BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Istilah aneurisma berasal dari bahasa yunani “aneurysma” berarti pelebaran.

Aneurisma adalah suatu keadaan dilatasi lokal permanen dan ireversibel dari

pembuluh darah, dilatasi ini minimal 50% dari diameter normal. Ectasia adalah

diltasi arteri kurang dari 50% dari diameter normal. Diameter normal dari aorta dan

arteri tergantung pada usia, jenis kelamin, ukuran tubuh, dan faktor lainnya. Pada

pria, aorta biasanya antara 14 dan 24 mm, dan wanita antara 12 dan 21 mm .

Aneurisma aorta merupakan penyakit yang merupakan penyakit yang

mematikan, dimana sekitar 15.000 terjadi kematian tak terduga setiap tahunnya di

Amerika. Insiden aneurisma aorta abdominal menunjukkan peningkatan terutama

pada usia tua. Beberapa data menunjukkan aneurisma aorta abdominal mengenai 6-

9% populasi di atas usia 65 tahun.

Frekuensi aneurisma mengalami peningkatan terus menerus pada pria diatas

55 tahun, mencapai puncaknya sebanyak 6% pada usia 80-85 tahun. Pada wanita,

terjadi peningkatan pada usia 70 tahun, mencapai puncaknya sebanyak 4,5% pada

usia diatas 90 tahun. Perbandingan pria dan wanita 4 :1 sampai 5 : 1 pada kelompok

usia 60 sampai 70 tahun, tetapi usia diatas 80 tahun rasio menjadi 1:1.

Aneurisma terbentuk secara perlahan selama beberapa tahun dan sering tanpa

gejala. Jika aneurisma mengembang secara cepat, maka terjadi robekan (ruptur

aneurisma), atau kebocoran darah disepanjang dinding pembuluh darah ( aortic

dissection), gejala dapat muncul tiba-tiba.

1

Aneurisma dapat terjadi sebagai kelainan kongenital atau akuisita. Penyebab

pasti penyakit ini belum diketahui, defek pada beberapa komponen dari dinding

arteri serta beberapa faktor risiko untuk terjadinya aneurisma aorta meliputi tekanan

darah yang tinggi, kadar kolesterol yang tinggi, diabetes, perokok tembakau, dan

alkohol.

Terapi aneurisma dahulu adalah intervensi bedah atau observasi (watchful

waiting) dengan kombinasi pengawasan tekanan darah. Sekarang, endovascular atau

teknik invasif minimal telah dikembangkan untuk berbagai tipe aneurisma.

1.2. Tujuan

1. Mahasiswa mampu mengidentifikasi penyakit aneurisma aorta.

2. Mahasiswa mampu melakukan prosedur dan menegakkan diagnosa yang

sesuai tahap-tahap identifikasi penyakit.

3. Mahasiswa mampu melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik terhadap

aneurisma aorta.

4. Mahasiswa mampu menjelaskan tentang klasifikasi dan patogenesa

aneurisma aorta.

1.3. Maksud

1. Mampu menginterpretasi data klinis dan merumuskannya menjadi diagnosa

sementaa dan diagnosa banding.

2. Dapat menjelaskan penyebab, patogenesa, suatu penyakit.

3. Mampu memilih dan menerapkan pengelolaan dan penatalaksanaan yang

tepat bagi pasien sesuai penyakit, ,mutu, biaya, manfaat.

4. Menjelaskan secara ilmiah tentang penyakit baik secara klinikal,

epidemiologis, farmakologis, prognosis penyakit.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi Aorta

Aorta adalah pembuluh darah besar (main trunk) dari seluruh pembuluh darah

cabangnya yang berfungsi membawa darah teroksigenasi ke berbagai jaringan di

tubuh untuk kebutuhan nutrisi. Aorta terletak di bagian atas dari ventrikel, dimana

diameternya sekitar 3 cm, dan setelah naik (ascending) untuk jarak yang pendek, ia

melengkung (arch) ke belakang dan ke sisi kiri, tepat pada pangkal paru kiri,

kemudian turun (descending) dalam thorax pada sisi kiri kolumna vertebralis, masuk

rongga abdomen lewat hiatus diafragmatikus, dimana diameternya mulai berkurang

(1,75 cm), setingkat dengan vertebra lumbalis ke IV, kemudian bercabang menjadi

arteri iliaca comunis dekstra dan sinistra. Dari uraian diatas maka aorta dapat

dipisahkan menjadi beberapa bagian: aorta ascenden, arcus aorta, dan aorta

descenden yang dibagi lagi menjadi aorta thoracica dan aorta abdominalis

(Gray.1918).

Gambar 1: Arcus aorta dan cabang-cabangnya

(http://www.bartleby.com/107/illus505.html)

3

2.1.1. Aorta Ascenden

Aorta ascenden memiliki panjangnya sekitar 5 cm, menyusun bagian

atas dari basis ventrikel kiri, setinggi batas bawah kartilago kosta ke III

dibelakang kiri pertengahan sternum; aorta ascenden melintas keatas secara

oblik, kedepan, dan kekanan, searah aksis jantung, setinggi batas atas dari

kartilago kosta ke II. Pada pangkal asalnya, berlawanan dengan segmen

valvula aortikus, terdapat tiga dilatasi kecil disebut sinus aortikus. Saat

pertemuan aorta ascenden dengan arcus aorta kaliber pembuluh darah

meingkat, karena bulging dinding kanannya. Segmen dilatasi ini disebut

bulbus aortikus, dan pada potongan transversal menunjukkan bentuk yang

oval. Aorta ascenden terdapat dalam pericardium (Gray.1918).

Batas-batas—aorta ascenden dilindungi oleh trunkus arteria

pulmonalis dan aurikula dekstra, dan, lebih tinggi lagi, terpisah dari sternum

oleh pericardium, pleura kanan, margo anterior dari pulmo dekstra, jaringan

ikat longgar, dan sisa dari jaringan timus; di posterior ia bersandar pada

atrium sinistra dan arteri pulmonalis dekstra. Pada sisi kanan, ia berdekatan

dengan vena cava superior dan atrium dekstra; pada sisi kiri dengan arteri

pulmonalis (Gray.1918).

Cabang-cabang—satu-satunya cabang dari aorta ascenden adalah

arteria coronaria yang mensuplai jantung; muncul dekat permulaan aorta tepat

diatas pangkal valvula semilunaris (Gray.1918).

2.1.2. Arcus Aorta

Arcus aorta dimulai setinggi batas atas artikulasi sternokostalis ke II

pada sisi kanannya, dan berjalan keatas, kebelakang, dan ke kiri di depan

trakea; kemudian mengarah ke belakang pada sisi kiri trakea dan akhirnya

turun lewat sisi kiri tubuh pada setinggi vertebra thoracic ke IV, pada batas

bawahnya dan kemudian berlanjut menjadi aorta descenden. Kemudian

terbentuk dua kurvatura: satu dimana ia melengkung keatas dan yang kedua

dimana ia melengkung kedepan dan kekiri. Batas atasnya kira-kira 2,5 cm

dibawah batas superior manubrium sterni (Gray.1918).

4

Batas-batas—arcus aorta dilindungi oleh pleura di anterior dan margo

anterior dari pulmo; dan sisa dari timus. Saat pembuluh melintas ke belakang,

sisi kirinya bersentuhan dengan pulmo sinistra dan pleura. Saat melintas ke

bawah pada sisi kiri bagian tersebut pada arcus terdapat 4 nervus: nervus

phrenicus sinistra, cardiacus superior cabang nervus vagus sinistra, cabang

nervus cardiacus superior dari trunkus simpatikus sinistra, dan trunkus vagus

sinistra. Vena intercostalis melintas oblik keatas dan kedepan pada sisi kiri

arcus, diantara nervus phrenicus dan vagus. Pada sisi kanan terdapat plexus

cardiacus profunda, nervus recurrent sinistra, esophagus, dan ductus

thoracicus; trakea berada dibelakang kanan dari pembuluh. Diatas adalah

arteri innominata, arteri carotis comunis sinistra, dan arteri subclavia sinistra,

yang muncul dari lengkungan arcus dan bersilangan berdekatan di

pangkalnya dengan vena innominata sinistra. Dibawah adalah bifurkasio

arteri pulmonalis, bronkus sinistra, ligamentum arteriosum, bagian superfisial

dari pleksus cardiacus, dan nervus recurrent sinistra. Ligamentum arteriosum

menghubungkan arteri pulmonalis sinistra dengan arcus aorta (Gray.1918).

