KOMPONEN DARAH, PENGGANTI DARAH DAN OBAT-OBATAN

HEMOSTATIK

Komponen darah dan obat-obatan tertentu paling banyak di berikan secara

sistemik untuk memperbaiki oksigenasi dan menurunkan perdarahan akibat

kekurangan faktor koagulasi tertentu (Practice Guidelines for Blood Component

Therapy, 1996; Nuttall et al., 2003;Roberts et al.,2004). Diestimasikan bahwa

lebih dari 22 juta komponen darah di transfusikan setiap tahun di Amerika Serikat

dan ≥ 60% dari transfusi ini diberikan pada pasien yang menjalani operasi dan

pasien obstetrik (Wallace et al., 2993). Transmisi penyakit infeksius (hepatitis C,

Hepatitis B, Human immunodeficiency Virus (HIV), cytomegalovirus), reaksi

transfusi hemolitik dan non-hemolitik, serta immunosupresi adalah sequele berat

yang potensial dalam terapi pengganti komponen darah. Misalnya, sekalipun telah

dilakukan screening teliti terhadap penyakit infeksius, terdapat sedikit resiko

(1:3.000) terkena hepatitis C dan lebih sedikit lagi resiko (1:100,000 hingga

1:1.000.000) terkena HIV dari transfusi darah (Dietz et al., 1996). Resiko

meninggal akibat transfusi darah allogenik di perkirakan sebesar 0,0001% per

tahun (resiko meninggal pada kecelakaan mobil diperkirakan 0,002% per tahun)

(Donahue et al., 1992; Graham, 1993). Kerugian yang disebabkan oleh terapi

pengganti darah cukup besar tetapi dapat ditekan bila menggunakan pedoman

transfusi yang benar (Practice Guidelines for Blood Component Therapy, 1996;

Nuttall et al., 2003).

Aplikasi topikal dari hemostatik digunakan untuk mengontrol perdarahan

permukaan dan perembesan darah. Pengganti darah memiliki aktivitas koagulasi

yang kurang, tetapi ia diberikan secara sistemik untuk menggantikan dan

mempertahankan volume cairan intravaskuler.

Komponen darah

Keuntungan dari komponen darah adalah (a) penggantiannya hanya sel-sel

yang defisiensi prokoagulan darah, sel, atau protein (b) meminimalisasi

kemungkinan terjadinya overload sirkulasi, dan (c) mencegah transfusi plasma

donor yang tidak diperlukan, yang mungkin mengandung antigen atau antibodi

yang tidak di inginkan. Pemberian komponens spesifik di rekomendasikan pada

seluruh kondisi selain perdarahan akut. Bila terdapat perdarahan akut, maka

pemberian whole blood diindikasikan untuk menggantikan baik kapasitas

pengangkutan oksigen maupun volume cairan intravaskulernya. Satu unit whole

blood dapat di bagi menjadi beberapa komponen (tabel 36-1).

Tabel 36-1 Komponen Yang Tersedia dari Whole Blood

Komponen Kandungan Volume Perkiraan

Daya tahan

Packed erythrocytes

Eritrosit, leukosit, faktor pembekuan plasma

300 35 hari pada CPDA-142 hari pada Adsol

Konsentrat Platelet

Leukosit (terbatas), plasma, Eritrosit (Terbatas)

50 1 - 5 hari

Fresh Frozen Plasma

Faktor pembekuan 225 Beku : 1 tahunDicairkan : 6 jam

Kriopresipitat Faktor VIII Bubuk lipofilisasi ditentukan oleh produsen

Konsentrat faktor IX

Faktor IX, faktor II, VII dan X (terbatas).

Bubuk lipofilisasi Ditentukan oleh produsen

Konsentrat granulosit

Leukosit, platelet 50-300 24 jam

Albumin 5% albumin25% albumin

250 atau 50050 atau 100

3 tahun

Fraksi plasma Protein

Albumin Globulin AlfaGlobulin beta

500 3 tahun

Immunoglobulin Gamma globulin 1-2 3 tahun

Adsol , Adenine Glucose Mannitol Sodium Chloride ; CPDA-1, preservatif Citrate phosphate dextrose sitrat

Packed Eritrosit

Packed erythrocytes di persiapkan dengan cara mengeluarkan sebagian

besar plasma dari whole blood pada setiap saat selama periode penyimpanan.

Hasil volumenya adalah sekitar 300 mL, dan hematokritnya sekitar 70% hingga

80%. Preparat packed erythrocytes dari whole blood sebelum transfusi

menghasilkan kadar ion natrium dan ion kalium yang lebih sedikit serta lebih

sedikit ammonia, sitrat, dan asam laktat. Karena itu, packed erythrocytes

dipersiapkan sedemikian rupa sehingga sangat berguna untuk diberikan kepada

pasien dengan disfungsi renal atau hepar. Penurunan kadar plasma yang di

infuskan pada packed erythrocytes menurunkan kemungkinan terjadinya reaksi

alergi transfusi dibandingkan dengan whole blood.

Packed erythrocytes di simpan pada suhu 1o hingga 6oC. Tanggal kadaluarsa

dari sel-sel ini tidak berbeda dari sumber whole blood nya. Penambahan adenine

ke citrate-phoshate dextrose preservative (CPDA-1) dapat meningkatkan masa

penyimpanan dari 28 hari menjadi 35 hari. Hal ini tergambar dari fakta bahwa

sekitar 70% eritrosit masih viabel selama masa transfusi. Adenin dapat

meningkatkan daya tahan eritrosit dengan membuat sel-sel ini mampu

meresintesis adenosin trifosfat (ATP) yang dibutuhkan dalam reaksi metabolik.

Glukosa di tambahkan untuk mempertahankan glycolisis selama masa

penyimpanan dengan tambahan adenine. Nefrotoksisitas dari presipitasi metabolit

adenin di tubulus renalis lebih jarang terjadi sebab jumlah CPDA-1 yang harus

ada dalam darah adalah 60 unit untuk mencapai kadar toksik. Penambahan

nutriens ekstra pada sitrat-fosfat-dekstrose (adenine, glukosa, mannitol, natrium

klorida) akan menghasilkan Adsol dan meningkatkan waktu penyimpanan

menjadi 42 hari. Adsol mengandung sekitar 100 mL larutan salin tambahan,

sehingga membuat hematokrit dalam packed erythrocytes yang tersimpan dalam

Adsol menjadi 55% dan bukan 70%.

Tanggal kadaluarssa dari eritrosit beku yang disimpan pada suhu 65oC

adalah 3 tahun. Saat satu unit di cairkan dan di deglycerolisasi atau di cuci dengan

saline, maka ia akan segera kadalaursa dalam 24 jam. fungsi normal packed

erythrocytes beku setelah penyimpanan lama menunjukkan adanya

penyeimbangan konsentrasi dari 2,3-diphosphoglycerate dan ATP pada eritrosit

pada kadar yang cukup untuk di deteksi pada eritrosit ketika ia dibekukan.

Indikasi utama pemberian eritrosit beku adalah sebagai sumber dari tipe darah

yang langka (Chaplin, 1984). Sebaliknya, harga dari eritrosit beku terlalu mahal

untuk diberikan terlalu sering. Lebih lagi, transmisi virus hepatitis tetap dapat

muncul pada pemberian eritrosit beku (Alter et al., 1978)

Kegunaan Klinis

Packed erythrocytes menjadi pilihan ketika tujuannya adalah untuk

meningkatkan kapasitas pengangkutan oksigen akibat keadaan hipovolemia.

