Konsep Pemeriksaa

n Fisik (PEMFIS)

DEFINISI Pemeriksan fisik adalah pemeriksaan tubuh untuk menentukan

adanya kelainan-kelainan dari suatu sistim atau suatu organ tubuh dengan cara melihat (inspeksi), meraba (palpasi), mengetuk (perkusi) dan mendengarkan (auskultasi). (Raylene M Rospond,2009; Terj D. Lyrawati,2009).

Pemeriksaan fisik adalah metode pengumpulan data yang sistematik dengan memakai indera penglihatan, pendengaran, penciuman, dan rasa untuk mendeteksi masalah kesehatan klien.Untuk pemeriksaan fisik perawat menggunakan teknik inspeksi, auskultasi, palpasi, dan perkusi (Craven & Hirnle, 2000; Potter & Perry, 1997; Kozier et al., 1995).

Pemeriksaan fisik dalam keperawatan digunakan untuk mendapatkan data objektif dari riwayat keperawatan klien.Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan bersamaan dengan wawancara.Fokus pengkajian fisik keperawatan adalah pada kemampuan fungsional klien.Misalnya , klien mengalami gangguan sistem muskuloskeletal, maka perawat mengkaji apakah gangguan tersebut mempengaruhi klien dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari atau tidak.

TUJUANPEMERIKSAAN FISIK

Secara umum, pemeriksaan fisik yang dilakukan bertujuan :1.Untuk mengumpulkan dan memperoleh data dasar

tentang kesehatan klien.2.Untuk menambah, mengkonfirmasi, atau

menyangkal data yang diperoleh dalam riwayat keperawatan.

3.Untuk mengkonfirmasi dan mengidentifikasi diagnosa keperawatan.

4.Untuk membuat penilaian klinis tentang perubahan status kesehatan klien dan penatalaksanaan.

5.Untuk mengevaluasi hasil fisiologis dari asuhan keperawatan.

MANFAATPEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik memiliki banyak manfaat, baik bagi perawat sendiri, maupun bagi profesi kesehatan lain, diantaranya:

1. Sebagai data untuk membantu perawat dalam menegakkan diagnose keperawatan.

2. Mengetahui masalah kesehatan yang di alami klien.

3. Sebagai dasar untuk memilih intervensi keperawatan yang tepat.

4. Sebagai data untuk mengevaluasi hasil dari asuhan keperawatan

HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN DALAM PEMERIKSAAN FISIK

1. Selalu meminta kesediaan/ ijin pada pasien untuk setiap pemeriksaan.

2. Jagalah privasi pasien.3. Pemeriksaan harus seksama dan sistimatis.4. Jelaskan apa yang akan dilakukan sebelum

pemeriksaan (tujuan, kegunaan, cara dan bagian yang akan diperiksa).

5. Beri instruksi spesifik yang jelas.6. Berbicaralah yang komunikatif .7. Ajaklah pasien untuk bekerja sama dalam

pemeriksaan.8. Perhatikanlah ekpresi/bahasa non verbal dari pasien.

PERSIAPAN DALAM PEMERIKSAAN FISIK

AlatMeteran, Timbangan BB, Penlight, Steteskop, Tensimeter / spighnomanometer, Thermometer, Arloji/stopwatch, Refleks Hammer, Otoskop, Handschoon bersih ( jika perlu), tissue, buku catatan perawat. Alat diletakkan di dekat tempat tidur klien yang akan di periksa.

Lingkungan Pastikan ruangan dalam keadaan nyaman, hangat, dan cukup penerangan. Misalnya menutup pintu/jendala atau skerem untuk menjaga privacy klien.

Klien (fisik dan fisiologis)Bantu klien mengenakan baju periksa jika ada dan anjurkan klien untuk rileks.

METODE DAN LANGKAH PEMERIKSAAN FISIK

4 LANGKAH KERJA

PEMERIKSAAN FISIK

1. INSPEKSI

2. PALPASI

3. PERKUSI

4. AUSKULTASI

INSPEKSI Merupakan metode pemeriksaan pasien dengan melihat langsung

seluruh tubuh pasien atau hanya bagian tertentu yang diperlukan. Metode ini berupaya melihat kondisi klien dengan menggunakan ‘sense of sign’ baik melalui mata telanjang atau alat bantu penerangan (lampu). Inspeksi adalah kegiatan aktif, proses ketika perawat harus mengetahui apa yang dilihatnya dan dimana lokasinya. Metode inspeksi ini digunakan untuk mengkaji warna kulit, bentuk, posisi, ukuran dan lainnya dari tubuh pasien.

