KOMISIINFORMASI PUSATREPUBLIK INDONESIA Jakarta, 19 Juli 2011

NomorPerihal

110 IVII/KIP-RLS/2011Undangan Mediasi

Kepada Yth.Sekretaris Oaerah (Sekda) Khusus Ibu Kota Jakarta Atau Atasan PPIO Pemprov OKI )di tempat

Komisi Informasi Pusal mengundang Saudara unluk menghadiri perlemuan medlasl dengan lerkailsengkela informasi No.regisler sengkela 63111/KIP-PS/2011 antara;

Muhammad Hidayat Alias Muhammad H.Ssebagai Pemohon

Terhadap

Sekretaris Oaerah (Sekda) Khusus Ibu Kota Jakarta Atau Atasan PPIO Pemprov OKIsebagai

Termohon

agar dalang menghadiri pertemuan mediasi perlama yang telah ditetapkan untuk itu. yang diselenggarakandi:

Tempal

HarilTanggalPukul

Komisi Informasi Pusal, Gd. ITC U.5JI. Abdul Muis No8, Tanah Abang Jakarta PusalRabu 127 Juli 20111000-1200 WIB

Dalam hal para pihak lidak dapal hadir pada hari yang ditelapkan waJib memberilahu komisi informasipusat paling lambal 2 (dua) hari kerja pada jam kerja yailu pada pukul 08.00 WIB s.d pukul 16.00 WIBsebelum pelaksanaan mediasi. Unluk informasi lebih lanjul, para pihak dapat menghubungi:

1. Tya Tirlasari 085697782885

Demikian undangan ini Kami sampaikan, alas perhatian Bapak/lbu kami mengucapkan lerima kasih.

Petugas kepanileraan Komisl Informasi Pusat Republik Indo

Calalan

L \ JDl 20\

KOM\S\ \NFORMAS\ PUSATREPUBUK INDONESIA

~-- .'-_.. _.. -

Nomor co=cJ(diisi olelr perugos)

FORMULIR PERMOHONAN PENYELESAlAN SENGKETA INFORMASIA. IDENTITAS PEMOHON r, I r. ~-

Nama: ')-fJ/U. "'A"", ~~ U.J(, A1amat,11-.T 7,{/"f'UA1IVVA~,"'·~l.-r.~V"t: v vv r ~ L -.,I Kecamalan : Kola: ~O'V ~ L /!Jft.tv/'t-

(Laki laki lPerempuanIBadan Hukum) ·eorel salah salu Propinsi : "Kode Pos:

Temp~l rranggal Lahir IPekerjaan: I Agama I Kewarganegaraan

Telepon (lingkari namar yang paling mudah clilrubungi) IEmail:Rumah: Kantor: ~ HP: t/ilt3'fJ1£b3~Faksimili : /" ,