Banyak klinisi percaya bahwa packed erythrocytes dapat digunakan untuk

menggantikan kehilangan darah sebanyak < 1.500 mL pada orang dewasa. Satu

unit packed erythrocytes rata-rata meningkatkan hematokrit sebesar 3% dan

konsentrasi hemoglobin sebesar 1 g/dL pada orang dewasa dengan berat badan 70

Kg dan tidak mengalami pendarahan. Studi terkontrol belum pernah dilakukan

untuk menentukan apakah konsentrasi hemoglobin pada eritrosit yang diberikan

dapat memperbaiki outcome pasien. Transfusi eritrosit jarang di indikasikan

ketika konsentrasi hemoglobin > 10 g/dL dan hampir selalu ia di indikasikan

ketika konsentrasi hemoglobin < 6 g/dL, terutama ketika anemianya akut (Practice

guidelines for Blood Component Therapy, 1996). Penentuan apakah kosentrasi

hemoglobin sedang (6 hingga 10 g/dL) tidak memerlukan atau memerlukan

transfusi eritrosit harus berdasarkan dari resiko pasien akan komplikasi akibat

kurangnya oksigenasi.

Pemberian packed erythrocytes di fasilitasi dengan pemberiannya bersama-

sama dengan larutan kristaloid (5% glukosa dalam 0,9% saline, 0,9% saline,

Normosol) untuk menurunkan viskositasnya. Larutan ringger Lactat sebaiknya

tidak digunakan dalam pencampuran ini sebab ion kalsium yang terdapat

dalamnya dapat memicu terjadinya pembekuan darah. Sebuah pengencer yang

hipotonik dengan mengindahkan plasma (larutan glukosa) dapat menyebabkan

lisis osmotik dari eritrosit yang di infuskan.

Gambar 36-1. Kuantifikasi variabel Thromboelastograph (TEG). r = waktu reaksi

(waktu dari peletakan sampel pada kuret hingga amplitudo TEG mencapai 2 mm).

Waktu r normal adalah 6 hingga 8 menit dan menggambarkan kecepatan

pembentukan fibrin awal. Pemanjangan dari waktu r adalah hasil dari defisiensi

faktor koagulasi, antikoagulasi (heparin), atau hipofibrinogenemia berat. waktu r

yang pendek menggambarkan sindrom hiperkoagulabilitas. K = waktu

pembentukan bekuan (waktu normalnya antara 3 hingga 6 menit) seperti yang di

ukur dari waktu r ke poin dimana amplitudo dari jejaknya mencapai 20 mm. Hal

ini mempengaruhi aktivitas dari faktor pembekuan intrinsik, fibrinogen, dan

platelet. Sudut alfa (normalnya antara 50 hingga 60 derajat) adalah sudut yang

dibentuk oleh kemiringan jejak TEG dari nilai r ke K. Ia mendenotasikan

kecepatan dimana pembentukan bekuan padat terjadi. Penurunan nilai dapat

muncul pada hipofibrinogenemia dan trombositopenia. Amplitudo maksimal

(MA) (range normal 50 hingga 60 mm) adalah amplitudo terbesar dari jejak TEG

dan merefleksikan kekuatan absolut dari bekuan fibrin. Abnomralitas platelet akan

meningkatkan MA. A60 (kadar normal = MA – 5 mm) adalah amplitudo dari jejak

60 menit kemudian setelah MA tercapai. Pengukuran dari lisis bekuan atau

retraksi. (dari Mallett SV, Cox DJ. Thromboelastography. Br J Anaesth 1992; 69:

307-313; dengan izin).

Konsentrat Platelet

Platelet dapat diberikan sebagai konsentrat platelet baik dari berbagai donor

maupun dari satu orang donor (proses apheresis kontinu yang mengeluarkan

platelet dan mengembalikan semua komponen darah lainnya). Konsentrat platelet

di siapkan melalui sentrifugasi dari sitrat pada whole blood selama 8 jam setelah

ia didonorkan. Rata-rata satu unit platelet mengandung 5,5 ingga 10 juta platelet,

yang terlalu kecil untuk memenuhi efek terapetik yang cukup pada seorang orang

dewasa yang mengalami trombositopenia; karenanya, platelet konsentrat dari

empat hingga sepuluh orang donor biasanya di kombinasikan (pengumpulan

konsentrat) . satu unit dari donor tunggal plateletpharesis mengandung sekitar 40

juta platelet yang dianggap sama dengan 6 unit dari platelet yang diambil dari

whole blood. Volume dari plasma baik dari 6 unit random atau 1 unit

plateletpharesis adlaah 250 hingga 300 mL. Satu unit konsentrat platelet dapat

meningkatkan hitung platelet menjadi 5.000 hingga 10.000 sel/mL3. Dosis

terapetik yang biasa digunakan adalah satu unit konsentrat platelet per 10 kg berat

badan. Platelet akan kehilangan kemampuannya untuk beragregasi ketika ia

disimpan di dalam lemari pendingin. Karena alasan inilah, platelet di simpan pada

temperatur ruangan dan secara konstan di agitasi untuk memfasilitasi pertukaran

gas. Temperatur ruangan akan memfasilitasi pertumbuhan bakteri, dan sepsis

dapat menjadi komplikasi fatal dari transfusi platelet (Kruskall, 1997). Untuk

meminimalisasi resiko sepsis, penyimpana platelet dibatasi menjadi hanya 5 hari

saja.

Meskipun konsentrat platelet hanya mengandung sangat sedikit eritrosit,

namun ia memiliki sejumlah besar plasma (leukosit) dan pemberiannya

berdasarkan kompabilitas golongan darah ABO di perlukan dalam transfusinya.

Demikian juga, sejumlah kecil eritrosit yang terdapat didalamnya dapat

menyebabkan reaksi immun Rh bila platelet dari donor dengan Rh positif

diberikan pada resipien dengan Rh negatif. Untuk alasan inilah, maka platelet

dengan kompatibilitas Rh harus digunakan pada wanita yang di usia reproduktif

aktif. Platelet mengandung antigen human lukosycte antigen (HLA) pada

membran selnya,dan pasien yang tersensitasi terhadap antigen ini akan

menghancurkan platelet yang di infuskan kepadanya, karena itu ia dapat

menyebabkan hilangnya efek terapetik dari infus platelet. Pada pasien seperti ini,

pemberian platelet tipe spesifik HLA hanyalah satu-satunya pengobatan yang

efektif. Irradiasi ultraviolet dari konsentrat platelet akan menurunkan insidens

refraktor immune-mediated dari transfusi platelet.

Penggunaan Klinis

Pasien bedah dan pasien obstetri biasanya memerlukan transfusi platelet bila

jumlah hitung plateletnya < 50.000 sel/mL3 dan jarang membutuhkan terapi bila

kadarnya > 100.000 sel/mL3 (Practice Guidelines for Blood Component

Therapy,1996). Pada jumlah hitung platelet pertengahan (50.000-100.000

sel/mL3), maka penentuannya didasarkan pada resiko pasien terhadap

kecenderungannya mengalami perdarahan masif. Meskipun demikian, hitung

platelet pada pasien bedah dan obstetrik yang memiliki resiko perdarahan yang

tinggi biasanya tidak diketahui. Pada pasien non-bedah, perdarahan spontan masih

jarang terjadi bila hitung plateletnya > 100.000 sel/mL3 (Rebulla et al., 1997).

Transfusi platelet dapat di indikasikan sekalipun tampaknya terdapat jumlah

hitung platelet yang cukup bila diketahui terdapat disfungsi platelet dan

perdarahan mikrovaskular. Waktu perdarahan adalah tes untuk mengevaluasi

fungsi platelet tetapi ia belum dapat dijadikan sebagai prediktor perdarahan pada

pembedahan (Rogers dan Levin, 1990). Sebaliknya, thromboelastogram dapat

dipercaya untuk menghitung abnormalitas kualitatif dan kuantitatif dari platelet

(gambar 36-1) (Mallett dan Cox, 1992).