Cara pemeriksaan  :1. Posisi pasien dapat tidur, duduk atau berdiri.2. Bagian tubuh yang diperiksa harus terbuka (diupayakan pasien

membuka sendiri pakaiannya. Sebaiknya pakaian tidak dibuka sekaligus, namun dibuka seperlunya untuk pemeriksaan sedangkan bagian lain ditutupi selimut).

3. Bandingkan bagian tubuh yang berlawanan (kesimetrisan) dan abnormalitas. Contoh : matakuning (ikterus), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dan lain-lain.

4. Catat hasilnya.

PALPASI Merupakan metode pemeriksaan pasien dengan menggunakan ‘sense

of touch’, Palpasi adalah suatu tindakan pemeriksaan yang dilakukan dengan perabaan dan penekanan bagian tubuh dengan menggunakan jari atau tangan.

Cara pemeriksaan  :1) Posisi pasien bisa tidur, duduk atau berdiri2) Pastikan pasien dalam keadaan rilek dengan posisi yang nyaman 3) Kuku jari-jari pemeriksa harus pendek, tangan hangat dan kering4) Minta pasien untuk menarik napas dalam agar meningkatkan

relaksasi otot.5) Lakukan Palpasi dengan sentuhan perlahan-lahan dengan

tekanan ringan6) Palpasi daerah yang dicurigai, adanya nyeri tekan menandakan

kelainan7) Lakukan Palpasi secara hati-hati apabila diduga adanya fraktur

tulang8) Hindari tekanan yang berlebihan pada pembuluh darah.9) Rasakan dengan seksama kelainan organ/jaringan, adanya nodul,

tumor bergerak/tidak dengan konsistensi padat/kenyal, bersifat kasar/lembut, ukurannya dan ada/tidaknya getaran/ trill, serta rasa nyeri raba / tekan

10)Catatlah hasil pemeriksaan yang didapat

PERKUSI

Perkusi adalah suatu tindakan pemeriksaan dengan mendengarkan bunyi getaran/ gelombang suara yang dihantarkan kepermukaan tubuh dari bagian tubuh yang diperiksa. Karakter bunyi yang dihasilkan dapat menentukan lokasi, ukuran, bentuk, dan kepadatan struktur di bawah kulit.

Cara pemeriksaan  :1) Posisi pasien dapat tidur, duduk atau berdiri tergantung bagian

yang akan diperiksa 2) Pastikan pasien dalam keadaan rilex3) Minta pasien untuk menarik napas dalam agar meningkatkan

relaksasi otot.4) Kuku jari-jari pemeriksa harus pendek, tangan hangat dan kering.5) Lakukan perkusi secara seksama dan sistimatis6) Bandingkan atau perhatikan bunyi yang dihasilkan oleh perkusi.

AUSKULTASI

Auskultasi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah: bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.

Penilaian pemeriksaan auskultasi meliputi :1) Frekuensi yaitu menghitung jumlah getaran permenit. 2) Durasi yaitu lama bunyi yang terdengar.3) Intensitas bunyi yaitu ukuran kuat/ lemahnya suara 4) Kualitas yaitu warna nada/ variasi suara.

Suara tidak normal yang dapat diauskultasi pada nafas adalah :

Rales Ronchi Wheezing Pleura Friction Rub

AUSKULTASI

Cara pemeriksaan :1) Posisi pasien dapat tidur, duduk atau berdiri tergantung

bagian yang diperiksa dan bagiaN tubuh yang diperiksa harus terbuka

2) Pastikan pasien dalam keadaan rilek dengan posisi yang nyaman

3) Pastikan stetoskop sudah terpasang baik dan tidak bocor antara bagian kepala, selang dan telinga

4) Pasanglah ujung steoskop bagian telinga ke lubang telinga pemeriksa sesuai arah

5) Hangatkan dulu kepala stetoskop dengan cara menempelkan pada telapak tangan pemeriksa

6) Tempelkan kepala stetoskop pada bagian tubuh pasien yang akan diperiksa

7) Pergunakanlah bel stetoskop untuk mendengarkan bunyi bernada rendah pada tekanan ringan yaitu pada bunyi jantung dan vaskuler dan gunakan diafragma untuk bunyi bernada tinggi seperti bunyi usus dan paru

Pemeriksaan tanda vital terdiri atas pemeriksaan nadi, pernafasan, tekanan darah dan suhu. Pemeriksaan ini merupakan bagian penting dalam menilai fisiologis dari sistem tubuh secara keseluruhan Pemeriksaan Nadi

