LAPORAN KASUS

KONJUNGTIVITIS VIRAL

Oleh:

Septian Dwi Rismianto

07.06.0039

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN / SMF ILMU PENYAKIT MATA

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR

2013

0

BAB I

PENDAHULUAN

Konjungtivitis adalah suatu inflamasi atau peradangan pada konjungtiva,

yang dapat disebabkan oleh infeksi bakteri, virus, alergi atau kontak dengan benda

asing, misalnya kontak lensa. Konjungtivitis viral dapat disebabkan berbagai jenis

virus, tetapi adenovirus adalah virus yang paling banyak menyebabkan penyakit

ini, dan herpes simplex virus yang paling membahayakan. Selain itu penyakit ini

juga dapat disebabkan oleh virus Varicella zoster, picornavirus (enterovirus 70,

Coxsackie A24), poxvirus, dan human immunodeficiency virus. Konjungtivitis

merupakan salah satu masalah penyakit mata tersering yang ditemukan di negara

berkembang.

1

BAB II

LAPORAN KASUS

1. Identitas Pasien

Nama : “Nn. D”

Umur : 12 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Hindu

Alamat : Abian Tubuh, Cakranegara, Mataram

Pekerjaan : Pelajar

Suku : Bali

Tanggal pemeriksaan : Jumat, 8 Maret 2013

2. Anamnesis

A. Keluhan Utama:

Mata merah pada kedua mata.

B. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke poli mata RSUP NTB dengan keluhan mata

merah pada kedua mata. Keluhan ini dialami pasien sejak kurang lebih 1

minggu yang lalu. Sebelumnya pasien mengatakan bahwa pada pada

seminggu yang lalu pasien kecapekan karena menonton film seharian dan

malamnya mengerjakan tugas rumah hingga larut malam. Keesokan

harinya saat disekolah, pasien diperbolehkan pulang oleh gurunya karena

mata kanannya merah. Pasien merasa matanya gatal, sedikit nyeri dan

berair sangat banyak. Orang tua pasien mengobati dengan obat tetes mata

“insto” 3 kali sehari namun karena tidak ada perbaikan, oleh orang tua

pasien dibawa berobat ke puskesmas dan diberi obat minum 3x sehari dan

salep mata cloramfenikol.

Menurut pengakuan pasien dan orang tuanya pengobatan yang

diberikan oleh puskesmas tidak memberikan perbaikan, bahkan sejak

kemaren mata sebelah kiri mulai ikut memerah, berair dan sedikit gatal.

2

Pasien mengaku sebelumnya pernah tidak sengaja menggosok mata

kanannya kemudian menggosok mata kirinya dengan tangan yang sama.

Penurunan penglihatan, demam, batuk, pilek, dan nyeri menelan

disangkal oleh pasien dan keluarga.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit mata (-), gangguan saluran pernapasan lama (-), pilek

berulang (-), trauma(-), DM (-)

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama.

E. Riwayat Alergi

Riwayat alergi makanan (-) dan alergi obat-obatan (-), cuaca dingin debu

dan lainya disangkal oleh pasien.

F. Riwayat Pengobatan

Riwayat pengobatan diakui oleh keluarga pasien, yaitu pengobatan sendiri

dengan menggunakan obat tetes insto 3x sehari selama 2 hari, namun

tidak kunjung sembuh dan akhirnya berobat ke puskesmas dan diberi obat

minum dan salep mata.

3. Pemeriksaan Fisik

A. Status Generalis

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran/GCS : Compos mentis / E4V5M6

B. Pemeriksaan Tanda Vital

Nadi : 90 kali/menit reguler kuat angkat

Frekuensi Napas : 20 kali/menit

3

C. Status Lokalis

No Pemeriksaan Mata Kanan Mata Kiri

1. Visus 6/6 sc 6/6 sc

2. Posisi Bola Mata

Cover and Uncover test

Ortoforia

Ortotropia

Ortoforia

Ortotropia

3. Gerakan bola mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah

4. Palpebra Superior

Edema (+) (-)

Hiperemi (-) (-)

Pseudoptosis (+) (-)

Entropion (-) (-)

Ektropion (-) (-)

5. Palpebra Inferior

Edema (-) (-)

Hiperemi (-) (-)

Entropion (-) (-)

Ektropion (-) (-)

6. Fissura palpebra + 10 mm + 10 mm

7. Konjungtiva Palpebra Superior

Hiperemi (+) (+)

Sikatrik

Papil raksasa

(-)

(-)

(-)

(-)

folikel (+) (+)

8. Konjungtiva Palpebra Inferior

Hiperemi (+) (+)

Sikatrik

Papil raksasa

Folikel

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

9. Konjungtiva Bulbi

Injeksi Konjungtiva

(+) (+)

Injeksi Siliar (-) (-)

Massa (-) (-)

4

Edema (-) (-)

Subconjunctival bleeding

(-) (-)

10. Kornea Bentuk Cembung Cembung

Kejernihan Jernih Jernih

Permukaan Licin Licin

Sikatrik (-) (-)

Benda Asing (-) (-)

11. Bilik Mata Depan

Kedalaman Dalam Dalam

Hifema (-) (-)

12. Iris Warna Coklat Coklat

Bentuk Bulat dan regular Bulat dan regular

13. Pupil Bentuk Bulat Bulat

Refleks cahaya langsung

(+) (+)

Refleks cahaya tidak langsung

(+) (+)

14. Lensa Kejernihan Jernih Jernih

Iris Shadow (-) (-)

15. TIO Palpasi Kesan normal Kesan normal

5

4. Foto Mata Pasien

Gambar : pseudoptosis,epifora, posisi bola mata orthoforia,

Gambar : hiperemi konjungtiva palpebra, folikel palpebra,Injeksi konjngtiva OD

6

Gambar : hiperemi konjungtiva palpebra, folikel palpebra,Injeksi konjngtiva OS

7

BAB III

IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISA KASUS

1. Identifikasi Masalah

Berdasarkan data medis pasien diatas, ditemukan beberapa

permasalahan. Adapun permasalahan medis yang terdapat pada pasien adalah:

SUBJECTIVE

a. mata merah pada kedua mata

b. kedua mata terasa sedikit nyeri, sedikit gatal, dan banyak

mengeluarkan air mata.

c. Demam, batuk, pilek, nyeri menelan, penurunan penglihatan disangkal

pasien.