Sebenarnya trombositopenia tidak memiliki efek terhadap insidens

perdarahan postpartum sebab hemostasis setelah pelepasan plasenta sebagian

besar terjadi secara mekanik. Trombositopenia ringan yang ditemukan pada

sekitar 15% wanita yang mengalami hipertensi akibat kehamilan. Dengan bantuan

dari sindrom HELLP ( Hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count),

keadaan trombositopenianya lebih berat, tetapi resolusi spontan biasanya terjadi

pada hari ke empat setelah persalinan.

Fresh Frozen Plasma

Fresh Frozen plasma adalah plasma yang dipisahkan dari eritrosit dan

platelet dari donor whole blood dan disimpan pada suhu – 18o C atau lebih rendah

dalam jangka waktu 8 jam setelah pendonoran. Ia dapat di simpan pada suhu –

18oC hingga 12 bulan. Setelah dilakukan pencairan di air pada suhu 37oC,unit ini

harus segera diberikan dalam beberapa jam. fresh frozen plasma mengandung

semua prokoagulan selain platelet dalam konsentrasi sebesar 1 unit/mL, sama

dengan inhibitor yang muncul secara natural. Empat hingga lima unit konsentrat

platelet, satu unit single-donor apheresis platelet, atau satu unit whole blood

mengandung sejumlah faktor koagulasi yang sama dengan yang terkandung dalam

satu unit fresh frozen plasma.

Satu unit fresh frozen plasma mengandung sekitar 200 hingga 250 mL.

Volume yang lebih besar dari fresh frozen plasma (sekitar 400 hingga 600 mL)

dipersiapkan dengan cara plasmapheresis dari satu donor tunggal lebih di dipilih

untuk digunakan daripada dua unit fresh frozen plasma dari dua donor yang

berbeda. Jumlah kandungan natrium substansial perlua diperhatikan dalam

pemberian fresh frozen plasma. Kompatibilitas antigen ABO di perlukan, tetapi

pemeriksaan cross-matching tidak diperlukan. Reaksi alergik yang dapat

megacam jiwa dapat terjadi, dan transmisi penyakit yang tidak di inginkan seperti

hepatitis dan HIV, mungkin terjadi (Bove, 1985).

Penggunaan klinis

Dosis fresh frozen plasma pertama yang biasa diberikan adalah dua unit

(400 hingga 500 mL) atau satu unit plasmapheresis untuk mengobati perdarahan

aktif akibat defisiensi faktor koagulasi kongenital maupun dapatan, kondisi ini

yang dapat dikonfirmasi dengan (a) prothrombin time > 1,5 kali lipat dari normal

(biasanya > 18 detik), (b) partial thromboplastin time > 1,5 kali lipat normal

(biasanya > 55 hingga 60 detik), atau (c) pemeriksaan faktor koagulasi dengan

aktivitas yang < 25% (Practice Guidelines Development task Force of College of

American Pathologists, 1994). Thromboelastografi menawarkan satu metode unik

untuk memonitoring koagulasi yang menyediakan informasi mengenai aktivitas

fibrinolitik dan fungsi platelet yang mungkin tidak dapat diperiksa dari

pemeriksaan koagulasi rutin biasa (lihat gambar 36-1) (Mallett dan Cox, 1992).

Untuk menentukan apakah perlu dilakukan transfusi fresh frozen plasma berluang,

maka waktu paruh dari faktor koagulasi harus dipertimbangkan. Karena faktor VII

memiliki waktu paruh yang lebih pendek (5 hingga 6 jam) daripada faktor-faktor

lainnya, protrombin time dapat memanjang segera daripada waktu aktivasi plasma

trombolplastin. Waktu perdarahan klinis pasien harus juga di evaluasi. Terdapat

data bahwa hubungan antara koagulopati klinis, tes laboratorium koagulasi, dan

kebutuhan akan fresh frozen plasma masih tidak jelas (Murray et al., 1988; Miller,

1995).

Fresh Frozen plasma (5 hingga 8 mL/kg) di rekomendasikan untuk

dibalikkan secara darurat pada terapi warfarin sebab ia mungkin dibutuhkan pada

operasi-operasi darurat. Penggunaan yang jarang pada fresh frozen plasma adalah

untuk manajemen pasien dengan defisiensi antitrombin yang memerlukan heparin

untuk operasi atau pengobtan trombosis. Konsisten dengan kemampuan fresh

frozen plasma dalam memberikan antitrombin tambahan dapat di buktikan bahwa

pada saat material ini di infuskan, ia meningkatkan potensi efek terjadinya

heparinisasi sistemik (gambar 36-2) (Barnette et al., 1998). Fresh frozen plasma

dapat di pertimbangkan untuk mengobati pasien dengan perdarahan terus menerus

yang mendapatkan transfusi darah massif (>5.000 mL pada orang dewasa),

terutama ketika pengukuran dari waktu protrombin atau waktu aktivasi parsial

tromboplastin tidak dapat di tentukan secara tepat (Practice guidelines for Blood

Component Therapy, 1996). Hingga saat ini belum ada dokumentasi mengenai

efek menguntungkan dari fresh frozen plasma ketika ia digunakan sebagai salah

satu strategi manajemen transfusi pada perdarahan masif bila tidak terdapat

masalah defisiensi pembekuan darah (Bove, 1985). Bahkan ketika packed

erythrocytes digunakan untuk menggantikan kehilangan darah yang sama dengan

satu volume darah, faktor pembekuan dalam bentuk fresh frozen plasma mungkin

tidak diperlukan untuk mempertahankan waktu protrombin atau waktu aktivasi

plasma tromboplastin pada kadar yang normal (Murray et al., 1988). Fresh frozen

plasma tidak di rekomendasikan untuk mengobati hipovolemia atau

hipoalbuminemia.

Gambar 36-2. Penambahan in vitro pada Fresh frozen plasma (FFP) ke dalam

darah yang mengandung heparin secara signifikan (*P<05) memperpanjang waktu

aktivasi koagulasi (ACT). (Dari Barnette RB, Shupak RC. Pontius J, et al. In Vitro

effect of fresh frozen plasma on the activated coagulation time in patients

undergoing cardiopulmonary bypass. Anesth Analg 1988;67:57-60; dengan izin).

Faktor antihemofilik Cryopresipitat

Faktor antihemofilik Cryopresipitat (faktor VIII) adallah salah satu fraksi

plasma yang berpresipitasi ketika fresh frozen plasma di cairkan (Hoyer, 1981).

Presipitat ini secara umum di resuspensikan pada volume yang minimal dari

plasma residual supernatan (9 hingga 16 mL), bila dibekukan ulang, dan di

simpan pada suhu – 18oC hingga 1 tahun. Kriopresipitat harus di simpan pada

suhu ruang setelah ia dicairkan dan harus digunakan dalam waktu 3 jam. porsi

utama dari kriopresipitat yang di transfusikan masih berada di dalam ruang

intravaskuler dengan waktu paruh selama 12 jam. transfusi berulang kali dari

kriopresipitat dapat menyebabkan hiperfibrinogenemia, yang menekankan

kandungan substansial fibrinogen dari preparat ini.

