KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK...

24
NOPEG NIP NRP NRK LAINNYA *) Coret yang tidak perlu Unit Kerja : Balai Pengkajian Teknologi Pertanian Papua Lembaga : Kementerian Pertanian Nopeg/NIP/NRP/NRK *) : 19620713 198703 1 001 Jabatan : Kepala Balai Tgl. Bln. Thn. Nama : Dr. Ir. Yuliantoro Baliadi, MS 2 0 1 8 KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA PER : 3 1 terbaru 4x6 Berwarna Pas Foto 0 3 LHKPN MODEL KPK-A

Transcript of KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK...

Page 1: KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIAbalitkabi.litbang.pertanian.go.id/wp-content/uploads/2017/05/LHKPN... · Kode Pos 65151 Mulyoagung Dau Malang Jawa Timur Raya Sengkaling

NOPEGNIPNRPNRKLAINNYA

*) Coret yang tidak perlu

Unit Kerja : Balai Pengkajian Teknologi Pertanian Papua

Lembaga : Kementerian Pertanian

Nopeg/NIP/NRP/NRK *) : 19620713 198703 1 001

Jabatan : Kepala Balai

Tgl. Bln. Thn.

Nama : Dr. I r. Yuliantoro Baliadi, MS

2 0 1 8

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI

REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

PER : 3 1

terbaru4x6

BerwarnaPas Foto

0 3

LHKPN MODEL KPK-A

Page 2: KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIAbalitkabi.litbang.pertanian.go.id/wp-content/uploads/2017/05/LHKPN... · Kode Pos 65151 Mulyoagung Dau Malang Jawa Timur Raya Sengkaling

Halaman ke 1 dari 23

1 Nama Lengkap :

2 Nomor KTP :

3 Jenis Kelamin : 1 1. Laki-laki 2. Perempuan

4 Tempat/Tgl. Lahir : - -

5 Pendidikan Tertinggi : 7 1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4. SM/D3 5. S1/D4 6. S2/SP1 7 S3/SP2

6 Agama : 1 1. Islam 2. Kristen Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya

7 Status Perkawinan : 1 1. Kawin 2. Tidak Kawin 3. Janda/Duda

8 NPWP :

9 Alamat Pekerjaan :

Jalan : Nomor :

Kabupaten/Kota *) : Provinsi :

No. Telepon : Negara :

No. Fax : Email :

10 Alamat Rumah :

Jalan : /

Desa/Kelurahan *) : Kecamatan :

Kabupaten/Kota *) : Provinsi :

No. Telepon : Negara :

No. HP : No. Fax :

Keterangan : 1. Nama tidak disingkat & dicantumkan gelar.

2. Dilampirkan salinan atau foto copy KTP. 3. Dilamprkan salinan / copy NPWP. *) Coret yang tidak perlu

IndonesiaKode Pos 65151

Mulyoagung Dau

Malang Jawa Timur

Raya SengkalingRT/RW 004 009

Yahim 49

I. DATA PRIBADII.1. DATA PRIBADI

Dr. I r. Yuliantoro Baliadi, MS

3507221307620002

0967-592179 IndonesiaKode Pos 99352

1962

081275009947

/ 13 7

34.239.970.6-657.000

Jayapura Papua

Buleleng

0967-591235 [email protected]

LHKPN MODEL KPK-A

Page 3: KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIAbalitkabi.litbang.pertanian.go.id/wp-content/uploads/2017/05/LHKPN... · Kode Pos 65151 Mulyoagung Dau Malang Jawa Timur Raya Sengkaling

Halaman ke 2 dari 23

3 3 3 3

Tgl Bln Tgl Bln

3 3

Tgl Bln Tgl Bln

Tgl Bln Tgl Bln

Tgl Bln Tgl Bln

Tgl Bln Tgl Bln

Tgl Bln Tgl Bln

Tgl Bln Tgl Bln

Keterangan :

Lampirkan salinan / copy SK jabatan terakhir

Thn Thn

7.

Thn Thn

6.

Thn Thn

5.

Thn Thn

4.

Thn Thn

3.

2016

Thn Thn

Kepala BalaiBalai Pengkajian Teknologi Pertanian Papua2.

2016

Thn Thn

Kepala Bidang Program dan Evaluasi

Balai Besar Penelitian Tanaman Padi

1.

