KONSEP · Web viewApa yang Bapak/Ibu harapkan setelah anak sekolah/berada disini? Jelaskan. ... 20....

25
FORMULIR PENDAFTARAN A. DATA SISWA Nama Lengkap : ____________________________________________________ Nama Panggilan : ____________________________________________________ Tempat/Tanggal Lahir: ____________________________________________________ Jenis kelamin : ____________________________________________________ Agama : ____________________________________________________ Warga Negara : ____________________________________________________ Jenis Kecacatan : ____________________________________________________ Cacat sejak : ____________________________________________________ Penyebab Kecacatan : ____________________________________________________ Status Diri : lengkap yatim piatu yatim- piatu Pas foto (4x6)

Transcript of KONSEP · Web viewApa yang Bapak/Ibu harapkan setelah anak sekolah/berada disini? Jelaskan. ... 20....

Page 1: KONSEP · Web viewApa yang Bapak/Ibu harapkan setelah anak sekolah/berada disini? Jelaskan. ... 20. Apakah anak Anda sedang mengalami pengobatan jangka panjang ? ( Ya, Tidak ) 21.

FORMULIR PENDAFTARAN

A. DATA SISWA

Nama Lengkap : ____________________________________________________

Nama Panggilan : ____________________________________________________

Tempat/Tanggal Lahir: ____________________________________________________

Jenis kelamin : ____________________________________________________

Agama : ____________________________________________________

Warga Negara : ____________________________________________________

Jenis Kecacatan : ____________________________________________________

Cacat sejak : ____________________________________________________

Penyebab Kecacatan : ____________________________________________________

Status Diri : □ lengkap □ yatim □ piatu □ yatim-piatu

Status Perwalian : □ Ayah/Ibu kandung □ waliAnak ke : ________ dari _________ bersaudara kandung

Jumlah saudara tiri : ___________________________________________________

Jumlah saudara angkat: ___________________________________________________

Bahasa sehari-hari : □ Indonesia □ daerah □ asing □ Indo-daerah □ Indo-asing

Alamat : ____________________________________________________

____________________________________________________

Kecamatan : ____________________________________________________

Kelurahan : ____________________________________________________

Kota : ________________________ Kode pos : __________________

No. Telp : ____________________________________________________

Hp : ____________________________________________________

E-mail : ____________________________________________________

Pas foto (4x6)

Page 2: KONSEP · Web viewApa yang Bapak/Ibu harapkan setelah anak sekolah/berada disini? Jelaskan. ... 20. Apakah anak Anda sedang mengalami pengobatan jangka panjang ? ( Ya, Tidak ) 21.

B. DATA ORANGTUA / WALI

Data Ayah Kandung / Wali

Nama Lengkap : ____________________________________________________

No. KTP/ ID : ____________________________________________________

Tempat/ tanggal lahir : ____________________________________________________

Agama : ____________________________________________________

Warga Negara : ____________________________________________________

Alamat : ____________________________________________________

Kelurahan : ___________________ Kecamatan : _____________________

Kotamadya : ____________________ Kode pos : ______________________

Telepon : ____________________________________________________

Hp : ____________________________________________________

E-mail : ____________________________________________________

Tingkat pendidikan : □ dibawah SLTA □ SLTA □ D3/Sarjana Muda

□ S1 □ S2 □ S3

Jenis pekerjaan : □ PNS □ wiraswasta □ pegawai swasta

□ professional □ pensiunan □ tidak bekerja

Penghasilan perbulan : Rp.____________(_____________________________________)

Data Ibu Kandung / Wali

Nama Lengkap : ____________________________________________________

No. KTP/ ID : ____________________________________________________

Tempat/ tanggal lahir : ____________________________________________________

Agama : ____________________________________________________

Warga Negara : ____________________________________________________

Alamat : ____________________________________________________

Kelurahan : ___________________ Kecamatan : _____________________

Kotamadya : ____________________ Kode pos : ______________________

Telepon : ____________________________________________________

Hp : ____________________________________________________

E-mail : ____________________________________________________

Tingkat pendidikan : □ dibawah SLTA □ SLTA □ D3/Sarjana Muda

□ S1 □ S2 □ S3

Jenis pekerjaan : □ PNS □ wiraswasta □ pegawai swasta

□ professional □ pensiunan □ tidak bekerja

Penghasilan perbulan : Rp.____________(_____________________________________)

Page 3: KONSEP · Web viewApa yang Bapak/Ibu harapkan setelah anak sekolah/berada disini? Jelaskan. ... 20. Apakah anak Anda sedang mengalami pengobatan jangka panjang ? ( Ya, Tidak ) 21.