Tempat-tempat menghitung denyut nadi adalah: Ateri radalis : Pada pergelangan tangan Arteri temporalis  : Pada tulang pelipis Arteri carotis                  : Pada leher Arteri femoralis  : Pada lipatan paha Arteri dorsalis pedis  : Pada punggung kaki Arteri poplitea  : pada lipatan lutut Arteri bracialis : Pada lipatan siku

Jumlah denyut nadi yang normal berdasarkan usia seseorang adalah: Bayi baru lahir                 : 110 – 180 kali per menit Dewasa                           : 60 - 100 kali per menit Usia Lanjut                      : 60 -70 kali per menit

PEMERIKSAAN TANDA VITAL

PEMERIKSAAN TANDA VITAL

Pemeriksaan Tekanan DarahTempat untuk mengukur tekanan darah seseorang adalah : Lengan atas atau Pergelangan kaki.Jumlah tekanan darah yang normal berdasarkan usia seseorang adalah:

Bayi usia di bawah 1 bulan :      85/15 mmHg Usia 1 - 6 bulan :      90/60 mmHg Usia 6 - 12 bulan  :      96/65 mmHg Usia 4 - 6 tahun :      100/60 mmHg Usia 6 - 8 tahun  :      105/60 mmHg Usia 8 - 10 tahun  :      110/60 mmHg Usia 10 - 12 tahun :      115/60 mmHg Usia 12 - 14 tahun  :      118/60 mmHg Usia 14 - 16 tahun :      120/65 mmHg Usia 16 tahun ke atas :      130/75 mmHg Usia lanjut :      130-139/85-89 mmHg

PEMERIKSAAN TANDA VITAL

Pemeriksaan PernafasanPemeriksaan ini bertujuan untuk menilai frekwensi, irama, kedalaman, dan tipe atau pola pernafasan.

Usia Frekuensi per menitBayi baru lahirBayi (6 bulan)

ToodlerAnak-anak

RemajaDewasa

35-4030-5025-3220-3016-1912-20

PEMERIKSAAN TANDA VITAL

Tabel Pola PernafasanPola Pernafasan Deskripsi

Dispnea

BradipneaHiperpnea

ApneaCheyne stokes

Susah bernafas yang menunjukkan adanya retraksiFrekuensi pernafasan cepat yang abnormalPernafasan cepat dan normal atau peningkatan frekuensi dan kedalaman pernapasan.Tidak ada pernafasanPeriode pernafasan cepat dalam yang bergantian dengan periode apnea, umumnya pada bayi dan anak selama tidur nyenyak, depresi, dan kerusakan otak.

PEMERIKSAAN TANDA VITAL

Pemeriksaan SuhuMerupakan salah satu pemeriksaan yang digunakan untuk menilai kondisi metabolisme dalam tubuh, dimana tubuh menghasilkan panas secara kimiawi maupun metabolisme darah. Suhu dapat menjadi salah satu tanda infeksi atau peradangan yakni demam (di atas > 37°C).

Pemeriksaan suhu dapat dilakukan melalui oral, rektal, dan aksila yang digunakan untuk menilai keseimbangan suhu tubuh serta membantu menentukan diagnosis dini suatu penyakit.

Tempat untuk mengukur suhu badan seseorang adalah: Ketiak/ axilea, pada area ini termometer didiamkan sekitar 10 - 15

menit.Anus/ dubur/ rectal, pada area ini termometer didiamkan sekitar 3 -

5 menit.Mulut/oral, pada area ini termometer didiamkan sekitar 2 - 3 menit

Seseorang dikatakan bersuhu tubuh normal, jika suhu tubuhnya berada pada 36ºC - 37,5ºC.

PENGKAJIAN FISIK

Adapun prinsip-prinsip umum dalam melakukan pengkajian fisik adalah sebagai berikut :

Menjaga KesopananCara mengadakan hubungan dengan pasien / kontrakPencahayaan dan lingkungan yang memadaiPrivacy / menutup ruangan atau tempat tidur dengan

tirai

PEMERIKSAAN FISIKHEAD TO TOE

Sebelum melakukan pemeriksaan fisik perawat harus melakukan kontrak dengan pasien, yang didalamnya ada penjelasan maksud dan tujuan, waktu yang di perlukan dan terminasi/ mengakhiri.

Tahap-tahap pemeriksaan fisik haruskan dilakukan secara urut dan menyeluruh dan dimulai dari bagian tubuh sebagai berikut:1.      Kulit, rambut dan kuku2.      Kepala meliputi: mata, hidung, telinga dan mulut3.      Leher : posisi dan gerakan trachea, JVP4.      Dada : jantung dan paru5.      Abdomen: pemeriksaan dangkal dan dalam6.      Genetalia7.      Kekuatan otot /musculosekletal8.      Neurologi

PEMERIKSAANKULIT, RAMBUT DAN

KUKU Pemeriksaan Kulit

Tindakan :I = lihat ada/tidak adanya lesi,

hiperpigmentasi (warna kehitaman/ kecoklatan), edema, dan distribusi rambut kulit.