r

~~~a Bukti Identitas (lingkari salah salu)~ Paspor SIM INo. KTP/SlMIPaspor!Akta :

Diwakili oleh

Pos:Kola:Kode

Nama: .labalan: .

Tanggal lawaban Atasan Pelugas Informasi

IEmail:

I Agama

tt-12 -J-DtD

Tanggal Keberntan

I Agama

A1ama!:Kecamalan:Propinsi:

HP:

Nama:

labatan :

• lidak per/II diisi apabila dala lidak pemah lerjadi

• Gunakan lembar larnbahan pada Lampiran 2 apabila lidak eukuo

B. MENGENAI PERMOHONAN INFORMASI• unluk lebih dari salu oemohon lIunakan lembar lambahan

Nama:

B.3. Deskripsi Permasalahan (JeIaskan dengan singkat sengketa anda)B.3.I. Infonnasi yang DiminJa

Tempal rranggal Lahir IPekerjaan:(Laki laki IPerempuan)

B.1. Badan Publik

B.2. Kronolol!is Permohonan InIormasi

Telepon (lingkari Iwmor yang paling /lwdah dihubungi)Rumah: Kantor:Faksimili :

TBnggal Permohonan Tanggal lawaban Petugas InformasiInformasi

• Gunakan lembar lambahan pada Lampiran 2 apabila lidak eukupB.3.3. ]awaban PPJD Terhadap Masalah Antia

• GlInakan le,nbar la,nbahan pada Lamoiran 2 aoabila lidak cukuo ./

B.S. Tuntutan Pemohono Menyatakan infonnasi yangdimohon adalah informasi yangbersifat terbuka sehingga wajibdibuka dan diberikan kepadaPemohon.

o Menyatakan Tennohon telah salahkarena tidak menyediakaninformasi tertentu seeara berkala.sehingga Termohon wajibmenyediakan dan mengumumkaninformasi yang dimohon secaraberkala.

I V\'Menyatakan Termohon' telah salah karena tidakL.....J menanggapi permohonan informasi. sehingga

Termohon wajib menanggapi permohonan informasiolel1 Pemohon.

/r7/I' Menyalakan Tennohon lelah salah o Menyalakan Termohon lelah salahL::-J karena lidak menanggap. karena lidak rnemenuhi

, pennohonan informasi permohonan infonnasi, schillggasebagaimana yang dimoholl, Termohon wajib memcnuhisehingga Termohon •wajib permohonan informasi olehmenanggapi permohonan Pemohon sebagaimana yanginfonnasi sesuai permohonan. dimohonkan.

O Menyalakan Tennohon lelah salah karena mengenakanbiaya yang lidak wajar atls permohonan informasi,sehingga Termohon wajib mCllgcnalcan biaya yangwajar.

O Menyalakan Termohon telah salah karena menyampaikan infonnasi melebihi waklu yang dialur dalam peraluran perundang-undangart yangberlaku. sehingga Termohon wajib segera menyampaikan informasi kepada Pemohon.

6.6. DOKUMENTASI PENDUKUNGCopy ldentitas PernohonIKuasaPernohono (KTP, SIM, Paspor, alau

Kartu Tanda Pelajar)

o Akla Pendirian badanHukum. Sural KepulusanPengangkatan Pengurus.alau Akla lain yangdianggap sah (BagiPerrwhon Badon Hukum)

Tanda Bukti Pengajuan PerrnobonanInfonJlftsi (pilih salah satu)

I I....-r Sural permohonan alau formulirt-..=...J permohonan alau landa bukli

permohonan informasi;D Sural pemberilahuan lertulis alaspennohonan informasi

Tanda Bukli Pengajuan Keberatan

D Surallanggapan lertulis alas keberalan Pemohon olehatasan PPlD;

~~ral pengajuan keberalan, dalam hal keberalan lidakl0 ~~respon oleh alasan PPID dalam waklu 30 (tigapuluh)

hari sejak permohonan diajukan.

Iawaban Terlulis dariPelugaso Copy Jawaban Tertulis dariPelugas lnformasi

Sural KuasaD Copy Surat Kuasa

Dokumen Pendukung Lain1. _2. _

J.

[Tanggal Terillln]. fl(/n' U

~-