( Tgl - Bln - Thn ) ( Tgl - Bln - Thn )1 2 3 4 5 6

2012

I.2. RIWAYAT JABATAN *)

Periode JabatanNo. Jabatan Nama Instansi Nomor Surat Keputusan Terhitung Mulai Tanggal Sampai Dengan

LHKPN MODEL KPK-A

Page 4: KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIAbalitkabi.litbang.pertanian.go.id/wp-content/uploads/2017/05/LHKPN... · Kode Pos 65151 Mulyoagung Dau Malang Jawa Timur Raya Sengkaling

Halaman ke 3 dari 23

Jumlah Isteri / Suami :

Jl. No. P28

RT. RW.

Kelurahan/Desa **)

Kecamatan

Kab./Kota **)

21 6 2 6

Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Provinsi

Negara

Kode Pos

No. Telepon

Jl.

RT. RW.

Kelurahan/Desa **)

Kecamatan

Kab./Kota **)

Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Provinsi

Negara

Kode Pos

No. Telepon

Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ***) Isikan jumlah istri / suami yang dilaporkan

**) Coret yang tidak perlu

2 x 3Foto

2003

Tidak ada

004 009

Mulyoagung

081334400078

Indonesia

65151

Villa Sengkaling

Yayuk Sri Wahyuni Blitar Singaraja

Dau

Jawa Timur

FotoMalang

2 x 3 1962

5 6

Nama Istri/Suami dan FotoTempat / Tanggal Lahir

(Tgl-Bln-Thn)Tempat / Tanggal Nikah

(Tgl-Bln-Thn)Alamat Rumah

1 2 3 4

No.

II. DATA KELUARGA *)

II.1. DATA ISTRI/SUAMI **)

orang ***)

Pekerjaan

LHKPN MODEL KPK-A

Page 5: KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIAbalitkabi.litbang.pertanian.go.id/wp-content/uploads/2017/05/LHKPN... · Kode Pos 65151 Mulyoagung Dau Malang Jawa Timur Raya Sengkaling

Halaman ke 4 dari 23

Jumlah :

Nama Sekolah / Perguruan Tinggi : Jl

RT. RW.

Kelurahan/Desa ***)

Pria Alamat : Kecamatan

Wanita

Kandung 27 10 Kab./Kota ***)

Tiri Tgl Bln ThnAngkat

Provinsi

Negara

Kode Pos

No. Telepon

Nama Sekolah / Perguruan Tinggi : Jl

RT. RW.

Kelurahan/Desa ***)

Alamat : Kecamatan

Kab./Kota ***)

Tgl Bln Thn

Provinsi

Negara

Kode Pos

No. Telepon

Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan

***) Coret yang tidak perlu

Malang

004

1996

Foto

009

Mulyoagung

Dau

2 x 3

Indonesia

65151

082257017822

1 42

1

Mahendra PradiptaMalang

Foto

2 x 3

J alan Semarang No. 5. Kota malang, J awa Timur

53

Raya Sengkaling P.28

Universitas Negeri Malang

Jawa Timur

II.2. DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN *)1 orang **)

No.Nama Anak / Jenis Kelamin /

Alamat RumahStatus

Nama & Alamat Sekolah / Perguruan Tinggi(Tgl-Bln-Thn)

Tempat / Tanggal Lahir

LHKPN MODEL KPK-A

Page 6: KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIAbalitkabi.litbang.pertanian.go.id/wp-content/uploads/2017/05/LHKPN... · Kode Pos 65151 Mulyoagung Dau Malang Jawa Timur Raya Sengkaling

Halaman ke 5 dari 23

Jumlah :

Nama Kantor: Jl

RT. RW.

Kelurahan/Desa ***)

Pria Alamat : Kecamatan

Wanita

Kandung 16 12 Kab./Kota ***)

Tiri Tgl Bln ThnAngkat

Provinsi

Negara

Kode Pos

No. Telepon

Nama Kantor: Jl

RT. RW.

Kelurahan/Desa ***)

Alamat : Kecamatan

11 4 Kab./Kota ***)

Tgl Bln Thn

Provinsi

Negara

Kode Pos

No. Telepon

Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan

***) Coret yang tidak perlu

Malang

082248499237

Mulyoagung

Dau

Aditya Prayuda

06

1982

1992Malang

Malang

004

Foto

04

Arjowinangun

Kedungkandang

2 x 3

65151

Indonesia

65135

081231156960

1 4

2

2

1

Silvia MandariBlitar

Foto

2 x 3

53

J awa Timur

Indonesia

009

Perum New Kartika Asri B/5

Raya Sengkaling P28

Jawa Timur

II.3. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN *)2 orang **)

No.Nama Anak / Jenis Kelamin /

Alamat RumahStatus

Nama & Alamat Kantor(Tgl-Bln-Thn)

Tempat / Tanggal Lahir

LHKPN MODEL KPK-A

Page 7: KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIAbalitkabi.litbang.pertanian.go.id/wp-content/uploads/2017/05/LHKPN... · Kode Pos 65151 Mulyoagung Dau Malang Jawa Timur Raya Sengkaling

Halaman ke 6 dari 23

RT/RW /

4

(M2) Rp. Rp.

