Konsep&Prog Pat Safety

download Konsep&Prog Pat Safety

of 68

  • date post

    20-Jul-2015
  • Category

    Documents

  • view

    99
  • download

    4

Embed Size (px)

Transcript of Konsep&Prog Pat Safety

KONSEP DAN PROGRAM PATIENT SAFETY Dr.Adib A.Yahya ,MARS Ketua Umum PERSI

UTAMAKAN KESELAMATAN PASIEN

KONVENSI NASIONAL MUTU RUMAH SAKIT KE VI, HOTEL PERMATA BIDAKARA,BANDUNG,14 15 NOVEMBER 2006

PEMBAHASAN PENGERTIAN KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD) DAN PATIENT SAFETY MENGAPA PERLU PATIENT SAFETY ? KONSEP DASAR PATIENT SAFETY PROGRAM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT SEBAGAI LANGKAH STRATEGIS MEMBANGUN BUDAYA PATIENT SAFETY DENGAN LEADERSHIP

1. What?

3. How?

2. Why?

KEJADIAN YANG TIDAK DIHARAPKAN (KTD) DAN PATIENT SAFETY

DATA KASUS DUGAAN MALPRAKTIK YANG SUDAH DILAPORKANTgl1. 12 -02-04 2. 23-04-04 3. 28 -04-04 4. 07-06-04 5. 11 -06-04 6. 15-06-04 7. 24 -06-04 8. 30-06-04 9. 07 -07-04 10. 12-07-04 11. 08 -07-04

Korban

Terlapor

KasusMeninggal saat melahirkan caecar Meninggal krn operasi pd usus Penggelapan M/R Operasi caecar mengakibatkan luka & cacat Gagal operasi hernia Hidrocepalus

LaporPolda Metro Jaya Polda Metro Jaya Polda Metro Jaya Polda Metro Jaya Polda Metro Jaya Polda Metro Jaya Polda Jawa Barat Polda Metro Jaya Polda Sumatra Utara Polda Metro Jaya Polda Metro Jaya

Alm. Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt Wulan Yulianti Alm Lucy Maywati Jeremiah Mindo Sihombing Anissa Safitri Alm. Jajang Alm. Lucy Maywati RSCM Jkt RS Bersalin YPK Jkt RS Budi Lestari Bks RS Hermina, Bekasi RS Persahabatan Jkt RSCM Jkt

RSUD Sukabumi Jabar Wabah malaria di Sukabumi RS Bersalin YPK Jkt Meninggal saat melahirkan

Robinson L. Tobing RS Kodam Bkt Barisan Vegetativ State akibat operasi/ Medan cacat permanen Anissa Safitri Ngatmi Yayasan Amal Beduli Seribu, Jkt RS Persahabatan Jkt Perbuatan tdk menyenangkan krn memulangkan pasien Operasi kanker payudara

12. 14-07-0413. 18 -07-04 14. 18-07-04 15. 18 -07-04 16. 18-07-04

RohatiDr Jane P Srifika Modeong Rasyid Rahman Juhria Ratubahe

RS Darmais Jkt

Meninggal dunia akibat gagal operasi kanker payudara

Polda Metro JayaMabes Polri Mabes Polri Mabes Polri Mabes Polri

PT Newmont Minahasa Pencemaran limbah B3 Raya, Sulawesi Utara RS CM & RS MMC Jkt RS CM & RS MMC Jkt RS CM & RS MMC Jkt Keracunan mercury & arsen Keracunan mercury & arsen Keracunan Mercury & arsen

