Korioamnionitis merupakan infeksi akut pada cairan ketuban, janin dan selaput korioamnion yang disebabkan oleh bakteri

korioamnionitisInfeksi intrauterin atau korioamnionitis merupakan infeksi secara klinis pada cairan amnion, selaput korioamnion dan atau uterus yang timbul segera sebelum atau pada saat persalinan yang disebabkan oleh bakteri1,2. Penelitian membuktikan bahwa insiden dari infeksi intrauterin adalah 0,5-2% dari semua persalinan, dan dihubungkan dengan 20-40% kasus sepsis neonatal dini dan pneumonia1,3. Pada kehamilan cukup bulan, insiden terjadi pada sekitar 5% kehamilan4. Infeksi ini berhubungan dengan ketuban pecah dini dan persalinan lama. Sekitar 25% infeksi intrauterin disebabkan oleh ketuban pecah dini. Makin lama jarak antara ketuban pecah dengan persalinan, makin tinggi pula risiko morbiditas dan mortalitas ibu dan janin. ETIOLOGIOrganisme penyebab dari korioamnionitis seringkali multipel. Gibbs, dkk (1982) mengidentifikasikan mikroorganisme yang ditemukan dalam cairan amnion pasien dengan korioamnionitis yaitu Bakteroides Sp (25%), Gardnerella vaginalis (24%), grup streptokokus (12%), streptokokus aerob jenis lain (13%), E.coli (10%), dan gram negatif lain (10%). Hampir semua bakteri dalam penelitian tersebut merupakan bakteri yang ditemukan pada sediaan apus wanita dengan vaginosis bakterial. Sehingga banyak penelitian menghubungkan kejadian korioamnionitis dengan vaginosis bakterial.PATOFISIOLOGIKorioamnionitis terjadi akibat infeksi asenden mikroorganisme dari serviks dan vagina setelah terjadinya ketuban pecah dan persalinan8,10. Selain itu dapat pula akibat infeksi transplasental yang merupakan penyebaran hematogen dan bakteremia maternal dan induksi bakteri pada cairan amnion akibat iatrogenik pada pemeriksaan amniosintesis, pasca transfusi intrauterin dan kordosintesis. Faktor risiko terjadinya korioamnionitis adalah waktu antara ketuban pecah dan persalinan, penggunaan monitor fetal internal, jumlah pemeriksaan dalam selama persalinan, nulipara, dan adanya bakterial vaginosis.

Gambar 1. Tempat potensial infeksi bakteri di uterus.Korioamnionitis terjadi paling sering saat persalinan sesudah pecahnya selaput ketuban. Walaupun sangat jarang, korioamnionitis dapat juga terjadi pada keadaan dimana selaput ketuban masih intak. Sebanyak 3% dari neonatus yang lahir dari ibu dengan korioamnionitis dengan pecahnya selaput ketuban < 24 jam sebelum persalinan, akan menderita bakteremia. Bila pecahnya selaput ketuban terjadi >24 jam maka sebanyak 17% neonatus akan mengalami bakteremia.Pada keadaan selaput ketuban yang masih intak, korioamnionitis sangat jarang terjadi. Hal ini mungkin disebabkan oleh infeksi Listeria monosytogenes, yang merupakan batang gram positif anaerob, yang menginfeksi janin secara hematogen (infeksi transplasental) dan dapat menyebabkan kematian janin. Gejala pada ibu dapat asimtomatis atau hanya berupa demam ringan dan jarang menyebabkan sepsis pada ibu. Streptokokus grup A juga dapat menyebakan infeksi janin dan rongga amnion pada selaput ketuban yang masih intak. Organisme penyebab infeksi menyebar pertama kali ke dalam ruang korio desidua, dan pada beberapa kasus dapat melintas melalui membran korioamnion yang masih utuh dan masuk ke dalam cairan amnion, sehingga menyebabkan infeksi pada janin. Setiap kehamilan dengan korioamnionitis merupakan faktor risiko penyebab prematuritas dan ketuban pecah dini. Banyak penelitian yang menghubungkan antara korioamnionitis dengan persalinan prematur. Teori yang paling banyak dipergunakan saat ini adalah teori invasi bakteri dari ruang koriodesidua, yang memulai terjadinya proses persalinan preterm. Hal ini dikarenakan pelepasan endotoksin dan eksotoksin oleh bakteri akan mengakitivasi desidua dan membran fetus untuk memproduksi beberapa sitokin, yang diantaranya tumor nekrosis factor- (TNF- ), interleukin-1, interleukin-1, interleukin-6, interleukin-8, dan granulosite coloni stimulating factor (GCsF). Kemudian seluruh sitokin, endotoksin dan eksotoksin akan menstimulasi sintesis prostaglandin yang akan terakumulasi dengan sintesis dan pelepasan metaloprotease dan komponen bioaktif lainnya. Prostaglandin akan menstimulasi kontraksi uterus sementara metaloprotease akan menyerang membran korioamnion yang akan menyebabkan pecahnya membran. Metaloprotease akan membentuk kolagen di serviks yang menyebabkan terjadinya perlunakan serviks.Persalinan prematur disebabkan akibat janin itu sendiri. Pada janin yang terinfeksi terjadi peningkatan kadar sekresi kortikotropin akibat peningkatan dari corticotropin releasing hormone (CRH) dari hipotalamus janin dan juga produksi CRH dari plasenta. Hal ini akan meningkatkan kadar produksi adrenal janin berupa peningkatan kortisol yang berhubungan dengan peningkatan kadar prostaglandin12.