1. Yg Bersangkutan

2. Isteri/Suami3. Anak

4. Lainnya

………………………………… (M2)

4 Rp. Rp.

Negara

Kode Pos

RT/RW /

(M2) 4

Rp. Rp.

(M2)

4 Rp. Rp.

Negara

Kode Pos

Keterangan :1) Hubungan keluarga dengan penyelenggara Negara 2) Asal Usul kekayaan

1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Yang bersangkutan 3. Anak 1. Hasil Sendiri 4. Hasil Sendiri dan Warisan 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah

(Sertifikat / akte jual beli dan SPPT PBB terakhir pada masing-masing lokasi tanah) 2. Isteri/Suami 4. Lainnya 2. Warisan 5. Hasil Sendiri dan Hibah

2. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 3. Hibah 6. Warisan dan Hibah

65135

Sub Total / Total Rp. 380.000.000

72.000.000 72.000.000

I ndonesia 2016

1986

Provinsi J awa TimurNo. Surat Tanah

4444

s.d

Kec. KedungkandangBangunan 2016

36 Yayuk Sri WahyuniKab./Kota

Malang

Dari

108.000.000

06 04

119

1986

108.000.000

Tanah

Yayuk Sri Wahyuni

Dari

Kel./DesaArjowinangun s.d

65135

2Jalan

Karya Kartika Graha B/11

21.000.000 40.000.000

I ndonesia3333

2013

Dari

1986

Provinsi J awa TimurNo. Surat Tanah s.d

Kab./KotaMalang 36 Yayuk Sri Wahyuni

99.000.000 160.000.000

Kec. Kedungkandang2013

Bangunan

Kel./DesaArjowinangun 112 s.d

Dari

06 04

Yayuk Sri Wahyuni

1986

JalanNew Puri Kartika Asri Tanah

5 6 7 81 2 3 4

Luas Bangunan Hub. Keluarga1)

No. Surat Tanah

Nilai NJOP Saat Pelaporan

Kekayaan2) Perolehan

III. HARTA KEKAYAANIII.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

No. Lokasi / Alamat

Luas Tanah / Atas Nama/ Asal Usul Tahun

Perolehan NJOPxLuas Tanah/Bangunan

LHKPN MODEL KPK-A

Page 8: KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIAbalitkabi.litbang.pertanian.go.id/wp-content/uploads/2017/05/LHKPN... · Kode Pos 65151 Mulyoagung Dau Malang Jawa Timur Raya Sengkaling

Halaman ke 7 dari 23

Kode Jenis 1) : 1. Kapal Laut 2. Pesawat Udara 3. Mobil 4. Sepeda Motor 5. Alat Transport Lainnya 6. Mesin Lainnya

4 1 Rp. Rp.

ThnThn

1. Yg Bersangkutan

2. Isteri/Suami

3. Anak Rp. Rp.4. Lainnya

………………………………… ThnThn

Rp. Rp.

ThnThn

Rp. Rp.

ThnThn

Rp. Rp.

ThnThn

Keterangan :1) Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara 2) Asal Usul kekayaan

1. Lamp salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Yang bersangkutan 1. Hasil Sendiri 5. Hasil Sendiri dan Hibah

( BPKB dan STNK ) 2. Isteri/Suami 2. Warisan 6. Warisan dan Hibah

2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 3. Anak 3. Hibah 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah

4. Lainnya 4. Hasil Sendiri dan Warisan

Sub Total / Total Rp. 8.000.000

0,00 0,00/DWT

0,00 0,00/DWT

0,00 0,00/DWT

0,00 0,00/DWT

2013 13.000.000 8.000.000

2013

1

Yayuk Sri Wahyuni

N 4048 GR

Sepeda motor

5 6 7 81 2 3 4

III.2. HARTA BERGERAK *)

III.2.1. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA

Kode

Jenis1)

Atas Nama / Hubungan

Keluarga2)

Asal Usul

Kekayaan3)No. Polisi/ Merek / Model /

Tahun PembuatanTahun PerolehanNo. Nilai Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan

LHKPN MODEL KPK-A

Page 9: KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIAbalitkabi.litbang.pertanian.go.id/wp-content/uploads/2017/05/LHKPN... · Kode Pos 65151 Mulyoagung Dau Malang Jawa Timur Raya Sengkaling

Halaman ke 8 dari 23

Kode Jenis 1) : 1. Perternakan (ekor) 2. Perikanan (ton/kg) 3. Perkebunan (ton/m3) 4. Pertanian (ton/m3) 5. Kehutanan (ton/m3) 6. Pertambangan (ton) 7. Usaha Lainnya

1.Yg Bersangkutan

2.Isteri/Suami

3.Anak

4.Lainnya 1

/ Rp.

