A. Diisi Oleh Petugas (Surveyor)

1. Nama Petugas Surveyor :

2. Lokasi Survei :

3. Hari / Tanggal Survei :

4. Waktu Survei / Interview : Waktu Aktif Kuliah

a. Pagi : 07.00 – 08.00

: 08.00 – 09.00

: 09.00 – 10.00

: 10.00 – 11.00

b. Siang : 12.00 – 13.00

: 13.00 – 14.00

: 14.00 – 15.00

B. Diisi Oleh Responden

1. Data Responden

Nama :

Jenis Kelamin : Pria Wanita

Umur : Tahun

Fakultas / Jurusan : /

Angkatan :

2. Dari manakah asal perjalanan Saudara/i……

Pamekasan (sebutkan lokasinya) . . . . . . .

Sampang (sebutkan lokasinya) . . . . . . .

Sumenep (sebutkan lokasinya) . . . . . . .

Lain – lain (sebutkan lokasinya) . . . . . .

3. Moda transportasi apakah yang Saudara/i pergunakan untuk

perjalanan menuju ke kampus UNIRA . . . . . . .

Angkutan umum (sebutkan) . . . . .

Mobil pribadi

Mobil pribadi milik orang tua / saudara

Sepeda motor pribadi

Sepeda motor pribadi milik orang tua / saudara

Lain – lain (sebutkan) . . . . .

4. Alasan Saudara/i memilih menggunakan moda transportasi

tersebut . . . . .

Kecepatan / waktu tempuh

Keselamatan / keamanan

Kenyamanan

Biaya (harga)

Tidak punya SIM

Tidak punya kendaraan

5. Berapa kali Saudara/i berganti moda transportasi yang

digunakan dari tempat tinggal untuk perjalanan menuju ke

kampus UNIRA. . . . .

1x berganti moda transportasi

2x berganti moda transportasi

3x berganti moda transportasi

6. Berapakah jarak tempuh dari tempat tinggal Saudara/i menuju

ke kampus UNIRA . . . . .

< 3 km 12 – 15 km 24 – 27 km

3 – 6 km 15 – 18 km 27 – 30 km

6 – 9 km 18 – 21 km 30 – 33 km

9 – 12 km 21 – 24 km > 33 km

c. Sore : 15.00 – 16.00

: 16.00 – 17.00

: 17.00 – 18.00

d. Malam : 18.00 - 19.00

: 19.00 – 20.00

: 20.00 – 21.00

7. Berapa lama waktu perjalanan yang Saudara/i tempuh dari

tempat tinggal untuk menuju ke kampus UNIRA. . . . . . .

5 – 10 menit 25 – 30 menit

10 – 15 menit 30 – 45 menit

15 – 20 menit 45 – 60 menit

20 – 25 menit > 60 menit

8. Berapa frekuensi rata-rata Saudara/i menggunakan moda

transportasi tersebut untuk menuju kampus UNIRA. . . . . .

1 minggu sebanyak 1x 1 minggu sebanyak 4x

1 minggu sebanyak 2x Setiap hari

1 minggu sebanyak 3x Lain – lain (sebutkan) . . . .

9. Berapakah besarnya uang saku Saudara/i setiap bulannya . . . .

< Rp. 250.000 / bulan

Rp. 250.000 – Rp. 500.000 / bulan

Rp. 500.000 – Rp. 750.000 / bulan

Rp. 750.000 – Rp. 1.000.000 / bulan

Rp. 1.000.000 – Rp. 1.250.000 / bulan

> Rp. 1.250.000 / bulan

10. Berapakah besarnya biaya (ongkos) perjalanan yang Saudara/i

keluarkan untuk 1x perjalanan (berangkat kuliah) dari tempat

tinggal menuju ke kampus UNIRA. . . . . .

Rp. 2.000 Rp. 5.000 Rp. 8.000

Rp. 3.000 Rp. 6.000 Rp. 9.000

Rp. 4.000 Rp. 7.000 Rp. 10.000

11. Apakah pekerjaan orang tua Saudara/i . . . . .

Petani Polisi

PNS ABRI

Wiraswasta Lain – lain (sebutkan) . . . . . .

12. Berapakah penghasilan orang tua Saudara/i setiap

bulannya. . . . . . .

< Rp. 750.000 / bulan

Rp. 750.000 – Rp. 1.000.000 / bulan

Rp. 1.000.000 – Rp. 1.250.000 / bulan

Rp. 1.250.000 – Rp. 1.500.000 / bulan

Rp. 1.500.000 – Rp. 1.750.000 / bulan

Rp. 1.750.000 – Rp. 2.000.000 / bulan

> Rp. 2.000.000 / bulan