C. STRUKTUR KELUARGA

NO NAMA L/P STATUS TEMPAT & TGL. LAHIR

PENDIDIKAN PEKERJAAN

D. RIWAYAT KECACATAN

1. Keadaan waktu dalam kandungan:____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________

2. Keadaan kelahiran (Proses kelahiran): ____________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

3. Keadaan setelah lahir:____________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________

Kesimpulan__________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

E. DATA KESEHATAN

1. Apakah ada penyakit yang sering diderita anak? (sebutkan)____________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________

2. Apakah ada pencegahan yang sering dilakukan? (sebutkan)____________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________

3. Obat-obatan apa yang sering digunakan dan cocok di berikan untuk anak? (sebutkan)____________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________

Page 4: KONSEP · Web viewApa yang Bapak/Ibu harapkan setelah anak sekolah/berada disini? Jelaskan. ... 20. Apakah anak Anda sedang mengalami pengobatan jangka panjang ? ( Ya, Tidak ) 21.

4. Apakah ada makanan yang dipantang atau membuat alergi / sakit?(sebutkan dan jelaskan alasannya)____________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________

5. Makanan apa saja yang paling disukai oleh anak? (sebutkan)____________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________

Kesimpulan__________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

F. DATA SOSIAL / SOSIALISASI

1. Apakah anak sering berkomunikasi/bermain dengan Bapak/Ibu? Ya / tidak. Jelaskan.____________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________

2. Apakah anak sering berkomunikasi/bermain dengan kakak/adik? Ya / tidak. Jelaskan.____________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________

3. Apakah anak sering diajak bermain ketetangga sekelilingnya? Ya / tidak. Jelaskan.____________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________

4. Apakah anak sering diajak jalan, misalnya ke warung, supermarket, rekreasi atau ketempat lainnya? Ya / tidak. Jelaskan.____________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________

5. Apakah ada masalah yang sering muncul pada waktu anak diajak bermain dengan lingkungannya? Jelaskan.____________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________

6. Usaha-usaha apa yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah tsb?____________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________

Kesimpulan:__________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Page 5: KONSEP · Web viewApa yang Bapak/Ibu harapkan setelah anak sekolah/berada disini? Jelaskan. ... 20. Apakah anak Anda sedang mengalami pengobatan jangka panjang ? ( Ya, Tidak ) 21.

G. DATA POTENSI

1. Apakah anak masih ada sisa penglihatan?____________________________________________________

____________________________________________________ ____________________________________________________

2. Seberapa jauh anak masih bisa melihat benda?____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Alat Bantu apa yang dipakai oleh anak?____________________________________________________

____________________________________________________ ____________________________________________________

4. Apakah anak masih ada sisa pendengaran?____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Seberapa jauh anak mampu mendengar suara?____________________________________________________

____________________________________________________ ____________________________________________________

6. Alat Bantu apa yang dipakai oleh anak?____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Hal-hal apa saja yang disenangi oleh anak? (sebutkan)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Hal-hal apa saja yang sering membuat anak menjadi marah?(sebutkan dan jelaskan alasannya)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Usaha apa yang sering dilakukan untuk mengatasi hal-hal tersebut?(sebutkan dan jelaskan alasannya)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Kesimpulan:__________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Page 6: KONSEP · Web viewApa yang Bapak/Ibu harapkan setelah anak sekolah/berada disini? Jelaskan. ... 20. Apakah anak Anda sedang mengalami pengobatan jangka panjang ? ( Ya, Tidak ) 21.

H. BERIKAN TANDA SILANG (X) PADA JAWABAN YANG PALING TEPAT DARI PERTANYAAN DIBAWAH INI

1. Apakah anak mengenal dirinya sendiri jika dipanggil?( )ya ( )kadang-kadang ( ) dibantu ( ) belum dapat

2. Apakah anak mengenal nama-nama anggota badan misalnya: tangan, kaki, rambut, mulut dll?( )ya ( )kadang-kadang ( ) dibantu ( ) belum dapat

3. Apakah anak mengenal nama-nama anggota keluarga misalnya: ayah, ibu, adik, kakak dll?( )ya ( )kadang-kadang ( ) dibantu ( ) belum dapat

4. Apakah anak mengenal nama alat-alat rumah tangga misalnya: piring, gelas, sendok, meja, kursi dll?( )ya ( )kadang-kadang ( ) dibantu ( ) belum dapat