Konsentrat faktor VIII komersial, berbeda dari kriopresipitat dari satu donor

tungga, ia mengandung sejumlah faktor antihemofilik terstandarisasi (Hoyer,

1981). Preparat ini, bagaimanapun juga, mempunyai harga yang jauh lebih mahal

daripada kriopresipitat faktor antihemofilik dan memiliki resiko lebih tinggi untuk

mentransmisikan penyakit virus sebab ia di ambil dari kumpulan plasma yang

didapatkan dari sejumlah besar donor. Nyatanya, hepatitis adalah efek samping

tersering dari produk yang diambil dari kumpulan plasma, yang menggambarkan

banyaknya sumber fibrinogen donor yang terdapat didalamnya. Anemia hemolitik

dapat terjadi ketika kriopresipitat faktor anti hemofilik diberikan kepada individu

dengan antigen eritrosit grup A, B atau AB. Pasien-pasien ini harus di tangani

dengan pemberian kriopresipitat dari tipe spesifik atau donor golongan darah O

yang mengandung antibodi yang sedikit.

Penggunaan Klinis

Kriopresipitat sangat berguna dalam pengobatan hemofilia A karena ia

mengandung konsentrasi tinggi faktor VIII (80 hingga 120 unit) dalam volume

yang hanya sekitar 10 mL (Practice Guidelines development Task Force of The

American College of Pathologist, 1994). Sekitar 10% hingga 15% dari pasien

dengan hemofilia A memiliki penghambat immunoglobulin yang

menginaktivasikan faktor antihemofilik yang di infuskan kepadanya. Pemeriksaan

terhadap adanya inhibitor ini direkomendasikan sebelum infus kriopresipitat

dilakukan terhadap pasien hemofilia, terutama sebelum dilakukan operasi. Pasien

dengan hemofilia A dengan kadar faktor VIII > 5% dari normal biasanya tidak

mengalami pengalaman perdarahan spontan. Hemostasis efektif selama dan

setelah pembedahan mayor, biasanya memerlukan kadar faktor VIII sebanyak ≥

40% dari kadar normal selama 7 hingga 10 hari (ellison, 1977).

Kriopresipitat di rekomendasikan untuk profilaksis pada pasien perioperatif

atau peripartum yang tidak mengalami perdarahan apabila terdapat defisiensi

fibrinogen atau penyakit von willebrand’s yang tidak responsif terhadap

desmopressin (Practice Guidelines for Blood Component Therapy, 1996).

Kriopresipitat direkomendasikan untuk mengobati pasien perdarahan dengan

penyakit von Willebrand’s dan untuk mengoreksi perdarahan pada pasien yang

diberikan transfusi masif dengan kadar konsentrasi fibrinogen < 80-100 mg/dL.

Kebanyakan kasus hipofibrinogenemia dihubungkan dengan kodnsisi yang

menyebabkan konsumsi koagulopati membutuhkan pengobatan dengan komponen

darah lainnya juga. Kriopresipitat adalah satu-satunya komponen darah yang

diiterima dari komponen darah yang mengandung fibrinogen dalam bentuuk

terkonsentrasikan.

Desmopressin

Desmopressin, adalah sintetik analog dari hormon arginin vasopressin

(sebelumnya dikenal sebagai hormon antidiuretik), ia sangat baik dalam

membantu meningkatkan aktivitas faktor VIII pada pasien dengan hemofilia

ringan hingga sedang atau penyakit von willebrand’s (lihat bab 23). Dosis sebesar

0,3 hingga 0,5 ug/kg diberikan secara intravena (IV) sebelum dan segera setelah

operasi gigi terbukti mencegah terjadinya perdarahan abnormal. Bahkan

kolesistektomi dan tonsilektomi telah dilakukan secara sukses pada pasien

hemofilia yang diobati dengan desmopressin. Obat ini telah diberikan untuk

memperbaiki hemostasis setelah prosedur bypass kardiopulmoner, mungkin efek

desmopressin akibat pelepasan faktor von willebrand dibutuhkan untuk aktivitas

faktor VII yang adekuat dan adhesi platelet yang optimal. (Czer et al., 1987;

Salzman et al., 1986). Akan tetapi, pemberian rutin desmopressin pada pasien

yang menjalani operasi jantung elektif tidak meningkatkan kehilangan darah

selama bypass kardiopulmoner (Hackman et al.,1988). Penurunan pada tekanan

darah sistemik dihubungkan dengan bukti bahwa vasodilatasi perifer dapat

muncul akibat infus desmopressin (D’Alauro dan Johns, 1988). Berbeda dengan

komponen darah, pemberian desmopressin tidak menyebabkan resiko transmisi

penyakit virus.

Konsentrat faktor IX

Konsentrat faktor IX (protrombin kompleks, komponen plasma

tromboplastin) di dapatkan dari plasma gabungan. Preparat faktor kriopresipitat

faktor antihemofilia tidak mengandung faktor IX. Konsentrat faktor IX dapat di

infuskan tanpa penyesuaian tipe darah atau cross-matching. Reaksi hipervolemik

tidak terjadi karena konsentrasi alami dari produk ini serta hanya sejumlah kecil

cairan yang dibutuhkan pada pemberiannya. Konsentrat faktor IX stabil selama

kira-kira 12 jam pada temperatur ruangan setelah rekonstitusi.

Konsentrat faktor IX memiliki potensi signifikan untuk menyebabkan

hepatitis karena produk ini berasal dari campuran darah berbagai donor. Sebagai

tambahan, terdapat resiko tinggi terjadinya komplikasi trombotik akibat infus,

yang menggambarkan tingginya konsentrasi protrombin dan faktor X yang

dihasilkan dari pemberian faktor IX (Fuerth dan Mahrer, 1981). Komplikasi ini

tampkanya sering terjadi dan cukup parah pada pasien-pasien dengan gangguan

liver penyerta.

Fibrin glue (Lem fibrin)

Fibrin glue, atau fibrinogen kriopresipitat, didapatkan dari trombin bovine

dan fibrinogen manusia, yang membentuk bekuan ketika dikombinasikan. Lem ini

telah digunakan untuk menutup lubang sutura dan berhubungan dengan

anastomosis vaskuler. Reaksi alergik akibat fibrin glue pernah dilaporkan (Milde,

1989)

Antifibrinolitik

Antifibrinolitik sintetik (asam aminocaproic, asam traneksamik) dan alami

(aprotinin) menurunkan perdarahan post operatif dan menurunkan kebutuhan

transfusi setelah bypass kardiopulmoner, operasi scoliosis, transplantasi orthotopic

hati, dan operasi saluran kemih bawah (gambar. 36-3) (lihat bab 22) (Casati et

al.,2001;Dowd et al., 2002; Kluger et al., 2003; Neilipovitz et al., 2001; Pleym et

al., 2003). Efek antifibrinolitik dari obat-obatan ini disebabkano leh pembentukan

kompleks reversibel dengan plasminogen yang mencegah fibrinolisis yang secara

normal akan terjadi dengan aktivasi plasminogen terhadap plasmin. Sebagai hasil

dari penghambatan ini, fibrin tidak dilisiskan, yang memungkinkan terjadinya

pembentukan bekuan yang lebih stabil dan menurunkan resiko dari perdarahan

ulang. Fibrinolisis adalah mekanisme putatif dari perdarahan setelah bypass

kardiopulmoner. Pengobatan dengan inhibitor fibrinolitik dihubungkan dengan

resiko teroikal dari peningkatan kecenderungan trombotik. Trombosis aorta yang

fatal telah di temukan pada pasien yang diobati dengan asam aminocaproic selama

penggantian katup aorta (fanashawe et al., 2001). Pemberian asam aminocaproic

pada keadaan perdarahan renal atau ureteral tidak di rekomendasikan karena

pembentukan pembekuan pada ureteral dan kemungkinan obstruksi dapta terjadi.

