STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

ISTRI

Nama : Ny Triyatmi

Usia : 31 th

Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : Akademi

Pekerjaan : Karyawan swasta

Lama menikah : 7 tahun

Alamat : Jl Moh Khafi I Gg Swadaya Tn Baru, Depok.

Masuk RS : 10 Agustus 2005

Keluar RS : 15 Agustus 2005

SUAMI

Nama : Tn Sukadi

Usia : 31 th

Agama : Islam

Pekerjaan : Karyawan Bank

1

II. ANAMNESIS

Autoanamnesis tanggal 11 Agustus 2005 di RSMC.

A. Anamnesis Umum

Keluhan Utama :

Keluar cairan melalui vagina banyak beberapa jam sebelum masuk rumah sakit.

Keluhan Tambahan :

Tidak ada

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien G2P1A0, hamil 30 minggu dengan HPHT 15 Januari 2005, datang

dengan keluhan keluar cairan bening, tidak berbau melalui vagina beberapa

jam SMRS . Gerakan janin positif, terutama di bagian bawah pusat. Sedangkan

kontraksi, nyeri mulas, demam, nyeri waktu BAK, gatal di genitalia, dan

keputihan disangkal pasien.

Dua minggu yang lalu pasien dirawat di RS Andhika dengan keluhan yang sama

dan dirawat selama seminggu sampai keadaan pasien membaik dan tidak keluar

cairan lagi. Selama seminggu pasien istirahat tirah baring di rumah, selama itu

tidak ada keluar cairan melalui vagina.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Preeklampsia, Eklampsia, penyakit jantung paru, diabetes mellitus, penyakit

hati, dan alergi disangkal pasien.

Pada tahun 1980an pasien pernah operasi amandel.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Ibu pasien menderita hipertensi dan diabetes mellitus.

Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi :

Pasien sangat aktif. Tempat kerja pasien jauh dan sering bekerja sampai larut

malam. Di tempat kerja pasien sering berdiri dan berjalan.

Setiap hari pasien mengkonsumsi kopi pekat sebanyak 1 gelas.

Pasien mengaku tidak merokok dan tidak minum alcohol.

B. Anamnesis Ginekologi

2

Riwayat Haid :

Menarche : 15 tahun

Siklus Haid : 30 hari

Lamanya : 2 – 3 hari

Banyaknya : 1 – 3 pembalut per hari

HPHT : 15 Januari 2005

TP : 22 Oktober 2005

Riwayat Perkawinan :

Pasien menikah pertama kali dengan suami pertama pada tahun 1998 sampai

sekarang.

Riwayat Keluarga Berencana :

Pasien melaksanakan KB kalender sejak kehamilan pertama sampai haid

terakhir.

Riwayat Kehamilan :

Pasien melahirkan anak pertama perempuan tahun 1999, lahir cukup bulan, per

vaginam, berat bayi 2700 gram. Selama kehamilan yang lalu tidak ada keluhan.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan tanggal 11 Agustus 2005 di RSMC.

A. Status Generalisata

Keadaan Umum : baik

Kesadaran : composmentis

Tanda Vital :

TD : 110 / 75 mmHg Suhu : 37 oC

Nadi : 80 x/menit Pernafasan : 26 x/menit

Kepala :

Mata : konjunctiva anemis - / -, sclera ikterus - / -

Mulut : tidak pucat

Leher :

KGB tidak teraba membesar

Thorax :

3

Cardio : S1 dan S2 normal, murmur (-) , gallop (-)

Pulmo : Suara nafas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)

Payudara : ASI (+)

Abdomen :

Membuncit sesuai masa kehamilan

Hati dan Limpa tidak teraba.

Lihat status obstetrikus.

Ekstremitas :

Akral hangat, sianosis (-), oedem (-), varises (-).

B. Status Obstetrikus

Pemeriksaan Luar

Inspeksi

Abdomen (dinding perut) : Perut membuncit sesuai masa kehamilan

Palpasi

Leopold I : Tinggi fundus uteri 3 jari di atas pusat.