Diantara awal arteri subclavia dan perlekatan ductus arteriosus, lumen

aorta bayi sedikit menyempit, membentuk bangunan yang disebut sebagai

isthmus aorticus, yang pada saat diatas duktus arteriosus pembuluh

membentuk dilatasi yang disebut aortic spindle (Gray.1918).

Cabang-cabang—arcus aorta mempercabangkan 3 buah pembuluh

darah: arteri innominata, carotis comunis sinistra, dan subclavia sinistra

(Gray.1918).

5

Gambar 2: Skema cabang-cabang arcus aorta(http://www.bartleby.com/107/illus506.html)

2.1.3. Aorta Desenden

Aorta desenden dibagi menjadi dua bagian, thoracica dan

abdominalis, saat melewati dua rongga besar tubuh.

1. Aorta thoracalis

Terdapat dalam cavum mediastinum posterior. Dimulai pada batas bawah

dari vertebra thoracic ke IV dimana ia merupakan lanjutan dari arcus

aorta, dan berakhir di depan batas bawah dari vertebra thoracic ke XII

pada hiatus aorticus diafragma. Dalam perjalanannya terdapat di sisi kiri

kolumna vertebralis; ia mendekati garis tengah saat turun; dan, saat

terminasinya berada tepat didepan kolumna vertebralis.

Batas-batas—anterior, dari atas kebawah, berbatasan dengan pangkal

pulmo sinistra, pericardium, esophagus, dan diafragma; posterior, dengan

kolumna vertebralis dan vena hemiazigos; sisi kanan, dengan vena azigos

dan ductus thoracicus; sisi kiri, dengan pleurae dan pulmo sinistra

(Gray.1918).

6

Cabang-cabang—aorta thoracalis mempercabangkan antara lain:

– Cabang pericardial (rami pericardiaci)—terdiri dari beberapa

pembuluh kecil yang terdistribusi pada permukaan posterior

pericardium.

– Arteri bronkialis (aa. bronchiales)

– Arteri esophageal (aa. Æsophageæ

– Cabang mediastinal (rami mediastinales)—adalah sejumlah

pembuluh kecil yang mensuplai kelenjar limfe dan jaringan ikat

longgar pada mediatinumk posterior.

– Arteri intercostalis (aa. intercostales)—terdapat sembilan pasang

arteri intercostalis aorta.

– Ramus anterior—tiap pembuluhnya berjalan dengan vena dan

nervus. Arteri intercostalis aorta yang pertama beranastomosis

dengan cabang intercostal dari truncus costocervicalis. Dua arteri

intercostalis bagian bawah berlanjut ke anterior dari spatium

intercostalis ke dinding abdomen, serta beranastomosis dengan

arteri subcostalis, epigastrica superior, dan lumbalis (Gray.1918).

Gambar 3: Aorta torakalis, dilihat dari sisi kiri

7

2. Aorta abdominalis

Dimulai pada hiatus aortikus diafragma, didepan batas bawah dari

korpus vertebrae thoracic terakhir, dan, turun didepan kolumna

vertebralis, berakhir pada korpus vertebra lumbalis ke IV, sedikit kekiri

dari garis tengah tubuh, kemudian terbagi menjadi dua arteri iliaca

comunis. Aorta semakin berkurang ukurannya dengan semakin banyak ia

mempercabangkan pembuluh darah (Gray.1918).

Batas-batas—aorta abdominalis dibatasi: anterior oleh omentum

minus dan gaster; dibelakang cabang dari arteri celiaca dan plexus

celiaca; dibawah vena lienalis, pankreas, vena renalis sinistra, bagian

inferior dari duodenum, pleksus mesenterium dan pleksus aortikus.

Posterior, dipisahkan dari vertebrae lumbalis dan fibrokartilago

intervertebrae oleh ligamentum longitudinalis anterior dan vena lumbalis

sinistra. Pada sisi kanan terdapat vena azygos, cisterna chyli, duktus

torasikus, crus dekstra diafragma yang memisahkan aorta dari bagian atas

vena cava inferior dari ganglion celiaca dekstra; vena cava inferior

bersentuhan dengan aorta dibawahnya. Pada sisi kiri adalah crus sinistra

diafragma, ganglion celiaca sinistra,bagian ascending dari duodenum dan

sedikit bagian intestinum (Gray.1918).

Cabang-cabang—dapat dibagi menjadi tiga kelompok: viseral,

parietal, dan terminal. Dari cabang viseral: arteri celiaca, arteri

mesenterika superior dan inferior, arteri suprarenalis, renalis, spermatica

interna, dan ovarica (pada wanita). Cabang parietal: arteri phrenica

inferior, lumbalis, dan arteri sacralis media. Cabang terminal adalah arteri

iliaca komunis (Gray.1918).

8

Gambar 4: Aorta abdominalis dan cabang-cabangnya

http://lh4.ggpht.com/_I0UHlGxoP6A/SaQNsJR3pFI/AAAAAAAAAjI/U5u2Q-brEUI/clip_image0046.jpg)

2.2. Aneurisma Aorta

2.2.1. Definisi

Istilah aneurisma berasal dari bahasa yunani “aneurysma” berarti

pelebaran. Aneurisma adalah suatu keadaan dilatasi lokal permanen dan

ireversibel dari pembuluh darah, dilatasi ini minimal 50% dari diameter normal.

Ectasia adalah diltasi arteri kurang dari 50% dari diameter normal. Diameter

normal dari aorta dan arteri tergantung pada usia, jenis kelamin, ukuran tubuh,

dan faktor lainnya. Pada pria, aorta biasanya antara 14 dan 24 mm, dan wanita

antara 12 dan 21 mm (Gloviczki, P & Ricotta, JJ. 2007).

Lapisan arteri yang kontak langsung dengan darah adalah tunika intima,

sering disebut intima. Lapisan ini dibentuk terutama oleh sel endothelial.

Berdekatan dengan lapisan ini adalah tunika media, disebut juga lapisan media

terutama dibentuk oleh sel otot polos dan and jaringan elastik. Lapisan paling

luar disebut tunika adventitia tersusun oleh jaringan ikat. Terdapat “true

aneurysm” dan “false aneurysm”. Pada “true aneurysm: melibatkan ketiga

9

lapisan dinding arteri termasuk intima atau endotel. Sedangkan “false aneurysm”

atau pseudoaneurisma hanya melibatkan lapisan terluar dari dinding arteri yaitu

tunika adventitia (Gloviczki, P & Ricotta, JJ. 2007).

Sebagian besar aneurisma aorta (AA) terjadi pada aorta abdominalis;

disebut aneurisma aorta abdominal atau abdominal aortic aneurysms (AAA).

Aneurisma yang terbentuk di aorta torakalis, disebut thoracic aneurysm (TA).

Aneurisma yang terbentuk di segmen torak dan abdomen disebut

thoracoabdominal aneurysms (TAA) (Tseng. 2009).

2.2.2. Epidemiologi

Insiden aneurisma aorta abdominal menunjukkan peningkatan terutama

pada usia tua. Beberapa data menunjukkan aneurisma aorta abdominal mengenai

6-9% populasi di atas usia 65 tahun. Sekitar 12,8% populasi penduduk Amerika

berusia diatas 65 tahun,diperkirakan 1,5 juta memiliki aneurisma pada tahun

1999 dan lebih dari 2,7 juta penduduk Amerika akan menderita penyakit

aneurisma pada tahun 2025. Pada tahun 2000, National Hospital Discharge

Summary melaporkan lebih dari 30.000 operasi rekonstruksi terbuka aneurisma

aorta abdominalis. Namun demikian, aneurisma aorta abdominal merupakan

penyakit yang mematikan dimana sekitar 15.000 kematian tak terduga setiap

tahunnya di Amerika (Kadoglou. 2004).

Frekuensi aneurisma mengalami peningkatan terus menerus pada pria

diatas 55 tahun, mencapai puncaknya sebanyak 6% pada usia 80-85 tahun. Pada

wanita, terjadi peningkatan pada usia 70 tahun, mencapai puncaknya sebanyak

4,5% pada usia diatas 90 tahun. Perbandingan pria dan wanita 4 :1 sampai 5 : 1

pada kelompok usia 60 sampai 70 tahun, tetapi usia diatas 80 tahun rasio menjadi

1:1 (Gloviczki, P & Ricotta, JJ. 2007).

