Vidyani Adiningtyas030.06.271

Kepaniteraan Klinik Neurologi RSUP FatmawatiFakultas Kedokteran Universitas Trisakti

AbstrakObjektif:

Untuk mengetahui hubungan antara komponen profil lipid dan angka kejadian stroke iskemia pada penelitian kohort prospektif bebas-stroke.

Desain :Penelitian kohort prospektif berbasis-populasi

Pasien :Komunitas penduduk bebas stroke

Latar Manhattan Utara, New York

AbstrakIntervensi

Sebagai bagian dari Northern Manhattan Study, sampel darah puasa dikumpulkan dalam komunitas penduduk bebas stroke dan diikuti dalam kurun waktu 7.5 tahun.

Pengukuran Hasil Utama Cox proportional hazard models digunakan

untuk menghitung hazard ratio dan 95% confidence intervals untuk komponen profil lipid dan stroke iskemia setelah dilakukan penyesuaian dengan faktor demografik dan faktor resiko. Pada analisa sekunder, penulis melakukan pengukuran kadar lipid selama 5 tahun sekitar 10% sampel dari populasi untuk menghitung perubahan per tahun pada tiap parameter lipid dan untuk memasukkan parameter lipid bergantung-waktu pada kohort.

HasilSetelah pasien yang memiliki riwayat infark

miokard disingkirkan, tersedia 2940 partisipan untuk penelitian. Nilai dasar kolesterol HDL, trigliserida dan nilai kolesterol total tidak memiliki hubungan dengan resiko stroke iskemia. Kolesterol LDL (LDL-C) dan jumlah kolesterol non-HDL berhubungan dengan penurunan paradoks resiko stroke. Terdapat interaksi pada penggunaan obat-obatan yang menurunkan kolesterol, seperti jumlah kolesterol LDL hanya berhubungan dengan penurunan resiko stroke diantara pasien yang mendapatkan pengobatan. Jumlah kolesterol LDL lebih dari 130 mg/dL merupakan kovariat bergantung-waktu menunjukkan peningkatan resiko stroke iskemia (hazard ratio, 3.81; confidence interval 95%, 1.53-9,51).

KesimpulanKomponen dasar lipid tidak berhubungan

dengan resiko peningkatan stroke pada penelitian kohort ini. Pengobatan dengan obat-obatan yang menurunkan kolesterol dan perubahan kadar kolesterol LDL menurunkan ambang resiko stroke iskemik pada populasi ini, pengukuran lipid dalam beberapa waktu merupakan marker yang lebih baik bagi resiko stroke

PendahuluanStroke merupakan penyebab utama kematian, dan

merupakan penyebab tersering kecacatan berat di Amerika Serikat. Stroke memiliki prevalensi lebih tinggi pada orang dengan usia lebih tua, minoritas dan dengan status sosial ekonomi yang lebih rendah. Peningkatan kolesterol LDL merupakan faktor resiko penyakit arteri koroner, dan jumlah kolesterol HDL yang tinggi memiliki sifat protektif. Laporan dari National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel merekomendasikan jumlah kolesterol HDL kurang dari 40 mg/dL (untuk mendapatkan hasil milimol per liter, dapat dilakukan konversi dengan mengalikan 0.0259) dianggap sebagai faktor resiko penyakit iskemia jantung.

 

PendahuluanPeranan lipid sebagai faktor resiko stroke iskemia masih

belum diamati secara terus menerus. Jumlah kolesterol HDL dihubungkan dengan resiko stroke pada penelitian kasus kontrol berbasis populasi multiethnic di Manhattan Utara, New York.8 Pada penelitian tersebut, penulis menemukan jumlah kolesterol HDL yang lebih tinggi memiliki efek protektif terhadap stroke iskemia pada semua kelompok ras, terutama pada usia 75 tahun keatas. Kolesterol HDL memiliki efek protektif terhadap stroke subtipe atherosklerotis, pengamatan tersebut juga ditemukan pada penelitian meta-analisis.9 Beberapa penelitian tidak menemukan hubungan ini.10 Hubungan antara kolesterol LDL dan resiko stroke tidak diketahui dengan pasti.11 Tujuan penelitian ini adalah unztuk mencari hubungan antara parameter lipid dan resiko stroke iskemia pada warga Manhattan Utara bebas-stroke dengan desain penelitian kohort prospektif

Metode Penggunaan KohortThe Northern Manhattan Study (NOMAS) adalah

penelitian kohort prospektif berbasis-populasi yang dirancang untuk mengevaluasi efek medis, sosioekonomi dan faktor resiko lain pada angka kejadian penyakit vaskular yang bebas-stroke, kohort komunitas multiethnic. Partisipan penelitian dipilih dengan melakukan pemilihan acak angka kerangka ganda di komunitas Manhatan Utara, seperti yang telah dijelaskan pada publikasi sebelumnya.12-13 Partisipan dapat dimasukkan menjadi sampel bila memenuhi kriteria berikut: (1) tidak memiliki riwayat stroke; (2) berusia lebih dari 39 tahun; dan (3) bertempat tinggal di daerah Manhattan Utara selama 3 bulan atau lebih pada tempat tinggal yang memiliki jaringan telefon. Pada evaluasi personal yang dilakukan di rumah sakit atau di rumah bagi partisipan yang tidak dapat datang (6% dilakukan pemeriksaan di rumah.

