KOLOREKTAL TIPE TIDAK SPESIFIK KEDALAMAN INVASI … · Vascular endothelial growth factor (VEGF)...

TESIS

EKSPRESI VASCULAR ENDOTHELIAL GROWTH

FACTOR BERHUBUNGAN POSITIF DENGAN

KEDALAMAN INVASI PADA ADENOKARSINOMA

KOLOREKTAL TIPE TIDAK SPESIFIK

IDA BAGUS CAKA GUNANTARA

PROGRAM PASCASARJANAUNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR2016

i

TESIS

EKSPRESI VASCULAR ENDOTHELIAL GROWTH

FACTOR BERHUBUNGAN POSITIF DENGAN

KEDALAMAN INVASI PADA ADENOKARSINOMA

KOLOREKTAL TIPE TIDAK SPESIFIK


NIM 1214098203

PROGRAM MAGISTERPROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK

PROGRAM PASCASARJANAUNIVERSITAS UDAYANA

DE NPASAR2016

ii

EKSPRESI VASCULAR ENDOTHELIAL GROWTH FACTOR BERHUBUNGAN POSITIF DENGAN

KEDALAMAN INVASI PADA ADENOKARSINOMA KOLOREKTAL TIPE TIDAK SPESIFIK

Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister

pada Program Magister, Program Studi Ilmu Biomedik

Program Pascasarjana Universitas Udayana


NIM 1214098203

PROGRAM MAGISTER

PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2016

iii

Lembar Pengesahan

TESIS INI TELAH DISETUJUI PADA TANGGAL 30 NOPEMBER 2016

Pembimbing I, Pembimbing II,

Dr.dr.IGA Sri Mahendra Dewi,Sp.PA(K) Prof.dr.I Gst Alit Artha,MS,SpPA(K),MIAC NIP. 196502011996012001 NIP. 1946040319790310001

Mengetahui,

Ketua Program Studi

Pendidikan Dokter Spesialis-1 Patologi Anatomi

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar

Dr. dr. I Gusti Ayu Sri Mahendra Dewi, Sp.PA (K)NIP. 196502011996012001

iv

Lembar Penetapan Panitia Penguji

Tesis Ini Telah Diuji pada

Tanggal 30 Nopember 2016

Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor Universitas Udayana,

Nomor 6009/UN.14.4/HK/2016,

Tertanggal : 25 Nopember 2016

Penguji : 1. Dr. dr. I Gusti Ayu Sri Mahendra Dewi, SpPA(K)

2. Prof.dr.I Gst Alit Artha,MS,SpPA(K),MIAC

3. dr. Moestikaningsih, SpPA(K)

4. dr. Herman Saputra, SpPA(K)

5. Prof. Dr. dr. I Gede Raka Widiana, SpPD-KGH

vi

UCAPAN TERIMAKASIH

Om Swastyastu,

Puji syukur ke hadapan Ida Sanghyang Widhi Wasa, karena hanya atas asung wara

nugrahaNya, penulis dapat menyelesaikan tesis ini.

Penulis menyadari sepenuhnya tesis ini tidak mungkin dapat selesai tanpa bantuan

dan dukungan dari berbagai pihak. Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis

dengan sepenuh hati menyampaikan rasa terima kasih yang tidak terhingga dan

penghargaan kepada Dr. dr. I Gusti Ayu Sri Mahendra Dewi, SpPA(K) sebagai

pembimbing I dan sebagai Ketua Program Studi Ilmu Patologi Anatomi Fakultas

Kedokteran Universitas Udayana yang telah membantu, mengembangkan dan

merealisasikan ide, memberikan pengarahan, koreksi, serta bimbingan dari awal

penyusunan usulan penelitian hingga selesainya penulisan tesis ini. Terima kasih

yang sebesar-besarnya juga penulis ucapkan kepada Prof. dr. I Gusti Alit Artha,

MS, SpPA(K), MIAC sebagai pembimbing II, yang telah memberikan bimbingan,

koreksi, saran, dan dukungan dari awal penyusunan usulan penelitian hingga

selesainya tesis ini. Penulis juga menyampaikan rasa terima kasih yang tidak

terhingga kepada tim penguji yaitu, dr. Moestikaningsih, SpPA(K), dr. Herman

Saputra, SpPA(K) dan Prof. Dr. dr. I Gede Raka Widiana, SpPD-KGH., atas

semua bimbingan, dorongan, semangat, masukan, saran, dan koreksi dari awal

penyusunan usulan proposal hingga selesainya tesis ini.

Penulis juga menyampaikan terima kasih kepada Rektor Universitas Udayana

Prof. Dr. dr. I Ketut Suastika, SpPD-KEMD, FINASIM, Dekan Fakultas

vii

Kedokteran Universitas Udayana Prof. Dr. dr. Putu Astawa, SpOT (K), MKes.,

Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana Prof. Dr. dr. A. A. Raka

Sudewi, SpS (K), Ketua Program Studi Ilmu Biomedik (Combined Degree)

Program Pascasarjana Universitas Udayana Dr. dr. Gde Ngurah Indraguna Pinatih,

MSc., SpGK, Direktur Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar dr. I

Wayan Sudana, M.Kes, yang memberikan kesempatan dan fasilitas untuk

mengikuti dan menyelesaikan Program Magister Pascasarjana dan Program

Pendidikan Dokter Spesialis I Patologi Anatomi Universitas Udayana serta serta

melakukan penelitian di RSUP Sanglah Denpasar.

Dan penulis juga menyampaikan rasa terimakasih yang sebesar-besarnya kepada

Kepala Bagian/SMF Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas

Udayana/RSUP Sanglah Denpasar dr. Anak Agung Ayu Ngurah Susraini,

SpPA(K), Kepala Instalasi Patologi Anatomi Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah

Denpasar dr. Luh Putu Iin Indrayani M., SpPA (K), dr. I Wayan Juli Sumadi, SpPA

selaku Sekretaris Program Studi Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran

Udayana/RSUP Sanglah Denpasar dan selaku pembimbing akademik penulis,

yang telah memberikan kesempatan mengikuti program pendidikan spesialisasi,

memberikan petunjuk, memberikan nasehat serta bimbingan selama menjalani

pendidikan spesialisasi. Direktur RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta, yang telah

memberikan ijin dan fasilitas untuk melakukan pengecatan imunohistokimia di

Laboratorium Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran UGM/RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta.

viii

Terimakasih yang sebesar-besarnya penulis ucapkan kepada seluruh staf

dosen/pengajar PPDS-1 Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas

Udayana/RSUP Sanglah Denpasar, dan semua dosen Pascasarjana Program

Magister Ilmu Biomedik Combined Degree atas ilmu yang telah dibagikan kepada

penulis sehingga membantu menyelesaikan tesis ini. Dan kepada seluruh pegawai

di Bagian/SMF Patologi Anatomi FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar penulis juga

menyampaikan terimakasih yang sebesar-besarnya atas segala bantuan, motivasi,

bimbingan dan kerjasamanya selama ini. Dan untuk sahabat seangkatan dr.

Yolanda Isabela Simon, dr. Herlina Eka Shinta, dr. Putu Ratna Darmayani,

terimakasih atas segala bantuan, dorongan semangat, dan canda tawa yang

diberikan kepada penulis. Serta seluruh teman sejawat residen di bagian Patologi

Anatomi, penulis ucapkan terimakasih.