Jelasnya, asam aminocaproik tidak dapat mengontrol perdarahan akibat

trombositopenia atau kebanyakan defek koagulasi lainnya.

Konsentrat Granulosit

Lukafaresis adalah aliran sentrifugal intermitten atau kontinu untuk

mengeluarkan granulosit untuk infus berikutnya untuk mengobati infeksi (Higby

dan Burnett, 1980). Granulosit telah bermanfaat pada pasien yang mengalami

penyembuhan dari transplantasi sumsum tulang. Fungsi fagositik dan mikrobisidal

dari granulosit yang dikumpulkan akan bertahan selama 48 jam.

Gambar 36-3. Asam aminocaproic

Demam biasanya menyertai transfusi granulosit dan dapat di ameliorasi

dengan pemberian antihistamin dan anti piretik. Granulosit harus diberikan secara

perlahan untuk mencegah insufisiensi pulmoner yang dapat menyebabkan

pengasingan sel-sel ini di dalam kapiler pulmoner. Dispneu akut, hipoksemia

arteri, dan infiltrat intersisiel dapat lebih sering terjadi ketika pasien di obati

dengan amphotericin B mendapatkan transfusi granulosit (Wright et al., 1981).

Infeksi sitomegalovirus biasa di temukan pada transfusi granulosit karena virus

terkonsentrasi didalam granulosit.

Albumin

Albumin di dapatkan dari fraksi plasma manusia yang tidak reaktif terhadap

hepatitis. Faktor koagulasi dan antibodi tipe darah tidak terdapat didalamnya.

Faktanya, albumin dapat menginduksi peningkatan pada volume cairan

intravaskuler dan mungkin mendilusi konsentrasi faktor koagulan dalam plasma.

Albumin di panaskan selama 10 jam pada suhu 60oC, yang dapat mengeluarkan

penyakit-penyakit viral yang dapat di transmisikan. Preparat albumin mengandung

natrium caprylate, acetyltryotophanate, atau keduanya, sebagai pengawetnya

sehingga ia dapat disimpan selama 3 tahun.

Albumin, 25 g, ekuivalen secara osmotik dengan 500 mL plasma tetapi ia

hanya menganding satu per tujuh dari jumlah kalium yang terdapat dalam suatu

volume plasma yang sama. Hipoalbuminemia adlaah indikasi tersering untuk

pemberian albumin. Albumin juga berikatan dengan bilirubin dan telah diberikan

selama penggantian transfusi untuk mengobati hiperbilirubinemia. Pemberian

albumin 25% hipertonik dapat menarik 3 hingga 4 mL cairan dari intersisial ke

dalam ruang intravaskuler untuk setiap 1 mL albumin yang diberikan. Ini

merupakan alasan mengapa albumin 25% tidak di rekomendasikan untuk

pemberian pada pasien dengan gagal jantung atau dengan keadaan anemia.

Larutan 5% albumin bersifat isotonik dengan plasma dan lebih sering diberikan

dalam keadaan tidak terdilusi dengan kecepatan 2 hingga 4 mL/menit. Pada pasien

di unit perawatan intensif, baik pemberian albumin atau saline normal untuk

resusitasi cairan akan menghasilkan hasil yang sama dalam waktu 28 hari (The

SAFE study Investigators, 2004; Boldt, 2000).

Aktivitas antioksidan

Albumin memiliki potensi kemampuan mengambil radikal bebas dan

merupakan prinsip sumber pengurangan grup sulfhydryl intravaskuler. Grup

sulfhydryl ini adalah pemakan kuat dari oksigen reaktif dan molekul nitrogen

(Stratford,1997). Antioksidan dapat memiliki nilai terapetik dalam menurunkan

kerusakan seluler, terutama selama respons inflammasi lokal maupun sistemik.

Larutan IV yang tidak mengandung protein (mannitol, hydroxyethyl starch)

memiliki aktivitas antioksidan yang kurang.

Fraksi protein plasma

Fraksi protein plasma adalah 5% dari larutan gabungan protein plasma

manusia yang di stabilisasi dalam saline mengandung setidaknya 83% albumin

dan tidak lebih dari 17% globulin, dimana <1% nya adalah gamma globulin.

Setiap 100 mL dari larutan menyediakan 5gram protein. Preparat ini ekuivalen

secara osmotik dengan plasma dalam volume yang sama. Meskipun fraksi protein

plasma di dapatkan dari gabungan banyak plasma manusia normal, tetapi

transmisi penyakit virus tidak akan berbahaya karena telah dipanaskan pada suhu

60oC selama 10 jam. ini harus di sadari bahwa fraksi protein plasma tidak

mengandung faktor koagulasi apapun dan bahkan dapat mendilusi konsentrasi

plasma terhadap koagulasi yang telah ada.

Penggunaan klinis

Fraksi protein plasma diberikan untuk mengobati syok hipovolemik dan

untuk menyediakan protein pada pasien yang mengalami hipoproteinmeia. Ini

juga akan efektif untuk pengobatan awal syok pada bayi dan anak kecil yang

mengalami dehidrasi, hemokonsentrasi, dan defisiensi elektrolit akibat diare.

Meskipun dosis nya didasarkan atas respons individu, pengobatan yang biasa

diberikan untuk mengobati hipovolemia atau hipoproteinemia adalah dengan 20

hingga 30 mL/kg IV dari fraksi plasma protein (75 hingga 100 gram protein).

Salah satu penghambat dari penting penggunaan fraksi protein plasma untuk

mengobati hipovolemia adalah harganya yang mahal dan terbatasnya jumlah yang

tersedia bila dibandingkan dengan darah pengganti.

Hipotensi dapat muncul pada infus yang dilakukan secara cepat dari fraksi

protein plasma telah di hubungkan dengan adanya aktivator prekallikrein yang

menyebabkan terproduksinya bradikinin yang dapat menyebabkan tejradinya

vasodilatasi perifer (Bland et al., 1973; Isbister dan Fischer, 1980). Kadar

prekallikrein aktivator di dalam fraksi protein plasma telah menurun sejak

dilakukannya penelitian ini, dan hipotensi tidak lagi muncul.

Tanda-tanda hipervolemia dapat muncul ketika fraksi protein plasma

diberikan kepada pasien yang memiliki volume cairan intravaskuler yang

meningkat. Pemberian dalam kuantitas yang besar dari fraksi protein plasma

kepada pasien dengan gangguan fungsi renal telah dilaporkan dapat menyebabkan

terjadinya ketidakseimbangan elektrolit dan alkalosis metabolik (Rahilly and

Berl,1979)

Immunoglogulin

Immunoglobulin adalah larutan konsentrat dari globulin-globulin,

immunoglobulin primer, di dapatkan dari sejumlah besar gabungan plasma-

plasma manusia. Preparat ini berfungsi untuk mengatasi manifestasi klinis

hepatitis A ketika di berikan sebelum atau dalam 2 minggu setelah paparan virus.

Terapi pengganti untuk pasien yang mengalami hipogammaglobulinemia adalah

salah satu alasan lain penggunaan immunoglobulin. Immunoglobulin mencegah

atau memodifikasi rubeola, rubella, dan varicella. Konsentrasi immunoglobulin A

yang rendah terdapat di dalam immuno globulin, memperluas kebutuhannya untuk

pemberian preparat ini pada pasien dengan anti immunoglobulin A. Immuno

globulin hepatitis B adalah preparat spesial dengan titer antibodi yang tinggi yang

dapat memperlambat terjadinya onset hepatitis B dan mengameliorasi keparahan

dari penyakit tersebut. (Prince, 1978).