5. Apakah anak mengenal tempat-tempat tertentu dalam rumah misalnya: kamar tidur, kamar mandi, ruang makan, dapur dll?( )ya ( )kadang-kadang ( ) dibantu ( ) belum dapat

I. MASALAH / KESULITAN SERTA USAHA ORANG TUA DALAM MELAYANI ANAK

1. Masalah/kesulitan apa saja yang sering dihadapi Bapak/Ibu dalam melayani anak di rumah? Jelaskan.__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Usaha apa saja yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah/kesulitan tsb?Jelaskan.________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

J. HARAPAN ORANG TUA

1. Apa yang Bapak/Ibu harapkan setelah anak sekolah/berada disini? Jelaskan.__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Apa yang Bapak/Ibu pikirkan setelah anak dewasa? Jelaskan.__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Page 7: KONSEP · Web viewApa yang Bapak/Ibu harapkan setelah anak sekolah/berada disini? Jelaskan. ... 20. Apakah anak Anda sedang mengalami pengobatan jangka panjang ? ( Ya, Tidak ) 21.

RIWAYAT ANAK

Lingkarilah Ya atau Tidak sesuai dengan kondisi anak yang sesungguhnya !

A. SEBELUM KELAHIRAN

1. Apakah anak Anda merupakan kelahiran pertama ? ( Ya,Tidak )

2. Apakah kehamilan Anda/Istri Anda direncanakan ? ( Ya,Tidak )

3. Apakah ada usaha pengguguran ? ( Ya,Tidak )

4. Bila ya, dengan cara apa ?

a. Pijat

b. Minum obat …………………………………………………….

c. Jamu

d. Arak

e. Lain- lain ……………………………………………………….

5. Apakah kehamilan Anda/Istri Anda diperiksa secara teratur ? ( Ya, Tidak )

6. Apakah Pemeriksaan kandungan/kehamilan dilakukan oleh dokter spesialis kandungan ?

( Ya, Tidak )

7. Apakah Anda/Istri Anda pernah mengalami penyakit tertentu ? ( Ya, Tidak )

8. Bila ya, penyakit itu adalah :

a. Panas/Demam

b. Tuber Kolosis

c. Penyakit Inveksi Lain

d. Muntah–muntah berat

e. Hipertensi

f. Diabetes

g. Lain-lain ………………………………………………………..

9. Apakah Anda/Istri Anda mengkonsumsi obat tradisional/jamu saat hamil ?

( Ya, Tidak )

10. Apakah selama hamil Anda/Istri Anda mengkonsumsi vitamin, sayur-sayuran, dan buah-

buahan secara teratur ? ( Ya, Tidak )

11. Apakah selama hamil Anda/Istri anda menyukai makanan/minuman yang merupakan produk

instant seperti fanta, coca-cola, taro, indomie, sarden, dan lain-lain ? ( Ya, Tidak )

12. Apakah selama hamil Anda/Istri Anda merokok ? ( Ya, Tidak )

Page 8: KONSEP · Web viewApa yang Bapak/Ibu harapkan setelah anak sekolah/berada disini? Jelaskan. ... 20. Apakah anak Anda sedang mengalami pengobatan jangka panjang ? ( Ya, Tidak ) 21.

B. SAAT KELAHIRAN

1. Apakah usia kehamilan Anda/Istri Anda cukup ? ( Ya, Tidak )

2. Bila tidak, berapa bulan ?

a. 6 bulan

b. 7 bulan

c. Lain-lain……………………………………………………..

3. Apakah proses persalinan Anda/Istri Anda ditangani oleh dokter spesialis kandungan ?

4. Bila tidak, proses persalinan ditangani oleh :

a. Bidan

b. Dukun

c. Lain-lain…………………………………………………….

5. Apakah proses persalinan dilakukan secara normal ? ( Ya, Tidak )

6. Bila tidak, persalinan dilakukan dengan :

a. Ekstrasi Vacuum

b. Operasi

c. Lain-lain…………………………………………………….

7. Apakah berat bayi Anda cukup ? ( Ya, Tidak )

8. Bila tidak, beratnya adalah ……………………………………..

9. Apakah saat lahir bayi langsung menangis ? ( Ya, Tidak )

10. Apakah ukuran lingkar kepala bayi Anda normal ? ( Ya, Tidak )

11. Apakah ada komplikasi/gangguan pada saat Anda/Istri Anda bersalin ?

( Ya, Tidak )

12. Bila ya, yaitu …………………………………………………...

13. Apakah bayi mengalami komplikasi/ganguan pada saat persalinan ?

( Ya, Tidak )

14. Bila ya, yaitu :

a. Biru

b. Kuning

c. Sesak Napas

d. Kejang

e. Lain- lain …………………………………………………...