Rasa syukur dan terimakasih yang sebesar besarnya penulis persembahkan kepada

istri tercinta Ni Made Ernawati, S.S serta kedua ananda terkasih Ida Bagus

Daruma Pradnyana Putra dan Ida Ayu Chiquitita Adara Chandani yang telah

memberikan pengertian, perhatian, semangat, kasih sayang, dan dukungan yang

tulus dan tak terhingga kepada penulis. Terimakasih yang besar juga penulis

sampaikan kepada dr. I Wayan Ari Wijana, M.Si dan keluarga atas saran,

bimbingan, dorongan dan semangatnya. Dan untuk seluruh keluarga besar

terimakasih atas dukungan, dorongan dan semangatnya, serta semua pihak yang

tidak dapat kami sebutkan satu persatu.

ix

Semoga Ida Sanghyang Widhi Wasa/Tuhan Yang Maha Esa selalu melimpahkan

rahmatnya kepada kita semua.

Om Santih, Santih, Santih, Om

Denpasar, 10 Nopember 2016

Penulis

x

ABSTRAK

Ekspresi Vascular Endothelial Growth Factor Berhubungan Positif denganKedalaman Invasi pada Adenokarsinoma Kolorektal Tipe Tidak Spesifik

Karsinoma kolorektal adalah salah satu keganasan yang kejadiannya cukupsering, yang terjadi di seluruh dunia dan merupakan masalah kesehatan serius diIndonesia. Kedalaman invasi merupakan salah satu faktor penting dalammenentukan faktor prognosis adenokarsinoma kolorektal tipe tidak spesifik.Vascular endothelial growth factor (VEGF) merupakan faktor pro-angiogenikdominan yang berperan dalam angiogenesis untuk pertumbuhan tumor, invasi danmetastasis tumor pada adenokarsinoma kolorektal tipe tidak spesifik. Tujuanpenelitian ini untuk mengetahui hubungan antara ekspresi VEGF dengankedalaman invasi. Penelitian ini menggunakan metode analitik potong lintangmenggunakan 50 sampel karsinoma kolorektal dengan diagnosis adenokarsinomakolorektal tipe tidak spesifik (not otherwise specified (NOS)) dari operasikolonektomi yang diambil dari arsip blok parafin di Bagian/SMF PatologiAnatomi FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar dari tanggal 1 Januari 2012 sampai30 Juni 2016. Dilakukan diagnosis ulang kedalaman invasi, kemudian dilakukanpulasan imunohistokimia VEGF.Ekspresi VEGF ditemukan pada 45 kasus dan 5kasus dengan ekspresi VEGF negatif. Hasil uji korelasi Spearman menunjukkankorelasi positif sedang antara ekspresi VEGF dengan kedalaman invasi (r=0,491;r2=0,24; p=0,000 (p<0,05)).Disimpulkan dengan adanya hubungan positif antaraekspresi VEGF dengan kedalaman invasi, sehingga dapat digunakan untukmemprediksi prognosis pasien adenokarsinoma kolorektal tipe tidak spesifik.

Kata kunci : adenokarsinoma kolorektal, tipe tidak spesifik, kedalaman invasi, VEGF

xi

ABSTRACT

Vascular Endothelial Growth Factor Expression is Positively Correlated with Depth of Invasion in Colorectal Adenocarcinoma Not Otherwise Specified

Colorectal carcinoma is the most frequent malignancy in the world and is aserious health problem in Indonesia. The depth of invasion is one of the importantfactors in determining the prognosis of colorectal adenocarcinoma not otherwisespecified. Vascular endothelial growth factor (VEGF) is the predominantangiogenic factor which contributes to angiogenesis and subsequent growth,invasion and metastasis in colorectal adenocarcinoma not otherwise specified. Thepurpose of this study was to determine the relationship between the expression ofVEGF and the depth of invasion. This analytic cross-sectional study wasperformed on 50 samples of colorectal adenocarcinoma not otherwise specified,taken from the paraffin blocks archives, from Pathology Anatomy Department,Medical Faculty, Udayana University/Sanglah General Hospital Denpasar fromJanuary 1st, 2012 until June 30th, 2016. Rediagnosis of the depth of invasion(pathological prognostic factor) was performed followed by VEGFimmunohistochemical staining. VEGF expression was found in 45 cases while 5cases were found with negative VEGF expression. Spearman correlation testanalysis results showed moderate correlations between the expression of VEGFand the depth of invasion (r=0.491; r2(rsq)=0.24; p=0.000 (p<0.05)). InConclusion there is positive correlation between the expression of VEGF and thedepth of invasion, it can be use to predict prognosis patient with colorectaladenocarcinoma.

Keyword : colorectal adenocarcinoma, not otherwise specified, depth of invasion,

VEGF

xii

DAFTAR ISI

Halaman

SAMPUL DALAM .................................................................................... i

PRASYARAT GELAR ............................................................................... ii

LEMBAR PENGESAHAN PEMBIMBING ............................................. iii

LEMB AR PENETAPAN PANITIA PENGUJI ......................................... iv

SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT ............................................. v

UCAPAN TERIMAKASIH ........................................................................ vi

ABSTRAK ......... ........................................................................................ x

ABSTRACT ................................................................................................ xi

DAFTAR ISI ....... ........................................................................................ xii

DAFTAR GAMBAR ................................................................................. xviii

DAFTAR TABEL ....................................................................................... xx

DAFTAR SINGKATAN ............................................................................ xxi

DAFTAR LAMPIRAN .............................................................................. xxiv

BAB I PENDAHULUAN ........................................................................ 1

1.1 Latar Belakang ....................................................................... 1

1.2 Rumusan Masalah .................................................................. 4

xiii

1.3 Tujuan Penelitian ................................................................. 4

1.3.1 Tujuan Umum ............................................................ 4

1.3.2 Tujuan Khusus ............................................................ 4

1.4 Manfaat Penelitian .............................................................. 5

1.4.1 Manfaat Akademik …………………………………. 5

1.4.2 Manfaat Praktis . ………………………………….... 5

BAB II KAJIAN PUSTAKA .................................................................... 6

2.1 Karsinoma Kolorektal ........................................................ 6

2.1.1 Epidemiologi ............................................................. 6

2.1.2 Faktor Resiko ............................................................ 7

2.1.3 Lokasi ....................................................................... 9

2.1.4 Gambaran Klinik ...................................................... 9

2.1.5 Pemeriksaan Penunjang ............................................ 10

2.1.6 Makroskopik ............................................................ 10

2.1.7 Histopatologik .......................................................... 11

2.1.8 Grading/Derajat Diferensiasi ................................... 15

2.1.9 Staging/Stadium Karsinoma Kolorektal ................... 17

2.1.10. Karsinogenesis Karsinoma Kolorektal ................... 21

2.2 Angiogenesis ....................................................................... 26

xiv

2.2.1 Angiogenesis dan VEGF ............................................ 26

2.2.2 Angiogenesis pada Tumor .......................................... 27

2.3 Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) ..................... 30