/ Rp.

/ Rp.

/ Rp.

Keterangan :2) Status Lahan 3) Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara 4) Asal Usul kekayaan

1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Milik 1. Yang bersangkutan 1. Hasil Sendiri 5. Hasil Sendiri dan Hibah

2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2. Sewa 2. Isteri/Suami 2. Warisan 6. Warisan dan Hibah

3. Garapan 3. Anak 3. Hibah 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah

4. Lainnya 4. Hasil Sendiri dan Warisan

Sub Total / Total Rp. 0,00

Dari

s.d.

s.d.

s.d.

Dari

Dari

Dari

s.d.

Nilai Barang Modal Saat Pelaporan

2 3 4 5 6 7 8 9 10

III.2.2. PETERNAKAN,PERIKANAN,PERKEBUNAN,PERTANIAN,KEHUTANAN,PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA *)

No.Kode

Jenis1) Status Lahan / Tempat usaha

Atas Nama / Hubungan

Keluarga2)

Asal Usul

Kekayaan3)Jumlah / Satuan

Tahun PerolehanNama Jenis Lokasi/Negara

LHKPN MODEL KPK-A

Page 10: KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIAbalitkabi.litbang.pertanian.go.id/wp-content/uploads/2017/05/LHKPN... · Kode Pos 65151 Mulyoagung Dau Malang Jawa Timur Raya Sengkaling

Halaman ke 9 dari 23

Kode Jenis1) 1. Logam Mulia 2. Batu Mulia 3. Barang-barang Seni dan Antik 4. Logam Mulia

1.Yg Bersangkutan 1.1. Emas Batangan 2.1. Intan 3.1. Barang-barang seni 4.1. Perabotan Rumah Tangga

2.Isteri/Suami 1.2. Emas Perhiasan 2.2. Berlian 3.2. Barang-barang antik 4.2. Barang Elektronik

3.Anak 1.3. Platina Batangan 2.3. Batu Mulia Lainnya 4.3. Alat mMusik / Olah Raga

4.Lainnya 1.4. Platina Perhiasan 4.4. Benda Bergerak lainnya

1.5. Logam Mulia Lainnya

1

1

4 Rp. Rp.

Rp. Rp.

Rp. Rp.

Keterangan :1) Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara 2) Asal Usul kekayaan

1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Yang bersangkutan 1. Hasil Sendiri 5. Hasil Sendiri dan Hibah

2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2. Isteri/Suami 2. Warisan 6. Warisan dan Hibah

3. Anak 3. Hibah 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah

4. Lainnya 4. Hasil Sendiri dan Warisan

Sub Total / Total Rp. 17.430.000

s.d.

s.d.

Dari

/

Dari

/

6.050.000 17.430.000

1 s.d.

Emas perhiasan

Yayuk Sri Wahyuni

41.5 gram

Dari

/2003

2017

6 7 8 92 3 4 5

III.2.3. HARTA BERGERAK LAINNYA TETAP

No. Kode Jenis1) Nama Harta Kekayaan

Atas Nama / Hubungan

Keluarga2)

Asal Usul

Kekayaan3)Jumlah / Satuan

Tahun Perolehan

Nilai Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan

LHKPN MODEL KPK-A

Page 11: KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIAbalitkabi.litbang.pertanian.go.id/wp-content/uploads/2017/05/LHKPN... · Kode Pos 65151 Mulyoagung Dau Malang Jawa Timur Raya Sengkaling

Halaman ke 10 dari 23

Kode Jenis1) : 1. Obligasi 2. Saham 3. Surat berharga lainnya

1.Yg Bersangkutan

2.Isteri/Suami

3.Anak

4.Lainnya 1

Rp.

US$

1. Rumah

2. Bank/Deposit Box Rp.

3. Lainnya

US$

Rp.

US$

Rp.

US$

Rp.