C. PROGRAM IMUNISASI SETELAH LAHIR

1. Apakah bayi Anda diberikan imunisasi ? ( Ya, Tidak )

2. Jika ya, imunisasi yang diberikan adalah :

a. Cacar ………………………… bulan

b. BCG …………………………..bulan

c. Polio …………………………..bulan

d. Lain lain ………………………bulan

Page 9: KONSEP · Web viewApa yang Bapak/Ibu harapkan setelah anak sekolah/berada disini? Jelaskan. ... 20. Apakah anak Anda sedang mengalami pengobatan jangka panjang ? ( Ya, Tidak ) 21.

D. PERKEMBANGAN MOTORIK & KEMAMPUAN BICARA SETELAH LAHIR

Tuliskan usia anak Anda saat mampu melakukan kepandaian berikut !

1. Perkembangan motorik :

a. Tengkurap ……………………………….... bulan

b. Tengkurap bolak-balik ……………………..bulan

c. Merayap ……………………………………bulan

d. Merangkak …………………………………bulan

e. Didudukan ………………………………… bulan

f. Duduk sendiri ………………………………bulan

g. Berdiri sambil berpegangan ………………..bulan

h. Berdiri tanpa berpegangan …………………bulan

i. Berlajan dengan dituntun …………………..bulan

j. Berjalan tanpa dituntun …………………….bulan

2. Perkembangan Kemampuan Bicara

a. Mama ………………………………………bulan

b. Papa ………………………………………..bulan

c. 1 Kata ……………………………………...bulan

d. Kalimat ( 2 Kata )…………………………..bulan

e. Kalimat ( 3 kata ) …………………………..bulan

E. PERKEMBANGAN KESEHATAN, EMOSI SOSIAL & KOGNITIF

1. Hubungan sosial:

a. Normal

b. Kurang mampu bersosialisasi

c. Tidak mampu bergaul

2. Apakah anak Anda sudah sekolah ? ( Ya, Tidak )

3. Jika ya, kelas berapa ?........................................................................

4. Apakah anak Anda bersekolah disekolah umum/normal ? ( Ya, Tidak )

5. Jika tidak, disekolah apa ?..................................................................

6. Apakah kemampuan anak Anda sama dengan kemampuan anak sebayanya? ( Ya, Tidak )

7. Apakah anak Anda memiliki keterlambatan ? ( Ya, Tidak )

8. Jika ya, dalam hal :

a. Sosial

b. Menulis

c. Membaca

d. Bicara/Berkomunikasi

e. Berhitung

f. Lain-lain ………………………………………………………..

Page 10: KONSEP · Web viewApa yang Bapak/Ibu harapkan setelah anak sekolah/berada disini? Jelaskan. ... 20. Apakah anak Anda sedang mengalami pengobatan jangka panjang ? ( Ya, Tidak ) 21.

9. Apakah anak Anda suka menarik diri dari lingkungannya ? ( Ya, Tidak )

10. Apakah anak Anda mau bergaul dengan teman sebayanya ? ( Ya, Tidak )

11. Apakah anak Anda memiliki ketergantungan sosial ? ( Ya, Tidak )

12. Jika ya, ketergantungan sosial dengan :

a. Mama

b. Papa

c. Suster

d. Lain-lain ………………………………………………………..

13. Apakah anak Anda pernah tidak naik kelas ? ( Ya, Tidak )

14. Jika ya, dikelas berapa ?.....................................................................

15. Apakah anak Anda memiliki ganguan perilaku ? ( Ya, Tidak )

16. Jika ya, gangguan tersebut adalah :

a. Hiperaktif

b. Menyakiti orang lain

c. Menyakiti diri sendiri

d. Tidak dapat konsentrasi

e. Merusak

d. Lain-lain

17. Apakah anak Anda pernah menderita penyakit berat sehingga harus dirawat di rumah sakit ?

( Ya, Tidak )

18. Jika ya, penyakit itu adalah : ……………………………………….

19. Apakah anak Anda pernah mengalami benturan di kepala ? ( Ya, Tidak )

20. Apakah anak Anda sedang mengalami pengobatan jangka panjang ? ( Ya, Tidak )

21. Apakah anak Anda sedang menderita penyakit tertentu ? ( Ya, Tidak )

22. Jika ya, penyakit itu adalah :

a. Asma

b. Sinusitus

c. Alergi

d. Gangguan pencernaan

e. Lain-lain ………………………………………………………..