2.3.1 Struktur dan lokasi VEGF........................................... 31

2.3.2 Vascular Endothelial Growth Factor Receptor

(VEGFR) ................................................................... 32

2.3.3 Peranan VEGF ……………...................................... 33

2.3.3.1 Peranan VEGF pada Angigenesis Fisologis... 33

2.3.3.2 Peranan VEGF pada Keadaan Patologis ...... 35

2.3.3.3 Implikasi dan Perspektif Terapeutik ............ 36

2.3.4 Peranan VEGF pada Perkembangan Karsinoma

Kolorektal ................................................................. 37

2.3.5 Peranan VEGF pada Metastasis Karsinoma

Kolorektal ................................................................ 40

2.3.6 Nilai Prognosis VEGF pada Karsinoma Kolorektal.. 42

2.2.7 Pemeriksaan VEGF .................................................. 43

BAB III. KERANGKA BERPIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS

PENELITIAN ............................................................................................ 45

3.1 Kerangka Berpikir ................................................................ 45

xv

3.2 Konsep Penelitian ................................................................ 47

3.3 Hipotesis Penelitian .............................................................. 48

BAB IV. METODE PENELITIAN ............................................................ 49

4.1 Rancangan Penelitian ........................................................... 49

4.2 Tempat dan Waktu Penelitian ............................................... 49

4.3 Ruang Lingkup Penelitian .................................................... 50

4.4 Penentuan Sumber Data ....................................................... 50

4.4.1 Populasi .................................................................... 50

4.4.1.1 Populasi Target ............................................. 50

4.4.1.2 Populasi Terjangkau ..................................... 50

4.4.2 Sampel Penelitian ..................................................... 51

4.4.3 Kriteria Inklusi dan Eksklusi .................................... 51

4.4.3.1 Kriteria Inklusi ............................................. 51

4.4.3.2 Kriteria Eksklusi ........................................... 51

4.4.4 Besar Sampel ............................................................ 52

4.4.5 Teknik Pengambilan Sampel .................................... 53

4.5 Variabel Penelitian ............................................................... 53

4.5.1 Variabel Pnelitian ..................................................... 53

4.5.2 Definisi Operasional Variabel .................................. 53

xvi

4.6 Bahan Penelitian .................................................................. 56

4.7 Instrumen Penelitian ............................................................ 56

4.8 Prosedur Penelitian ............................................................ 57

4.8.1 Cara Pengumpulan Data ........................................... 57

4.8.2 Prosedur Pemeriksaan Bahan ................................... 58

4.8.3 Skema Alur Penelitian .............................................. 62

4.9 Analisis Data ...................................................................... 63

BAB V. HASIL PENELITIAN .................................................................. 64

5.1 Karakteristik Subyek Penelitian ......................................... 64

5.1.1 Distribusi Kasus Adenokarsinoma Kolorektal Tipe

Tidak Spesifik Berdasarkan Kedalaman Invasi ......... 64


Tidak Spesifik Berdasarkan Kedalaman invasi

Dan Umur .................................................................. 65



Dan Jenis Kelamin ..................................................... 67



xvii

Dan lokasi Tumor ...................................................... 68

5.2 Distribusi Kasus Adenokarsinoma Kolorektal Tipe Tidak

Spesifik berdasarkan Kedalaman Invasi dan Ekspresi

VEGF ................................................................................. 69

5.3 Gambaran Ekspresi VEGF ................................................. 70

BAB VI. PEMBAHASAN ......................................................................... 72


Spesifik berdasarkan Kedalaman Invasi ............................ 72


Spesifik berdasarkan Umur ................................................ 72


Spesifik berdasarkan Jenis Kelamin .................................. 73


Spesifik berdasarkan Lokasi Tumor ................................... 74

6.5 Ekspresi VEGF pada Karsinoma Kolorektal ..................... 74

BAB. VII SIMPULAN DAN SARAN ............................................... 78

7.1 Simpulan ............................................................................ 78

7.2 Saran ................................................................................... 78

DAFTAR PUSTAKA ................................................................................. 79

xviii

LAMPIRAN ................................................................................................ 84

xix

DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 2.1 Karsinoma Kolorektal 12

Gambar 2.2 Tipe Karsinoma Kolorektal 14

Gambar 2.3 Tipe diferensiasi Karsinoma Kolorektal 15

Gambar 2.4 Skematis Stadium Patologis Menurut AJCC 21

Gambar 2.5 Tahap-tahap Perubahan Molekuler pada Karsinogenesis

Kolorektal yang Sporadik 22

Gambar 2.6 Tahap-tahap Perubahan Molekuler dari neoplasia yang

Berhubungan dengan Inflammatory Bowel Disease 26

Gambar 2.7 Angiogenesis pada Perkembangan Kanker, Pertumbuhan,

dan Metastasis ........ 30

Gambar 2.8 Reseptor VEGF 33

Gambar 2.9 Ekspresi VEGF pada pada Karsinoma Kolorektal ............ 44

Gambar 3.1 Bagan Konsep Penelitian 47

Gambar 4.1 Bagan Rancangan Penelitian 49

Gambar 4.2 Skema Alur Penelitian 62

Gambar 5.1 Grafik Distribusi Sampel Berdasarkan Kedalaman Invasi 65

xx

Gambar 5.2 Grafik Distribusi Sampel Berdasarkan Kedalaman

Invasi dan Umur 66


Invasi dan Jenis Kelamin 67


Invasi dan Lokasi Tumor 68

Gambar 5.5 Ekspresi VEGF dengan Intensitas Lemah 70

Gambar 5.6 Ekspresi VEGF dengan Intensitas Sedang 70

Gambar 5.7 Ekspresi VEGF dengan Intensitas Kuat 71

xxi

DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 2.1 Kriteria Derajat Histologi Karsinoma Kolorektal 17

Tabel 2.2 Stadium Karsinoma Berdasarkan TMN 20

Tabel 2.3 Stadium Patologik Karsinoma Kolorektal menurut Duke’s 21

Tabel 4.1 Perhitungan Besar Sampel 52

Tabel 5.1 Distribusi Kasus Berdasarkan Kedalaman Invasi dan Ekspresi

VEGF 69

xxii

DAFTAR SINGKATAN

AJCC = American joint committe on cancer

AMD = age-related macular degeneration

APC = adenomatous polyposis coli

BS = buffer saline

CIN = chromosomal instability

COX = cyclooxygenase

CT = computer tomography

DAB = diaminobenzidine

EC = endothelial cell

ECM = extra cellular matrix

EG VEGF = endocrine gland vascular endothelial growth factor

ER/PR = estrogen receptor/progesteron receptor

ERK-1/2 = extracellular-regulated kinase-1/2

FAP = familial adenomatous polyposis

HE = hematoxillin eosin

HIF = hypoxia inducible factor

HNPCC = hereditary non polyposis colon cancer

xxiii

IAP = inhibitor of apoptotic protein

IGF = insulin-like growth factor

IL = interleukin

kDa = kilodalton

KGB = kelenjar getrah bening

MAP = mitogen activated protein

MMR = mismatch repair

MMP-2 = matrix metalloproteinase-2

MRI = magnetic resonance imaging

MSI = microsatelite instability

MSI-H = high level of microsatelite instability

MSI-L = low level of microsatelite instability

MSS = microsatelite stable

mTOR = mammalian target of rapamycin

NSAID = non steroid anti-inflammation drug

PAF = platelet activating factor

PBS = phosphate buffer saline

PDGF = platelet derrived growth factor

PET = positron emission tomography

xxiv

PlGF = placental growth factor

SPSS = statistical package for the social sciences

TIL = tumor infiltrating lymphocytes

Tis = tumor in situ

VEGF = vascular endothelial growth factor

VEGFR = vascular endothelial growth factor receptor

VPF = vascular permeability factor

xxv

DAFTAR LAMPIRAN

Halaman

Lampiran 1. Keterangan Kelaikan Etik (Ethical Clearance) 84

Lampiran 2. Surat Ijin Komisi Etik Penelitian Fakultas Kedokteran

Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar 85

Lampiran 3. Rekapitulasi Sampel Penelitrian 86

Lampiran 4. Analisis uji Spearman Ekspresi VEGF dan Kedalaman

Invasi 88

26

BAB I

PENDAHULUAN

I.1. Latar Belakang

Karsinoma kolorektal adalah salah satu keganasan yang kejadiannya cukup sering,

yang terjadi di seluruh dunia, banyak terjadi pada negara-negara industri seperti di

Eropa, Australia, New Zealand, Amerika Utara, dan Jepang. Karsinoma kolorektal

ini dikaitkan dengan pola makan dan gaya hidup dan lebih sering terjadi pada usia

tua.