17. 18 -07-04 18. 26-07-04 19. 09 -07-04 20. 12-08-04

Masna Stiman Revy Anastasia Revy Anastasia Rasyid Rahman

RS CM & RS MMC Jkt RS Cikini Jkt Apotik RS Cikini Jkt

Keracunan mercury & arsen Keracunan Obat Keracunan Obat

Mabes Polri Polda Metro Jaya Polda Metro Jaya

Menkes Ahmad Sujudi Pencemaran nama baik dgn Mabes Polri Mentamben P Yusgiantoro menyatakan tdk ada pencemaran Men LH Nabiel Makarim RS Karya Medika Jkt RS Islam Bogor RSCM Jkt RS Pasar Rebo Jkt Meninggal krn salah operasi usus Kelalaian medis yg berakibat cacat permanen Membiarkan pasien yg hrs dirawat Kelahiran yg mengakibatkan cacat Operasi usus Meninggal krn operasi usus Penyaderaan krn tdk mampu byr Penganiayaan mengakibatkan mata dan dada rusak parah Infeksi akibat operasi klip jantung Polda Metro Jaya SATGA OPS Polda Jawa Barat Polda Metro Jaya Polda Metro Jaya Polda Metro Jaya Polda Metro Jaya Polda Metro Jaya Mabers Polri Polda Metro Jaya

21. 18 -08-04 22. 31-08-04 23. 03 -09-04 24. 03-09-04 25. 03 -09-04 26. 15-09-04 27. 16-09-04 28. 27-09-04 29. 28-09-04

Fellina Azzahra Again Isna Nauli Anggi & Anggeli Andreas

Maena Nurrocmah RS Setia Mitra Jkt Fellina Azzahra Leonardus W Pete Wino Wiran RS K Medika Cibitung RSCM Jkt RS Silom Gleaneglas Polres Sorong Papua

Lexyano Hamsalim RS Medistra Jkt

30. 28-09-0431. 05-10-04 32. 05-10-04 33. 07-10-04

Parrel Davin H.A SinuratRizka Hudha Masita Ariani (Annisa)

RS Eva Sari Rawamangun Jkt

Lalai mengakibtakan org lain meninggal

Polda Metro JayaPolda Metro Jaya Dit Reskrim Polda Jawa Barat Polda Metro Jaya

RS Harapan Bunda Jkt Lalai mengakibatkan kematian Klinik Bedah Plastik Bandung Kegagalan bedah plastik pd hidung Keracunan obat mengakibatkan Steven Johnson Syndrom

Tyava Putra Juliarty Klinik Dharma Bakti 2 RS harapan Kita Jkt

34. 20-10-04 35. 20-10-04 36. 06-11-04 37. 10-11-04 38. 14-01-05 39. 16-02-05 40. 24-02-05 41. 11-03-05 42. 11-03-05 43. 11-03-05 44. 12-05-05

Chealfiro M.P Sahat Parulian Fatimah Panca Satriya Hasan Kesuma Siti Zulaeha

RSCM Jkt RS Cikini Jkt RSCM Jkt Dr. Siti Fadillah S (Menkes RI) RSUD Pasar Rebo Jkt

Operasi Hemia Pencemaran nama baik Kelalaian mengakibatkan kematian Dugaan tindak pidana membuat perasaan tdk menyenangkan Kesalahan dlm operasi Kesalahan dlm operasi pd tulang belakang berakibat cacat Salah obat

Polda Metro Jaya Polda Metro Jaya Polda Metro Jaya Mabes Polri Polda Metro Jaya Polda Metro Jaya Polda Metro Jaya Polda Metro Jaya Polda Metro Jaya SIAGA OPS Bandar Lampung SATGAS OPS Jabar

Selli Wane Carolina RS Fatmawati Jkt Martha Manulang Chris Tumi Erwin Said RS St Carolus Jkt

RS Sumber Waras Jkt Kesalahan dlm operasi RS Mitra Kemayoran Jkt RS Harun Jkt dr. GW Sp.B Kesalahan dlm operasi Pelaku tanpa seizin korban mengambil ginjal korban Melarang membawa anak ke RS Hasan Sadikin Bandung Pemberian vaksin polio yg tdk diakui WHO

Royke Bagalutu, SH Rosyid Rusdi Sandino Brata (Asisten I Sukabumi) Royke Bagalatu, SH PT BIO FARMA Indo Nabila

45. 26-05-05 46. 12-06-05

SATGAS OPS Jabar Polda Metro Jaya

Ka Dinkes Jabar Anaknya kejang2, panas berak2 Dinkes Depok setelah imunisasi polio, kmd Menkes RI meninggal PT Bio Farma Indonesia RS Pelabuhan Kelalaian Medis

47. 18 -06-05

Wagirin

Polda Metro Jaya Sumber : Dari berbagai sumber

BUHAROYAN NADAPDAP SH

(JCAHO : Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization)

In a Hospital : Because there are hundreds of medications, tests and procedures, and many patients and clinical staff members in a hospital, it is quite easy for a mistake to be made. . . .