US$

Keterangan :4) Asal Usul kekayaan 5) Isilah salah satu (Rp / US$)

1. Lamp salinan copy surat bukti kepemilikan surat berharga. 1. Hasil Sendiri 3. Hibah 5. Hasil Sendiri dan Hibah

Akta Pendirian 2. Warisan 4. Hasil Sendiri dan Warisan 6. Warisan dan Hibah

*) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah

Lokasi Penyimpanan

Negara Tempat2)

Sub Total / Total

s.d.

Dari

0,00

0,00

s.d.

s.d.

Dari

10 11

Dari

Dari

s.d.

6 7 8 92 3 4 5

III.3. SURAT BERHARGA

No.Kode

Jenis1)

Atas Nama / Hubungan

Keluarga3)

Asal Usul

Kekayaan4) Tahun InvestasiJumlah

Lembar / % kepemilikan

Nama Perusahaan / Custodian

No. Kode Penempatan

Nilai Jual Pada Saat Pelaporan 5)

LHKPN MODEL KPK-A

Page 12: KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIAbalitkabi.litbang.pertanian.go.id/wp-content/uploads/2017/05/LHKPN... · Kode Pos 65151 Mulyoagung Dau Malang Jawa Timur Raya Sengkaling

Halaman ke 11 dari 23

Kode Jenis1) : 1. Uang Tunai 2. Deposito 3. Giro 4. Tabungan 5. Setara Kas Lainnya

1.Yg Bersangku

2.Isteri/Suam

3.Anak

4.Lainnya 1

1

2 1 2016

2

2 1 20151. Rumah

2. Bank/Deposit Box

3. Lainnya

Sub Total / Total Rp.

US$

Keterangan :2) Tempat Penyimpanan 3) Hubungan Keluarga dengan Penyelenggara Negara 4) Asal Usul kekayaan

1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Rumah 1.Yang bersangkutan 1. Hasil Sendiri 5. Hasil Sendiri dan Hibah

(Rekening koran deposito giro dan buku tabungan) 2. Bank/Deposit Box 2. Isteri/Suami 2. Warisan 6. Warisan dan Hibah

Lembaran dapat diperbanyak sesuai dgn kebutuhan 3. Lainnya 3. Anak 3. Hibah 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah

4. Lainnya 4. Hasil Sendiri dan Warisan

5) Isilah salah satu (Rp / US$)

US$

500.000.000

0,00

US$

Rp.

Rp.

US$

Rp.

US$

DC 3319459

250.000.000

US$

Rp.

Rp.

8

I ndonesia Yayuk Sri Wahyuni

Bank BTN A 1751465

10

Rp.I ndonesia Yayuk Sri Wahyuni

Bank BRI

Saldo Saat Pelaporan 5)

250.000.000

US$

Nomor Rekening

2 3 - 4 5 6 7

Negara - Tempat 2)

9

III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA

No.Kode

Jenis1)

Lokasi PenyimpananAtas Nama / Hubungan

Keluarga3)

Asal Usul

Kekayaan4)Nama Bank / Lembaga

penyimpananTahun Buka

Rekening

LHKPN MODEL KPK-A

Page 13: KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIAbalitkabi.litbang.pertanian.go.id/wp-content/uploads/2017/05/LHKPN... · Kode Pos 65151 Mulyoagung Dau Malang Jawa Timur Raya Sengkaling

Halaman ke 12 dari 23

1

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

US$

Keterangan :2) Bentuk Piutang 3) Isilah salah satu (Rp / US$)

1. Lampirkan salinan copy surat bukti piutang. 1. Uang

Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2. Barang

Sub Total / Total0,00

0,00

US$

US$

US$

US$

US$

US$

US$

III.5. PIUTANG

No. Nama DebiturBentuk

Piutang 1)

Tanggal Transaksi (Tgl-Bln-Thn)

Tanggal Jatuh Tempo (Tgl-Bln-Thn)

Bentuk Agunan yang Diterima Nilai Piutang Saat Pelaporan 5)

2 3 4 5 6 7

LHKPN MODEL KPK-A

Page 14: KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIAbalitkabi.litbang.pertanian.go.id/wp-content/uploads/2017/05/LHKPN... · Kode Pos 65151 Mulyoagung Dau Malang Jawa Timur Raya Sengkaling

Halaman ke 13 dari 23

1

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

US$

Keterangan :2) Bentuk Hutang 3) Isilah salah satu (Rp / US$)

1. Lampirkan salinan copy surat bukti hutang. 1. Uang

2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2. Kartu Kredit

3. Barang

Sub Total / Total0,00

0,00

US$

US$

US$

US$

US$

US$

US$

III.6. HUTANG

No. Nama KrediturBentuk

Hutang1)

Tanggal Transaksi (Tgl-Bln-Thn)