Karsinoma kolorektal terjadi di seluruh dunia dengan insiden 12 % dari

semua kasus, dengan kasus baru sebanyak 8,5 % per tahun. Karsinoma kolorektal

merupakan keganasan tersering ketiga pada laki-laki dan perempuan (Hamilton et

al., 2010; Rosai, 2011). Sedangkan di Indonesia pada tahun 2011, karsinoma

kolorektal adalah keganasan ketiga yang paling sering menurut lokasi tumor dan

merupakan keganasan primer terbanyak pertama pada laki-laki serta terbanyak

ketiga pada perempuan. Insiden karsinoma kolorektal berdasarkan jenis kelamin

adalah relatif lebih tinggi pada laki-laki. Karsinoma kolorektal jarang terjadi

sebelum usia 40 tahun, kecuali pada individu dengan predisposisi genetik atau

predisposisi penyakit inflamasi kronis (Santosa, 2009; Hamilton et al., 2010;

Kumar and Stricker, 2010; Ditjen YanMed, 2011).

Pedoman klinis yang digunakan sebagai dasar menentukan prognosis adalah

stadium karsinoma kolorektal. Sistem stadium yang dipakai adalah sistem TNM

yaitu berdasarkan evaluasi terhadap kedalaman invasi tumor (T),

1

27

keterlibatankelenjar getah bening (N) dan metastasis jauh (M) (Hamilton et al,

2010; Kumar and Stricker, 2010; Rosai, 2011).

Angiogenesis adalah proses pembentukan pembuluh darah baru dari

pembuluh darah yang telah ada, yang merupakan proses penting untuk

kelangsungan pertumbuhan tumor (invasi tumor) dan bermetastasis. Angiogenesis

merupakan suatu proses kompleks melibatkan extracellular matrix (ECM) dan

endothelial cell (EC) yang dipengaruhi oleh faktor-faktor angiogenik, baik yang

bersifat memacu (faktor pro-angiogenik) maupun yang bersifat menghambat

(faktor anti-angiogenik). Angiogenesis diperlukan untuk suplai oksigen, nutrisi,

faktor pertumbuhan dan hormon, enzim proteolitik dan penyebaran sel-sel tumor

ke tempat jauh (Piulats and Mitjans, 2008; Schulz, 2007; Farhat, 2009).

Vascular endotelial growth factor (VEGF) merupakan faktor pro-angiogenik

dominan, protein signaling penting yang berperan dalam proliferasi dan migrasi

sel endotel, yang mendasari pertumbuhan dan invasi tumor serta berhubungan

dengan metastasis dan prognosis buruk pada karsinoma kolorektal (Hamilton et

al., 2010; Kumar and Stricker, 2010; Hardjolukito dan Hernowo, 2010; Rosai,

2011; Shibuya, 2011).

Ekspresi VEGF dalam sel tumor distimulasi oleh hipoksia, onkogen (ras) dan

inaktivasi gen supresor tumor (p53) dan oleh berbagai sitokin. Aktivasi aksis

VEGF/VEGF receptor (VEGFR) memicu jaringan sinyal multipel yang

menghasilkan survival sel endotel, mitogenesis, migrasi, diferensiasi dan

permeabilitas vaskular serta mobilisasi sel-sel progenitor endotel dari sumsum

tulang ke sirkulasi perifer. Ekspresi VEGF dihubungkan dengan progresivitas

28

tumor dan prognosis buruk berbagai macam tumor termasuk karsinoma

kolorektal (Kawamura, et al., 2008; Farhat, 2009).

Ekspresi VEGF mulai meningkat pada adenoma kolon dan secara signifikan

terjadi peningkatan lebih lanjut pada perkembangan karsinoma kolorektal. Dan

yang menarik adalah ekspresi VEGF dan jumlah pembuluh darah memberikan

hasil yang serupa pada adenoma dan karsinoma kolorektal non metastatik, dan

secara signifikan jumlah pembuluh darah dan kadar VEGF pada karsinoma

kolorektal yang bermetastatik lebih tinggi (Kekec et al., 2006; Shibuya, 2013).

Beberapa penelitian menunjukkan hubungan yang signifikan antara VEGF

dan kelangsungan hidup pasien dalam 10 tahun, memberikan informasi prognostik

yang berharga pada karsinoma kolorektal (Bendardaf et al.,2008; Martins et al.,

2011; Jin et al., 2012). Ekspresi VEGF dan Hypoxia-inducible factor I alpha

(HIF-1α) secara signifikan terkait dengan derajat diferensiasi tumor, kelenjar

getah bening dan metastasis hati, serta tetap bermakna dengan kelangsungan

hidup pasien. Sehingga VEGF dan HIF-1α dapat digunakan sebagai biomarker

tumor pada stadium lanjut dan prognosis pada pasien karsinoma kolorektal (Cao

et al., 2009; Wu et al,. 2010; Saif, 2013; Weickhardt et al,. 2015). Pada penelitian

yang lain, didapatkan korelasi yang baik antara derajat diferensiasi dan

overekspresi VEGF, namun tidak dijumpai adanya korelasi bermakna antara

stadium tumor dan overekspresi VEGF (Hashim, et al., 2010).

Berdasarkan uraian di atas, penulis merasa perlu untuk melakukan penelitian

mengenai hubungan ekspresi VEGF dengan kedalaman invasi pada

adenokarsinoma kolorektal tipe tidak spesifik. Sampai saat ini, penelitian tersebut

29

belum pernah dilakukan di bagian Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran

Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar.

1.2. Rumusan Masalah

Dari latar belakang tersebut diatas, maka rumusan masalah penelitian ini adalah :

Apakah ekspresi VEGF berhubungan positif dengan kedalaman invasi pada

adenokarsinoma kolorektal tipe tidak spesifik?

1.3.Tujuan Penelitian

Dari latar belakang dan rumusan masalah diatas, maka tujuan penelitian ini

adalah:

1.3.1. Tujuan umum

Untuk mengetahui peranan VEGF terhadap kedalaman invasi pada

adenokarsinoma kolorektal tipe tidak spesifik yang nantinya dapat dipakai sebagai

faktor prognostik dan tata laksana pada penderita.

1.3.2. Tujuan khusus

Membuktikan ekspresi VEGF berhubungan positif dengan kedalaman invasi pada

adenokarsinoma kolorektal tipe tidak spesifik

30

1.4.Manfaat Penelitian

1.4.1 Manfaat akademik

Dari segi pengembangan ilmu pengetahuan, hasil penelitian ini diharapkan dapat

mengungkap peranan VEGF terhadap kedalaman invasi pada adenokarsinoma

kolorektal tipe tidak spesifik.

1.4.2 Manfaat praktis

Apabila dalam penelitian ini terbukti ekspresi VEGF menunjukkan hubungan

positif dengan kedalaman invasi, maka ekspresi VEGF

1. Dapat dipakai sebagai faktor prognostik.

2. Dapat dipakai sebagai bahan pertimbangan dalam menentukan tata laksana

penderita adenokarsinoma kolorektal tipe tidak spesifik.

31

BAB II

KAJIAN PUSTAKA

2.1. Karsinoma Kolorektal

Karsinoma kolorektal merupakan keganasan dari epitel kolon dan atau rektum,

dimana tumor tersebut telah menembus lapisan muskularis mukosa. Karsinoma

kolorektal disini adalah cenderung untuk adenokarsinoma karena lebih dari 90%

karsinoma kolorektal adalah adenokarsinoma (Hamilton et al., 2010).