Hemostatik Topikal

Hemostatik topikal termasuk didalamnya adalah spons gelatin yang dapat di

serap atau berbentuk film, sellulosa teroksidasi, mikrofibrillar kolagen dan

hemostat, serta trombin. Substansi ini dapat membantu untuk mengotrol

perdarahan permukaan dan mengeluarkan kapiler seperti yang terjadi pada

pembedahan traktus bilier; hepatektomi parsial; reseksi atau perlukaan pada

pancras, limpa, atau ginjal; serta operasi oral, neurologik, dan otolaryngology.

Meskipun biasanya tidak berbahaya, adanya kontaminasi bakterial pada lokasi

aplikasi hemostatik topikal, ia dapat mengeksaserbasi infeksi.

Absorbable Gelatin Sponge (Gelfoam)

Gelfoam adalah spons bedah yang steril dan berbasis gelatin dan dapat

mengontrol perdarahan pada area yang sangat vaskuler dan sulit untuk di lakukan

penjahitan. Preparat ini dapat di tinggalkan di tempatnya setelah dilakukan

penutupan luka operasi. Penyerapan akan sempurna dalam 4 hingga 6 minggu,

dan pembentukan luka atau reaksi seluler akan minimal. Ketika material ini

diletakkan pada rongga jaringan yang tertutup, maka harus di ingat bahwa

material ini menyerap cairan dan akan mengembang, yang dapat menyebabkan

peningkatan tekanan pada struktur sekitarnya.

Absorbable gelatin Film (Gelfilm)

Gelfilm adalah film yang steril dan tipis dan digunakan terutama pada

operasi-operasi neurologik dan thoraks untuk kepentingan non-hemostatik dalam

memperbaiki defek pada membran dura dan pleura. Ia juga digunakan pada

operasi ocular. Absorbsinya akan sempurna dalam 6 bulan setelah implantasi.

Oxidized cellulose (Oxycel) dan Oxidized Regenerated Cellulose (Surgicel)

Oxycel dan oxidized regenerated cellulose tidak masuk dalam kaskade

pembekuan normal, tetapi ketika ia berinteraksi dengan darah, mereka akan

mengembang dan terkonversi menjadi massa gelatin berwarna merah kecoklatan

atau hitam yang membentuk pembekuan artifisial. Sellulosa teroksidasi memiliki

pH, yang berkontribusi pada kauterisasi lokal. Kerja hemostatisk dari sellulosa ini

tidak diperkuat oleh agen hemostatik lainnya dan trombin di hancurkan oleh pH

yang rendah. Absorbsi dari produk ini akan memerlukan waktu selama 6 minggu

atau lebih. Beberapa anastomosi stenosis dapat terjadi, tampaknya ini disebabkan

oleh kontraksi sikatrikal. Produk ini tidak seharusnya digunakan untuk di

implankan atau di packing didalam fraktur karena ia dapat mengganggu

regenerasi tulang dan menyebabkan pembentukan kista.

Microfibrillar Collagen Hemostat (Avitene)

Ketika diberikan secara langsung pada permukaan yang berdarah, maka

material yang fibrous dan tidak larut air ini akan menarik dan memerangkap

platelet untuk menginisiasi pembentukan sumbat platelet dan membentuk

pembekuan alamiah. Absorbsi tanpa reaksi selular akan terjadi dalam waktu 7

minggu. Hemostatik topikal ini tampaknya memprtahankan efektivitasnya pada

pasien yang di heparinisasi, pada mereka yang mendapatkan obat-obatan

antikoagulan oral, dan pada keadaan trombositopenia moderat. Hemostat kolagen

mikrofibrillar adalah tambahan terpai yang penting pada kavum oral pasien

dengan hemofilia. Material ini dapat digunakan pada area donor skin graft, di area

sekitar anastomosis vaskuler dimana hanya sedikit jahitan yang mungkin

dilakukan, dan untuk mengontrol perembesan dari tulang kanselous. Akan tetapi,

ia tidak boleh digunakan pada permukaan tulang dimana material prostetik akan

diletakkan dengan adhesif methylmethacrylate.

Sebagai protein asing, hemostat kolagen mikrofibrillar dapat

mengeksaserbasi infeksi, pembentukan abses, dan dehisensi pada insisi kutaneus.

Penggunaan hemostatik ni tidak di rekomendasikan pada insisi kulit karena proses

penyembuhannya pada tepi lukanya akan terganggu. Sekalipun ia adalah struktur

protein, tetapi reaksi alergi belum pernah terjadi.

Thrombin

Thrombin adalah protein steril yang didapatkan dari protrombon bovine. Ia

diberikan secara topikal dalam bentuk bubuk atau dalam bentuk larutan untuk

mengontrol perembesan kapilar pada prosedur operasi dan secara efektif dapat

memperpendek lama perdarahan dari area tusukan pada pasien yang

diheparinisasi. Trombin dapat dikombinasikan dengan spons gelatin tetapi ia tidak

seharusnya digunakan untuk melembabkan hemostat kolagen mikrofibrillar.

Trombin sendiri tidak dapat mengontrol perdarahan.

Ketika di aplikasikan pada jaringan yang gundul, maka trombin akan

diinaktivasikan oleh antitrombin dan oleh absorbsinya kedalam fibrin. pH sebesar

< 5 juga menginaktivasikan trombin. Sistem penyerapan ini lebih jarang, dan

injeksi IV langsung tidak di rekomendasikan karena akan terjadi trombosis yang

fatal. Secara teoritis, reaksi alergi dapat terjadi ketika trombin digunakan.

PENGGANTI DARAH

Pengganti darah dapat di anggap sebagai penambah volume pengangkut

oksigen yang tidak sama dengan produk darah, ia memperpanjang waktu

penyimpanan dan tidak memberikan resiko terjadinya transmisi penyakit dan tidak

memerlukan tes kompabilitas. (Dietz et al., 1996; Jones, 1995). Terdapat

penurunan pendek pada jumlah darah yang tersedia akibat peningkatan jumlah

pasien usia tua (saat ini, pasien usia ≥ 65 tahun telah mengonsumsi setengah dari

jumlah eritrosit yang ditransfusikan) ini akan ditiadakan oleh pengganti darah.

Pengganti darah ini berbeda dengan darah, pengganti darah tidak mengandung

faktor koagulan apapun. Lebih lagi, pengganti darah cenderung memiliki waktu

paruh intravaskuler yang singkat, rute eliminasinya yang tidak di inginkan

(nefrotoksisitas) dapat menyebabkan efek samping (hipertensi, koagulopati) dan

interaksi dengan penyakit-penyakit penyerta yang telah ada sebelumnya.

Hydroxyl Starch

Hydroxyl starch (hetastarch) adalah polisakarida yang kompleks (rata-rata

berat molekulernya adalah 450.000 dalton) yang tersedia dalam bentuk larutan 6%

dan 10% untuk menambah volume intravaskuler (pengganti plasma untuk albumin

5%) selama masa perioperatif (gambar 36-4) (beyer et al., 1997; Warren dan

Durieux, 1997). Faktanya, hydroxyethyl starch dan albumin dapat menambah

volume darah intravaskukler secara efektif. Sebagai tambahan untuk penambahan

volume, hydroxyethyl starch berguna untuk hemodilusi normovolemik akut dan

untuk meningkatkan rheologi dengan cara menurunkan viskositas darah.

Keuntungan dari hydroxyethyl starch sebagai koloid artificial adalah ia memiliki

sifat oncotik, durasinya efeknya yang lama terhadap hemodinamik disebabkan

oleh waktu paruhnya eliminasinya yang lama, antigenitasnya yang rendah dan

jarangnya terjadi efek anafilaktik, tidak adanya kemungkinan transmisi penyakit,

dan harganya yang lebih rendah di bandingkan albumin (Dieterich et al., 1998).