Bagian teratas teraba bagian lunak janin (bokong)

Leopold II : Punggung janin kanan

Leopold III : Presentasi janin letak kepala

Leopold IV : Bagian terbawah janin belum masuk ke PAP

Lain-lain : gerakan janin positif teraba

Auskultasi Doppler

DJJ 145 x dalam 1 menit secara teratur

Pemeriksaan Dalam

Tidak dilakukan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin tanggal 11 Agustus 2005

Hemoglobin : 10,4 g%

Hematokrit : 30%

4

Leukosit : 16,4 ribu / dl (High)

Trombosit : 329 ribu / dl

Masa perdarahan : 3 menit

Masa pembekuan : 12 menit

Gula darah sewaktu : 117 mg%

V. DAFTAR MASALAH

Ibu : G 2 P1 A0, hamil 30 minggu dengan Ketuban Pecah Dini.

Bayi : janin tunggal hidup, intrauterine, preterm, letak kepala, punggung kanan,

VI. RENCANA PENATALAKSANAAN

Rencana Diagnosis :

pemeriksaan in spekulo steril.

Tes laksmus dan tes pakis

USG

Rencana Terapi :

Amoxicillin 3 x 500 mg

Dexamethason 12mg selama 2 hari

Sectio Caesarea

Rencana Edukasi :

Menerangkan kepada pasien bahwa bayi yang akan dilahirkan adalah

premature sehingga perlu perawatan lebih lanjut.

Menerangkan kepada pasien bahwa tindakan section caesarea yang diambil

atas indikasi ketuban pecah dini dan untuk meminimalkan resiko infeksi

pada ibu.

VII. LAPORAN PELAKSANAAN OPERASI

Persiapan Operasi

Diagnosis : KPD Macam operasi : SC

BB / TB : 156 / 65 TD, N : 110 / 70 , 80

Makan / minum terakhir : 0000 Cukur daerah operasi : (+)

5

Hasil laboratorium : (+) Rontgen : (-)

Inform concent : (+) Alergi obat : (-)

Laporan Operasi

- Operasi dilakukan dimulai pukul 08.00.

- Pasien terlentang di meja operasi dengan anestesi spinal dan diberi Bioxon.

- Dilakukan tindakan asepsi dan antisepsis pada lapangan operasi.

- Insisi Pfanenstell kurang lebih 12 cm, dibuka lapis demi lapis sampai

peritoneum terbuka.

- Terlihat uterus gravida dengan cairan intraperitoneum, dan cairan disuction.

- Dibuat irisan semilunar segmen bawah uterus secara tajam, keluar cairan

ketuban jernih.

- Bayi dilahirkan dengan bantuan ekstraksi vacuum, lahir bayi pada pukul

08.30, BB 1800 gram dan PB 40 cm, As 6/8, anus (+), cacat (-).

- Plasenta dilahirkan, cavum uteri dibersihkan.

- Segmen bawah uterus dengan jahitan sudut dan jelujur.

- Evaluasi : tidak perdarahan, kontraksi uterus baik, tuba dan ovarium kanan

kiri normal.

- Kavum uteri dibersihkan

- Dinding abdomen dibersihkan ditutup lapis demi lapis.

- Operasi selesai pada pukul 09.10.

VIII. PERAWATAN MASA INFAS

Pukul 10.20 Pukul 11.10 Pukul 11.40

Keluhan Utama - - Nyeri dan mulas

Keadaan Umum Baik Baik Baik

Tekanan Darah 120 / 80 110 / 70 110 / 70

Nadi 72 80 80

Suhu 36,7 oC 37, 3 oC 37, 3 oC

Perdarahan + + +

6

Payudara ASI sudah keluar

bila dipencet,

tidak nyeri

ASI sudah keluar

bila dipencet,

tidak nyeri

ASI sudah keluar

bila dipencet,

tidak nyeri

Laktasi - - -

Fundus uteri 3 j bwh pusat 3 j bwh pusat 3 j bwh pusat

Kontraksi uterus + + +

Lokia Rubra Rubra Rubra

Miksi 150 cc dgn kateter 150 cc dgn kateter 150 cc dgn kateter

Defekasi - - -

IX. OBSERVASI

Tanggal Subjektif Objektif Assessment Perencanaan

11.08.05 Jam 03.30

keluar air

ketuban banyak

TD:110 / 75

N: 80 x/mnt

Mata : anemis (-),

iketrus (–)