2.1.1 Epidemiologi

Karsinoma kolorektal terjadi di seluruh dunia dengan insiden 12% dari semua

kasus keganasan, dengan kasus baru sebanyak 8,5% per tahun. Karsinoma

kolorektal merupakan keganasan tersering ketiga pada laki-laki dan perempuan.

Insiden banyak terjadi di negara-negara industri seperti di Eropa, Australia, New

Zealand, Amerika Utara dan Jepang, sedangkan insiden yang lebih rendah terjadi

di Asia dan Afrika (Hamilton et al., 2010; Jemal et al., 2010; Rosai, 2011;

American Cancer Society, 2015).

Di Indonesia, berdasarkan data histopatologik kanker di Indonesia tahun

2011, karsinoma kolorektal adalah keganasan ketiga yang paling sering menurut

lokasi yaitu sebanyak 2.410 kasus baru dan keganasan ketiga menurut tumor

primer yaitu sebanyak 2.397 kasus baru. Dan merupakan karsinoma primer

terbanyak pertama pada laki-laki dan terbanyak ketiga pada perempuan setelah

karsinoma pada payudara dan karsinoma leher rahim. Insiden karsinoma

32

kolorektal berdasarkan jenis kelamin adalah relatif lebih tinggi pada laki-laki.

Karsinoma kolorektal meningkat tajam sesuai bertambahnya usia di kedua jenis

kelamin (Santosa, 2009; Hamilton et al, 2010; DitjenYanMed, 2011).

Karsinoma kolorektal jarang terjadi sebelum usia 40 tahun, kecuali pada

individu dengan predisposisi genetik atau penyakit inflamasi kronis. Kebanyakan

karsinoma kolorektal terletak di kolon sigmoid dan rektum, tetapi pada penelitian

beberapa tahun terakhir terjadi perubahan distribusi dengan lokasi karsinoma lebih

ke proksimal (Takayama et al., 2006; Hamilton et al, 2010; Kumar and Stricker,

2010).

2.1.2 Faktor Risiko

Faktor risiko diet, pola hidup dan paparan lainnya, dan penyakit inflamasi kronis

(inflammatory bowel disease; IBD) memiliki pengaruh klinik kuat. Faktor risiko

lainnya adalah umur, karena karsinoma kolorektal lebih sering terjadi pada umur

lanjut. Selain itu jenis kelamin juga mempengaruhi risiko terjadinya karsinoma

kolorektal, dimana laki-laki mempunyai risiko sedikit lebih tinggi dibandingkan

perempuan, yang berhubungan dengan kondisi hormonal (Homick and Odze,

2011; Washington et al, 2011; Redston and Driman, 2015).

Insiden karsinoma kolorektal juga meningkat pada perilaku pola diet ”western

type diet” yaitu suatu pola diet dengan makanan yang kaya lemak hewan,

terutama daging merah serta makanan rendah serat disertai dengan kebiasaan

merokok, dan minum minuman beralkohol. Berbanding terbalik dengan gaya

hidup dengan aktivitas fisik (berolah raga) disertai perilaku pola diet

33

mengkonsumsi sayuran dan buah-buahan. Efek ini mungkin disebabkan oleh sifat

antikarsinogen, sifat antioksidan, asupan folat, induksi enzim-enzim yang bersifat

detoksifikasi, fermentasi serat untuk memproduksi asam lemak volatine, atau

berkurangnya waktu kontak dengan epitelium oleh karena transit yang lebih cepat

(Redston and Driman, 2015). Selain itu terdapat pula hubungan terbalik dengan

penggunaan jangka panjang non-steroidal anti inflammatory drug (NSAID),

dimana akan menghambat produksi prostaglandin pada cyclooxigenase-2 (COX-

2) sehingga akan menghambat proses angiogenesis pada karsinoma kolorektal.

Pada beberapa penelitian menunjukkan bahwa NSAID dapat mencegah

terbentuknya adenoma atau menyebabkan regresi polip adenoma pada FAP.

Pemberian estrogen dan progesteron pengganti juga akan memberikan hubungan

terbalik dengan mekanisme melalui asam empedu, insulin-like growth factor

(IGF) dan estrogen receptor/progesteron receptor (ER/PR). Pemberian estrogen

dan progesteron tersebut dapat mengurangi produksi asam empedu sehingga bisa

mengurangi karsinogenesis kolon (Hamilton et al, 2010; Redston and Driman,

2015).

Penyakit inflamasi kronis merupakan salah satu faktor risiko yang signifikan

dalam terjadinya karsinoma kolorektal. Termasuk kolitis ulseratif, crohn disease,

dan infeksi schistosoma mansoni. Risiko tergantung pada lamanya terpapar (lebih

dari 8-10 tahun), umur saat terpapar (early onset) dan luas manifestasi. Penyakit

kolitis ulseratif merupakan lesi premaligna yang dapat meningkatkan risiko

terjadinya karsinoma kolorektal sampai 20%, sedangkan pada penyakit crohn

34

risiko karsinoma kolorektal meningkat 3% (Fenoglio, 2009; Hamilton et al,

2010).

Faktor yang jarang namun dianggap sebagai faktor risiko karsinoma

kolorektal adalah terapi radiasi panggul dan ureterosigmoidostomy (Hamilton et

al, 2010; Kumar and Stricker, 2010; Rosai, 2011).

2.1.3 Lokasi

Karsinoma kolorektal terjadi lebih banyak pada kolon sigmoid dan rektum, akan

tetapi terdapat bukti pada penelitian beberapa tahun terakhir terjadi perubahan

lokasi dengan meningkatnya proporsi karsinoma pada bagian yang lebih

proksimal seiring dengan peningkatan umur (Hamilton et al, 2010; Kumar and

Stricker, 2010; Rosai, 2011).

2.1.4 Gambaran Klinik

Gambaran klinik sangat bergantung pada lokasi tumor dan derajat lesi pada saat

dilakukan diagnosis. Pada beberapa pasien tidak menunjukkan gejala awal,

kecuali bila secara kebetulan dilakukan skrining. Hematochezia dan anemia

adalah gejala umum karena terjadi perdarahan dari tumor. Selain itu gejala yang

sering terjadi adalah adanya perubahan dalam kebiasaan buang air besar, terutama

terjadi gangguan konstipasi yang berhubungan dengan distensi abdomen,

obstruksi dan perdarahan. Gejala lain yang tidak spesifik adalah demam, malaise,

penurunan berat badan, dan nyeri perut (Fenoglio, 2009; Hamilton et al., 2010;

Kumar and Stricker, 2010; Rosai, 2011).

35

2.1.5 Pemeriksaan Penunjang

Teknik radiologi modern memungkinkan dilakukan deteksi non invasif dan dapat

mengetahui stadium klinis dari tumor. Pemeriksaan radiologi secara potongan

melintang dengan computer tomography (CT) colonography, magnetic resonance

imaging (MRI) dan transrectal ultrasonography dilakukan untuk menilai

kedalaman invasi tumor dan untuk mengetahui adanya metastasis regional. Juga

bisa dilakukan pemeriksaan scintigraphy dan positron emission tomography

(PET) (Hamilton et al., 2010; Kumar and Stricker, 2010; Rosai, 2011).

Kolonoskopi memungkinkan pemeriksaan seluruh permukaan mukosa kolon.