Metode Penggunaan KohortPenelitian disetujui oleh Institutional Review

Board di Pusat Kesehatan Universitas Kolumbia dan Universitas Miami. Semua partisipan telah memberikan persetujuan untuk mengikuti penelitian. Sejumlah 3298 partisipan dipilih selama 1993 dan 2001.

Evaluasi Kohort dan Pemeriksaan UlangData yang mencakup data pemeriksaan dasar dan

faktor resiko dikumpulkan melalui wawancara oleh asisten penelitian yang telah terlatih. Pemeriksaan fisik dan neurologis, pemeriksaan pengukuran dan analisa spesimen darah dilakukan oleh dokter penelitian. Ras/ethnis ditemukan dengan indentifikasi personal. Pertanyaan terstandarisasi diambil dari the Behavioral Risk Factor Surveillance System berdasarkan kondisi-kondisi berikut: hipertensi, diabetes mellitus, hiperkolesterolemia, penyakit vaskular perifer, serangan iskemia transien (TIA), kebiasaan merokok dan kondisi jantung. Hipertensi dan diabetes merupakan kriteria yang dipublikasikan sebelumnya.12-13

Evaluasi Kohort dan Pemeriksaan UlangPenulis memasukkan individu yang tidak memiliki riwayat

infark miokardium dan yang memiliki hasil pemeriksaan jumlah lipid puasa. Sebanyak 2940 subyek memiliki hasil pemeriksaan kolesterol HDL dan trigliserida, sementara 2914 lainnya memiliki hasil pemeriksaan kolesterol LDL. Analisa akhir hanya dilakukan pada individu tersebut. Lipid yang dilakukan pengukuran seperti yang telah dijelaskan sebelumnya.14 Nilai trigliserid dan kolesterol total ditetapkan dengan menggunakan prosedur ensimatik standar dengan menggunakan spektometer automatis (Hitachi 705; Boehringer, Mannheim, Jerman). Jumlah kolesterol HDL darah diukur setelah dilakukan presipitasi apolipoprotein B-mengandung lipoprotein dengan menggunakan asam fosfotungstik. Konsentrasi kolesterol non-HDL dihitung dengan mengurangi jumlah total kolesterol dengan jumlah kolesterol HDL. Jumlah kolesterol LDL dihitung dengan menggunakan formula Friedewald.15

Evaluasi Kohort dan Pemeriksaan UlangPemeriksaan ulang dilakukan setiap tahun dengan

melakukan pemeriksaan penyaring via telefon untuk mendeteksi gejala neurologis baru atau adanya serangan. Setiap partisipan yang memberikan respon positif akan dijadwalkan untuk melakukan pemeriksaan persona. Sebanyak 10% sampel penelitian kohort ini diperiksa setiap tahun selama 5 tahun untuk menilai adanya hasil via telefon yang negatif-palsu; sampel darah untuk analisa lipid juga diambil untuk pemeriksaan ulang. Hasil keluaran utama dari analisis ini adalah stroke iskemia. Gangguan neurologis ditetapkan oleh 2 dokter spesialis saraf setelah mendapatkan semua data; jika masih terdapat keraguan akan dimintakan pendapat dokter ahli saraf lainnya. Stroke dikelompokan sebagai atherosklerotik ekstrakranial, atherosklerotik intrakranial, pembuluh darah kecil (lakunar), kardioemboli, kriptogenik, atau yang lainnya

Analisa StatistikSetelah melakukan pemeriksaan distribusi komponen lipid dan

faktor resiko, hubungan antara kolesterol total, kolesterol HDL, kolesterol LDL, Trigliserid dan jumlah kolesterol non-HDL, kolesterol total: kolesterol HDL dan trigliserida: rasio kolesterol HDL dan resiko stroke iskemia. Cox proportional hazard models dibangun dengan menggunakan panel komponen lipid sebagai variabel kontinue dan oleh National Cholesterol Education Program definisi titik potong menggunakan parameter lipid sebagai variabel dikotomi (jumlah kolesterol total > 240 mg/dL [untuk mengubah satuan ke milimol per liter, dapat dilakukan konversi dengan mengkalikan 0.0259], jumlah kolesterol LDL > 130 mg/dL [untuk mengubah satuan ke milimol per liter, dapat dilakukan konversi dengan mengkalikan 0.0259], jumlah kolesterol HDL < 40 mg/dL untuk pria dan < 50 mg/dL untuk wanita, jumlah trigliserida > 200 mg/dL [untuk mengubah satuan ke milimol per liter, dapat dilakukan konversi dengan mengkalikan 0.0113], rasio trigliserida:kolesterol HDL > 2, nilai kolesterol non-HDl > 160 mg/dL, dan kuartil atas rasio kolesterol total:kolesterol HDL).