23. Apakah anggota keluarga Anda ada yang pernah mengalami gangguan seperti yang ada pada

anak Anda sekarang ? ( Ya, Tidak )

24. Apakah Bapak dan Ibu memiliki hubungan keluarga sebelum menikah ?

( Ya, Tidak )

25. Riwayat penyakit apa yang ada pada keluarga :

a. Epilepsi

b. Keterbelakangan mental

c. Bisu

d. Tuli

e. Lumpuh

f. TBC

g. Autisme

h. Lain-lain ………………………………………………………....

Page 11: KONSEP · Web viewApa yang Bapak/Ibu harapkan setelah anak sekolah/berada disini? Jelaskan. ... 20. Apakah anak Anda sedang mengalami pengobatan jangka panjang ? ( Ya, Tidak ) 21.

26. Apakah gangguan perkembangan yang ada pada anak Anda sudah diperiksa oleh

professional? ( Ya, Tidak )

27. Jika ya, oleh :

a. Dokter anak

b. Psikolog

c. Psikiater anak

d. Lain-lain

28. Diagnosa yang diberikan adalah :

a. Autisme

b. ADHD

c. Keterlambatan bicara

d. Lain-lain…………………………………………………………

29. Usia saat gangguan pada anak terlihat adalah :

a. Kurang dari 1 tahun

b. 1 – 2 tahun

c. 3 – 5 tahun

d. Lain –Lain ………………………………………………………

30. Usia anak saat mendapat diagnosa adalah :

a. Kurang dari 1 tahun

b. 1 – 2 tahun

c. 3 – 5 tahun

d. Lain –Lain ……………………………………………………...

Page 12: KONSEP · Web viewApa yang Bapak/Ibu harapkan setelah anak sekolah/berada disini? Jelaskan. ... 20. Apakah anak Anda sedang mengalami pengobatan jangka panjang ? ( Ya, Tidak ) 21.

PERATURAN / TATA TERTIB

YANG BERLAKU DI YAYASAN, SLB & PANTI ELSAFAN

1. Bagi orangtua/wali murid yang berdomisili di DKI Jakarta, diwajibkan untuk menjemput

anak satu minggu sekali, pada hari Jumat sore mulai dari pukul 13.00 WIB, dan selanjutnya

diwajibkan untuk mengantarkannya kembali ke Panti pada hari Minggu selambat-lambatnya

pukul 15.00 WIB (bagi yang menginap di Panti).

2. Bagi orangtua/wali murid yang berdomisili di Bodetabek, diwajibkan untuk menjemput anak

sekurang-kuramgnya satu bulan sekali sesuai jadwal (bagi yang menginap di Panti).

3. Bagi orangtua/wali murid yang berdomisili diluar poin 1 & 2, diwajibkan untuk

menjemput/menjenguk anak sekurang-kurangnya satu semester sekali (bagi yang menginap

di Panti).

4. Untuk poin 1, 2 & 3 tidak berlaku jika Yayasan, Sekolah maupun Panti memiliki acara-acara

khusus yang melibatkan anak-anak binaan.

5. Orangtua wajib menghadiri pertemuan orangtua anak yang diadakan oleh Yayasan, Sekolah,

Panti maupun Komite Sekolah (akan ada surat pemberitahuan/undangan).

6. Orangtua bersedia memberikan dukungan, berpartisipasi/berperan aktif serta menjaga nama

baik Elsafan.

7. Bagi orangtua siswa yang berada di luar Jabodetabek, jika menjenguk anak yang tinggal di

Panti, diijinkan untuk menginap maksimal 3 hari di Panti.

8. Jika orangtua akan menjemput anak pada masa sekolah untuk kepentingan yang emergency,

diwajibkan untuk memberitahukan kepada Yayasan, Sekolah atau Panti selambat-lambatnya

2 (dua) hari sebelum hari penjemputan dan sekurang-kurangnya dengan informasi telepon.

9. Orangtua diwajibkan menerapkan pola belajar dan pengasuhan dari Yayasan, Sekolah

maupun Panti ketika anak sedang berada di rumah.

Catatan: ketentuan-ketentuan di atas sewaktu-sewaktu dapat dilakukan perbaikan sesuai

dengan kebutuhan yang ada.

Page 13: KONSEP · Web viewApa yang Bapak/Ibu harapkan setelah anak sekolah/berada disini? Jelaskan. ... 20. Apakah anak Anda sedang mengalami pengobatan jangka panjang ? ( Ya, Tidak ) 21.