Biopsi dapat dilakukan dengan menggunakan snare polypectomy, mucosal

resection endoscopy terutama pada adenoma atau karsinoma superfisialis. Selain

itu dapat juga dilakukan pemeriksaan chromoendoscopy dengan menggunakan

pewarna untuk meningkatkan visualisasi dari lesi/tumor yang tidak menonjol

(Hamilton et al., 2010; Kumar and Stricker, 2010; Rosai, 2011).

2.1.6 Makroskopik

Gambaran makroskopis karsinoma kolorektal juga sangat bergantung pada lokasi

tumor dan derajat lesi pada saat dilakukan pemeriksaan. Dapat memberikan

gambaran eksofitik/fungating dengan pertumbuhan intralumen, gambaran

endofitik/ulseratif dengan pertumbuhan intramural, gambaran difus

infiltratif/linitis plastica dengan pertumbuhan endofitik halus, dan gambaran

annular dengan pertumbuhan keliling dari dinding usus dan penyempitan lumen.

36

Sering terjadi dengan gambaran yang tumpang tindih (Hamilton et al., 2010;

Kumar and Stricker, 2010; Rosai, 2011).

Lesi eksofitik bertangkai (pedunculated exophytic) dengan tangkai yang

sempit terdiri dari mukosa dan submukosa yang tidak mengandung sel tumor,

sedangkan tumor eksofitik sessile (sessile exophytic) memiliki gambaran tumor

yang luas ke dinding. Karsinoma kolon proksimal cenderung dengan gambaran

tumor eksofitik, sementara tumor pada kolon transversum dan kolon descendens

dengan gambaran endofitik dan annular (Hamilton et al., 2010; Kumar and


Pada irisan, sebagian besar karsinoma kolorektal tampak relatif homogen dan

kadang terlihat daerah nekrosis. Pada musinus adenokarsinoma tampak gambaran

dengan daerah yang mengandung musin (Hamilton et al., 2010; Kumar and


2.1.7 Histopatologik

Lebih dari 90% karsinoma kolorektal merupakan adenokarsinoma yang

mempunyai gambaran kelenjar yang dominan dengan sedikit stroma. Sel tumor

berbentuk kolumnar tinggi dan berubah menjadi kuboid pada diferensiasi yang

lebih buruk. Mitosis mudah ditemukan. Lumen kelenjar berisi bahan mukus

eosinofilik dan debris inti dari sel yang disebut sebagai nekrosis kotor yang dapat

dipakai sebagai petunjuk untuk karsinoma kolorektal primer (Gambar 2.1 A).

Dapat pula ditemukan gambaran reaksi stroma desmoplastik, yang disebabkan

oleh hialinisasi stroma di sekitar sel tumor (Gambar 2.1 B). Selain sel kelenjar, sel

37

paneth, sel neuroendokrin dan sel skuamosa dapat ditemukan pada karsinoma

kolorektal (Hamilton et al., 2010; Kumar and Stricker, 2010; Rosai, 2011;

Fleming et al., 2012).

Gambar 2.1Karsinoma kolorektal. A. Nekrosis kotor (nekrosis debris) di dalam lumen

kelenjar yang adenokarsinomatus. B. Reaksi desmoplastik di sekitar kelenjar yangadenokarsinomatus (Fleming et al., 2012)

Karsinoma kolorektal mempunyai beberapa tipe menurut klasifikasi WHO:

a. Adenokarsinoma musinus didiagnosis bila ditemukan komponen musin

ekstraselular lebih dari 50%, dengan gambaran struktur kelenjar berukuran

besar di antara genangan musin. Sedangkan karsinoma dengan komponen

musinus menggambarkan tumor dengan komponen musin lebih dari 10%

namun kurang dari 50%. Dapat pula ditemukan sel cincin. (Gambar 2.2 A)

(Hamilton et al., 2010).

b. Karsinoma sel cincin terdiri atas sel tumor yang berbentuk seperti sel cincin

dengan proporsi lebih dari 50%. Secara histologis tumor ini menunjukkan

vakuola musin pada sitoplasma sehingga mendorong inti ke perifer (sel

cincin). Karsinoma tipe ini sering menunjukkan pola pertumbuhan yang

38

infiltratif atau tampak di antara genangan musin ekstraseluler. Lebih sering

terjadi penetrasi pada seluruh lapisan muskularis propria dan peritoneal

seeding sehingga cenderung lebih sulit disembuhkan dengan reseksi operatif

serta mempunyai prognosis yang buruk (Gambar 2.2 B) (Hamilton et al.,

2010).

c. Karsinoma meduler dengan gambaran berupa sel epitelioid neoplastik

membentuk struktur lembaran, dengan inti besar, vesikuler, anak inti

menonjol, dan sitoplasma yang luas. Secara tipikal, tumor ini mempunyai

pushing border disertai tumor infiltrating lymphocytes (TIL) yang jelas.

Tumor ini mempunyai prognosis yang baik meskipun secara histologis

menunjukkan diferensiasi yang buruk atau tidak berdiferensiasi (Gambar 2.2

C) (Hamilton et al., 2010).

d. Adenokarsinoma serrated merupakan salah satu varian yang cukup jarang,

dengan gambaran yang sama dengan sessile serrated polyp with glandular

serration dengan area musin, cribriform dan trabekular. Rasio inti terhadap

sitoplasma biasanya relatif lebih rendah dibandingkan tipe lainnya (Hamilton

et al., 2010).

e. Adenokarsinoma tipe cribriform-komedo, mempunyai gambaran kelenjar

cribriform dengan nekrosis pada bagian tengah. Biasanya bersifat

microsatellite-stable dengan hipermetilasi pada pulau CpG (Hamilton et al.,

2010).

39

f. Adenokarsinoma mikropapiler mempunyai kelompok-kelompok kecil sel

tumor pada stroma menyerupai gambaran saluran vaskuler. Pola tersebut

dapat terlihat sebagai komponen dari karsinoma yang konvensional


g. Adenoskuamosa karsinoma menunjukkan gambaran karsinoma skuamosa dan

adenokarsinoma, baik dengan gambaran yang terpisah maupun tercampur

dalam tumor. Klasifikasi adenoskuamosa karsinoma, harus ada lebih dari satu

fokus kecil dengan diferensiasi skuamosa (Hamilton et al., 2010).

h. Karsinoma sel spindle adalah karsinoma biphasic dengan komponen sel

spindel sarkomatoid. Sel-sel spindel tersebut biasanya fokal, dan

immunoreaktif untuk cytokeratin (Hamilton et al., 2010).

i. Karsinoma tidak berdiferensiasi, dengan morfologi di luar dari tumor epitel

diatas dan memiliki gambaran histologis yang bervariasi. Tumor ini biasanya

terkait dengan high levels of microsatellite instability (MSI-H) (Hamilton et

al., 2010).

Gambar 2.2

Tipe karsinoma kolorektal. A. Karsinoma musinus. B. Karsinoma sel cincin.C. Karsinoma meduler (Fleming et al., 2012)

40

2.1.8 Grading/Derajat Diferensiasi

Derajat diferensiasi adenokarsinoma kolorektal berdasarkan perbandingan antara

area komponen kelenjar dengan area solid atau kelompok sel tanpa lumen

(Hamilton et al., 2010). Diferensiasi baik, menunjukkan struktur kelenjar lebih

dari 95%, berbentuk simpel atau kompleks dengan polaritas sel yang baik dan inti

sel yang relatif uniform (Gambar 2.3 A). Diferensiasi sedang, memiliki komponen

kelenjar 50–95% dengan bentuk yang lebih ireguler dan polaritas inti yang

berkurang (Gambar 2.3 B). Diferensiasi buruk, memiliki komponen kelenjar

0–49% dan kehilangan polaritas inti sel (Gambar 2.3 C). Sedangkan karsinoma

yang tidak berdiferensiasi tanpa bentukan kelenjar, dengan komponen musin atau

menunjukkan diferensiasi neuroendokrin, skuamus dan sarkomatoid (Hamilton et

al., 2010; Fleming et al., 2012).