10

2.2.3. Klasifikasi

Aneurisma dapat digolongkan berdasarkan bentuknya: sakular, fusiform.

Aneurisma sakular menyerupai kantong (sack) kecil, aneurisma hanya melibatkan

sebagian dari lingkar arteri dimana aneurisma berbentuk seperti kantong yang

menonjol dan berhubungan dengan dinding arteri melalui suatu leher yang sempit;

aneurisma fusiformis menyerupai kumparan, dilatasi simetris dan melibatkan

seluruh lingkar arteri (Gloviczki, P & Ricotta, JJ. 2007).

Gambar 5. Tipe aneurisma

(http://www.yalemedicalgroup.org/stw/images/125471.jpg)

Menurut H.D Jusi (dasar ilmu bedah vascular). 1991 : terdapat beberapa

bentuk aneurisma, yaitu : (1) Saccular (kantong), menyerupai kantong kecil yang

menyerang bagian sekeliling pembuluh. (2) Fusiform, dilatasi berbentuk lonjong

bersifat difus, pada umumnya menyerang seluruh sekeliling pembuluh secara

berangsur-angsur. (3) Tubular, dilatasi berbentuk torak memanjang yang berbatas

tegas. (4) Aneurisma disekans, terbentuknya rongga diantara lapisan dinding

arteri. (5) Aneurisma palsu, terjadi ruptur dinding aorta serta terjadi penonjolan

setempat.

11

Berdasarkan etiologi aneurisma umumnya dibedakan: (1) degenerative

aneurysms, disebabkan oleh perubahan aterosklerosis pada dinding pembuluh

darah. Patogenesis aneurisma akan dijelaskan di bagian lain, proses melibatkan

berbagai faktor antara lain predisposisi genetik, penuaan/aging, aterosklerosis,

inflamasi dan aktivasi enzim proteolitik lokal. (2) Aneurisma kongenital dan

aneurisma yang berhubungan dengan arteritis dan penyakit jaringan ikat sangat

jarang (Gloviczki, P & Ricotta, JJ. 2007).

Gambar 6. Tipe Aneurisma torasika desenden. A) distal arteri subklavia kiri sampai

sela iga enam; B) sela iga enam sampai dibawah diafragma; C) seluruh aorta

desenden. (© Chris Akers, 2006 diambil dari Sabiston Textbook of Surgery)

Berdasarkan letak yang tersering aorta torasika dan aorta abdominalis.

Aneurisma torasika dapat menyerang aorta torasika desenden dibawah arteri

subklavia kiri, aorta asenden diatas katup aorta, dan arkus aorta. Aorta desenden

paling sering terserang. Aneurisma aorta abdominal dibagi menjadi aneurisma aorta

infrarenal ---aneurisma mengenai sebagian segmen aorta dibawah arteri renalis;

aneurisma aorta juxtarenal—mengenai seluruh segmen aorta dibawah arteri

renalis; aneurisma aorta pararenalis--sampai mengenai pangkal arteri renalis;

aneurisma aorta suprarenalis—aneurisma meluas sampai diatas artei renalis. Pada

12

aneurisma aorta abdominal lokasi tersering adalah infrarenal (Gloviczki, P & Ricotta,

JJ. 2007).

Gambar 7. Tipe aneurisma aorta abdominal. I) Infrarenalis; II) Juxtarenalis; III)

Pararenalis; IV) Suprarenalis. (Mayo Foundation for Medical Education and

Research diambil dari Sabiston Textbook of Surgery)

2.2.4. Etiologi

Aneurisma dapat terjadi sebagai kelainan kongenital atau akuisita.

Penyebab pasti penyakit ini belum diketahui, defek pada beberapa komponen dari

dinding arteri serta beberapa faktor risiko untuk terjadinya aneurisma aorta

meliputi tekanan darah yang tinggi, kadar kolesterol yang tinggi, diabetes, perokok

tembakau, dan alkohol (Nelson. 2009).

Pembentukan aneurisma paling sering terjadi pada populasi usia tua.

Penuaan menyebabkan perubahan kolagen dan elastin, yang mengakibatkan

melemahnya dinding aorta dan pelebaran aneurisma (Tseng. 2009).

False aneurysm paling sering terbentuk di aorta desenden dan timbul

akibat ekstravasi darah kedalam suatu kantong yang lemah yang dibentuk oleh

tunika adventitia pembuluh darah, karena peningkatan tegangan dinding, false

aneurysm dapat terus membesar dari waktu ke waktu (Tseng. 2009).

13

Sindrom Marfan adalah suatu penyakit jaringan ikat yang ditandai adanya

abnormalitas dari skletal, katup jantung, dan mata. Individu dengan penyakit ini

memiliki resiko untuk terbentuknya aneurisma terutama anurisma aorta torakalis.

Sindrom Marfan merupakan kelainan genetik autosomal dominan dimana terjadi

abnormalitas dari fibrilin suatu protein struktural yang ditemukan di aorta (Tseng.

2009).

Aterosklerosis merupakan penyebab jarang aneurisma aorta toraks

ascending. Sebaliknya, aterosklerosis merupakan etiologi utama dari aneurisma

dari aorta toraks descending. Aneurisma ini biasanya berasal hanya dari distal

arteri subklavia kiri. Patogenesis aneurisma aterosklerotik di aorta toraks dapat

menyerupai aneurisma abdominal, tapi ini belum diteliti. (Jonathan Golledge.

2006).

Sifilis pernah mungkin penyebab paling umum dari ascending aneurisma

aorta toraks, tetapi dalam era pengobatan antibiotik yang agresif, aneurisma luetic

tersebut jarang terlihat di pusat-pusat medis modern. Meskipun T.pallidum ini

dalam sifilis dapat menyerang pembuluh darah kecil disetiap bagian tubuh, karena

infeksi tersebut tidak bergejala sampai setelah 15 sampai 20 tahun kemudian, usia

penderita paling sering berkisar antara 40-55 tahun. Aortitis sifilitik hampir selalu

terjadi pada aorta torakalis, biasanya menyerang bagian ascendens dan

transversum, dengan kerusakan tunika media, aorta kehilangan penunjang

kekenyalannya dan cenderung melebar, membentuk aneurisma sifilitik. Penyertaan

arterosklerotik sekunder pada daerah yang rusak ini hampir selalu ada yang dapat

mendukung kelemahan dinding aorta. Aneurisma sifilitik kadang-kadang sangat

besar mencapai diameter 15-20 cm, dapat berisi trombus. (Robbins. 1995).

Trauma Non-penetrating aorta biasanya terjadi sebagai akibat dari cedera

deselerasi. Paling sering, dalam hasil trauma transeksi sebagian atau lengkap dari

aorta toraks descendens yang berdekatan dengan arteri subklavia kiri. Mayoritas

dari penderita dengan transeksi aorta meninggal dalam waktu satu jam, dan yang

lain-lain menjalani perbaikan aorta selama rawat inap awal. Namun, pada 1%

sampai 2% dari pasien tersebut, transeksi aorta traumatis pada awalnya tidak

didiagnosis, dan pasien dapat terus mengembangkan pseudoaneurysms kronis di

14

tubuh mereka. Aneurisma ini berbeda karena bentuknya biasanya sakular (bukan

bentuk fusiform lebih umum), relatif diskrit, dan terletak tepat di sebelah distal

arteri subklavia kiri. (Jonathan Golledge. 2006).

2.2.5. Patogenesis

Aorta manusia adalah sirkuit yang relatif rendah tahanan untuk peredaran

darah. Ekstremitas bawah memiliki tahanan arteri yang terbesar, dan trauma yang

berulang sebagai cerminan gelombang arterial pada distal aorta dapat mencederai

dinding aorta dan menyebabkan degenerasi aneurisma. Hipertensi sistemik juga

dapat mencederai, dan mempercepat ekspansi aneurisma (Wassef. 2001).

Secara hemodinamik, keadaan dilatasi aneurisma dan peningkatan stress

dinding sesuai dengan hukum Laplace. Peningkatan diameter, diikuti dengan

peningkatan tekanan dinding, sebagai respon terhadap peningkatan diameter.

Meningkatnya tekanan, maka meningkat pula risiko ruptur. Peningkatan tekanan

(hipertensi sistemik) dan meningkatnya ukuran aneurisma memicu tekanan pada

dinding dan lebih lanjut meningkatkan risiko ruptur (Wassef. 2001).