OBJECTIVE

a. Pemeriksaan status lokalis pada mata didapatkan :

Visus : OD 6/6, OS 6/6

Pseudoptosis palpebra superior dekstra.

Konjungtiva Palpebra Superior dan Inferior : Hiperemi (+/+),

folikel (+/+).

Konjungtiva Bulbi : Injeksi Konjungtiva (+/+)

2. Analisa Kasus

1. Konjungtivitis viral adalah penyakit umum yang dapat disebabkan oleh

berbagai jenis virus, dan berkisar antara penyakit berat yang dapat

menimbulkan cacat hingga infeksi ringan yang dapat sembuh sendiri.

Gejala klinis pada konjungtivitis virus berbeda-beda sesuai dengan

etiologinya. Pada konjungtivitis epidemik yang disebabkan oleh

adenovirus biasanya dijumpai demam dan mata seperti kelilipan, mata

berair berat dan kadang dijumpai pseudomembran, adanya folikel

konjungtiva, pembesaran kelenjar getah bening preaurikular. Pada

konjungtivitis ini biasanya pasien juga mengeluhkan gejala pada saluran

8

pernafasan atas dan gejala infeksi umum lainnya seperti sakit kepala dan

demam.

2. Hiperemia adalah tanda klinis konjungtivitis akut yang paling mencolok

yang disebabkan oleh dilatasi pembuluh-pembuluh darah konjungtiva

sebagai respon peradangan.

3. Mata berair (epifora). Sekresi air mata diakibatkan oleh adanya sensasi

benda asing, sensasi terbakar atau tergores, atau oleh rasa gatal. Transudasi

ringan juga timbul dari pembuluh-pembuluh yang hiperemik dan

menambah jumlah air mata itu.

4. Pseudoptosi. Pseudoptosis adalah turunnya palpebra superior karena

infiltrasi ke muskullus muller.

5. Folikel. Folikel terdiri atas hiperplasia limfoid lokal didalam lapis limfoid

konjungtiva dan biasanya mengandung sebuah pusat germinal. Secara

klinik dapat dikenali sebagai struktur kelabu atau putih yang avaskuler dan

bulat. Folikel tampak pada kebanyakan kasus konjungtivitis virus.

A. Diagnosis Banding:

- Konjungtivitis Viral

- Konjungtivitis Bakteri

- Konjungtivitis Alergi

B. Diagnosis Kerja

Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, tanda dan gejala yang terdapat

pada pasien mengarahkan pada konjuntivitis viral

C. Planning

Usulan Pemeriksaan Lanjutan

Pemeriksaan sitologik dengan pewarnaan gram dan giemsa pada cairan

konjungtiva

9

Tatalaksana Medis

Tetes mata kloramfenikol 0,5% diberikan 6 kali sehari 1 tetes pada

kedua mata

Amoxcilin tablet 500 mg 3 kali sehari

Vitamin C tablet 2 kali sehari

D. KIE

Konjungtivitis mudah menular, karena itu sebelum dan sesudah

membersihkan atau mengoleskan obat, penderita harus mencuci

tangannya bersih-bersih.

Jangan menggunakan handuk atau lap bersama dengan penghuni

rumah lain.

Usahakan menghindari mengucek-ngucek mata.

Hendaknya segera membuang tissue atau sejenisnya setelah

membersihkan kotoran mata.

E. Prognosis

Prognosis pada pasien ini, meliputi :

Prognosis pengelihatan (ad functionam)

Prognosis pengelihatan pasien ad bonam.

Prognosis nyawa (ad vitam)

Prognosis nyawa pasien ad bonam

10

BAB IV

RINGKASAN AKHIR

Pasien seorang perempuan, usia 12 tahun, Pasien datang ke poliklinik

Mata RSUP NTB dengan keluhan kedua mata merah, kedua mata terasa sedikit

nyeri,gatal, keluar air mata sangat banyak, penurunan penglihatan, demam, batuk,

pilek, nyeri telan disangkal pasien. Pemeriksaan status lokalis pada mata

didapatkan : Visus : OD 6/6, OS 6/6, pseudoptosis, konjungtiva palpebra superior

dan inferior : hiperemi (+/+),folikel (+/+), konjungtiva bulbi : injeksi konjungtiva

(+/+).

Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, tanda dan gejala yang terdapat

pada pasien mengarahkan pada konjuntivitis viral. Terapi diberikan tetes mata

kloramfenikol 0,5% diberikan 6 kali sehari, Amoxcilin tablet 500 mg 3 kali

sehari, Vitamin C tablet 2 kali sehari. Prognosis penyakit mata dan visus pasien ad

bonam.

11

DAFTAR PUSTAKA

1. Ilyas, Sidarta. 2009. Ilmu Penyakit Mata, Edisi ketiga. Jakarta : FKUI. Hal

121-136

2. James.B. 2003. Lecture notes Oftalmologi.,edisi ke Sembilan.Penerbit

Erlangga. Hal 61-65.

3. Riordan, Paul dkk. 2010. Vaughan & Asbury: Oftalmologi Umum. Jakarta;

EGC. Hal 100-118.

12