Dengan ini saya menyalakan bahwa permasalahan yang saya ajukan kepada Komis; Informasi Pusal Republik lndonesia lidak sedang diproses alaubelum pemah dipulUS olel.J lembaga peradilan, atau belum lerdapal kesepakalan yang difasililasi oleh lembaga mediasi Iainnya. Saya juga bersedia unlukmengikuti keseluruhan ptoses penyelesaian sengkela informasi pada Komisi lnformasi Pusal Republik lndonesia.Apabila pemyalaan yang saya berikan dialas tidak sesuai dengan keadaan sesungguhnya, maka Komisi lnformasi Pusal Republik lndonesia berhak unlukmenolak permohonan pengajuan penyelesaian sengketa yang saya ajukan alau menghenlikan jalannya proses penyelesaian sengketa informasi. Demikiansurat pennohonan ini dibual dengan sadar dan lanpa paksaan dari pihak manapun.

/7;~6i/o;~WI

/X~Pemohon Petugas Kepaniteraan

o Jangka Waklu

D Pemenuhan Prosedur Formil

o Jangka Waktu

o Sudah Menempuh K,eberalan IlIlernal

o Sengkela Sarna Pernah Diajukan di masa lalu

o lnformasi Lain

LAMPIRAN 1 FORMULlRDAFTARPARAPEMOHONPENYELES~SENGKETA

No Nama A1amat Pekerjaan Nomor Telepon

LAMPlRAN 2 FORMULIRLANJUTAN DESKRlPSI KRONOLOGlS PERMOHONAN

Berdasarkan ketentuan Pasal35 dan 36 Undang-undang nomor 14 tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik, sayayang bertanda tangan di bawah ini : , '

Ketua LSM Sahabat Muslim...........................................................................................................................................

.H·..~~~p.~.~!;t~~.~~:~ ..~~·.~?!~.?~.i.l?.iP~Z.!:1~~l;l.f':l ..~~~~.Ti.J:.1:1.l;l! : .

(021) 41385818 - (081) 384003070 - sahabat.muslim@ymail.com...........................................................................................................................................

MuhammadHS............................................................................./ .Nama

No. Telepon / Email

Peke~aan

Alamat

~\V;;\y~\ ~~~/~ ,,/

FORMULIR PENGAJUAN KEBERATAN

Kepada Ykh.Plmpinan Badan Publlk

..§~e~.0 ....'?!5.r ....q~t0 ..:.....(atasan dati Pejabat Pengelola Infonnasi dan Dokumentasi)

Dengan ini mengajukan KEBERATAN dengan alasan :

o Permintaan infom\asi ditolak

o Informasi berkala tidak disediakan

lIY'Permintaan informasi tidak ditanggapi

Mermintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta

o Permintaan informasi tidak dipenuhi

o Biaya yang dikenakan tidak wajar

o Informasi disampaikan melebihijangka waktu yang ditentukan

Kasus Posisi:' .

··~· ..·ddlE/~~t?·~···~~p.?~,·~M:d···;?··~)~·~·~···?!?~~·~ ~~a:!!::. .............................f~~:t:.··~·f:qAC· ..L ~Pj ) ~0!:j ..#~~ ~.4f:~ .

$ DC"-C1ULL E !JUt:Cv-otz,"U<, UJttb5:~ . '.,"

...........¢Ppj..tD.~fit:~p.~.~3i(.fi#~0i:,.~ic,f.~~~jg;p~

.............................................................................................................................~ .

Yang menerima,

~Al~' [,&J( )

Nama jelas / jabatan / stempel

P gaju eberatan,

27---: 1

(....M~ .&4/!!t!!:/!:4...f#..)

Formulir ini digunakan sebagai formulir pengganti karena Badan PubJik tldak menyediakan lembar formulir pengajuankeberatan sesuai Peraturan Komisi Informasi nomor 1 tahun 2010 tentangStandar Layanan·lnformasi Publik