P = di raba dan tentukan turgor kulit elastic atau tidak, tekstur : kasar /halus, suhu : akral dingin atau hangat.

Pemeriksaan RambutTindakan :I = disribusi rambut merata atau tidak,

kotor atau tidak, bercabangP= mudah rontok/tidak, tekstur: kasar/halus

PEMERIKSAANKULIT, RAMBUT DAN

KUKU Pemeriksaan Kuku

Tindakan :I =  catat mengenai warna : biru: sianosis, merah:

peningkatan visibilitas Hb, bentuk: clubbing karena hypoxia pada kangker paru, beau’s lines pada penyakit difisisensi fe/anemia fe

P = catat adanya nyeri tekan, dan hitung berapa detik kapiler refill (pada pasien hypoxia lambat s/d 5-15 detik.

PEMERIKSAAN KEPALA MELIPUTI: MATA, HIDUNG, TELINGA DAN

MULUT

Pemeriksaan MataTindakan :I = Inspeksi gerakan mata, Inspeksi

medan pengelihatan, Pemeriksaan visus mata,

P = Tekan secara ringan untuk mengetahui adanya TIO (tekanan intra okuler) jika ada peningkatan akan teraba keras (pasien glaucoma/kerusakan dikus optikus), kaji adanya nyeri tekan. Pemeriksaan Hidung

Tindakan :I =  Apakah hidung simetris, apakah ada

inflamasi, apakah ada secretP = Apakah ada nyeri tekan, massa

PEMERIKSAAN KEPALA MELIPUTI: MATA, HIDUNG, TELINGA DAN

MULUT

Pemeriksaan TelingaTindakan :I = Daun telinga simetris atau tidak,

warna, ukuran, bentuk, kebresihan, adanya lesy.

P = Tekan daun telinga apakah ada respon nyeri, rasakan kelenturan kartilago. Pemeriksaan Mulut

Tindakan :I = Amati bibir apa ada klainan kogenital

(bibir sumbing), warna, kesimetrisan,kelembaban, pembengkakkan, lesi. Amati jumlah dan bentuk gigi, gigi berlubang, warna, plak, dan kebersihan gigi

P = Pegang dan tekan daerah pipi kemudian rasakan apa ada massa/ tumor, pembengkakkan dan nyeri.

PEMERIKSAAN LEHER

Pemeriksaan LeherTindakan :

I = Amati mengenai bentuk, warna kulit, jaringan parut. Amati adanya pembengkakkan kelenjar tirod/gondok, dan adanya massa. Amati kesimeterisan leher dari depan, belakang dan samping ka.ki. Mintalah pasien untuk mengerakkan leher (fleksi-ektensi ka.ki), dan merotasi- amati apakah bisa dengan mudah dan apa ada respon nyeri.P = Letakkan kedua telapak tangan pada leher klien, suruh pasien menelan dan rasakan adanya kelenjar tiroid (kaji ukuran, bentuk, permukaanya.) Palpasi trachea apakah kedudukkan trachea simetris atau tidak.

PEMERIKSAAN DADAMELIPUTI JANTUNG DAN PARU

Pemeriksaan ParuTindakan :

I =  Amati kesimetrisan dada ka.ki, amati adanya retraksi interkosta, amati gerkkan paru. Amati klavikula dan scapula simetris atau tidak

P = Palpasi ekspansi paru: Berdiri di depan klien dan taruh kedua

telapak tangan pemeriksa di dada dibawah papilla, anjurkan pasien menarik nafas dalam, rasakkan apakah sama paru ki.ka.

Berdiri deblakang pasien, taruh telapak tangan pada garis bawah scapula/setinggi costa ke-10, ibu jari ka.ki di dekatkan jangan sampai menempel, dan jari-jari di regangkan lebih kurang 5 cm dari ibu jari. Suruh pasien kembali menarik nafas dalam dan amati gerkkan ibu jari ka.ki sama atau tidak.