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ________________________________________________Alamat : ________________________________________________

________________________________________________ ________________________________________________

Menyatakan kesediaan untuk anak kami,

Nama : _______________________________________________Jenis kelamin : _______________________________________________ Tempat,Tgl.Lahir : _______________________________________________

Tgl. Daftar / NIS : _______________________________________________

( ) Bersekolah di SLB A&A+ (Plus) ELSAFAN( ) Tinggal/menginap di Panti ELSAFAN

Demi kelancaran proses pendidikan dan pelatihan anak kami, maka kami bersedia:

1. Mengikuti peraturan/tata tertib yang berlaku baik di SLB A&A+ ELSAFAN maupun di Panti ELSAFAN (bagi yang tinggal/menginap).

2. menerapkan pola belajar dan pengasuhan dari Yayasan, Sekolah maupun Panti ketika anak sedang berada di rumah.

3. Menghadiri pertemuan orang tua murid yang diadakan secara berkala baik oleh Sekolah, Komite Sekolah, Panti maupun Yayasan ELSAFAN.

4. Memberikan dukungan, berpartisipasi/berperan aktif serta menjaga nama baik ELSAFAN.

5. Memberikan kontribusi bulanan SLB A&A+ ELSAFAN maupun Panti ELSAFAN (bagi yang tinggal/menginap).

6. Membangun dan menjaga keaneka ragaman baik agama, budaya dan latar belakang serta menghormati segala perbedaan yang ada, menjaga toleransi serta pluralisme yang ada di Yayasan Elsafan.Tidak dapat dipungkiri, bahwa sampai saat ini, Yayasan Elsafan, hampir 99% didukung oleh sponsor/donatur, dan para sponsor/donatur tersebut adalah berasal dari lingkungan Gereja, Persekutuan Doa ataupun lembaga-lembaga dan pribadi yang bersifat kristiani, maka berkenaan dengan hal tersebut, diharapkan orangtua dapat memahami dan terlibat baik secara aktif maupun pasif, jika terdapat kegiatan-kegiatan keagamaan, yang berlangsung di lingkungan Yayasan Elsafan.

7. Membangun atau membuat jaringan dengan segala pihak, untuk kemajuan Yayasan Elsafan dalam segala hal.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar- benarnya dan dengan kesadaran penuh tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,

( ………………………………)

MateraiRp. 6000.-

Page 14: KONSEP · Web viewApa yang Bapak/Ibu harapkan setelah anak sekolah/berada disini? Jelaskan. ... 20. Apakah anak Anda sedang mengalami pengobatan jangka panjang ? ( Ya, Tidak ) 21.

BIAYA PENDIDIKAN SLB A & A+ ELSAFAN

Page 15: KONSEP · Web viewApa yang Bapak/Ibu harapkan setelah anak sekolah/berada disini? Jelaskan. ... 20. Apakah anak Anda sedang mengalami pengobatan jangka panjang ? ( Ya, Tidak ) 21.

(DAN BIAYA PANTI ELSAFAN – bagi siswa yang menginap)

KETERANGAN TK SD SMP SMA P. DIRI              I. BIAYA PENDAFTARAN SISWA BARU          (pembayaran dapat diangsur/dicicil)            

     1. Uang Pangkal Rp.           250,000 

           300,000 

           350,000 

           400,000 

           400,000 

     2. Uang Pendaftaran Rp.              50,000 

              50,000 

                   50,000 

              50,000 

              50,000 

     3. Uang Formulir Rp.              25,000 

               25,000 

              25,000 

              25,000 

              25,000 

     4. Uang Materai Rp.                7,000 

                7,000 

                7,000 

                7,000 

                7,000 

     5. Uang Ujian 2 Semester @ Rp. 50,000 Rp.                     -   

           100,000 

           100,000 

           100,000 

           100,000 

     6. Uang Seragam (OR & Batik) Rp.           300,000 

           300,000 

           300,000 

           300,000 

           300,000 

     7. Uang Sekolah Rp.           200,000 

           250,000 

           300,000 

           350,000 

           350,000 

     8. Uang Ekstra Kurikuler @ Rp. 5,000 Rp.                     -   

              20,000 

              20,000 

              20,000 

              20,000 

         (Komputer, B. Mandarin, Musik, Teater)            