r Sehubungan dengan surat Saudara Muhammad HS dari LSM 'Sahabat Muslim perihalsebagaimana dimaksud pada pokok surat, dapat kami sampaikan hal-hal sebagai berikut :

JAYA RA~

21 Oktober 2010

Kepada

I

Jakarta Timur

Yth. LSM Sahabat MuslimJalan Harapan Indah No.1Kel. Cipinang Melayu, Kec.Makasar

di

PEMERINTAH PROVINSJ DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KOMUNIKASI INFORMATIKA DAN KEHUMASANJln. Medan Merdeka Selalan 8-9 Blok G Lt. XIII Telp. (021) 3814216,3823054,3823158,3823258,

3823449,3823457, Fax. (021) 3848850JAKARTA 10110

Jawaban Permintaan Informasi Publik

J./-V-j /BIP/ 079.4Segera

NomorSifatLampiranPerihal

1. Permintaan informasi berupa informasi yang wajib diumumkan secara berkala dan informasi yang'

tersedia setiap saat dapat langsung diakses dan/atau didapatkan melalui website resmi PemprovDKI Jakarta www.jakarta.go.id. sebagai berikut:

Berbagai Produk Hukum dapat diakses di http://www.jakarta.go.id/jakv1/produkhukum

Ensiklopedia Jakarta dapat diakses di http://www.jakarta.go.id/jakv1/index.php/encyclopedialNomor Penting yang dapat dihubungi dapat diakses di

http://www.jakarta.go.id/jakv1/nomer/0/99/1/7/2199/3/7/4/99

Website Penting dapat diakses di

http://www.;akarta.go.id/jakv1/item/halaman/0/0/2447/1/1/2/83/3/1/4/3/5/83E-procurement dapat diakses di

http://pengadaan.jakarta.go.id/produklnews?navigatfon=portaIKliping Koran Elektronik dapat diakses di http;llklipingmedia.jakarta.go.id/Info Transportasi dapat diakses di http://www.jakarta.go.idliakv1/bus/Bisnis Daerah yang mencakup informasi seperti:

1) Laporan Keuangan DaerahdClpat diakses di

http://www.jakarta.go.id/jakv1/kategori/halaman4010/361/1/6/21287/3/6/4/287

2) RetHbusi Daerah dapat di9kses di ,. http;/Iwww.jakarta.go.id/jakv1/kategori/halaman/0/0/197/1/6/214213/6/4/42

3) Kawasan Bisnis dapat diakses di, http://www.jakarta.go.id/jakv1 litem/halaman/0/0/249211/6/2/43/3/6/4/43

4) Investasi dapat diakses di , .hUp:/Iwww.jakarta.go.id/jakv1 litem/halaman/010/3159/1/6/2/44/3/6/4/44

5) Layanan Perizinan dapat diakses di

http://www.jakarta.go.id/jakv1/item/halaman/0/0/246211/6/2/4.1/3/6/4/41

6) Insentif dapat diakses dihttp://www.jakarta.go.id/jakv1/item/halaman/0/0/2460/1/6/2145/3/6/4/45

7) Statistik dapat diakses dihttp://www.jakarta.go.id/jakv1/kategori/halamanIOIOI185111612/113/3/6/4/113

i. Bank Data (http://www.jakarta.go.id/jakv1/bankdata/category/7) yang mencakup informasi

seperti:1) Data Paparan di http://www.jakarta.go.id/jakv1/bankdatalcategory/6 ;

2) Pendidikan di http://www.jakarta.go.id/jakv1/bankdatalcategory/7 ;

I

a.b.c.

d.

e.

f.g.

.. h.r;;--.

I

~

..,

3) Kesehalan di http://www.jakarta.go.id/jakv1/bankdatalcategory/8 ;

4) Pekerjaan Umum di http://www.jakarla.gO.id/jakv1/bankdatalcategotv/9 ;

5) Perumahan Rakyat di http://www.jakarta.go.id/jakv1/bankdalalcategory/1 0 ;

6) Penalaan Ruang di http://www.jakarta.go.id/jakv1/bankdalalcalegorv/11 ;

7) Perencanaan Pembangunan di http://www.jakarta.go.id/jakv1/bankdala/calegory/12 ;

8) Perhubungan di http://www.jakarta.go.id/jakv1/bankdala/categorv/13 ;

9) Lingkungan Hidup di http://www.jakarta.go.id/jakv1/bankdatalcategory/14 ;

