Nama Profesi KOMISARIAT1 2

PPNI ..3 4 5 6 7 8 9

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

NAMA

TEMPAT, TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIN

PENDIDIKAN PROFESI

Nama INSTITUSI PENDIDIKAN (Lengkap)

Tanggal Lulus LULUS

NOMOR IJASAH

ALAMAT RUMAH

Mukharom Sutiyem Suryono Eko Iswantoro Komariyah H. SUTIYONO HADI KUSAIRI HENDY SETIYANTORO.AmdKep INDRI SUSILO. P.Amd.Kep JUNI'AH, AMdKep WIRATI AGUSTINA Ika Septi Prihartini,Amd Kep Endang Wagiastutik,Amd Kep Ma`rifatul Umi Suciati, Amd.Kep Kristin Dwi Ningrum,Amd.Kep Nanang Robert.P.Amd.Kep Candra Wibowo Ucik Mariani. Amd. Kep Mustain Jauhari Mashudi Ali Mustofa,A.md Budi Wahono, A.md Mutmainatun Heri Susanto Siti Yulaifah Hendra Prastia Risca Lia susanti Elly Najwa Fairus

Puter Bwi T.Agung Bwi Bwi Banyuwangi 4-7-1965 Banyuwangi 5-7-1964 Banyuwangi 27-08-1980 Banyuwangi 03-03-1982 Jombang, 28-12-1980 Banyuwangi 27-8-1983 Jember, 04/09/1984 Banyuwangi 29/12/1983 Banyuwangi 03/01/1984 Banyuwangi 17/12/1983 Banyuwangi 22/03/1984 Jember, 18/12/1982 Banyuwangi 23/03/1988 Banyuwangi, 29/11/1984 Banyuwangi, Banyuwangi, Banyuwangi, Banyuwangi, Banyuwangi,6/2/1986 Jember,3/11/1983 Banyuwangi,2/3/1981 Banyuwangi,22/4/1981 Banyuwangi,15/5/1980 Banyuwangi,9/3/1984

26-09-1964 11-03-1964 3-8-1968 18-09-1969 8/2/1975

02 - 06 - 1956. 18 - 06 - 1971. 16 - 07 1972. 09 - 10 - 1979.

L P L L P L L L P P P P P P P P L L P L L L L P L P L P p

SPK SPK SPK SPK D3 Perawat SPK SPK D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan SPRG D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan SPK D.III Kep D.III Kep D.III Kep D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan

AKPER RUSTIDA KRILAN AKPER RUSTIDA KRILAN STIKES BANYUWANGI AKPER RUSTIDA KRILAN AKPER RUSTIDA KRILAN AKPER UNIV MUHAMADIYAH JEMBER AKPER DHARMA HUSADA KEDIRI AKPER UNIV MUHAMADIYAH JEMBER

AKPER UNIV MUHAMADIYAH JEMBER AKPER RUSTIDA KRILAN AKPER AL-ISLAM YOGYAKARTA AKPER LUMAJANG AKPER BLAMBANGAN BANYUWANGI AKPER RUSTIDA KRILAN

1987 1987 1988 1989 1997 1985 1985 2002 2003 2001 2001 8/20/2005 8/20/2005 8/27/2007 8/20/2005 8/20/2005 8/30/2006 9/16/2009 8/30/2006 1974 1992 1996 2000 2/5/2010 8/20/2005 8/23/2005 2003 9/14/2001 9/29/2005

017/2005-117364 010/2005-117357 022/2007-180779 042/2005-117389 022/2005-117369 122/2006-141590 016/2009-232157 112/2006-141580