Aliran turbulen pada daerah bifurkasio dapat ikut meningkatkan insiden

aneurisma di tempat-tempat tertentu. Suplai darah ke pembuluh darah melalui

vasa vasorum diduga dapat terganggu pada usia lanjut, memperlemag tunika

media dan menjadi faktor predisposisi terjadinya aneurisma. (Silvia A.Price &

Lorraine M.Wilson. 2005).

Patogenesis dari pembentukan aneurisma aorta abdominalis belum

dimengerti secara baik. Aneurisma aorta abdominalis dikarakteristikkan dengan

destruksi elastin dan kolagen pada tunika media dan adventitia, hilangnya sel otot

polos tunika media dengan penipisan dinding pembuluh, dan infiltrat limfosit dan

makrofag transmural. Atherosclerosis adalah gambaran utama yang mendasari

aneurisma (Wassef. 2001).

15

Dinding aorta yang mengalami pekapuran menjadi lebih tebal dan relatif

kurang elastik bila dibanding dengan dinding pembuluh darah sekitarnya.

Pembentukan plak pada intima disusul oleh perdarahan lokal, ulserasi,

pembentukan trombus, dan perkapuran. Hal ini dapat melemahnya dinding aorta.

(H.D. Jusi. 1991).

Terdapat beberapa mekanisme dalam patogenesis aneurisma aorta

abdominalis:

- Degradasi proteolitik dari dinding jaringan ikat aorta—

pembentukan aneurisma melibatkan proses yang komplek dari

destruksi tunika media aorta dan jaringan penyokongnya melalui

degradasi elastin dan kolagen. Pada model in vivo dari pembentukan

aneurisma aorta abdominalis, meliputi aplikasi calcium chloride dan

perfusi elastase intraluminal, telah digunakan untuk meningkatkan

peran berbagai protease selama pembentukan aneurisma. Model

tersebut, sebaik yang telah dipelajari juga pada jaringan aorta manusia,

menunjukkan bahwa berbagai matrix metalloproteinase proteinases

(MMPs), berasal dari makrofag dan sel otot polos aorta, memainkan

peran terintegrasi dalam pembentukan aneurisma. Disolusi kolagen

intersisial mengikuti ekspresi dari collagenase MMP-1 dan MMP-13

pada aneurisma aorta abdominalis manusia. Elastase MMP-2

(gelatinase A), MMP-7 (matrilysin), MMP-9 (gelatinase B), dan

MMP-12 (elastase makrofag) juga meningkat pada jaringan aneurisma

aorta. Matrix metalloproteinase proteinases-12 (MMP-12),

diekspresikan tinggi pada aneurisma aorta abdominalis manusia dan

dapat berperan penting dalam inisiasi aneurisma. Sebagai tambahan,

tingginya kadar MMP-2, ditemukan pada aneurisma aorta yang kecil,

menunjukkan peran MMP-2 pada pembentukan awal aorta. Terakhir

elastase MMP-9 yang dapat diinduksi meningkat pada jaringan aorta,

juga pada serum pasien aneurisma. Selama pembentukan aneurisma,

keseimbangan remodeling dinding pembuluh antara MMPs dan

16

inhibitornya yaitu Tissue Inhibitors of Metalloproteinases (TIMPs),

menentukan degradasi elastin dan kolagen. Lebih lanjut mekanisme

biologis yang menginisiasi proteolitik enzim pada aorta belum

diketahui (Wassef. 2001).

Akibat massa kolagen dan peningkatan lingkar aorta, serat elastin

menyebar ke area yang lebih luas dan serat elastin gagal untuk

mengimbangi beban hemodinamik. Semua perubahan lambat laun

meningkatkan diameter aorta. Hal ini juga diketahui bahwa elastin

memperkuat dinding aorta terhadap gelombang pulsatil. Sejumlah

penelitian telah menunjukkan bahwa aktivitas elastase meningkat

dalam aorta pasien dengan penyakit aneurisma. Jadi, elastolisis dapat

menjadi gangguan utama yang mempengaruhi sifat mekanik aorta.

Akibatnya, serat kolagen interstisial melakukan peran utama dalam

bantalan tegangan mekanik. Namun, proses kompensasi ini memiliki

sebuah titik akhir. Di luar batas ini, jaringan kolagen tidak dapat

mengkompensasi dampak hemodinamik dan ekspansi aorta terus

terjadi. (Kadoglou. 2004).

- Inflamasi dan respon imun—gambaran histologi yang menonjol dari

aneurisma aorta abdominalis adalah infiltrasi transmural oleh makrofag

dan limfosit. Dihipotesiskan bahwa sel ini secara simultan melepaskan

kaskade sitokin yang menghasilkan aktivasi berbagai protease. Konsep

bahwa pembentukan aneurisma adalah respon autoimun didukung oleh

infiltrat ekstensif dari limfosit dan monosit, juga deposisi

imunogobulin G yang reaktif terhadap matriks protein ekstraselular

pada dinding aorta. Tunika adventitia tampaknya adalah area utama

yang menjadi tempat infiltrasi leukosit dan aktivasi inisial MMP.

(Wassef. 2001).

17

- Molekular genetik—Beberapa fenotip telah ditemukan berhubungan

dengan pembentukan aneurisma aorta abdominalis. Sebagai tambahan,

adanya penurunan frekuensi aneurisma pada pasien dengan Rh-

negative blood group. (Wassef. 2001).

Gambar 8. Skema patogenesis aneurisma aorta

(http://lh6.ggpht.com/_I0UHlGxoP6A/SaQOl5ai79I/AAAAAAAAAkw/QwSvrTz58

oo/clip_image0204.jpg)

2.2.6. Gejala dan Tanda

Aneurisma terbentuk secara perlahan selama beberapa tahun dan

sering tanpa gejala. Jika aneurisma mengembang secara cepat, maka terjadi

robekan (ruptur aneurisma), atau kebocoran darah disepanjang dinding

pembuluh darah ( aortic dissection), gejala dapat muncul tiba-tiba. (Tseng.

2009).

Gejala dan tanda dari penyakit ini dapat berupa : (1) hipotensi (2)

syncope (3) disfungsi urin (4) disfungsi ginjal (5) nyeri di perut yang dapat

menjalar ke punggung. (Frank.a. 2000).

a. Aneurisma Aorta Abdominalis.

Aneurisma asimptomatik—aneurisma ini biasanya ditemukan saat

pemeriksaan fisik rutin. Lebih sering aneurisma asimptomatik ditemukan

18

sebagai penemuan insidental saat pemeriksaan USG abdomen atau CT scan.

Denyut perifer biasanya normal, tetapi penyakit arteri oklusif pada renal atau

ekstremitas bawah sering ditemukan pada 25% kasus. Aneurisma arteri

popliteal terdapat pada 15% kasus pasien dengan aneurisma aorta

abdominalis. (O’Connor. 2010).

Aneurisma simptomatik—nyeri mid-abdominal atau punggung bawah atau

keduanya dan adanya pulsasi aorta prominen dapat mengindikasikan

pertumbuhan aneurisma yang cepat, ruptur, atau aneurisma aorta

inflamatorik. Aneurisma inflamatorik terhitung kurang dari 5% dari

aneurisma aorta dan retroperitoneal dengan sebab yang belum diketahui. Pada

pasien ini terdapat demam ringan, peningkatan laju endap darah, dan riwayat

infeksi saluran pernapasan atas yang baru saja; pasien sering sebagai perokok

aktif. Infeksi aneurisma aorta (baik dikarenakan oleh emboli septik atau

kolonisasi bakteri aorta normal dari aneurisma yang ada) sangat jarang terjadi

tetapi harus diperkirakan pada pasien dengan aneurisma sakular atau

aneurisma yang bersamaan dengan fever of unknown origin. (O’Connor.

2010).

Ruptur aneurisma—pasien dengan ruptur menderita nyeri hebat pada

punggung, abdomen, serta hipotensi. Ruptur posterior terbatas pada

retroperitoneal dengan prognosis yang lebih baik daripada ruptur anterior ke

rongga peritoneum. 90% meninggal sebelum tiba di rumah sakit. Satu-

satunya kesempatan untuk menolong adalah perbaikan bedah emergensi.

(O’Connor, 2010 & Nelson. 2009).