10) Pertanahan di http://www.iakarla.go.id/jakv1/bankdatalcalegory/15 ;

11) Kependudukan dan Calalan Sipil di htlp:llwww.jakarta.go.id/jakv1/bankdalalcategory/16 ;12) Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anakdi

http://www.jakarta.go.id/jakv1/bankdala/calegory/17 ;

13) Keluarga Berencana dan Keluarga Sejahtera di

http://www.jakarta.go.id/jakv1/bankdata/calegory/18 ;

14) Sosial di http://www.jakarta.go.id/jakv1/bankdata/category/19 ;

15) Ketenagakerjaan di http://www.jakarta.go.id/jakv1/bankdata/category/20 ;16) Koperasi dan Usaha Kecit Menengah di .

htlp:llwWw.jakarta.go.id/jakv1/bankdala/calegory/21 ;17) Penanaman Modal di htlp:llwww.jakarta.go.id/jakv1/bankdala/calegory/22 ;18) Kebudayaan di htlp:llwww.jakarta.go.id/jakv1/bankdala/calegory/23 ;19) Olahraga dan Pemuda di htlp:llwww.jakarla.go.id/jakv1/bankdata/category/24;20) Kesatuan Bangsa dan Politik Oalam Negeri di

http://www.jakarta.go.id/jakv1/bankdala/calegory/25 ;

21) Olonomi Oaerah; Pemerinlahan Umum, Adminislrasi Keuangan Oaerah, Perangkat .Oaerah, Kepegawaian dan Persandian di

htlp:llwww.jakarta.go.id/jakv1/bankdalalcalegory/26 ;22) Ketahanan Pangan di http://www.iakarta.go.id/jakv1/bankdata/calegory/27 ;23) Pemberdayaan Masyarakat dan Oesa di

http://www.jakarta.go.id/jakv1/bankdata/category/28 ;

24) Stalistik di htlp:llwww.iakarta.go.id/jakv1/bankdatalcategory/29 ;25) Kearsipan di http://www.iakarla.go.id/jakv1/bankdala/calegory/30.;26) Komunikasi dan Informatika di http://www.iakarta.go.id/jakv1/bankdata/category/31 ;

27) Perpuslakaan di http://www.jakarla.go.id/jakv1/bankdatalcategory/32 ;

28) Pariwisata di. http://www.jakarta.go.id/jakv1/bankdalalcategory/33 ;29) Perikanan, Kelautan dan Peternakan di

http://www.jakarta.go.id/jakv1/bankdala/calegory/34 ;

30) Perdagangan di htlp:llwww.jakarta.go.id/jakv1/bankdata/category/35 ;

2. Unluk informasi yang diumumkan secara serta merta, berdasarkan UU No.. 14 Tahun 2008tenlang Kelerbukaan Informasi Publik Pasal 10 ayat (1 dan 2), maka informasi tersebul dapatlangsung diakses dan didapalkan melalui website ..berila resmi Pemprov OKI Jakartawww:beritajakarla.com dan melalui website resmi Pemprov.OKI Jakarta www.jakarta.go.id.

sebagai berikut:a. Tinggi Muka Air dapal diakses di http://www.jakarta.go.id/jakv1/pintuairlindexlpop

b. Berita yang dapal diakses dihttp://www.jakarta.go.id/jakv1/kategori/halaman/0/0/176/1/1/2111/3/1/4/11/5/79

c. Prakiraan Cuaca

3. Sedangkan untuk informasi yang dikecualikan ialah sesuai dengan yang tercantum dalam UUNo. 14 Tahun 2008 tentang Kelerbukaan Informasi Publik Pasal 17. Adapun di Pemprov OKI

Jakarla sendiri unluk informasi yang dikecualikan belum dikelompokkan, karena sedang dalam

proses pembenlukkan PPIO (Pejabat Pengelola Informasi dan Ookumentasi).

4. Perminlaan informasi berupa daflar peraluran dan keputusan Gubernur OKI .I::lkarta dari tahull

2000 sampai 2010 secara lengkap bisa di aK.ses dan didapalkan melalui websile resmi Pemprov

OKI Jakarta wiNw.jakarta.go.id yailu, hllp://www.jakarla.go.id/jakv1/produkhukum/calegory/8unluk peraluran-peraturan Gubernur OKI Jakarta, dan