Biaya Pendaftaran SLB Rp. 832,000

1,052,000

1,152,000

1,252,000

1,252,000

Biaya Pendaft. Panti (bagi siswa yg menginap) Rp. 300,000

300,000

300,000

300,000

300,000

Jumlah Biaya Pendaftaran SLB & Panti Rp. 1,132,000

1,352,000

1,452,000

1,552,000

1,552,000

                           II. BIAYA TAHUNAN          (pembayaran sebelum tahun ajaran baru dimulai)          

     1. Uang Daftar Ulang / Uang Wisuda Rp.           150,000 

              50,000 

              75,000 

           100,000 

           100,000 

     2. Uang Ujian 2 Semester @ Rp. 50,000 Rp.                     -   

           100,000 

           100,000 

           100,000 

           100,000 

     3. Uang Seragam (OR & Batik) Rp.           300,000 

           300,000 

           300,000 

           300,000 

           300,000 

     4. Uang Sekolah Rp.           200,000 

           250,000 

           300,000 

           350,000 

           350,000 

     5. Uang Ekstra Kurikuler @ Rp. 5,000 Rp.                     -   

              20,000 

              20,000 

              20,000 

              20,000 

         (Komputer, B. Mandarin, Musik, Teater)            

Biaya Tahunan SLB Rp. 650,000

720,000

795,000

870,000

870,000

Biaya Tahunan Panti (bagi siswa yg menginap) Rp. 300,000

300,000

300,000

300,000

300,000

Jumlah Biaya SLB & Panti Rp. 950,000

1,020,000

1,095,000

1,170,000

1,170,000

                           III. BIAYA BULANAN            (pembayaran sebelum tanggal 10 setiap bulannya)          

    1. Uang Sekolah Rp.           200,000 

           250,000 

           300,000 

           350,000 

           350,000 

    2. Uang Ekstra Kurikuler  @ Rp. 5,000 Rp.                     -   

              20,000 

              20,000 

              20,000 

              20,000 

         (Komputer, B. Mandarin, Musik, Teater)            

Biaya Bulanan SLB Rp. 200,000

270,000

320,000

370,000

370,000

Biaya Bulanan Panti (bagi siswa yg menginap) Rp. 300,000

300,000

300,000

300,000

300,000

Jumlah Biaya Bulanan SLB & Panti Rp. 500,000

570,000

620,000

670,000

670,000

 

Catatan: * Pembayaran dapat dilakukan secara tunai atau di transfer ke rekening kami di, - BCA A/C. 1113013633 A/N. YAY.ELSAFAN     - B. Mandiri A/C. 1250010159754 A/N. YAY.ELSAFAN

Page 16: KONSEP · Web viewApa yang Bapak/Ibu harapkan setelah anak sekolah/berada disini? Jelaskan. ... 20. Apakah anak Anda sedang mengalami pengobatan jangka panjang ? ( Ya, Tidak ) 21.

* Jika keluarga merasa keberatan/ kurang mampu dengan biaya diatas, dapat mengkonsultasikannya dengan pengurus Yayasan.

SLB A & A + ELSAFAN (& PANTI ELSAFAN – bagi yang menginap) ( ) TK ( ) SD ( ) SMP ( ) SMA ( ) PENGEMBANGAN DIRI

SURAT PERSETUJUAN

Demi kelancaran proses pendidikan dan pelatihan anak kami di ELSAFAN, maka kami yang bertanda tangan dibawah ini,Nama : _____________________________________________________________________Alamat : _____________________________________________________________________

Selaku orang tua/ wali dari, Nama lengkap siswa : ____________________________________________________Tgl. Pendaftaran/ No. Induk : ____________________________________________________

*Menyatakan persetujuan atas pembayaran:

I. BIAYA PENDAFTARAN 1. Uang Pangkal : ________________________________________2. Uang Pendaftaran : ________________________________________ 3. Uang Formulir : ________________________________________4. Uang Materai : ________________________________________5. Uang Ujian 2 Semester @ Rp.50.000 : ________________________________________6. Uang Seragam (Olah Raga & Batik) : ________________________________________7. Uang Sekolah / SPP : ________________________________________8. Uang Ekstrakurikuler @ Rp.5.000 : ________________________________________9. Uang Panti (bagi yang menginap) : ________________________________________

Jumlah : ________________________________________II. BIAYA TAHUNAN

1. Uang Daftar Ulang : ________________________________________2. Uang Ujian 2 semester @ Rp.50.000 : ________________________________________3. Uang seragam (Olah Raga & Batik) : ________________________________________4. Uang Sekolah / SPP : ________________________________________5. Uang Ekstrakurikuler @ Rp.5.000 : ________________________________________6. Uang Panti (bagi yang menginap) : ________________________________________

Jumlah : ________________________________________III.BIAYA BULANAN

1. Uang Sekolah / SPP : ________________________________________2. Uang Ekstrakurikuler @ Rp.5.000 : ________________________________________3. Uang Panti (bagi yang menginap) : ________________________________________

Jumlah : ________________________________________

*Menyatakan persetujuan untuk membayar: 1. Biaya Pendaftaran dengan, ( ) Sekali bayar ( ) Angsuran : ……..X (…..…….......kali) 2. Biaya Tahunan sebelum Tahun Ajaran Baru dimulai. 3. Biaya Bulanan sebelum tanggal 10 setiap bulannya.