19

Tabel 1. Faktor Resiko Ruptur Aneurisma Aorta Abdominalis (Sabiston

Textbook of Surgery)

Gejala ruptur antara lain:

- Sensasi pulsasi di abdomen

- Nyeri abdomen yang berat, tiba-tiba, persisten, atau konstan. Nyeri

dapat menjalar ke selangkangan, pantat, atau tungkai bawah.

- Nyeri pada punggung bawah yang berat, tiba-tiba, persisten, atau

konstan, dapat menjalar ke selangkangan, pantat, atau tungkai bawah

- Anxietas

- Nausea dan vomiting

- Kulit pucat

- Shock

- Massa abdomen

b. Aneurisma Aorta Thoracica

Manifestasi klinisnya tergantung dari besarnya ukuran, posisi aneurisma, dan

kecepatan tumbuhnya. Sebagian besar adalah asimptomatik dan ditemukan

dalam prosedur diagnostik untuk keadaan lain. Beberapa pasien mengeluh

nyeri substernal, punggung, atau leher. Yang lainnya menderita dispneu,

stridor, atau batuk akibat penekanan pada trakhea, disphagia akibat

penekanan pada esophagus, hoarseness akibat penekanan pada nervus

laryngeus recurrent sinistra, atau edema leher dan lengan akibat penekanan

pada vena cava superior. Regurgitasi aorta karena distorsi anulus valvula

aortikus dapat terjadi dengan aneurisma aorta ascenden (Tseng. 2009).

20

2.2.7. Diagnosa Klinis

Pada aneurisma yang letaknya perifer, diagnosis klinis biasanya tidak

sulit. Aneurisma sentral yang letaknya dalam rongga tubuh yang besar seperti

rongga toraks atau rongga abdomen sangat sulit didiagnosis. Tidak jarang

penderita datang dengan salah satu komplikasi aneurisma, biasanya berupa

ruptur. Pemeriksaan penunjang ultrasonografi dan arteriografi dapat

memberikan diagnosis pasti. (widjoseno-gardjito).

Diagnosa aneurisma aorta ditegakkan berdasarkan keluhan , gejala

klinis dan pemeriksaan fisik. Pada pemeriksaan abdomen ditemukan massa

yang berdenyut dan letaknya ditengah abdomen. Ditemukan bising yang

selaras dengan denyut jantung di atas massa tersebut. (widjoseno-gardjito).

Aneurisma torakalis harus cukup besar untuk dapat menimbulkan

gejala ; akibatnya, aneurisma mungkin baru ditemukan secara kebetulan pada

pemeriksaan radiogram toraks. Jika benar-benar timbul gejala, biasanya

disebabkan oleh perluasan dan kompresi pada struktru organ yang

berdekatan, seperti pada; oesofagus, dapat menimbulkan disfagia; kompresi

saraf laringeus rekuren dapat menyebabkan suara serak; kompresi pada

bronchus dapat menyebabkan sesak nafas terus menerus. (Silvia A.Price &

Lorraine M.Wilson. 2005).

2.2.7.1. Pemeriksaan fisik

Kebanyakan aneurisma ditemukan saat pemeriksaan fisik rutin.

Pemeriksa harus selalu mencoba untuk dapat menentukan diameter aorta

abdominalis di atas umbilikus. Normalnya aorta abdominal mempunyai

diameter kurang dari 2,5 cm. Jika pulsasi aorta yang menonjol teraba,

terutama jika pasien gemuk, maka aneurisma aorta abdominal harus diduga.

(Robert W Barnest. 1994).

Bila pada anamnesa penderita sendiri merasa adanya pembengkakan

di perut yang berdenyut sesuai irama nadinya, maka diagnosa aneurisma aorta

abdominal sudah hampir pasti. Pada inspeksi tampak tumor yang berdenyut

kuat dibawah dinding perut. Pada auskultasi terdengar bising sistolik setinggi

21

tulang lumbal 2. Pada perkusi dinding abdomen suara yang tedengar akan

memuncak, perkusi tidak menimbulkan rasa sakit. Pada palpasi teraba

bifurkasi aorta yang telah beranjak naik, pada posisi duduk setinggi pusat,

sedangkan batas atas aneurisma teraba sampai arcus costarum. Pulsasi yang

kuat akan teraba kecuali pada trombus total, bila sakit biasanya ada

kebocoran akibat ruptur. (H.D. Jusi. 1991).

Gambar 9. Massa abdomen pada pemeriksaan fisik aneurisma aorta

abdominalis

2.2.7.2. Pemeriksaan Penunjang

Aneurisma banyak terjadi pada aorta ascendens. Untuk melihat bentuk

dari aneurisma perlu dibuat proyeksi PA, lateral dan oblik. Bentuk aneurisma

yang slindris dan sacullar akan tampak nyata dan berbatas tegas dengan aorta

yang masih normal. Perlu pula diperhatikan adanya pendorongan alat-alat

organ lain yang berdekatan, misalnya oesofagus, tracea, dan bronchus. Oleh

karena itu pada pemeriksaan radiologi, oesofagus harus diisi dengan barium.

Selain dii aorta ascendens, aneurisma dapat terjadi dan timbul dii arcus aorta

dan aorta descendens, dan bahkan dapat multipel. (Sudarmo S.Purwohudoyo.

1984).

22

a. Ultrasound adalah pemeriksaan skrining pilihan dan bernilai juga untuk

mengikuti perkembangan aneurisma pada pasien dengan aneurisma yang

kecil (<5 cm). Biasanya aneurisma membesar 10% diameter per tahunnya;

sehingga USG abdomen direkomendasikan untuk aneurisma yang lebih

besar 3,5 cm. (Nelson. 2009).

Gambar 10. USG abdomen pada aneurisma aorta

(http://lh5.ggpht.com/_I0UHlGxoP6A/SaQOqwFx1qI/AAAAAAAA

Ak4/t6pCkRN4IoM/clip_image0224.jpg)

b. CT scan — tidak hanya tepat dalam menentukan ukuran aneurisma

tetrapi juga menentukan hubungan terhadap arteria renalis (Nelson.

2009).

23

Gambar 11. CT scan

abdomen pada aneurisma

aorta

(http://lh6.ggpht.com/_I0

UHlGxoP6A/SaQOv17eh

UI/AAAAAAAAAlA/5x

O5iASbtJQ/

clip_image0234.gif)

c. Tomografi — bisa bermanfaat mengevaluasi aneurisma yang tidak

mudah dievaluasi dengan ultrasonografi, seperti anurisma

suprarenalis atau aorta torasika, aneurisma disekans, aneurisma pelvis

sejati, aneurisma palsu pasca bedah. (Robet W.Barnest. 1994).

d. Ultrasonografi (USG) adalah metode, relatif murah, noninvasif

sensitivitas tinggi (> 98%) dan spesifisitas (hampir 100%) untuk

deteksi AAA. Ultrasonografi mengukur diameter aorta anterior-

posterior perut lebih akurat. Ultrasonografi juga dapat memberikan

informasi tentang ukuran dan bentuk dari trombus luminal dalam

AAA dan adanya aneurisma iliaka. (Janet T. Powell. 2004).

e. Angiography aorta (aortography) — diindikasikan sebelum repair

aneurisma arterial oclusive disease pada viseral dan ekstremitas

bawah atau saat repair endograft akan dilakukan.

Gambar 12. Aortography aorta abdominalis pada aneurisma aorta

24

2.2.8. Diagnosa Banding

Aneurisma aorta harus dibedakan dengan tumor jaringan lunak

didekat aorta, seperti tumor retroperitoneal : limpoma, lipoma, dan

limposarkoma yang melekat pada aorta. Kelainan ini dapat dibedakan dengan

pemeriksaan fisik yang teliti. Aneurisma ini menimbulkan denyut yang terasa

disetiap bagian massa sedangkan tumor tidak demikian. (widjoseno-gardjito).

2.2.9. Penatalaksanaan

- Farmako terapi :

– Antihipertensif untuk mempertahankan tekanan sistolik pada 120mmHg

atau kurang

– Propanolol untuk menurunkan kekuatan pulsasi dalam aorta dengan

menurunkan kontraktilitas miokard.

Pembedahan dilakukan jika pengobatan farmako terapi tidak berhasil

untuk mencegah pembesaran aneurisma atau pasien menunjukan gejala-

gejala nyeri semakin memburuk.

a. Aneurisma aorta abdominalis

Terapi aneurisma dahulu adalah intervensi bedah atau observasi (watchful

waiting) dengan kombinasi pengawasan tekanan darah. Sekarang,

endovascular atau teknik invasif minimal telah dikembangkan untuk

berbagai tipe aneurisma.