hllp://www.jakarta.go.id/jakv1/produkhukum/calegory/1/285/ untuk keputusan-keputusannya.

5. Permintaan informasi berupa daflar kegialall pengadaan barang/jasa di lingkungan Sekretariat

Oaerah dan Oinas Kominfo dan Kehumasan Pemprov" OKI Jakarta yang telah selesai"dilaksanakan pada bulan Januari-Seplember 2010 dapal dilihat melalui E-procurement yaitu dihllp://pengadaan.jakarta.go.id/produk/news?n:avigalion=portal. Sedangkan yang memual

kelerangan nama pengadaan, nilai pengadaan, melode pengadaan, nama dan alamat lengkap

penyedia barang/jasa yang menjadi pelaksana pekerjaan belum dapat kami berikan karena

informasi yang dimaksud masih dalamproses lahun anggaran berjalan, serta belum

lerdokumentasikan dan diaudit. Hal ini sebagaimana tercantum palam UU KIP pasal 6 ayat (3)

butir (e) bahwa "Informasi Publik yang tidak dapat diberikan oleh Badan Publik, sebagaimanadimaksud pada ayat (1). adalah: Informasi Publik yang diminla belum dikuasai ataudidokumentasikan".

6. Berkaitan dengan perminlaan Saudara agar informasi pUblik yang diminta diberikan dalam bentuk

salinan dokumen dan dikirimkan melalui pos atau kurir tidak dapat kami penuhi, tnengingat biaya

untuk hal dimaksud tidak dianggarkan dalam APBO Provo OKI Jakarta.

7. Pemprov OKI Jakarta sebagai badan pUblik selalu berusaha unluk memberikan pelayanan sebaikmungkin kepada masyarakal Jakarta. Adapur) portal resmi Pemprov" oKI Jakarta

www.jakarta.go.id dimaksudkan sebagai pusat informasi kebijakan dan kegiatan Pemprov OKIJakarta termasuk diaritaranya sebagai penyedia informasi dari semua hal yang berkaitan denganJakarta dan pemerintah daerahnya. Hal ini sejalan dEmgan semangat yang "dimunculkan dalam

UU KIP pasal 2 ayat (3) bahwa "Setiap Informasi Publik harus dapat diperoleh setiap Pemohon

Informasi Publik deng~n cepat dan tepat waktu, biaya ringan, dan cara sederhaila".

Oemikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Dr. Ir. N U R A C H MAN, CESNIP. 19531119.198003.1.003

Tembusan:1. Sekda. Provinsi OKI Jakarta2. Asisten Pemerintahan Sekda Provo OKI Jakarta3. Sekretaris Dinas Kominfo dan Kehumasan Provo OKI Jakarta

FORMULIR PERMINTAAN INFORMASI PUBLIKNomor Pendaftaran : .

Berdasarkan kepada undang-undang nomor 14 tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik, dengan ini, saya :

Na m a : ..~I.~1.1:.~1:~::.~~.~~~ (??~;!. ~~~ ..~<~~?.0.J. ..: · .

· II. Harapan Indah No.1 Rt.02/12 Cipinang Melayu Jakarta Til11U1'· , .

,· , , : ; ..· Ketua LSM Sahabat Muslim

No. Telepon I Email

AI a mat

Pekerjaan

Kepada Ykh.Pimpinan Badan Publik

;Jakr;..t'l:&av.-ic;· ~L '!?(£Cnpt-ov Dkl JtUuu/o-m ......... , , , .

(Pejabat Pengetola Informasi dan Ookumentasi)

Mengajukan permintaan informasi publik berupa :

J.......03E.-?0:!~ ...~~(!!~.l!:?': ..l0r.~~.~~.~ ..P!!.~.~~ ~0!!j ~.~c:0: ..f!:F.~~.~~::. ...........p..~.0:3.C!:9/?.~ f!!!!!:.~.~~~~~~ .. F~r;!,v~~.~ p.~~ ..~ ~~~ : \ .8.......~0:.~~~.&L!:~ ...r:!f??~~ ...~t?.':.9:~~ ...~~~~~.L .f.tl:Py!:0.IA?.~~ .. /?p.t; ..~.:'~/ ..~~.........~.qpP..t.~ ...!~~.~~/j.C}!~ ... ~(l;,I:!:I!:f!~0..~f ~0/!::0.q~~ ... F.~-P('!?.I( ....D..~:L. ...~~~...........~0.~/!:: ..0.1!!f).!J.qj:..t:!!!:. ..?:pe4....q~~0 ...f.C0.C!?~ ...~0~f!:~~~.0. ....l .. @.t!1:.l!) ...~e!P.. ..·.:3...:.§0:.~.~~~.0!?~~.~~ ~.~0!l:.t:...~.~!~~.l~Yl!!:: ..~1].~0.~~ J?~0.i.q··' ....!Y..~jCU~,a.........~.tj ..K..P.. ...C..~.0J??!:..0!!: ~~~ ...~~J..~} ..?Cl:(.~y.~.~C!!7j9.~ 0:l!!;j~~~).P0.-0a.