Torax : S1S2 N, m (-)

, g (–)

Sn vesikuler, Rh (-) ,

Wh (–)

Abdo :

L1 TFU 3 j a pst,

bokong

L2 puka

L3 kepala

L4 0 / 5

Akral hangat,odem(-)

G2 P1 A0

Hamil 34

mgg

Dgn

Ketuban

Pecah Dini

(KPD)

Amoxicillin 3 x

500 mg]

Dexamethason

1x3 ampul

selama 2 hari]

SC

12.08.05 Sectio Caesarea Bioxon 2x1

13.08.05 Mulas (+),

Nyeri (+),

TD:120 / 70

N: 80 x/mnt

PSC hr I Mobilisasi

bertahap

7

perdarahan

sedikit,

mobilitas

miring

KU baik

Mata : anemis (-),

iketrus (–)

Torax : S1S2 N, m (-)

, g (–)

Sn vesikuler, Rh (-) ,

Wh (–)

ASI (+) Laktasi (-)

Abdo : TFU 3jbp,

nyeri tekan (+)

Coamoxilav 3x1

Mefinal 3x1

Hemobion 2x1

14.08.05 Baik, Nyeri (-),

coba jalan

lemas

pingsan, sesak

nafas, dikerok

membaik,

perdarahan

masih sedikit

TD:110 / 70

N: 80 x/mnt

KU baik

Mata : anemis (-),

iketrus (–)

Torax : S1S2 N, m (-)

, g (–)

Sn vesikuler, Rh (-) ,

Wh (–)

ASI (+) Laktasi (-)

Abdo : TFU 3jbp,

nyeri tekan (+),

kontraksi baik

PSC hr II Mobilisasi

bertahap

Mefinal 3x1

Hemobion 2x1

15.08.05 (-).

Mobilisasi baik

TD:100 / 70

N: 80 x/mnt

KU baik

Mata : anemis (-),

iketrus (–)

Torax : S1S2 N, m (-)

, g (–)

Sn vesikuler, Rh (-) ,

PSC hr III GV

Mefinal 3x1

Hemobion 2x1

8

Wh (–)

ASI (+) Laktasi (+)

Abdo : TFU 4jbp

X. RESUME

Pasien 31 tahun, G2 P1 A0, hamil 30 minggu dengan ketuban pecah dini dengan

pelaksanaan diagnosis dengan section caesarea. Sebelumnya pasien diberikan

amoxicillin 3x500 mg dan dexamethason 12mg selama 2 hari untuk mematangkan

paru janin. Tanggal 12 Agustus 2005 pukul 09.10 lahir bayi laki-laki dengan BB

1800 gram dan PB 40cm. Dilakukan pemantauan nifas terhadap ibu dan hasilnya

baik.

9

ANALISA KASUS

Pasien 31 tahun, G2 P1 A0, hamil 30 minggu didiagnosis sebagai ketuban pecah dini,

berdasarkan :

I. ANAMNESIS

Pasien G2P1A0, hamil 30 minggu dengan HPHT 15 Januari 2005, datang

dengan keluhan keluar cairan bening, tidak berbau melalui vagina beberapa jam

SMRS . Gerakan janin positif, terutama di bagian bawah pusat. Sedangkan kontraksi,

nyeri mulas, demam, nyeri waktu BAK, gatal di genitalia, dan keputihan disangkal

pasien.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalisata

Keadaan Umum : baik

Kesadaran : composmentis

Tanda Vital :

TD : 110 / 75 mmHg Suhu : 37 oC

Nadi : 80 x/menit Pernafasan : 26 x/menit

Mata : konjunctiva anemis - / -, sclera ikterus - / -

Thorax : Cardio : S1 dan S2 normal, murmur (-) , gallop (-)

Pulmo: Suara nafas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)

ASI (+)

Abdomen : Membuncit sesuai masa kehamilan

Hati dan Limpa tidak teraba

Lihat status obstetrikus.