Gambar 2. Kolonisasi bakteri koriodesidua dapat menyebabkan persalinan prematur12.DIAGNOSISTanda dan gejala klinis korioamnionitis meliputi14 :

1. Demam (suhu intrapartum > 100.4 F atau > 37,8 C)

2. takikardia ibu (>120x/menit)3. takikardia janin (>160x/menit)

4. cairan ketuban berbau atau tampak purulen

5. uterus teraba tegang

6. leukositosis ibu (leukosit 15.000-18.000 sel/mm3)

Bila terdapat dua dari enam gejala diatas ditemukan pada kehamilan, maka risiko terjadinya neonatal sepsis meningkat.

Gibbs, dkk mengemukakan gejala dan tanda infeksi intrapartum yaitu suhu ibu 37,8C dan 2 atau lebih dari kondisi dibawah ini: takikardia ibu (>100 x/menit), takikardia janin (>160 x/menit), nyeri uterus, cairan amnion berbau dan leukositosis ibu (>15.000 sel/mm3) 1.Korioamnionitis seringkali bukan suatu gejala akut, namun merupakan suatu proses kronis dan tidak menunjukkan gejala sampai persalinan dimulai atau terjadi ketuban pecah dini. Bahkan sampai setelah persalinan sekalipun pada wanita yang terbukti memiliki korioamnionitis (melalui pemeriksaan histologis atau kultur) dapat tidak ditemukan tanda klasik diatas selain tanda-tanda prematuritas12. Terdapat beberapa metode laboratorium lain yang diharapkan dapat membantu penegakkan diagnosis, beberapa diantaranya seperti pemeriksaan serum CRP (C-reative protein) maternal, pemeriksaan esterase leukosit cairan amnion, dan deteksi asam organik bakterial dengan kromatografi gas-cairan14. Peningkatan kadar CRP memiliki spesifisitas yang tinggi untuk diagnosis korioamnionitis. Kadar CRP rata-rata pada kehamilan adalah 0,7-0,9 mg/dl. Terdapat peningkatan sedikit selama persalinan8,10.Pemeriksaan langsung dari cairan amnion dapat memberikan kriteria yang lebih pasti dari korioamnionitis. Kombinasi pewarnaan Gram dan kultur dari hasil amniosintesis merupakan metode diagnostik terbaik1,3. Ditemukannya bakteri gram positif memiliki nilai prediktif positif (positif predictive value/PPV) 93,3%, sedangkan ditemukannya gram negatif memiliki nilai prediktif negatif 85,4% (negatif predictive value/NPV). Akurasi tes tergantung dari konsentrasi bakteri saat pengambilan sampel8,10. Pada pasien dengan suspek korioamnionitis, kadar glukosa cairan amnion yang rendah merupakan prediktor yang baik dari hasil positif kultur cairan amnion namun merupakan prediktor yang buruk untuk korioamnionitis secara klinis9. Ditemukannya leukosit esterase antigen pada cairan amnion memiliki sensitivitas 91% dan nilai PPV 95%.Deteksi asam organik bakteri dengan menggunakan kromatografi gas-cairan cukup sensitif namun memerlukan alat yang rumit dan tidak praktis8,10.Hasil pemeriksaan mikroskopik yang menunjang diagnosis korioamnionitis adalah ketika terlihat set leukosit mononuclear dan polimonorfonuklear menginfiltrasi selaput korion. Sebelum 20 minggu hampir semua sel leukosit polimorfonuklear adalah sel yang berasal dari ibu, sedangkan selanjutnya merupakan respon inflamasi dari janin6.

Dari pemeriksaan-pemeriksaan diatas tidak satupun yang cukup sensitif dan spesifik digunakan secara tersendiri terlepas dari gejala dan tanda klinis untuk mendiagnosis korioamnionitis.

Telah disebutkan sebelumnya bahwa terjadinya korioamnionitis berhubungan dengan ketuban pecah dini. Untuk mendiagnosa adanya ketuban pecah dapat dilakukan pemeriksaan inspekulo (untuk melihat adanya genangan atau rembesan cairan amnion), nitrazin tes, tes daun pakis, tes evaporasi, USG, fluoresen intraamnonitik, tes diamin oksidase, fibronektin janin dan pemeriksaan AFP pada sekret vagina8.

PENATALAKSANAAN Korioamnionitis diterapi antimikroba dan janin dilahirkan tanpa memandang usia gestasi. Antibiotika yang diberikan adalah antibiotika intravena berspektrum luas. Untuk sebagian besar kasus, cukup digunakan antibiotika tunggal. Terdapat penelitian yang membuktikan bahwa pemberian antibiotika intrapartum dibandingkan dengan postpartum akan menurunkan kejadian sepsis & pneumonia neonatal dan morbiditas postpartum ibu. Standar baku jenis pemberian antibiotika untuk korioamnionitis akut belum ada, banyak studi melakukan evaluasi terhadap pemberian antibiotika. Terdapat studi yang merekomendasikan pemberian ampisilin (2 g setiap 6 jam) ditambah dengan gentamisin (1,0-1,5mg/kg setiap 8 jam)14. Ampisilin diberikan sebagai pilihan pertama karena dapat melintasi plasenta dengan cepat (