Jika aneurisma berukuran kecil dan tidak ada gejala (misalnya aneurisma

yang ditemukan saat pemeriksan kesehatan rutin), maka

direkomendasikan pemeriksaan kesehatan periodik saja, meliputi

pemeriksaan USG tiap tahunnya, untuk memantau apakah aneurisma

menjadi besar. (Gloviczki, P & Ricotta, JJ. 2007).

Indikasi operasi : pasien dengan diagnosis aneurisma ≥ 5 cm atau dengan

pelebaran aneurisma yang progresif dipertimbangkan untuk dilakukan

pembedahan. Perubahan mendadak seperti nyeri yang sangat hebat

25

merupakan tanda bahaya dan dapat merupakan suatu tanda pelebaran

aneurisma yang progresif, kebocoran, dan ruptur. Tujuan tindakan bedah

adalah melaksanakan operasi sebelum komplikasi terjadi (Gloviczki, P

& Ricotta, JJ. 2007).

Ada dua pendekatan tindakan bedah. Dahulu dengan membuka abdomen.

Pembuluh darah yang abnormal digantikan oleh graft yang dibuat dari

material sintetis, seperti Dacron. Pendekatan lain disebut endovascular

repair . Tube tipis disebut catheters dimasukkan lewat arteri. Tube ini

memungkingkan graft diletakkan tanpa membuat potongan besar di

abdomen dan penyembuhan dapat lebih cepat.

Pasien dengan aneurisma aorta abdominalis sering berhubungan dengan

adanya penyakit jantung, paru, pembuluh darah perifer, dan ginjal.

Penilaian keadaan komorbid penting untuk menentukan resiko untuk

perbaikan dengan pembedahan

dan untuk merencanakan intervensi preoperatif untuk mengurangi resiko

pembedahan (Gloviczki, P & Ricotta, JJ. 2007).

Teknik Perbaikan dengan Pembedahan Terbuka (Open Repair).

Terdapat beberapa pendekatan untuk melakukan pembedahan terbuka,

setiap teknik memiliki kelebihan dan kekurangan masing-masing.

1. Transperitoneal Approach

Teknik ini memudahkan dan lebih fleksibel untuk mengeksplor

AAA, arteri renali, dan kedua arteri iliaca. Dibuat midline incision

abdomen dari xiphoid sampai pubis, panjang insisi tergantung dari

besar aneurisma (Gloviczki, P & Ricotta, JJ. 2007).

26

Gambar 13. Teknik Perbaikan transperitoneal AAA dengan graft prostese lurus atau

bercabang. D, duodenum; IMA, inferior mesenteric artery; IMV, inferior mesenteric

vein; LRV, left renal vein; SMA, superior mesenteric artery. (Mayo Foundation for

Medical Education and Research dari Sabiston Textbook of Surgery)

27

2. Retroperitoneal Approach

Pendekatan transperitoneal pada pasien dengan keadaan abdomen

yang kurang mendukung untuk menjalani operasi seperti

aneurisma suprarenal yang luas, horseshoe kidney, peritoneal

dialysis, inflammatory aneurysm, atau asites. Pada keadaan ini

dengan pendekatan retroperitoneal adalah yang paling baik.

Dengan teknik ini, posisi pasien lateral dekubitus kanan. Insisi

untuk lapangan operasi pada pertengahan dari atas crista iliaca

dan tepi kosta. Lengan kiri diberi bantalan dan diletakkan diatas

lengan kanan dengan diberi penyokong. Derajat kemiringan bahu

60o dan panggul 30o untuk memudahakan mengeksplor lapangan

operasi.

Insisi pada sela iga X dimulai dari linea aksilaris posterior

dilebarkan ke medial sampai batas lateral rectus sheat menuju titik

tengah antara umbilikus dan simfisis pubis (Gloviczki, P

& Ricotta, JJ. 2007).

Gambar 14. Teknik Perbaikan retroperitoneal AAA dengan graft prostese lurus

(Mayo Foundation for Medical Education and Research dari Sabiston Textbook of

Surgery)

28

3. Minimal Incision Aortic Surgery

Pemilihan pasien sangat penting karena pasien obesitas dan yang

membutuhkan graft bercabang bukan kandidat dengan prosedur

ini. Panjang insisi midline di periumbilikan kurang dari 12 sampai

15 cm, sampai kurang dari 9 cm insisi proksimal dari umbilikus

(Gloviczki, P & Ricotta, JJ. 2007).

Gambar 15. Minimal incision aortic surgery (MIAS) (Sabiston

Textbook of Surgery)

Endovascular Aortic Aneurysm Repair (EVAR).

Teknik EVAR, stent-graft dimasukkan ke dalam lumen aneurisma

melalui arteri femoralis dan difiksasi ditempatnya pada leher aorta yang

tidak mengalami aneurisma dan arteri iliaca dengan melebarkan stent atau

balloon-expandable stents. Beberapa stent-grafts memiliki mata kail, pin,

atau kait untuk fiksasi stent (Gloviczki, P & Ricotta, JJ. 2007).

29

Gambar 16. Teknik EVAR. (Mayo Foundation for Medical Education and Research

dari Sabiston Textbook of Surgery)’

b. Aneurisma aorta Thoracica

Indikasi untuk pembedahan meliputi adanya gejala, ekspansi cepat, atau

ukuran yang lebih besar dari 5 cm. Risiko operasi dari kondisi komorbid

harus dipertimbangkan jika merekomendasikan repair aneurisma yang

asimtomatik. Morbiditas dan mortalitas tinggi dibandingkan dengan

aneurisma aorta abdominal. Insisi aneurisma thoracoabdominal

berasosiasi dengan risiko tinggi komplikasi pulmonal dan manajemen

nyeri postoperatif yang lebih ekstensif. Adanya nervus laryngeus

recurrent, nervus phrenicus, dan arteria subklavia membuat trauma

terhadap bangunan tersebut menjadi mungkin. Arteria radicularis major

(artery of Adamkiewicz) muncul dari arteri intercostalis antara T8 dan L1

dan sebagai arteri medulla spinalis yang dominan pada 80% pasien,

menunjukkan adanya risiko paraplegi selama repair aneurisma thoracica.

Repair endovascular dari aneurisma aorta thoracica mengurangi risiko

kardiopulmonal, tetapi lokasi aneurisma yang sulit dapat menggantikan

repair endovascular dengan metode terkini. Penelitian terbaru

mengembangkan branched stent graft untuk perbaikan dari aneurisma

arkus dan thorakoabdominal (Tseng. 2009)

30

Algoritma 1. Penatalaksanaan pasien dengan dugaan aneurisma aorta.

(Sabiston Textbook of Surgery)

31

TIDAKYA

DUGAAN ANEURISMA AORTA

DUGAAN RUPTUR ?

Diameter sonogram

>5.0 cm<5.0 cm

Calon Operasi ?

YATIDAK

Penyakit Penyerta ?

Hipertensi, emboli

YA TIDAK

Operasi arteriogram

Observasi

Pembesaran

Resiko Operasi Tinggi ?

YATIDAK

CT-scan atau Sonogram

Ruptur ?

TIDAKYA

Aneurismektomi

2.2.10. Komplikasi

Komplikasi aneurisma aorta dapat berupa ruptur atau emboli, ruptur

aneurisma aorta abdominalis (AAA) sering terjadi. Emboli yang berasal dari

trombus didalam aneurisma dapat menyebabkan obstruksi arteri di

eksterimitas dan organ dalam. Jika terjadi ruptur angka kematian semakin

besar menjadi 50%. (Robert W barnest).

Komplikasi pasca-bedah secara dini meliputi perdarahan serta

trombosis dan embolisasi. Selain itu dapat timbul komplikasi urologi yang

mencakup obstruksi ureter atau dapat terjadi trauma ureter oleh karena

kurang hati-hati selama pembedahan, komplikasi lanjut setelah perbaikan

aneurisma mencakup perkembangan aneurisma palsu yang timbul sebagai

proses infeksi. (Robert W barnest).