Ekstremitas : Akral hangat, sianosis (-), oedem (-), varises (-)

10

Status Obstetrikus

Pemeriksaan Luar

a. Inspeksi

Abdomen (dinding perut) : Perut membuncit sesuai masa kehamilan

b. Palpasi

Leopold I : Tinggi fundus uteri 3 jari di atas pusat dan bokong.

Leopold II : Punggung janin kanan

Leopold III : Presentasi janin letak kepala

Leopold IV : Bagian terbawah janin belum masuk ke PAP

Lain-lain : gerakan janin positif teraba

c. Auskultasi Doppler

DJJ 145 x dalam 1 menit secara teratur

III. TERAPI YANG DIBERIKAN

Amoxicillin 3 x 500 mg sebagai antibiotic profilaksis section caesarea

Dexamethason 12 mg selama 2 hari untuk mematangkan paru janin

Bioxon 2 x 1 Ceftriaxone disodium untuk peri-op surgical profilaxysis

Coamoxiclav 3x1 amoxicillin 500 mg dan clavulanic acid 125 mg untuk

anitibiotik pasca operasi

Mefinal 3x1 Mefenamic acid utnuk post – op pain

Hemobion 2x1 Fe fumarate 360 mg, folic acid 1.5 mg, vit B12 15mcg, vit C

75mg, Ca carbonate 200 mg, cholecalciferol 400 iu untuk anemia selama hamil

dan menyusui dan anemia karena kehilangan banyak darah.

11

TINJAUAN PUSTAKA

CAIRAN AMNION

Pada awal kehamilan, cairan amnion berasal dari cairan plasma ibu. Setelah awal

trimester kedua, cairan amnion terdiri dari cairan ekstraseluler yang berdifusi dari kulit

janin, sehingga cairan ini mencerminkan keadaan cairan plasma janin. Setelah usia 20

minggu, pembentukan cairan amnion digantikan oleh urine janin karena terjadi

pembentukan stratum korneum pada kulit janin. Ginjal janin mulai menghasilkan urine

pada usia kehamilan 12 minggu dan pada usia kehamilan 18 minggu memproduksi 7 – 14

ml per hari. Urine janin terdiri dari urea, creatinin, dan asam urat, serta partikel – partikel

padat, antara lain lanugo, verniks, sel epitel, dan sebasea kulit janin. Cairan paru janin

juga ambil bagian dalam produksi cairan amnion, maka perbandingan kadar lesitin dan

sfingomielin dari cairan amnion penting untuk mengetahui tingkat kematangan paru –

paru janin.

Jumlah cairan amnion setiap masa kehamilan berubah – ubah. Pada umumnya

cairan tersebut bertambah 10 ml per minggu pada usia kehamilan 8 minggu dan

bertambah 60 ml atau lebih per minggu setelah usia kehamilan 21 minggu, kemudian

menurun secara gradual setelah usia kehamilan 33 minggu. Jumlah cairan berkisar antara

50 ml pada usia 12 minggu, meningkat menjadi 400 ml pada usia 20 minggu, dan 1000

ml pada kehamilan aterm.

Cairan amnion memiliki fungsi yaitu :

- melindungi janin terhadap trauma dari luar

- memungkinkan janin bergerak dengan bebas

- melindungi suhu tubuh janin

- meratakan tekanan dalam uterus pada partus, sehingga serviks membuka

- membersihkan jalan lahir dengan cairan steril dan mempengaruhi keadaan dalam

vagina, sehingga bayi kurang mengalami infeksi

12

KETUBAN PECAH DINI ( PREMATURE RUPTURE OF MEMBRANE )

Pecahnya selaput ketuban dan keluarnya cairan berupa air dari vagina dapat

disebut ketuban pecah minggu (KPD). KPD dapat terjadi setiap saat pada masa

kehamilan, dan menjadi masalah bila janin tersebut masih premature (premature rupture

of membrane) atau bila janin sudah mature, jarak waktu antara pecahnya ketuban dan

kala II lama (prelabor rupture of membrane).