PEMERIKSAAN DADAMELIPUTI JANTUNG DAN PARU

Pemeriksaan JantungTindakan :

I =  Amati denyut apek jantung pada area midsternu lebih kurang 2 cm disamping bawah xifoideus.P = Merasakan adanya pulsasi-   Palpasi spasium interkostalis ke-2 kanan untuk menentukkan area aorta dan spasium interkosta ke-2 kiri letak pulmonal kiri.-   Palpasi spasium interkostalis ke-5 kiri untuk mengetahui area trikuspidalis/ventikuler amati adanya pulsasi-   Dari interkosta ke-5 pindah tangan secara lateral 5-7 cm ke garis midklavicula kiri dimana akan ditemukkan daerah apical jantung atau PMI ( point of maximal impuls) temukkan pulsasi kuat pada area ini.-   Untuk mengetahui pulsasi aorta palpasi pada area epigastika atau dibawah sternum.

PEMERIKSAAN PERUT

Pemeriksaan PerutTindakan :I = Amati bentuk perut secara umum,

warna kulit, adanya retraksi, penonjolan, adanya ketidak simetrisan, adanya asites.

P = Palpasi ringan: Untuk mengetahui adanya massa dan respon nyeri tekan letakkan telapak tangan pada abdomen secara berhimpitan dan tekan secara merata sesuai kuadran.

      Palpasi dalam: Untuk mengetahui posisi organ dalam seperi hepar, ginjal, limpa dengan metode bimanual/2 tangan.

PEMERIKSAAN GENETALIA

Pemeriksaan PerutTindakan :

Genetalia laki-laki:I = Amati penis mengenai kulit, ukuran dan

kelainan lain. Pada penis yang tidak di sirkumsisi buka prepusium dan amati kepala penis adanya lesi.Amati skrotum apakah ada hernia inguinal, amati bentuk dan ukuran

P = Tekan dengan lembut batang penis untuk mengetahui adanya nyeri.Tekan saluran sperma dengan jari dan ibu jari

 Genetalia wanita:I = Inspeksi kuantitas dan penyebaran

pubis merata atau tidak. Amati adanya lesi, eritema, keputihan/candidiasis

P = Tarik lembut labia mayora dengan jari-jari oleh satu tangan untuk mengetahui keadaan clitoris, selaput dara, orifisium dan perineum.

PEMERIKSAAN KEKUATAN OTOT / MUSCULOSEKLETAL

Pemeriksaan OtotTindakan:

MUSKULI/OTOT:Inspeksi mengenai ukuran dan adanya atrofi dan hipertrofi (ukur dan catat jika ada perbedaan dengan meteran)Palpasi pada otot istirahat dan pada saat otot kontraksi untuk mengetahui adanya kelemahan dan kontraksi tiba-tibaLakukan uji kekuatan otot dengan menyuruh pasien menarik atau mendorong tangan pemeriksa dan bandingkan tangan ka.kiAmati kekuatan suatu otot dengan memberi penahanan pada anggota gerak atas dan bawah, suruh pasien menahan tangan atau kaki sementara pemeriksa menariknya dari yang lemah sampai yang terkuat amati apakah pasien bisa menahan.

PEMERIKSAAN NEUROLOGI

Pemeriksaan NeurologiTindakan :

Pengkajian 12 syaraf cranial1. Olfaktorius/penciuman2. Opticus/pengelihatan3. Okulomotorius/kontriksi dan dilatasi pupil4. Trokhlear/gerakkan bola mata ke atas dan bawah5. Trigeminal/sensori kulit wajah, pengerak otot rahang6. Abdusen/gerakkan bola mata menyamping7. Facial/ekspresi wajah dan pengecapan8. Auditorius/pendengaran9. Glosofaringeal/pengecapan, kemampuan menelan, gerakan lidah10.Vagus/sensasi faring, gerakan pita suara11.Asesorius/gerakan kepala dan bahu12.Hipoglosal/posisi lidah

REFERENSI

Potter and Perry. (2004). Fundamental of nursing:Concepts,process & practice. Fourth Edition.St. Louse, Missouri: Mosby-year Book,Inc.

Enykus, 2003, keterampilan dasar dan prosedur perawatan dasar, ed 1. Semarang, Kilat press

Pery, Anne Griffin, Potter, patricia A.,(1999).Fundamental Keperawatan Konsep proses dan praktek.EGC: Jakarta

Pery, Anne Griffin, Potter, patricia A., Yasmin, Asih (editor). (1999). Buku Saku Ketrampilan Dan Prosedur Dasar. EGC: jakarta

Taylor, C., Lilis, C., and LeMone, P., ( 1998 ).Fundamental of Nursing : the art and science of nursing care ‘Lippincott.

Robert Priraharjo, 1996, Pengkajian Fisik Keperawatan ,cetakan II, Jakarta, EGC

Indriana, 2004, Asuhan keperawatan dengan gangguan mata, ed.I, Jakarta, EGC