Potensi hydroxyethyl starch untuk menyebabkan koagulopati (penurunan terkait

dosis pada faktor VIII dan faktor von Willebrand serta interferensinya pada fungsi

platelet) menjadi alasan agar transfusi dari cairan ini dilakukan secara hati-hati

pada pasien bedah syaraf (Baldassare dan Vincent, 1997). Koloid sintetik ini tidak

direkomendasikan untuk penggunaan dalam pompa primer bypass jantung,

sementara pasien dalam bypass kardiopulmoner, atau pada periode segera setelah

pemisahan bypass karena terdapat peningkatan resiko terjadinya abnormalitas

koagulasi dan perdarahan pada pasien-pasien yang status koagulasinya memang

sudah terganggu (lihat bagian, Efek Samping). Gangguan pada sawar darah otak

akibat perdarahan atau trauma tidak akan menyebabkan lewatnya molekul

hydroxyethyl starch kedalam otak (Dieterich et al., 2003; Neff et al., 2003).

Gambar 36-4. Hydroxyethyl starch

Farmakokinetik

Hydroxyethyl starch di keluarkan dari sirkulasi melalui eksresi di renal dan

redistribusi (Wilkes et al., 2002). Pembengkakan sel-sel tubulus renalis yang

reversibel menunjukkan mengenai adanya reabsorbsi dari makromolekul

hydroxyethyl starch. Durasi pengembangan volume intravaskuler berkisar 24 jam,

dimana durasi ini sama dengan lama ekspansi volume yang di berikan oleh infus

albumin. Berbeda dengan albumin, hydroxyethyl starch tidak bertindak sebagai

pembawa protein obat-obatan. larutan ini secara klinis diberikan dalam sediaan 6

g atau 10 g hydroxyethyl starch dalam larutan saline 100 mL dengan osmolaritas

sebesar 310 mOsm/L dan pH sebesar 3,5 hingga 7.

Efek samping

Hydroxyethyl starch dapat menginterferensi koagulasi dan terakumulasi di

jaringan. Serum makroamylasemia dapat mengikuti transfusi hydroxyethyl starch.

Karena itulah,konsentrasi serum amylase sebagai marker diagnostik penyakit

pankreas harus di awasi dalam 3 hingga 5 hari setelah infus hydroxyethyl starch.

Pruritus akibat deposit hydroxyethyl starch didalam kulit dapat diobati dengan

capsaicin topikal (Szelmies et al., 1994). Efek samping berat dalam

mempengaruhi fungsi imun dapat terjadi pada pemberian hydroxyethyl starch

(Boldt et al. 2996).

Koagulopati

Hydroxyethyl starch telah dihubungkan dengan perpanjangan waktu aktivasi

parsial tromboplasttin dan penurunan konsentrasi faktor VIII, faktor Von

Willebrand, dan fibrinogen di dalam plasma dan penurunan fungsi platelet yang

tidak tergantung dari jumlah dosis yang diberikan (Egli et al., 1997; Warren dan

Duieux, 1997). hydroxyethyl starch dengan berat molekul rendah cenderung

kurang membahayakan koagulasi darah daripada hydroxyethyl starch dengan

berat molekul tinggi tetapi perbedaannya tidak terlalu signifikan (Jamnicki et al.,

2000). Maksimum amplitudo dari thromboelastogram akan ditekan pada pasien

yang mendapatkan hydroxyethyl starch, hal ini menyatakan adanya pembentukan

bekuan dengan kekuatan pembentukan yang neurun (Kuitunen et al., 1993).

Larutan hydroxyethyl starch, ketika diberikan dalam dosis 20 mL/kg dalam primer

bypass kariopulmoner dapat membahayakan hemostatis setelah operasi jantung

(Kuitunen et al., 2004). Efek ini tampaknya berhubungan dengan pembentukan

thrombus yang kurang stabil. Di hipotesiskan bahwa kompleks polisakarida ini

akan mempresipitasi beberapa faktor koagulasi tertentu, sehingga membuatnya

tidak dapat menjalankan kaskade koagulasi. hydroxyethyl starch telah di anggap

menurunkan fungsi platelet dengan membungkus permukaan platelet atau dengan

cara merusakkan platelet.

Dextran

Dextran-70 adalah polimer glukosa yang larut air (Polisakarida) yang

disintesiskan oleh beberapa jenis bakteri tertentu dari sukrosa. Rata-rata berat

molekul Dextran-70 adalah sekitar 70.000 dalton dan tekanan osmotik koloidnnya

sekitar 350 mOsm/L. Dextran dengan berat molekul tinggi ini digunakan untuk

memberi jalan bagi dextran dengan berat molekul rendah (dextran-40) dengan

berat molekul sekitar 40.000 dalton dan dengan tekanan osmotik kolodi yang

lebih tinggi. Dextran di keluarkan terutama melalui ginjal sekalipun sejumlah

kecilnya di metabolisasi. Ambang batas renal untuk dekstran adalah molekul

dengan berat sekitar 55.000 dalton. Karena itu, lebih banyak dextran-40 daripada

Dextran-70 yang di filter oleh glomeruli. Dextran-70 dapat bertahan di dalam

sirkulasi selama 72 jam dan menginterferensi aktivasi platelet. Pada akhirnya,

Dextran-70 akan di degradasi secara enzimatik menjadi glukosa.

Penggunaan Klinis

Dextran dengan berat molekul tinggi masih berada di dalam intravaskuler

selama sekitar 12 jam. karena alasan inilah, ia dapat menjadi alternatif yang baik

sebagai pengganti plasma atau darah dalam menambah volume cairan

intravaskuler. Untuk pengganti volume cairan intravaskuler, maka dosis

maksimum yang direkomendasikan dalam 24 jam pertama adalah 20 mL/kg IV

dan kemudian 10 mg/kg IV pada hari-hari berikutnya. Terapi harus dihentikan

bila lebih dari 5 hari. Larutan khusus dextran (32% Dextran-70) digunakan untuk

histeroskopi utnuk membantu melebarkan dan mengirigasi kavum uterus dan

untuk menurunkan kemungkinan tejradinya adhesi tuba setelah operasi

rekonstruksi tuba untuk masalah infertilitas. Karena dextran ini dapat di absorbsi,

maka reaksi berat nya sama dengan resiko yang terdapat pada pemberian melalui

IV nya. Misalnya, absorbsi vaskuler cairan ini dapat cukup untuk menyebabkan

edema paru (mangar et al., 1991). Dextran-40 masih berada di dalam intravaskuler

hanya selama 2 hingga 4 jam saja dan di gunakan paling banyak untuk mencegah

thromboembolisme dengan menurunkan viskositas darah. Dextran juga dapat

mempengaruhi adherensi leukosit yang memungkinkannya untuk berguna dalam

luka iskemik atau reperfusi (Steinbauer et al., 1998).

Efek samping

Efek samping potensial dari dextran harus di pertimbangkan sebelum

pengganti darah ini dipilih sebagai pengganti produk yang lebih aman namun

lebih mahal seperti albumin atau fraksi protein plasma.

Reaksi alergi

Reaksi alergi dextran disebabkan oleh adanya antibodi Immunoglobulin G

yang reaktif terhadap dextran dan terdapat di kebanyakan orang dewasa (Dieterich

et al., 1998) . insidens terjadinya reaksi alergi setelah infus dextran baik dextran

berat molekul rendah maupun berat molekul tinggi, adalah sebesar 1 : 3.000 kali

pemberian (isbister dan Fisher, 1980). Akan tetapi, dextran dengan berat molekul

yang rendah mungkin memiliki efek potensi antigenik yang lebih rendah

dibandingkan dengan dextran dengan berat molekul tinggi. Pelepasan histamin

dapat bermanifestasi menjadi urtikaria, angioedema, hipotensi dan bronkospasme.