Tanggal Jatuh Tempo (Tgl-Bln-Thn)

Bentuk Agunan yang Dijaminkan / No. Kartu Kredit

Nilai Hutang Saat Pelaporan 5)

2 3 4 5 6 7

LHKPN MODEL KPK-A

Page 15: KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIAbalitkabi.litbang.pertanian.go.id/wp-content/uploads/2017/05/LHKPN... · Kode Pos 65151 Mulyoagung Dau Malang Jawa Timur Raya Sengkaling

Halaman ke 14 dari 23

Posisi Per Tanggal : - -

Rp.888.000.000

TOTAL HARTA KEKAYAANUS$ 0,00

III.6 HUTANG (-)Rp.

0,00

US$

Rp.888.000.000

SUB TOTAL HARTAUS$ 0,00

III.5. PIUTANGRp.

0,00

US$

III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYARp.

500.000.000

US$

III.3. SURAT BERHARGARp.

0,00

US$

III.2. HARTA BERGERAK Rp.8.000.000

III.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Rp.380.000.000

1 2 3

Tgl Bln Thn

NOMOR NAMA HARTA KEKAYAAN

IV. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

31 Maret 2018

TOTAL HARTA

(Rp./US$)

LHKPN MODEL KPK-A

Page 16: KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIAbalitkabi.litbang.pertanian.go.id/wp-content/uploads/2017/05/LHKPN... · Kode Pos 65151 Mulyoagung Dau Malang Jawa Timur Raya Sengkaling

Halaman ke 15 dari 23

1

1

TOTAL Rp.

Jenis Penghasilan1) : 1. Sewa 2. Bunga Bank 3. Bunga Obligasi 4. Dividen 5. Jasa Giro 6. Surat Berharga Lainnya 7. Hasil Penjualan Produksi 8. Penghasilan Lainnya

1

TOTAL Rp.

Jenis Penghasilan1) : 1.Jasa Profesi 2. Keahlian Lainnya 3. Pensiunan dan Jabatan Lain

1 Rp.

2 Rp.

3 Rp.

TOTAL Rp.

*) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan

0,00

20.512.000

20.512.000

0,00

0,00

V.3. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)

No.Jenis

Penghasilan1) Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan Total Penghasilan Bersih

Rp.

2 2

1 1

Rp.

2 2

1 1

Rp.

2 2

1 1

2 3 4 5

V.2. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN)

No.Jenis

Penghasilan1)

Nama Harta Kekayaan yang Menimbulkan PenghasilanNama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan Total Penghasilan Bersih

(III.1 s/d III.5)

Rp. 0,00

20.512.000

Rp. Rp.Rp. Rp.

Rp. Rp.Rp. Rp. Rp.

1.850.000 Rp.

0,00

0,00 Rp. 20.512.000Pengkajian Teknologi Pertanian P Rp. 4.900.00 Rp. 13.762.000 Rp.

V. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA *)V.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN)

No. Nama Lembaga / Perusahaan Gaji Tunjangan Jabatan Honorarium / Tunjangan Lain Potongan-potongan Penghasilan Bersih

2 3 4 5 6 7=(3+4+5)-(6)

LHKPN MODEL KPK-A

Page 17: KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIAbalitkabi.litbang.pertanian.go.id/wp-content/uploads/2017/05/LHKPN... · Kode Pos 65151 Mulyoagung Dau Malang Jawa Timur Raya Sengkaling

Halaman ke 16 dari 23

1

TOTAL Rp.

Jenis Penghasilan1) : 1.Jasa Profesi 2. Keahlian Lainnya 3. Pensiunan Dari Jabatan Lain

1

1 Rp.

2 Rp.

3 Rp.

TOTAL Rp.

Keterangan :

*) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan

**) Coret yang tidak perlu

2 3 4

0,00

VI.2. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)

No.Jenis

Penghasilan1) Nama Perusahaan / badan Hukum / Perorangan

0,00

Rp. Rp.

Total Penghasilan Bersih

0,00

Rp. 0,00Rp.

Rp. Rp. Rp. 0,00

Rp. Rp. Rp.

Rp. Rp. Rp.

Honorarium / Tunjangan Lain

Potongan-potongan Penghasilan Bersih

6 7=(3+4+5)-(6)

Rp. Rp.

2 3 4 5

VI. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI PENYELENGGARA NEGARA *)V.1. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI JABATAN (PER BULAN)

No. Nama Lembaga / Perusahaan Gaji Tunjangan Jabatan

LHKPN MODEL KPK-A

Page 18: KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIAbalitkabi.litbang.pertanian.go.id/wp-content/uploads/2017/05/LHKPN... · Kode Pos 65151 Mulyoagung Dau Malang Jawa Timur Raya Sengkaling

Halaman ke 17 dari 23

No.