Di Rumah Sakit : Banyaknya jenis obat,jenis pemeriksaan dan prosedur, serta jumlah pasien dan staf Rumah Sakit yang cukup besar, merupakan hal yang potensial bagi terjadinya kesalahan.

KESALAHAN MEDIS (Medical Error) Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.(KKP-RS)

KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)/ Adverse Event Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (commission) atau karena tidak bertindak (ommision), dan bukan karena underlying disease atau kondisi pasien (KKP-RS).

NYARIS CEDERA (NC)/ Near Miss Suatu kejadian akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena : keberuntungan(mis.,pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), karena pencegahan (suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan), atau peringanan (suatu obat dengan over dosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotenya).(KKP-RS)

Pasien tidak cidera

Near Miss

(NM)

Medical Error-Kesalahan proses -Dpt dicegah -Pelaks Plan action Pasien tdk komplit cidera -Pakai Plan action yg salah -Krn berbuat : commission -Krn tidak berbuat : omission

- Dpt obat c.i., tdk timbul (chance) - Plan, diket, dibatalkan (prevention) - Dpt obat c.i., diket, beri anti-nya (mitigation)

Adverse Event

(AE)

(KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)

Proses of Care(Non Error)

Pasien cidera

Adverse Event

Nico A. Lumenta/KKP-RS

Keselamatan Pasien Rumah Sakit - KPRS (Patient safety)

Suatu sistem dimanaaman.

RS membuat asuhan pasien lebih

Sistem ini mencegah terjadinya cedera yg disebabkan olehkesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya diambil. (KKP-RS)

PRIMUM, NON NOCEREFIRST, DO NO HARM

HIPPOCRATESS TENET (460-335 BC)

Patient Safety bukan kegiatan yang baru. Patient Safety sudah menyatu dengan proses pengobatan kepada pasien itu sendiri

Patient Safety programs were born of existing practices that were expanded, formalized, and centralized.

MENGAPA PERLU PATIEN SAFETY ?

IOM (Institute of Medicine) : TO ERR IS HUMAN National Academy of Sciences : * National Research Council (1916) * National Academy of Engineering (1964) * Institute of Medicine (1970) = IOM IOM, 1998 : Committee on quality of Health Care in America membuat laporan : TO ERR IS HUMAN (2000) 1) Adverse Event bukan baru, namun laporan berhasil mengangkat fokus perhatian : - AE di RS di Colorado & Utah : 2,9 % pasien RS, yang meninggal 6,6 % - Di New York : 3,7 %, yang meninggal 13,6 % - Pasien admisi di RS pada th tsb (1997) 33,6 juta - Extrapolasi : Pasien mati karena Medical Error : 44.000 98.000. (Orang mati karena KLL : 43.458)(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)

2) Laporan IOM menyimpulkan 4 hal pokok : A. Masalah accidental injury adalah serius B. Penyebabnya bukan kecerobohan individu, tetapi kesalahan sistem C. Perlu redesign sistem pelayanan D. Patient Safety harus menjadi prioritas nasional 3) IOM mengajak (challenge) semua pihak melibatkan diri (Leape L et al, Editorials, New England J. of Medicine 2002, 347 : 1272-1273) 4) Segera Congress mengadakan dengar pendapat. Pres.Clinton membentuk : Quality Interagency Coordination Task Force (QuIC) menganalisa laporan IOM tsb

TO ERR IS HUMAN CORRIGAN, KOHN AND DONALDSON US ACADEMY OF SCIENCES / INSTITUTE OF MEDICINE, 2000