Gambar 2.3.Tipe diferensiasi karsinoma kolorektal. A. Diferensiasi baik.

B. Diferensiasi sedang. C. Diferensiasi buruk (Fenoglio, 2009)

Namun belakangan, derajat histologis yang dipakai adalah two-tiered grading

system yaitu komponen kelenjar lebih dari atau sama dengan 50%,

diklasifikasikan menjadi derajat rendah (adenokarsinoma dengan derajat

41

diferensiasi baik dan sedang) dan bila komponen kelenjar kurang dari 50%,

diklasifikasikan sebagai derajat tinggi (adenokarsinoma dengan derajat

diferensiasi buruk dan tidak berdiferensiasi) Pembagian derajat diferensiasi ini

hanya digunakan pada adenokarsinoma kolorektal konvensional tipe tidak spesifik

(Hamilton et al., 2010; Washington et al., 2011).

Adenokarsinoma musinus mempunyai derajat histologis yang lebar, dari

derajat rendah sampai derajat tinggi. Derajat maturasi epitelium menentukan

diferensiasi. Kebanyakan adenokarsinoma musinus bersifat MSI-H sehingga

termasuk dalam derajat histologis rendah, sedangkan adenokarsinoma musinus

yang bersifat MSI-L atau bersifat microsatellite stabil, termasuk dalam derajat

histologis tinggi (Hamilton et al., 2010).

Selain itu adenokarsinoma musinus dapat dibagi menjadi dua tipe

berdasarkan derajat diferensiasi struktural. Tipe pertama yaitu adenokarsinoma

musinus derajat rendah yang berasal dari karsinoma diferensiasi baik sampai

sedang dan karsinoma papiler. Tipe yang kedua yaitu karsinoma musinus derajat

tinggi yang berasal dari karsinoma diferensiasi buruk dan karsinoma sel cincin


Karsinoma sel cincin dianggap memiliki diferensiasi buruk dan karsinoma

meduler termasuk dalam derajat 4 (tidak berdiferensiasi). Bila terdapat berbagai

diferensiasi pada karsinoma kolorektal, derajat diferensiasi ditentukan

berdasarkan komponen diferensiasi yang paling buruk (Fenoglio, 2009; Hamilton

et al., 2011).

42

Tabel 2.1Kriteria Derajat Histologi Adenokarsinoma Kolorektal (Hamilton et al, 2010).

Kriteria Diferensiasi

Kategori

Derajat

Numerika

Derajat

Deskriptif

Bentukan kelenjar >95 % Baik 1 Rendah

Bentukan kelenjar 50-95% Sedang 2 Rendah

Bentukan kelenjar <49% Buruk 3 Tinggi

Derajat Tinggi MSIb Bervariasi Bervariasi Rendah

Keterangan : a karsinoma tidak berdiferensiasi (derajat 4) dengan gambaran karsinoma tanpabentukan kelenjar, dengan produksi musin, atau neuroendokrin, skuamus, atau diferensiasisarkomatoid; b MSI-H

2.1.9 Staging/Stadium Karsinoma Kolorektal

Stadium karsinoma kolorektal merupakan prediktor prognosis yang paling penting

untuk menentukan perangai tumor dan prognosis pasien. Sistem stadium yang

dipakai adalah sistem TNM yaitu berdasarkan evaluasi terhadap kedalaman invasi

tumor (T), keterlibatan kelenjar getah bening (N) dan metastasis jauh (M) yang

dilakukan dengan cara pemeriksaan histopatologis dari spesimen reseksi

pembedahan dari tumor kolorektal (Hamilton et al, 2010; Kumar and Stricker,

2010; Rosai, 2011).

Komponen T menunjukkan ukuran dan kedalaman invasi tumor primer yang

ditunjukkan oleh perluasan invasi tumor melewati muskularis mukosa. Komponen

N menunjukkan keterlibatan tumor pada KGB regional, dari minimal 12 KGB

yang diperiksa. Komponen M menggambarkan metastasis dari tumor ke organ

lain (Hamilton et al, 2010; Kumar and Stricker, 2010; Rosai, 2011).

43

Tumor primer (T) (Hamilton et al., 2010)

T : Tumor Primer

TX : Tumor primer tak dapat ditentukan

T0 : Tidak ditemukan tumor primer

Tis : Carcinoma in situ, intraepitel atau invasi ke lamina propria

T1 : Tumor infiltrasi sub mukosa

T2 : Tumor infiltrasi muskularis propia

T3 : Tumor infiltrasi menembus muskularis propia ke sub serosa atau ke

peritoneum atau jaringan perirektal

T4 : Tumor menginfiltrasi organ atau struktur atau ke peritoneum visceral

T4a : Tumor menginfiltrasi ke peritoneum visceral

T4b : Tumor menginfiltrasi organ atau struktur organ

Kelenjar limfe regional (N) (Hamilton et al., 2010)

NX : KGB regional tidak dapat ditentukan

N0 : Tak terdapat keterlibatan KGB regional

N1 : Metastasis pada 1 sampai 3 KGB regional

N1a : Metastasis pada 1 KGB regional

N1b : Metastasis pada 2 sqampai 3 KGB regional

N1c : Tumor satelit pada pada subserosa atau pada peritonealized

pericolic atau pada jaringan lunak perirektal, tanpa adanya

metastasis ke KGB regional.

44

N2 : Metastasis pada 4 atau lebih KGB regional

N2a : Metastasis pada 4 sampai 6 KGB regional

N2b : Metastasis pada 7 atau lebih KGB regional

Metastasis jauh (M) (Hamilton et al., 2010)

MX : Tidak dapat ditentukan adanya metastasis jauh

M0 : Tidak ditemukan metastasis jauh

M1 : Ditemukan metastasis jauh

M1a : Metastasis ke 1 organ lain

M1b : Metastasis ke lebih dari satu organ lain

45

Tabel 2.2

Stadium Karsinoma Kolorektal Berdasarkan TNM (Hamilton et al., 2010)

Stadium T N M

Stadium 0 Tis N0 M0

Stadium I T1,T2 N0 M0

Stadium II T3,T4 N0 M0

Stadium IIA T3 N0 M0

Stadium IIB T4a N0 M0

Stadium IIC T4b N0 M0

Stadium III Semua T N1, N2 M0

Stadium IIIA T1, T2 N1 M0

T1 N2a M0

Stadium IIIB T3, T4a N1 M0

T2, T3 N2a M0

T1, T2 N2b M0

Stadium IIIC T4a N2a M0

T3, T4a N2b M0

T4b N1, N2 M0

Stadium IVA Semua T Semua N M1a

Stadium IVB Semua T Semua N M1b

46

Tabel 2.3Stadium patologik karsinoma kolorektal menurut Duke’s (Weber, 2007)

Duke Stage TMN stage Extent of Invasion 5-Year survival rate (%)

A T1N0M0 atau T2N0M0 Mukosa 100

B1 T3N0M0 Muskularis

Propria

65

B2 T4N0M0 Serosa 50

C1 (semua T) N1M0 Muskularis

propria dan KGB

40

C2 (semua T) N2M0

(semua T) N3M0

Serosa dan KGB 25

D (semua T,N) M1 Metastasis 5

Gambar 2.4Skema stadium patologis menurut American Joint Committe on Cancer (AJCC)

(Rubin and Hansen, 2012)

2.1.10 Karsinogenesis Karsinoma Kolorektal

Sebagian besar karsinoma kolorektal berkembang dari adenoma sebagai lesi

prekursor. Adenoma dapat terjadi secara sporadik atau bagian dari sindroma

47

poliposis. Karsinoma kolorektal juga dapat berkembang dari area displastik pada

pasien dengan inflammatory bowel disease (IBD) (Antonia,2010).