Patologi dan Patofisiologi

Penyebab terjadinya KPD tidak diketahui secara pasti. Beberapa faktor yang

dapat memicu terjadinya KPD antara lain adalah merokok, kehamilan ganda, infeksi

saluran kemih, infeksi intrauterine, incompetency serviks, hydramnions, aktivitas berat,

dan kekurangan gizi. Amniocentesis dan penjahitan uterus untuk menghindari kelahiran

premature (cervical cerclage) dapat memicu terjadinya KPD.

KPD adalah penyebab terpenting dari kelahiran premature, prolaps tali pusat, dan

infeksi intrauterine. Dan Amnionitis merupakan penyebab utama endomyometritis dan

infeksi puerperal.

Pada KPD berkepanjangan, jarak antara pecahnya ketuban dan kala II sangat

lama, janin dapat menunjukkan gejala yang serupa dengan Potter’s syndrome yaitu

berupa posisi janin extraordinary fleksion dan keriput di kulit. Hal ini disebabkan oleh

penurunan jumlah cairan amnion secara kronik.

Gejala Klinis

a. Gejala dan Tanda

Diagnosis harus ditegakkan dengan efisien dan sedapat mungkin meminimalkan

pemeriksaan melalui vagina sehingga meningkatkan resiko chorioamnionitis.

Gejala yang sering dirasakan pasien berupa keluarnya cairan dari vagina secara

tiba – tiba atau keluar cairan terus menerus. Cairan amnion yang keluar terus

menerus memiliki prognosis yang lebih buruk. Umumnya pasien merasakan

13

adanya cairan yang mengalir keluar, hal ini dapat karena sobekan kecil atau

perforasi dari membran amnion.

Gejala tambahan yang dapat berguna untuk diagnosis adalah warna dan bau

cairan yang keluar yang khas, adanya flek yang berasal dari verniks,

berkurangnya ukuran uterus, dan peningkatan gerakan janin pada palpasi.

b. Pemeriksaan dengan Spekulum Steril

Pemeriksaan ini merupakan diagnosis paling akurat dan hanya bisa dilakukan bila

setelah dilakukan pemeriksaan abdomen tidak ada kontraindikasi untuk

pemeriksaan vagina. Fornix posterior vagina dibuka dengan spekulum dan pH

cairan yang terkumpul disana dinilai dengan tes nitrazine ( pH cairan amnion

antara 7.0 – 7.25 ). Hal tambahan yang dapat dilakukan adalah : sekret serviks

dikumpulkan dan dilakukan kultur; observasi pengeluaran cairan dengan

melakukan manuver valsava, batuk, atau penekanan pada fundus; mengumpulkan

cairan untuk dilakukan pemeriksaan nitrazine, rasio L:S, surfactant, dan tes pakis;

memeriksa derajat pelebaran dan dilatasi serviks; dan memeriksa apakah ada

kolaps tali pusat.

c. Pemeriksaan Fisik

Perlu dilakukan pemeriksaan untuk mengantisipasi terjadinya tanda – tanda

infeksi.

d. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium yang biasanya dilakukan adalah pemeriksaan darah

rutin, urinalisis, kultur dan tes sensitivitas. Pemeriksaan ultrasonographi penting

untuk melihat ukuran janin.

e. Amnionitis

Pada kasus amnionitis, janin lebih baik segera dilahirkan daripada tetap bertahan

dalam uterus. Organisme yang paling sering menyebabkan amnionitis berasal dari

vagina, yaitu streptococcus B dan D dan bakteri anaerob.

Tanda – tanda yang sering terjadi adalah :

- Demam, dilakukan pemeriksaan per 4 jam

- Leukositosis maternal, bila jumlah leukosit lebih dari 16.000/μL perlu dicurigai

- Konsistensi uterus , dilakukan pemeriksaan tiap 4 jam

14

- Takikardia

- Penting untuk melakukan pemeriksaan C-reactive protein dari cairan amnion

Diagnosis Banding

Diagnosis banding dari KPD antara lain hydrorrhea gravidarum, vaginitis,

peningkatan cairan vagina, dan inkontinensia urin.

Penanganan

a. Intervention

- Usia kehamilan lebih dari 36 minggu dan berat janin diatas 2500 gram

Meskipun ada kemungkinan 90% akan terjadi partus spontan dalam 24 jam,

namun bila fase laten melebihi 8 – 12 jam langsung dilakukan induksi dengan

infus oksitosin untuk meminimalkan resiko infeksi.