1

1. Konsumsi Rumah Tangga 1. 4.

2. 5. Rp.

3. 6. US $

2. Transportasi 1. 4.

2. 5. Rp.

3. 6. US $

3. Pendidikan 1. 4.

2. 5. Rp.

3. 6. US $

4. Kesehatan 1. 4.

2. 5. Rp.

3. 6. US $

5. Rekreasi 1. 4.

2. 5. Rp.

3. 6. US $

6. PPh Pribadi 1. 4.

2. 5. Rp.

3. 6. US $

7. Pajak lainnya 1. 4.

2. 5. Rp.

3. 6. US $

8. Pengeluaran Lainnya 1. 4.

2. 5. Rp.

3. 6. US $

*) Isilah salah satu (Rp. / US $ )

24.000.000

Air, listrik, telepon

Membantu orang tua

0,00

0,00

20.000.000

Hari Raya dan liburan sekolah

12.000.000

Dokter dan obat-obatan

30.000.000

Kuliah Anak S1

Transportasi J ayapura-Malang

Transportasi Malang-Bali

Kebutuhan rumah tangga sebulan

120.000.000

Konsumsi sebulan 45.600.000

VII. PENGELUARAN *)Nama Pengeluaran Jenis Pengeluaran Pengeluaran Per Tahun

2 3 4

LHKPN MODEL KPK-A

Page 19: KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIAbalitkabi.litbang.pertanian.go.id/wp-content/uploads/2017/05/LHKPN... · Kode Pos 65151 Mulyoagung Dau Malang Jawa Timur Raya Sengkaling

Halaman ke 19 dari 23

Yang bertanda-tangan di bawah ini :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tempat/tgl lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jabatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nomor KTP/Passport : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NPWP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. HR Rasuna Said Kav. C-1, Jakarta Selatan 12920, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-samamaupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S ---------------------------------------------------------------------------------------------------------

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan BeritaNegara Republik Indonesia dan/atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi Instansi-instansi Pemerintah dan atau Pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait, melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yangberlaku. Apabila untuk suatu perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus, hal ini dianggap telah tercantum di dalamnya.----------------------------------------------------------

Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813, Pasal 1814, Pasal 1815dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuantertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

...............................,................................200....Pemberi Kuasa,

*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah**) Coret yang tidak perlu ...........................................

IX. SURAT KUASAMENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN *)

Materai Secukupnya

LHKPN MODEL KPK-A

Page 20: KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIAbalitkabi.litbang.pertanian.go.id/wp-content/uploads/2017/05/LHKPN... · Kode Pos 65151 Mulyoagung Dau Malang Jawa Timur Raya Sengkaling

Halaman ke 18 dari 23

Yang bertanda-tangan di bawah ini :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama : . . Dr. Ir. Yuliantoro Baliadi, MS

Tempat/tgl lahir : . . Buleleng, 13 Juli 1962

Pekerjaan : . . PNS

Nomor KTP/Passport : . . 3507221307620002

NPWP : . . 34.239.970.6-657.000

Alamat : . . Villa Sengkaling P 28 Malang Jawa Timur

Menyatakan bahwa :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara, saya buat dengan sesungguhnya dansebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Calon Penyelenggara Negara / Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **),sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas Dari Korupsi,Kolusi, dan Nepotisme, Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi, Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2003 tentang Pemilihan Umum, serta Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah.--------------------------------------------------------------------

2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral sebagai CalonPenyelenggara Negara/Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **), dengan ini saya menyatakan:-------------------------------------------------------------------------a. Bersedia untuk tidak dicalonkan/ tidak dipilih atau diberhentikan sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara**).---------------------------------------------b. Bersedia menghadapi tuntutan / gugatan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.-------------------------------------------------------------------------

3. Bahwa apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan / atau peraturan lain yang berlaku di Komisi Pemberantasan Korupsi.-----------------------------------------------------------

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.--------------------------------

Jayapura, April 2018Yang Menyatakan,

*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah**) Coret yang tidak perlu Dr. Ir. Yuliantoro Baliadi, MS

VIII. SURAT PERNYATAAN *)

LHKPN MODEL KPK-A

Materai Secukupnya

Page 21: KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIAbalitkabi.litbang.pertanian.go.id/wp-content/uploads/2017/05/LHKPN... · Kode Pos 65151 Mulyoagung Dau Malang Jawa Timur Raya Sengkaling