c[)(z;jaba-t dr:;' ttt'l~tuvnaan f<IJm)/A-o\J Dl<l .J~+a -t:aI:wn AGlD ........ ~J -J -::.~'t:..~ j " ..

1··:···ir:f~~·gCUtF~~·(l~·ZU;~;~~~~ii~~·~~~··L!awiL..........! ff. tJfjfj '{J Y : 9 ..

\f1

Alasan permintaan informasi Itujuan penggunaan informasi

. Untuk bahan advokasi perail serta masyarakat dalam penyelenggaraan

. .. ~~'g'~~~'(~~'d'~'~g~~~d'~'~g' ~~.~~~. 28 't~'h~~ ·1·9·99)· .. ··· .. ············ ··· .. ········ ......... ~ , , .

Cara memperoleh Informasi D Melihatlmembaca/mendengarkan/mencatat

IQ/Mendapatkan salinan dokumen (hardcopy!-6B4Bg~

Cara penyampaian informasi g/Meng~mbillangsungD Faksimili·

D 'Dikirim lewat pos/kurir

o Email

(/~ttteL:{ £] Ok-tobra- dOlO ....... ..~ .

Yang menerima,

". . ... ···~-j···~~(D ., ~ /0 ;j I~ .. J

~(~. :.-.-.- : ' :'.~ ..~~: .. :~:·.~:r--JNama jelas / jabatan / stempel

FORMULIR PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK.Nomor Pendaftaran : .

Kepada Ykh.Pimpinan Badan Publik

.'3P.~ ..~~ ..~.c:!:~.'!:.~~.!.y::.P?~ J eLm F-a-M{MStUL FernPl-DV Df'l \.hk£u,..-t:L.(Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi)

Berdasarkan kepada undang-tindang nomor 14 tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik, dengan ini, saya :

Na m a : ..~.~.~.~?~~ (.9?p..;!. ,:::.!.~ ..~~P.~~.) : ..Peke~aan

Alamat

No. Telepon I Email .

. ' Ketua LSM Sahabat Muslim· ; .

· J1. Harapan Indah No.1 Rt.02/12 Cipinang Melayu Jakarta Timill

Mengajukan permintaan informasi publik berupa :

L..~~~ ..~f?~.~ ..F~.~~ ..rA..t!.:~.!::.'?0!J~:. ~.~~~.~..1!::c:.'!.0.~~ ...?~.~ ..'!.~mjan/] evajib dWffiJJml.u!n~.~ diJJtruJffi1<A.a J<UaJ.a. .ge;.fa m;t.;..fu......... :.::.:::.1 7...................................................... J

.....~.~~ $q:.{iEp ~~~.J ..~ ..?!!-:E.~t.~~..10P-!J. ..?:~~~ ·: ..0.~...~E.~ ....~~0!t~ ..4!!P:...!F!!P1:!t!!.~~.~P..t!J:.:®.i:': P..lSI ..'1~m ~~......~n ?!?pp. :.f~Pt4..d!f:rJfJ~ ..;gf?l.9..~ , ..;?.:...~~ ...f.::~&.~ ..~~ ..~~./v.i:!.i!-: ..0:~ ..~~WJ.CJB: ..4~~~

..........!?~...~.: ..~~...~~.E~.~ ...:J0!!9.~?: ..$:!:.~~0-: ...rf..~$.q..?,~..........p.~ ..~!!.~...~7.~~ ..~.·RC!-p.#mJ:p.r;+ .. P:plQ.t..;f~.~t~.~~..........~ ..P!:r.3.~." .. r!;.l!.-!!..~..P~.~..)...~fp~ ..p..0!!@~~ ..~.........~.~ ...~~~·Pf ...~j~ ..~.f!i.o/A.j~~j~{P.~~ ..~i(lfJl1-

Alasan perrnintaan inforrnasi Itujuan penggunaan inforrnasi

Cara memperoleh Informasi

· Untuk bahan advokasi peran serta masyarakat dalam penyelenggaraan• ••••••••• : '0'

negara (undang-undang nomor 28 tahun 1999) .................................................................................~ .

o MelihaUmembaca/mendengarkan/mencatat

~Mendapatkan salinan doku~en (hardcopy/softcopy) .

Cara penyampaian informasi .. 0 Mengambillangsung

o Faksimili

. ~ikirim lewat pos/kurir

o .Email·

;JtUta.f'--ttt 5 DiL-t:obf4-- ~OlD ............ .. I ·.· .

. ( : --:: ) .

Nama jelas I jabatan I stempel .

)~

t1J.J l-rAmma.d... tiS. ~.( )

2& M#¥i#€1