2.2.11. Prognosis

Outcome biasanya baik jika perbaikan dilakukan oleh ahli bedah yang

berpengalaman sebelum ruptur. Kurang dari 50% dari pasien bertahan dari

ruptur aneurisma abdominal. Mortalitas setelah open elective atau

endovascular repair adalah 1-5%. Pada umumnya pasien dengan aneurisma

aorta yang lebih besar dari 5 cm mempunyai kemungkinan tiga kali lebih

besar untuk meninggal sebagai konsekuensi dari ruptur dibandingkan dari

reseksi bedah. Survival rate 5 tahun setelah tindakan bedah adalah 60-80%.

5-10% pasien akan mengalami pembentukan aneurisma lainnya berdekatan

dengan graft.

32

BAB III

PEMBAHASAN / DISKUSI

3.1. DefinisiAneurisma adalah suatu penonjolan (pelebaran, dilatasi) pada dinding suatu

arteri. Aneurisma Aorta Abdominalis terjadi pada bagian dari aorta yang melewati

perut. Aneurisma dapat terjadi bila ditemukan melemahnya dinding pembuluh darah,

khususnya aorta.

Penyakit ini cenderung terjadi pada suatu keluarga (diturunkan).

Aneurisma ini sering terjadi pada penderita tekanan darah tinggi, ukurannya lebih

besar dari 7,5 cm dan bisa pecah. (Diameter normal dari aorta adalah 1,8-2,5 cm).

dapat juga ditemukan pada penyakit genetik seperti sindroma warfan, sindrom turner.

Aneurisma aorta ini banyak ditemukan pada golongan usia tua, dikarenakan sudah

berkurangnya sifat elastik dari pembuluh darah pada orang lanjut usia.

3.2. Penyebab

Penyebab yang pasti tidak diketahui, tetapi faktor resiko terjadinya aneurisma

aorta abdominalis adalah aterosklerosis dan hipertensi. Aneurisma aorta abdominalis

bisa disebabkan oleh:

- Infeksi

- Kelainan bawaan pada jaringan ikat yang membentuk dinding arteri

- Trauma

Aneurisma aorta abdominalis bisa terjadi pada siapa saja, tetapi paling sering

ditemukan pada pria usia 40-70 tahun. Pada anak-anak, aneurisma bisa terjadi akibat

cedera tumpul pada perut atau akibat sindroma Marfan. Komplikasi yang sering

terjadi adalah pecahnya aneurisma yang bisa menyebabkan perdarahan hebat ke

dalam rongga perut. Aneurisma yang pecah lebih sering ditemukan pada penderita

yang memiliki aneurisma lebih besar dari 5 cm. Penyakit ini dapat terjadi akibat

defek pada beberapa komponen dari dinding arteri serta beberapa faktor risiko untuk

33

terjadinya aneurisma aorta meliputi tekanan darah yang tinggi, kadar kolesterol yang

tinggi, diabetes, perokok tembakau, dan alkohol.

3.3. Patogenesa

Aneurisma terjadi karena pembuluh darah kekurangan elastin, kolagen, dan

matriks ekstraseluler yang menyebabkan melemahnya dinding aorta. Kekurangan

komponen tersebut bisa disebabkan oleh faktor inflamasi (aterosklerosis). Sel radang

pada dinding pembuluh darah yang mengalami aterosklerosis mengeluarkan matriks

metalloproteinase. Matriks metalloproteinase akan menghancurkan elastin dan

kolagen, sehingga persediaannya menjadi berkurang. Selain matriks

metalloproteinase, faktor lain yang berperan terjadinya aneurisma adalah

plasminogen activator, serin elastase, dan katepsin.

Aneurisma akan mengakibatkan darah yang mengalir pada daerah tersebut

mengalami turbulensi. Keadaan itu menyebabkan deposit trombosit, fibrin, dan sel-

sel radang. Akibatnya, dinding aneurisma akan dilapisi trombus. Lama kelamaan

trombus berlapis tersebut akan membentuk saluran yang sama besar dengan saluran

aorta bagian proksimal dan distal.

Selain itu, interaksi dari banyak faktor lain dapat menjadi predisposisi

pembentukan aneurisma pada dinding aorta. Aliran turbulen pada daerah bifurkasio

dapat ikut meningkatkan insiden aneurisma di tempat-tempat tertentu. Suplai darah

ke pembuluh darah melalui vasa vasorum diduga dapat terganggu pada usia lanjut,

memperlemah tunika media dan menjadi faktor predisposisi terbentuknya aneurisma.

Apapun penyebabnya, perkembangan aneurisma akan selalu progresif.

Tegangan atau tekanan pada dinding berkaitan langsung dengan radius pembuluh

darah dan tekanan intraarteri. Dengan melebar dan bertambahnya radius pembuluh

darah, tekanan dinding juga meningkat sehingga menyebabkan dilatasi dinding

pembuluh darah. Sehingga angka kejadian ruptur aneurisma juga meningkat seiring

meningkatnya ukuran aneurisma. Selain itu, sebagian besar individu yang mengalami

aneurisma juga menderita hipertensi sehingga menambah tekanan dinding dan

pembesaran aneurisma.

34

3.4. KlasifikasiAneurisma Aorta dapat dibagi berdasarkan morfologi dan lokasinya. Menurut

morfologinya, aneurisma aorta dapat dibagi menjadi 3 yaitu :

1. Fusiform aortic aneurysm : bentuknya lebih baik, dilatasinya simetris pada

sekeliling dinding aorta, dan bentuknya lebih sering ditemukan.

2. Saccular aortic aneurysm : berbentuk seperti kantong yang menonjol keluar

dan berhubungan dengan dinding aorta melalui leher yang sempit.

3. Pseudoaneurysm or false aortic aneurysm : merupakan akumulasi darah

ekstravaskuler disertai disrupsi ketiga lapisan pembuluh darah. Dindingnya

merupakan trombus dan jaringan yang berdekatan.

Berdasarkan lokasinya, aneurisma aorta dibagi menjadi 3 yaitu :

1. Abdominal aortic aneurysm (AAA) : lokasinya pada aorta abdominalis,

biasanya mulai dari bawah arteri renalis dan meluas ke bifurkasio aorta,

kadang-kadang melibatkan arteri iliaka. Aneurisma ini jarang meluas ke atas

arteri renalis untuk melibatkan cabang-cabang viseral mayor aorta.

2. Thoracic aortic aneurysm (AAT) : lokasinya pada aorta toraks, bagian-bagian

yang mengalami pelebaran biasanya pada ascending aorta di atap katup

aorta, aortic arch, dan descending thoracic aorta di luar arteri subklavia kiri.

3. Thoracoabdominalis aortic aneurysm (AATA) : lokasinya pada aorta

desendens yang secara bersamaan melibatkan aorta abdominalis.

3.5. Gejala dan Tanda- Penderita sering merasakan denyutan di perutnya.

- Aneurisma bisa menimbulkan nyeri, terutama berupa nyeri yang menusuk

dalam di punggung. Nyeri bisa menjadi berat dan biasanya menetap, tetapi

perubahan posisi badan bisa mengurangi rasa nyeri ini.

- Pertanda awal dari pecahnya aneurisma biasanya adalah nyeri yang luar biasa

di perut bagian bawah dan punggung dan nyeri tumpul di atas aneurisma.

- Pada perdarahan dalam yang berat, penderita bisa jatuh ke dalam keadaan

syok. Pecahnya aneurisma abdominalis sering berakibat fatal.

35

3.6. DiagnosaBanyak penderita yang tidak memiliki gejala dan terdiagnosis pada

pemeriksaan fisik rutin atau pada pemeriksaan rontgen yang dilakukan untuk alasan

lain.

Pada pemeriksaan fisik, dokter bisa merasakan adanya massa yang berdenyut

di garis tengah perut.Bila pada anamnesa penderita sendiri merasa adanya

pembengkakan di perut yang berdenyut sesuai irama nadinya, maka diagnosa

aneurisma aorta abdominal sudah hampir pasti. Pada inspeksi tampak tumor yang

berdenyut kuat dibawah dinding perut. Pada auskultasi terdengar bising sistolik

setinggi tulang lumbal 2. Pada perkusi dinding abdomen suara yang tedengar akan

memuncak, perkusi tidak menimbulkan rasa sakit. Pada palpasi teraba bifurkasi aorta

yang telah beranjak naik, pada posisi duduk setinggi pusat, sedangkan batas atas

aneurisma teraba sampai arcus costarum. Pulsasi yang kuat akan teraba kecuali pada

trombus total, bila sakit biasanya ada kebocoran akibat ruptur.