Penghentian infus dekstran biasanya merupakan pengobatan yang cukup, tetapi

pada beberapa kasus yang jarang, reaksi alergi yang mengacam jiwa dapat muncul

dan memerlukan terapi agresif. Tentunya, reaksi alergi yang fatal telah muncul

setelah pemberian sedikitnya 10 mL Dextran-70 melalui IV (Isbister dan Fisher,

1980).

Peningkatan waktu perdahan

Waktu perdahan yang meningkat dapat disebabkan oleh keadaan penurunan

adhesivitas platelet, terutama ketika dextran dengan berat molekul tinggi di

infuskan dan dosis nya adalah > 1.500 mL. Gangguan koagulasi ini mungkin tidak

akan tampak selama 6 hingga 9 jam setelah infus. Kadar plasma fibrinogen dan

faktor V, VIII, dan IX dapat menurun.

Formasi Roleaux

Larutan dextran, tanpa memperhatikan berat molekulnya, dapat

menyebabkan pembentukan rouleaux dan karenanya akan mengintererensi dengan

cross-matching darah selanjutnya. Karena alasan ini, maka cross-matching darah

harus di lakukan sebelum dilakukan transfusi dextran. Dextran juga dapat

menginterferensi beberapa jenis tes tertentu pada fungsi hepar maupun renal dan

menyebabkan peningkatan jumlah konsentrasi glukosa di dalam darah.

Edema Paru Nonkardiogenik

Penyerapan sistemik Dextran-70 32% yang digunakan sebagai cairan irigasi

selama histeroskopi dapat cukup untuk menyebabkan terjadinya edema paru

(mangar et al., 1989; Mangar et al., 1991). Karena alasan inilah, maka

direkomendasikan agar larutan irigasi ini bila ingin digunakan dalam prosedur

diagnostik, hanya dibatasi menjadi 500 mL saja. Sebagai tambahan, efek toksik

langsung dari Dextran-70 32% pada kapiler paru estelah absorbsi sistemik dapat

menyebabkan terjadinya edema paru (Mangar et al., 1989)

Gelatin

Larutan Gelatin (Hemaccel, gelofusin) memiliki berat molekul rata-rata

sebesar 35.000 dalton dan rata-rata isotonik. Larutan yang tidak mahal ini

memiliki waktu paruh intravaskuler yang relatif singkat. Metabolismenya adalah

di hati dan gelatin akan di keluarkan secara sempurna melalui ginjal pada diuresis

osmotik. Masalah koagulasi jarang terjadi dan bila ia terjadi mungkin hal iini

terkait oleh hemodilusi. Terdapat resiko yang kecil (< 1%) untuk tejradinya

hipersensitifitas akibat sistem immun. Pelepasan histamin akibat gelatin telah

dihubungkan dengan hipotensi, bronkospasme, dan kemerahan pada kulit.

Larutan hemoglobin

Larutan hemoglobin yang murni (tanpa stroma) memberikan kapasitas

pengankutan oksigen tetapi memiliki batasan durasi kerja akibat pengeluarannya

yang cepat dari sirkulasi. Misalnya, hemoglobin normal memiliki waktu paruh

pengeluaran selama 10 hingga 30 menit, ini merefleksikan jalurnya ke sistem

fagosit dan eksresi ginjal yang cepat (Jones, 1995). Tekanan osmotik koloid yang

tinggi pada larutan hemoglobin akan menghalangi pemberiannya dalam

konsentrasi sebesar > 7 g/dL. Hemoglobin dalam larutan akan di oksidasi secara

teratur oleh methemoglobin dan karenanya ia harus disimpan pada lingkungan

yang bebas oksigen. Produksi skala besar dari produk hemoglobin dari eritrosit

manusia bukanlah hal yang mudah sebab darah dari donor merupakan suplai yang

terbatas.

Pengangkutan oksigen oleh hemoglobin akan mengkombinasikan

transportasi oksigen dengan kemampuan penambahan volume dan mungkin dapat

berguna untuk mengobati anemia dan syok hemorragik. Pada keadaan adanya

peningkatan kadar dari larutan ini pada plasma, pengukuran konsentrasi laktat

serum dapat di underestimasikan sehingga bisa menyebabkan undertreatment

pada pasien tersebut (Jahr et al., 2005).

Rekombinan hemoglobin manusia

Rekombinan hemoglobin manusia adalah protein yang secara genetik di

dapatkan dari Escherichia coli yang tumbuh pada larutan murni hemoglobin (P50

berada dalam batas normal) tanpa sisa dari stroma sel darah merah (Dietz et al.,

1996). Gen sintetik yang mengkode polipeptida alfa dan beta-globin manusia akan

terbentuk dalam molekul tetramerik yang teratur sepenuhnya. Waktu paruh

intravaskuler produk ini pendek dan mereka di bersihkan dari sirkulasi oleh sistem

retikuloendotelial. Infus rekombinan hemoglobin tidak memiliki bukti bahwa ia

dapat menyebabkan toksisitas pada ginjal. Akan tetapi, pembuatan rekombinan

hemoglobin telah di hentikan (Winslow, 2000).

Perfluorocarbon

Perfluorocarbon adalah komponen sintetik yang lembam dan akan

terlarutkan dalam sejumlah besar karbon dioksida dan molekul oksigen (koloid

pengangkut oksigen) (Dietz et al., 1996; Tremper, 1999). Kandungan oksigen

didalam Perfuorocarbon proporsional dengan tekanan parsial oksigen. Karena

pertukaran gas perfluorocarbon melalui difusi sederhana, maka mereka dapat

mengambil dan mengeluarkan oksigen dua kali lipat lebih cepat daripada

hemoglobin. Karena perfluorocarbon adalah zat yang hidrofobik, mereka

membutuhkan emulsifikasi dengan surfaktan untuk menghasilkan formulasi yang

cocok untuk di berikan secara IV. Pemberian perfluorocarbon intravaskuler di

eksresi dengan ekshalasi dan juga di bersihkan dari sirkulasi oleh fagositosis dan

pengambilan berikutnya kedalam sistem retikuloendotelial, dimana ia akan di

eksresikan secara cepat melalui paru-paru. mekanisme eksresi dari sistem

retikuloendotelial akan menghasilkan peningkatan sementara pada berat hati dan

limpa dan sedikit peningkatan pada enzim hati. Meskipun fluorocarbon generasi

kedua memiliki kapasitas pengangkut oksigen yang meningkat, mereka

melarutkan kandungan oksigen pada tekanan parsial yang ambien dan masih

terbatas. Persistensi intravaskuler yang pendek, waktu penyimpanan yang tidak

lama, ketidakstabilan terhadap temperatur, dan efek-efek samping, yang

melibatkan ambilan oleh sistem retikuloendotelial dan gangguan pada mekanisme

surfaktan paru, menghalangi penggunaan luas dari larutan ini. Perfluorocarbon

tidak memberikan efek terhadap koagulasi tetapi ia tampak sebagai platelt pada

konter sel terautomatisasi, dimana ia dapat menyebabkan jumlah hitung platelet

yang berlebihan terutama pada sampel darah yang mengalami trombositopenia

(Cuignet et al., 2000; Leese et al., 2000). Fluosol-DA 20% di lisensikan hanya

untuk pengangkutan oksigen (bukan sebagai pengganti eritrosit) selama

angioplasti koroner ketika balonnya di kembangkan.