Halaman ke 20 dari 23

Yang bertanda-tangan di bawah ini :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tempat/tgl lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nomor KTP/Passport : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NPWP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. HR Rasuna Said Kav. C-1, Jakarta Selatan 12920, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-samamaupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S --------------------------------------------------------------------------------------------------------

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a. Mengetahui, memperoleh, memeriksa, dan mengklarifikasi, termasuk namun tidak terbatas pada :--------------------------------------------------------------------------------------------

keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;- lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah;- badan usaha dan/atau perusahaan

b. Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun, termasuk namun tidak terbatas pada :----------------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;- lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah;- badan usaha dan/atau perusahaan

Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/atau pejabat-pejabat yangberwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotokopi)Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yangberlaku. Apabila untuk perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus, hal ini dianggap telah tercakup di dalamnya.-------------------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813, Pasal 1814, Pasal 1815dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuantertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

...............................,................................200....Pemberi Kuasa,

*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah**) Coret yang tidak perlu ...........................................

X. SURAT KUASA *)

Materai Secukupnya

LHKPN MODEL KPK-A

Page 22: KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIAbalitkabi.litbang.pertanian.go.id/wp-content/uploads/2017/05/LHKPN... · Kode Pos 65151 Mulyoagung Dau Malang Jawa Timur Raya Sengkaling

Halaman ke 21 dari 23

Surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan merupakan bagian tak terpisahkan dengan Surat Kuasa tertanggal :........................

......................, ..............................200...... Pemberi Kuasa,

...................................................

*) Form Lampiran Surat kuasa dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan

2 3 4

XI. LAMPIRAN SURAT KUASA *)

No.NAMA BANK / LEMBAGA NON BANK / LAIN-

LAINNO REKENING / NO SAHAM / NO POLIS ASURANSI / LAIN-LAIN KETERANGAN

1

Materai Secukupnya

LHKPN MODEL KPK-A

Page 23: KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIAbalitkabi.litbang.pertanian.go.id/wp-content/uploads/2017/05/LHKPN... · Kode Pos 65151 Mulyoagung Dau Malang Jawa Timur Raya Sengkaling

Halaman ke 22 dari 23

Yang bertanda-tangan di bawah ini :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama **) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tempat/tgl lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nomor KTP/Passport : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NPWP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Menyatakan bahwa :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Saya menyetujui Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) untuk :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a. Mengetahui, memperoleh, memeriksa, dan mengklarifikasi, termasuk namun tidak terbatas pada :------------------------------------------------------------------------------------------

keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;- lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah;- badan usaha dan/atau perusahaan

b. Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun, termasuk namun tidak terbatas pada :---------------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;- lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah;- badan usaha dan/atau perusahaan

yang dibuat atas nama bersama dengan Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara/Mantan Penyelenggara Negara***) yang bernama : ----------------------------------------

.....................................................................................................................................................................................****)----------------------------------------------------------------------

Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun.------------------------------------------------------------------------------------------------------

...............................,................................200....Yang memberikan persetujuan,

*) Surat persetujuan ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah**) Diisi oleh pihak yang memiliki rekening bersama dengan Penyelenggara Negara ***) Coret yang tidak perlu ...........................................****) Nama Penyelenggara Negara

XII. SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA(JOINT ACCOUNT) *)

Materai Secukupnya

LHKPN MODEL KPK-A

Page 24: KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIAbalitkabi.litbang.pertanian.go.id/wp-content/uploads/2017/05/LHKPN... · Kode Pos 65151 Mulyoagung Dau Malang Jawa Timur Raya Sengkaling

Halaman ke 23 dari 23

Nama

Jabatan / Lembaga

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas harta kekayaan yang saya terima / berikan berupa hibah / warisan / hadiah **) adalah sebagai berikut

No.

1

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan saya bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum

1) Hubungan dengan Penyelenggara Negara

1. Orang Tua / Mertua

2. Sdr Kandung atau Sdr Isteri / Suami

3. Anak kandung

4. Orang Lain

Keterangan

Nama Jelas :

Nopeg/NIP/NRP/NRK *) :

Meterai

Yang menyatakan

Keterangan / Penjelasan

2 3 4 5 6 7 8

XIII. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH *)

Jenis dan Jumlah Harta Kekayaan

Nilai Perolehan (Rp.)Pemberi / Penerima - Hibah / Warisan / Hadiah **)

Nama Alamat Pada Waktu itu Hubungan Dg Penyelenggara Negara Tgl – Bln – Thn

LHKPN MODEL KPK-A