LAPORAN KASUS I

COMBUTIO GRADE II

Pembimbing:

dr. IGB. Budiharta, Sp.B

Oleh:

Lalu Zulhirsan

H1A 006 024

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN

KLINIK MADYA BAGIAN/SMF BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM/RSUP NTB

2013

1

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. SM.

Umur : 10 th

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Monjok, Mataram

Pekerjaan : Pelajar

Suku : Sasak

Agama : Islam

Tanggal MRS : 15 Juni 2013

Tanggal Pemeriksaan : 18 Juni 2013

B. ANAMNESA

a. Keluhan Utama : Nyeri pada kedua betis.

b. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke UGD RSUP NTB mengeluh nyeri pada luka bakar kedua kakinya

setelah terkena api kompor gas saat bermain-main di dapur kurang lebih 1 minggu

yang lalu. Nyeri dirasakan terus menerus seperti ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan pada

saat luka bakarnya itu mengenai salah satu benda atau saat mencoba digerakkan. Luka

bakar hanya terdapat pada betis kiri dan kanan pasien. Riwayat demam disangkal,

makan dan minum normal, BAB (+) 1 kali per hari, BAK (+) 2-3 kali per hari.

c. Riwayat Penyakit Dahulu:

Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami kejadian seperti ini sebelumnya.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien.

e. Riwayat Pengobatan:

Seminggu yang lalu, saat pertama kali mengalami luka bakar pada kedua kakinya

pasien sempat berobat di salah satu dokter umum kemudian diberikan obat

2

amoxicillin dan bioplasenton kemudian diminta untuk kontrol rawat lukanya ke RSUP

NTB, namun pasien tidak pernah kontrol.

f. Riwayat Alergi :

Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat-obatan dan makanan

tertentu

C. PEMERIKSAAN FISIK

I. Status Generalis

Keadaan umum : Sedang

Kesadaran/GCS : Compos mentis / E4V5M6

Nadi : 110 x/menit, irama teratur, kuat angkat

Respirasi : 24 x/menit

Suhu : 37,0 ºC

BB : 31 kg

II. Pemeriksaan Fisik Umum

a. Kepala

- Kepala : Normocephali

- Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks pupil +/+

- Hidung : Deformitas (-), rhinorrhea (-)

- Telinga : Otorrhea -/-

b. Leher : Pembesaran KGB (-)

c. Thorax

- Inspeksi : Terlihat bentuk dada simetris, pergerakan dinding dada kanan

dan kiri simetris, retraksi dinding dada (-), iktus kordis tidak

tampak

- Palpasi : Pergerakan dinding dada kanan dan kiri simetris, iktus kordis

teraba pada ICS V midclavicula sinistra

- Perkusi : Sonor di lapangan paru

- Auskultasi : Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

d. Abdomen

- Inspeksi : Distensi (-), massa (+) warna sama dengan warna kulit

sekitar, hematom (-), luka bekas operasi (-)

3

- Auskultasi : Bising usus (+) normal, metalic sound (-)

- Perkusi : Timpani (+) seluruh lapang abdomen

- Palpasi : Nyeri tekan (-), defans muskuler (-), hepar/lien tidak teraba

e. Anus

Inspeksi : tak tampak adanya kelainan.

f. Extremitas

- Akral hangat (+) pada kedua telapak tangan dan kaki

- Edema (-), tampak luka-luka bakar pada ekstremitas bawah(+).

STATUS LOKALIS

a. Luas luka bakar

Kepala dan leher : 0 %

Trunkus anterior : 0 %

Trunkus posterior : 0%

Esktremitas atas kanan : 0 %

Ekstremitas atas kiri : 0 %

Ekstremitas bawah kanan : 9 %

Ekstremitas bawah kiri : 9 %

Genitalia : 0 % +

TOTAL : 18 %

b. Deskripsi luka bakar

Luka-luka pada tungkai kanan bawah melingkar dari sisi depan hingga belakang

serta bagian punggung kaki. Meliputi area seluas 34 cm x 12 cm. Tampak adanya

jaringan granulasi (+), keropeng (+), bula (+), pus (-), nyeri tekan (-), dermis(+),

sekret purulen(+), bau(-).

Luka-luka pada tungkai kiri bawah melingkar dari sisi depan hingga belakang

serta bagian punggung kaki dan ujung telapak kaki. Meliputi area seluas 27 cm x

12 cm. Tampak adanya jaringan granulasi (+), keropeng (+), bula (-), pus (-),

nyeri tekan (+),dermis(+), sekret purulen(+), bau(-).

4

Foto pasien

D. RESUME

Pasien datang ke UGD RSUP NTB mengeluh nyeri pada betis kiri dan kanan setelah

terbakar api dari kompor gas kurang lebih 1 minggu yang lalu. Nyeri dirasakan seperti

ditusuk-tusuk terutama saat pasien mencoba menggerakkan kedua kakinya. Riwayat

demam,sakit berat dan alergi obat disangkal oleh pasien. Namun, pasien pernah

memeriksakan sakitnya ini saat pertama kali menderita luka kabar ini ke dokter dan

diberikan terapi amoxicillin dan bioplasenton.

5

Dari pemeriksaan fisik didapatkan luka bakar pada regio cruris dextra dan sinistra seluas

18% berupa gambaran seperti:

a. Luka-luka pada tungkai kanan bawah melingkar dari sisi depan hingga belakang

serta bagian punggung kaki. Meliputi area seluas 34 cm x 12 cm. Tampak adanya

jaringan granulasi (+), keropeng (+), bula (-), pus (-), nyeri tekan (+), dermis(+),

sekret purulen(+), bau(-).

b. Luka-luka pada tungkai kiri bawah melingkar dari sisi depan hingga belakang

serta bagian punggung kaki dan ujung telapak kaki. Meliputi area seluas 27 cm x

12 cm. Tampak adanya jaringan granulasi (+), keropeng (+), bula (-), pus (-),

nyeri tekan (+),dermis(+), sekret purulen(+), bau(-).

E. DIAGNOSIS KERJA

Combutio 18% grade 2 e.c api

F. DIFERENSIAL DIAGNOSIS

-

G. USULAN PEMERIKSAAN

- DL

H. RENCANA TERAPI

IVFD Ringer Laktat 20 tpm

Rawat luka dengan menggunakan salep MEBO.

Ketorolak

I. PROGNOSIS

Bonam

6