Beberapa pemeriksaan laboratorium dapat membantu menegakkan diagnosis

aneurisma:

- Foto rontgen perut bisa memperlihatkan suatu aneurisma yang memiliki endapan

kalsium di dindingnya

- USG bisa menunjukkan dengan jelas ukuran dari aneurisma

- CT scan yang dilakukan setelah penyuntikan zat warna secara intravena, bisa secara

tepat menunjukkan ukuran dan bentuk aneurisma, tetapi biayanya mahal

- MRI scan juga merupakan pemeriksaan yang akurat, tetapi biayanya mahal.

3.7. PenatalaksanaanPenatalaksanaan aneurisma tergantung kepada ukurannya. Jika lebarnya

kurang dari 5 cm, jarang pecah; tetapi jika lebih lebar dari 6 cm, sering pecah.

Karena itu pada aneurisma yang lebih lebar dari 5 cm, dilakukan pembedahan.

Pada pembedahan dimasukkan pencangkokan sintetik untuk memperbaiki aneurisma.

Angka kematian karena pembedahan ini adalah sebesar 2%. Aneurisma yang pecah

36

atau terancam pecah, perlu ditangani melalui pembedahan darurat. Resiko kematian

selama pembedahan aneurisma yang pecah adalah sebesar 50%.

Operatif

Bedah elektif. Keputusan untuk melakukan operasi pada pasien aneurisma

asimtomatik bergantung dari risiko aneurisma tersebut mengalami ruptur.

Pembedahan elektif dilakukan bila diameter lebih dari 50 mm.

Komplikasi dini yang terjadi setelah operasi elektif meliputi iskemia jantung,

aritmia, dan gagal jantung kongestif (15%), insufisiensi pulmonal (8%),

kerusakan ginjal (6%), perdarahan (4%), tromboemboli distal (3%), dan infeksi

luka (2%).

Bedah darurat. Pasien dengan dugaan ruptur aneurisma perlu dipertimbangkan

dilakukan bedah darurat. Beberapa faktor risiko yang dapat menyebabkan

kematian selama pembedahan adalah usia lebih dari 80 tahun, kesadaran

menurun, konsentrasi Hb rendah, cardiac arrest, penyakit kardiorespiratori

parah.

Bedah Konvensional. Bedah konvensional adalah dengan menggunakan graft

prosthetic. Pemasangan graft dinilai efektif, dan kematian 30 harinya hanya 5%.

Risiko kematian paska pemasangan graft bergantung dari status kesehatan

pasien.

Endovaskular stent atau endoprotesis. Merupakan alat yang dimasukkan

secara endovaskular melalui arteri femoralis. Endoprotesis ini seperti selang yang

diameternya dapat dibuat sedimikian rupa hingga menyerupai diameter arteri

normal. Dengan adanya selang ini, darah hanya mengalir melalui selang tersebut,

tidak lagi melalui kantung aneurisma. Akibatnya, risiko trombosis dan ruptur

berkurang. Untuk menjaga agar diameter selang tidak berubah, maka pada selang

digunakan stent.

37

BAB IVKESIMPULAN

Aneurisma adalah suatu keadaan dilatasi lokal permanen dan ireversibel dari

pembuluh darah, dilatasi ini minimal 50% dari diameter normal. Insiden aneurisma

aorta abdominal menunjukkan peningkatan terutama pada usia tua.

Aneurisma dapat terjadi sebagai kelainan kongenital atau akuisita. Penyebab

pasti penyakit ini belum diketahui, defek pada beberapa komponen dari dinding

arteri serta beberapa faktor risiko untuk terjadinya aneurisma aorta meliputi tekanan

darah yang tinggi, kadar kolesterol yang tinggi, diabetes, perokok tembakau, dan

alkohol. Aneurisma dapat digolongkan berdasarkan bentuknya: sakular dan fusiform.

Pada aneurisma yang letaknya perifer, diagnosis klinis biasanya tidak sulit.

Aneurisma sentral yang letaknya dalam rongga tubuh yang besar seperti rongga

toraks atau rongga abdomen sangat sulit didiagnosis. Tidak jarang penderita datang

dengan salah satu komplikasi aneurisma, biasanya berupa ruptur. Pemeriksaan

penunjang ultrasonografi dan arteriografi dapat memberikan diagnosis pasti.

Pada umumnya pasien dengan aneurisma aorta yang lebih besar dari 5 cm

mempunyai kemungkinan tiga kali lebih besar untuk meninggal sebagai konsekuensi

dari rupture pembuluh darah dibandingkan dari aneurisma yang besarnya < 5cm.

38

BAB V

DAFTAR PUSTAKA

- Baxter Timothy B. Terrin C Michael. Dalman L Ronald. “Aortic

Disease, Medical Management of Small Abdominal Aortic Aneurysms,

Circulation”. 2008; 117: 1883-1889

http://circ.ahajournals.org/content/117/14/1883 Diakses tanggal 1 Juli

2011

- Golledge, Jonathan . Muller, Juanita . Daugherty, Alan . Norman, Paul .

“Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology”. 2006; 26: 2605-

2613

http://atvb.ahajournals.org/content/26/12/2605. Diakses tanggal 1 Juli

2011

- Gray, H.  “Anatomy of the Human Body, The Aorta.” 1918.

http://www.bartleby.com/107/142.html. Diakses tanggal 28 Juni 2011

- Jusi, H.D.”Dasar-Dasar Ilmu Bedah Vascular.” 1991. Jakarta ; FKUI

- Kadoglou, NP & Liapis, CD. “Matrix Metalloproteinases: Contribution to

Pathogenesis, Diag: Pathogenesis of Abdominal Aortic Aneurysm.”

2004. http://www.medscape.com/viewarticle/475262_2. Diakses tanggal

28 Juni 2011

- O'Connor, R.E. “Aneurysm, Abdominal.” 2010.

http://emedicine.medscape.com/article/756735-overview. Diakses

tanggal 28 Juni 2011

- Purwohudoyo, Sudarmo S. “Pemeriksaan Kelainan-Kelainan Kardiovascular

Dengan Radiografi Polos.” 1984. Jakarta ; FKUI

- Powell, Janet T. “Detection, Management, And Prospects For The Medical

Treatment Of Small Abdominal Aortic Aneurysms.” 2004.

http://atvb.ahajournals.org/content/24/2/241. Diakses tanggal 1 Juli 2011

39

- Price, Silvia A. “Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.” Ed.6,

Vol.2. 2002. Jakarta ; EGC

- Robbins, Stanley L. “Buku Ajar Patologi II, Ed. 4.” 1995. Jakarta ; EGC

- Sabiston, David C. “Buku Ajar Ilmu Bedah.” 1995. Jakarta ; EGC

- Sjamsuhidajat. R., de Jong. W. ”Buku Ajar Ilmu Bedah,” 2004. Jakarta; EGC- Tseng ,E. “Thoracic Aortic Aneurysm.” 2009.

http://emedicine.medscape.com/article/424904-overview. Diakses

tanggal 28 Juni 2011

- Wassef M, Baxter T, et.al. “Pathogenesis of abdominal aortic aneurysms: A

multidisciplinary research program supported by the National Heart,

Lung, and Blood Institute.” J of Vasc Surg. 2001.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11668331. Diakses tanggal 28 Juni

2011

- http://en.wikipedia.org/wiki/Aneurysm . Diakses 28 Juni 2011

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1 Arcus Aorta dan Cabangnya

Gambar 2 Skema Cabang-Cabang Arcus Aorta

40

Gambar 3 Aorta Torakalis

Gambar 4 Aorta Abdominalis

Gambar 5 Tipe Aneurisma

Gambar 6 Tipe Aneurisma Torakalis Descendens

Gambar 7 Tipe Aneurisma Aorta Abdominal

Gambar 8 Skema Patogenesa Aneurisma Aorta

Gambar 9 Massa Abdomen

Gambar 10 USG Aneurisma Aorta Abdominalis

Gambar 11 CT-scan Aneurisma Aorta Abdominalis

Gambar 12 Angiography Aneurisma Aorta Abdominalis

Gambar 13 Teknik Perbaikan Transpeitoneal AAA

Gambar 14 Teknik Perbaikan Retroperitoneal AAA

Gambar 15 Minimal Incision Aortic Surgery

Gambar 16 Teknik EVAR

41