*Menyatakan persetujuan atas persyaratan yang ada, bahwa apa yang sudah kami bayarkan tidak dapat diminta kembali.

Jakarta ,………………….

Orang Tua /Wali

Page 17: KONSEP · Web viewApa yang Bapak/Ibu harapkan setelah anak sekolah/berada disini? Jelaskan. ... 20. Apakah anak Anda sedang mengalami pengobatan jangka panjang ? ( Ya, Tidak ) 21.

(……………………………...)

BERKAS PENDAFTARAN YANG HARUS DILENGKAPI

1. Pas foto anak & orang tua, ukuran 4x6 (5 lembar), 3x4 (5 lembar)

dan 2x3 (5 lembar).

2. Fotocopy Akte Kelahiran anak.

3. Fotocopy Raport atau Ijazah terakhir anak

(bagi yang sudah pernah bersekolah).

4. Surat Keterangan Pindah resmi dari Sekolah asal

5. Daftar Riwayat Kesehatan Anak & Surat Keterangan Sehat

dari Dokter.

6. Hasil Test IQ dan Hasil Asestment anak

(jika belum, kami merekomendasikan MIMI Institute).

7. Fotocopy KTP orang tua (5 lembar).

8. Fotocopy Kartu Keluarga.

9. Surat Keterangan Tidak Mampu dari RT setempat

(bagi keluarga yang tidak mampu).

10. Surat Pernyataan dari orang tua.

11. Surat Persetujuan dari orang tua.

Page 18: KONSEP · Web viewApa yang Bapak/Ibu harapkan setelah anak sekolah/berada disini? Jelaskan. ... 20. Apakah anak Anda sedang mengalami pengobatan jangka panjang ? ( Ya, Tidak ) 21.

FORMULIR MENJADI DONATUR TETAP ELSAFAN

Mitra & Sahabat Elsafan, anda tertarik untuk menjadi MATA & SALURAN BERKATbagi pelayanan Yayasan Elsafan terhadap anak-anak tunanetra ?Jika ya, silahkan mengisi data dibawah ini dan mohon untuk mengembalikan Formulir ini melalui Fax. / E-mail ke : Yayasan Elsafan

Jl. Dermaga Raya No. 23, RT. 013 RW. 011Kel. Klender, Kec. Duren Sawit, Jakarta Timur 13470

Tlp.021-86611458,86613325,99125064,081310502362Fax : 021-86613325

Website: www.yayasanelsafan.comE-mail : [email protected]

Demi kelancaran program kegiatan pelayanan Yayasan Elsafan maka kami,

Nama : ………………………………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………..

No Telp./ HP : ………………………………………………………………………………..

E-mail : ………………………………………………………………………………..

Menyatakan kesediaan untuk memberikan kontribusi bulanan, guna membantu: (silahkan pilih) ( ) Biaya operasional Yayasan Elsafan

( ) Biaya pendidikan SLB A&A+ Elsafan

( ) Biaya hidup Panti Sosial Anak Asuh Cacat Elsafan

( ) Biaya pembelian & pembangunan Graha Elsafan

* Dalam bentuk dana,

- Sebesar : Rp. ……………………………… / bulan

- Terbilang : …………………………………………………………………………………...

- Transfer ke : ……………………………………………………………………………...........

1. BCA Yayasan Elsafan a/c. 1113013633 a/n. Yay. Elsafan

2. B. Mandiri Yayasan Elsafan a/c. 0060005786649 a/n. Yay. Elsafan

3. B. Mandiri SLB A&A+ Elsafan a/c. 1250010159754 a/n. Yay. Elsafan

4. B. Mandiri Panti Sosial Anak Cacat Elsafan a/c.1250010159853 a/n.Yay. Elsafan

5. B. Mandiri Panitia Graha Elsafan a/c. 1250009728197 a/n. Yay. Elsafan

* Dalam bentuk lainnya, yaitu:

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

Diantar ke Elsafan / Diambil ke alamat:

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

Jakarta, ……………………………

( )