05/FIKES.01/1.II/2010 014/2005-117361 051/2005-120723 012/2003-037330 052/2001-008261 049/2005-117396

Karangsari Sempu Temuasri Sempu Tojo Temuguruh Sempu Mangli Karangsari Sempu Karangsari Sempu Krajan Rt.5/1 Jambewangi Panjen Rt.1/2 Jambewangi Darungan Rt.2/7 Tegalarum Sumberwadung Rt.40/16 Kaligondo Panjen Rt 2/3 Jambewangi Darungan Tegalarum Krajan Rt.1/5 Tegalharjo Jl.Malangsari krajan Rt.2/X Klbru kulon Tojo Kidul Rt.3/3 Temuguruh Dsn Maron 7/II Desa genteng Gunungsari 1/3 Sumbergondo Glenmore Krajan Rt.1/3 Sempu Mulyorejo Rt 1/3 Wringinrejo Dsn Jepit Rt.26/09 Kaligondo Desa Kemiri Desa Kemiri Desa Karangsari Desa Bagorejo Blokagung 3/4 Desa Karangdoro Tegalsari Krajan 2/10 Kalibaru kulon Krajan 4/3 Desa jajag Gambiran dsn Resomulyo 8/3 Desa Gentengwetan Krajan 5/1 Tegalsari Dsn Yudomulyo 1/2 Desa Ringintelu bangorejo

10

11

12

13

14 MASA LAKU STR

15

16

TEMPAT KERJA

NIRA(no anggota NO SERTIFIKAT prof) UJI KOM

NO.STR(Srt Tanda Reg)

NO. SIK (Srt Ijin Kerja)

NO. SIPP (Srt Ijin Praktek Mandiri

Karangsari Puskesmas Karangsari Pustu Tojo Pustu Awu-awu Puskesmas Karangsari Sempu

pkm sempu pkm sempu pkm sempu pkm sempu pkm sempu pkm sempu pkm sempu pkm sempu Gendoh

101.5/13/SIP/221/00985p/2010 13.221.2010.00985p 101.5/13/SIP/221/00984p/2010 13.221.2010.00984p 111.6/13/SIP/221/01910/08 13.221.08.01910 101.5/13/SIP/221/00986p/II/2010 13.221.2010.00986p 101.5/13/SIP/221/00988p/II/2010 13.221.2010.00988p 111.8/13/SIP/221/00825/I/07 13.221.07.00825 101.5/13/221/SIP/07313/XI/09 13.221.09.07313 116.6/13/SIP/221/00827/I/07 13.221.07.00827 15/2/1015

2/25/2015

2/13/2013 2/25/2015 2/25/2015 1/22/2012 11/26/2014 1/22/2012

pkm sempu pkm sempu pkm sempu pkm sempu pkm sempu pkm sempu

P2T/3104/03.02/VI/2010 101.5/13/SIP/221/00983p/II/2010 13.221.2010.00983p P2T/4450/03.02/IV/2011 101.5/13/SIP/221/06352/VI/09 13.221.09.06352 111.6/13/SIP/221/04288/XI/05 13.221.05.04288 101.5/13/SIP/221/00996p/II/2010 13.221.2010.00996P

6/15/2015 2/25/2015 4/28/2016 9/15/2012 11/25/2011 2/25/2015

Kode Provinsi

PROVINSI

11 NANGGROE ACEH DARUSSALAM 12 SUMATERA UTARA 13 SUMATERA BARAT 14 RIAU 15 JAMBI 16 SUMATERA SELATAN 17 BENGKULU 18 LAMPUNG 19 KEPULAUAN BANGKA BELITUNG 31 DKI JAKARTA 32 JAWA BARAT 33 JAWA TENGAH 34 D I YOGYAKARTA 35 JAWA TIMUR 36 BANTEN 51 B A L I 52 NUSA TENGGARA BARAT 53 NUSA TENGGARA TIMUR 61 KALIMANTAN BARAT 62 KALIMANTAN TENGAH 63 KALIMANTAN SELATAN 64 KALIMANTAN TIMUR 71 SULAWESI UTARA 72 SULAWESI TENGAH 73 SULAWESI SELATAN 74 SULAWESI TENGGARA 75 GORONTALO 81 M A L U K U 82 MALUKU UTARA 94 PAPUA