Analisa StatistikUsia, ras/ethnis, jenis kelamin dan

pengobatan dengan obat-obatan untuk menurunkan kolesterol (pada saat masuk atau pemeriksaan ulang) dimasukkan pada semua model untuk melihat interaksi. Parameter memperkirakan demografik (usia, jenis kelamin, ras/ethnis dan pendidikan) yang telah disesuaikan atau yang belum diseuaikan dan faktor resiko vaskular (hipertensi, diabetes mellitus, merokok, konsumsi alkohol dan aktivitas fisik).

Analisa StatistikPenulis melakukan pengambilan sampel darah

setiap tahun selama 5 tahun pada sampel acak 10% pada populasi untuk menghitung perubahan per tahun pada setiap parameter lipid dengan menggunakan mix effect models. Untuk mengevaluasi pengukuran panel lipid pemeriksaan ulang yang mempengaruhi resiko stroke, penulis menggunakan hasil pemeriksaan lipid berulang pada 10% sampel untuk memprediksi nilai lipid dari model campuran tetap untuk keseluruhan sampel dan model Cox dengan menggunakan nilai prediktif sebagai kovariat waktu.

Tabel 1Usia rata-rata pada kohort adalah 68.8 tahun; 63.5 % wanita. Kebanyakan partisipan (53.1%) ras Hispanik, dan sisanya adalah proporsi non-hispanik berkulit hitam dan berkulit putih yang cukup seimbang; 54.1% partisipan tidak lulus sekolah menengah atas. rata-rata pemeriksaan untuk kohort adalah 7.5 tahun.

Nilai rata-rata (standar deviasi) dasar nilai kolesterol HDL kohort adalah 47.0 (14.7) mg/dL. Jumlah kolesterol HDL lebih tinggi pada wanita dibandingkan pada pria (50.3 mg/dL vs 41.4 mg/dL). Nilai kolesterol HDL rata-rata tertinggi pada individu berkulit hitam (52.0 mg/dL) dan rata-rata terendah pada ras Hispanik (43.9 mg/dL)

Analisa StatistikPenulis mendeteksi 160 stroke iskemia, dimana 28

diantaranya merupakan subtipe atherosklerosis, 46 diantaranya mengenai pembuluh darah kecil, 47 diantaranya kardioemboli dan 35 kriptogenik.16 Dengan menggunakan definisi dikotomi (Tabel 3), terjadi peningkatan nilai dasar kolesterol (HR disesuaikan, 0.88; confidence interval 95%, 0.62-1.26) dan rasio kolesterol total:kolesterol (HR disesuaikan, 0.79; confidence interval 95%,0.54-1/16) rasio tidak berhubungan dengan resiko stroke iskemia pada model multivariable. Nilai kolesterol LDL yang lebih besar dari 130 mg/dL memiliki hubungan paradoks dengan penurunan resiko stroke pada seluruh kohort baik pada model univariat dan multivariat

Analisa StatistikDiantara partisipan yang tidak mendapatkan

pengobatan yang menurunkan lipid, jumlah kolesterol LDL yang lebih tinggi dari 130 mg/dL tidak berhubungan dengan resiko stroke iskemia dibandingkan dengan partisipan dengan jumlah kolesterol LDL kurang dari 130 mg/dL

Tidak seperti hubungan paradoks antara resiko stroke iskemia dan pemberian pengobatan penurun lipid, terdapat terjadinya peningkatan resiko diantara individu yang tidak mendapatkan pengobatan penurun lipid. Hasil yang serupa juga didapatkan dengan menggunakan komponen panel lipid sebagai variabel kontinue, termasuk hubungan paradoks antara jumlah kolesterol LDL

Analisa StatistikUntuk mengisolasi efek dislipidemia dari

pengobatan, penulis melakukan analisis dengan menyingkirkan individu yang mendapatkan pengobatan penurun kolesterol. Jumlah kolesterol LDL (HR disesuaikan, 1.44; confidence interval 95%, 0.77-1.70), kolesterol non-HDL (HR disesuaikan, 1.24; confidence interval 95%, 0.83-1.85) dan kolesterol total (HR disesuaikan, 1.44; confidence interval 95%, 0.81-2.56) menunjukkan terjadinya perubahan yang mengarah pada peningkatan resiko walaupun hasil tersebut secara statistik tidak bermakna. Jumlah atherosklerotik atau stroke lakunar yang tergolong sedikit dianalisa secara terpisah. Tidak terdapat interaksi antara komponen panel lipid manapun dengan usia, jenis kelamin atau ras/ethnis.

Komentar