- Usia kehamilan 34 – 36 minggu dan berat janin 2000 – 3000 gram

Induksi dengan oksitosin diperbolehkan, namun beberapa pusat kesehatan

menyarankan untuk menunggu 24 – 48 jam untuk mematangkan surfactant paru.

- Usia kehamilan 26 – 34 minggu dan berat janin 500 – 2000 gram

Penanganan sebaiknya diambil berdasarkan hasil pemeriksaan amniocntesis. Bila

terdapat kematangan paru janin (rasio L:S) atau amnionitis maka partus segera

dilakukan. Bila rasio L:S menunjukkan paru janin belum matang dan tidak ada

amnionitis, maka disarankan tirah baring dan pemeriksaan tanda vital tiap 4 jam

dan obat adrenocorticosteroid boleh diberikan.

Bila cairan tidak keluar lagi dan keadaan pasien baik, maka pasien boleh

dipulangkan namun perlu pengawasan ketat. Pasien tidak diperkenankan

melakukan aktivitas berat dan hubungan badan.

- Usia kehamilan dibawah 26 minggu dan berat janin dibawah 500 gram

Setelah diagnosis dapat ditegakkan, maka segera hubungi keluarga pasien karena

kecil kemungkinan untuk mempertahankan keberadaan janin dan

mempertimbangkan tingginya resiko yang dapat diderita ibu.

b. Nonintervention

15

Hal – hal penting yang harus dilakukan adalah : tirah baring, tidak boleh

berhubungan badan, tidak diperkenankan menggunakan pembalut atau tampon,

melakukan pemeriksaan suhu tubuh 3 – 6 kali sehari, dan pemeriksaan hitung sel

leukosit tiap hari. Ibu harus segera melaporkan kepada petugas medis bila ia

merasa demam, menggigil, gejala mirip flu, pengeluaran cairan melalui vagina,

perdarahan vagina, atau nyeri pada perut dan punggung.

Obat – obatan yang umumnya dapat diberikan :

- Oxytocin untuk induksi

- Tocolysis untuk mencegah atau menunda terjadinya partus. Obat ini hanya dapat

digunakan bila tidak ada infeksi. Penundaan partus dapat memungkin pematangan

paru

- Steroid digunakan untuk mematangkan paru janin. Namun untuk pemberian obat ini

perlu dipastikan tidak ada infeksi.

- Antibiotik untuk mengatasi infeksi yang dapat terjadi.

Prognosis

Prognosis dari KPD tergantung dari usia kehamilan, kematangan organ janin, dan infeksi

yang terjadi.

SARAN – SARAN

Melakukan pemeriksaan inspekulo steril untuk menilai pengeluaran cairan

Melakukan tes laksmus (nitrazine) untuk menilai pH dan tes pakis terhadap cairan

yang keluar dari vagina, untuk memastikan apakah benar – benar cairan amnion

Melakukan USG untuk menilai jumlah cairan amnion yang tersis, memastikan

usia kehamilan dan berat janin.

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham, F Gary, MD et al. Williams Obstetrics 21st edition. McGraw-Hill.

2001.

2. DeCherney, Alan H, Martin L Pernoll. Current Obstetric and Gynecologic

Diagnosis and Treatment 8th edition. Lange. 1994.

3. Mansjoer Arif, Triyanti Kuspuji, Savitri Rakhmi, dkk. 2001. Kapita Selekta

Kedokteran edisi ketiga. Media Aesculapius. Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia.

4. Mochtar, Rustam. Prof. Dr., MPH. Sinopsis Obstetri jilid I edisi 2. Penerbit Buku

Kedokteran EGC. Jakarta. 1998.

5. Saifuddin, Abdul Bari. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan

Neonatal edisi I cetakan VII. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

Jakarta. 2004.

6. Wiknjosastro G.Hanifa, Saifuddin Abdul Bari, Trijatmo R. Ilmu Bedah Kebidanan.

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta. 2000.

7. http://www.healthatoz.com/healthatoz/Atoz/ency/premature_rupture_of_membranes.jsp

17