Terdapat 3 jalur karsinogenesis yang telah dikenal luas, yaitu jalur instabilitas

kromosom (chromosomal instability; CIN), jalur instabilitas mikrosatelit

(microsatellitte instability; MSI), dan jalur metilasi (CpG island methylator

phenotype; CIMP) (Aoki and Taketo, 2007; Antonia, 2010; Zahari, 2010; Redston

and Driman, 2015).

Jalur CIN terjadi pada 85% karsinoma kolorektal sporadik dan 10%

karsinoma kolorektal herediter yang dikenal dengan rangkaian adenoma-

karsinoma. Rangkaian adenoma-karsinoma ini diperkenalkan oleh Fearon dan

Volgenstein pada tahun 1990 dengan mengemukakan mekanisme transisi epitel

normal kolorektal menjadi karsinoma. Lesi awal yang dapat diidentifikasi disebut

sebagai fokus kripta aberant (aberrant cypt focus), yaitu suatu lesi mukosal yang

mendahului perkembangan polip (Aoki and Taketo, 2007).

Gambar 2.5 Tahap-tahap perubahan molekuler pada karsinogenesis kolorektal yang sporadik.

(Antonia, 2010)

48

Chromosome instability (CIN) terjadi karena peningkatan laju penambahan

dan pengurangan materi kromosom yang terjadi terus-menerus, sehingga jumlah

abnormalitas keseluruhan kromosom menghasilkan aneuploidi. Pada jalur ini,

terjadinya karsinoma kolorektal melalui proses perubahan molekuler yang

bertahap, sekurang-kurangnya melewati 4 kali mutasi gen dalam urutan tertentu.

Tahap pertama adalah mutasi pada gen APC (kromosom 5q) yang menyebabkan

sel kehilangan kontrol pertumbuhan. Tahap kedua adalah aktivasi onkogen K-

RAS yang menyebabkan sel kehilangan fungsi kontrol proliferasi, dan diikuti oleh

tahap ketiga, yaitu inaktivasi gen DCC/SMAD4 (kromosom 18q), dan tahap

keempat adalah mutasi gen p53 (kromosom 17p) dan TGFBR2 serta mutasi E-

cadherin yang lebih berhubungan pada kemampuan metastasis karsinoma

kolorektal (Antonia, 2010).

Adenomatous Polyposis Coli (APC) merupakan tumor supressor gen yang

terlibat pada jalur CIN. Umumnya mutasi gen APC terjadi pada gugus karboksil

sehingga APC tidak dapat berikatan dengan protein β-catenin (Qian et al., 2008).

Dalam keadaan normal, APC berikatan dengan β-catenin. Dengan hilangnya

fungsi APC, β-catenin yang menumpuk berpindah ke nukleus dan mengaktifkan

transkripsi beberapa gen seperti MYC dan siklin D1, yang mendorong proliferasi

sel. Mutasi APC terdapat pada 80% karsinoma kolorektal sporadik. (Aoki, 2007).

K-RAS mengkode suatu molekul transduksi sinyal yang berpindah-pindah,

terikat dengan quanosin trifosfat dalam keadaan aktif dan terikat dengan quanosin

difosfat dalam keadaan tidak aktif. Mutasi K-RAS di kromosom 12p12

terperangkap dalam keadaan aktif dan mengeluarkan sinyal mitotik serta sekaligus

49

mencegah apoptosis. Mutasi K-RAS terjadi setelah mutasi APC. Aktivasi mutasi

K-RAS terjadi pada 35 – 42 % karsinoma kolorektal dan adenoma.

Kehilangan/inaktivasi gen DCC, SMAD2 dan SMAD4 yang berlokasi pada

kromosom 18q21 ditemukan pada 60 % karsinoma kolorektal. SMAD2 dan

SMAD4 terlibat pada jalur sinyal TGF-β yang mengatur pertumbuhan dan

apoptosis. Sehingga hilangnya gen tersebut mengakibatkan sel tumor tumbuh

tidak terkendali.

Kehilangan fungsi TP53 merupakan peristiwa terakhir pada transisi adenoma-

karsinoma melalui jalur CIN. Abnormalitas TP53 ditemukan pada 70-80%

karsinoma kolorektal. Protein p53 berperan dalam mengatur siklus sel dan

apoptosis. Mutasi pada E-Cadherin lebih berhubungan dengan kemampuan

metastase tumor kolorektal (Antonia, 2010).

Jalur kedua, microsatellite instability (MSI) ditandai dengan lesi genetik di

DNA mismatch repair (MMR). Karsinoma kolorektal dengan jalur MSI tidak

mempunyai abnormalitas dalam jumlah kromosom seperti yang ditemukan pada

jalur CIN. Jalur MSI menjadi mekanisme dasar progresi kanker pada lynch

syndrome yang disebabkan oleh defek MMR DNA bawaan, yaitu terjadi mutasi

pada MSH2, MSH6, MLH1, PMS1, dan PMS2 yang menyebabkan terjadinya

karsinoma kolon nonpoliposis herediter (hereditary nonpolyposis colon

carcinoma; HNPCC). Pada lynch syndrome, MSI berkembang dari adenoma

menjadi karsinoma menunjukkan progresi yang cepat. Selain itu, MSI juga

mengakibatkan peningkatan laju mutasi rangkaian koding (hipermutasi somatik).

MSI terjadi pada 10-15% karsinoma kolorektal (Redston and Driman, 2015).

50

Jalur CpG island methylator phenotype (CIMP) adalah penambahan

hipermetilasi dinukleotida CpG pada area promotor gen. Hal ini mengacu pada

perubahan epigenetik karena tidak mengubah rangkaian DNA. Jalur CIMP adalah

mekanisme mayor dari inaktivasi tumor suppressor genes seperti TP16, CDH1,

dan MLH1. CIMP frekuensi tinggi (CIMP-H) merupakan gambaran karakteristik

karsinoma kolorektal yang berasal dari lesi neoplastik serrated, dan terjadi pada

20-30% kasus karsinoma kolorektal. Jalur CIMP mencakup hampir seluruh

karsinoma kolorektal yang mengalami MLH1 hypermethylation silencing.

Penyebab dasar genetik dari fenotip CIMP-H tidak dipahami, tetapi ada bukti

bahwa faktor-faktor genetik dan paparan lingkungan (seperti: merokok,

withdrawal estrogen) berhubungan dengan perkembangan karsinoma jalur

serrated, yang dikenal sebagai adenokarsinoma serrated, dan sering dijumpai

dengan MSI yang tinggi atau CIMP-H, atau keduanya (Redston and Driman,

2015).

Jalur karsinogenesis yang lain adalah progresi IBD menjadi karsinoma.

Pasien dengan IBD mempunyai risiko peningkatan displasia dan karsinoma

kolorektal sebesar 0,5-1% dalam waktu 8-10 tahun. Hal ini diduga mempunyai

kaitan kuat dengan kolitis kronis yang berkepanjangan. Mekanisme

karsinogenesis pada IBD sebenarnya menyerupai karsinoma kolorektal sporadik

tetapi berbeda pada waktu terjadinya perubahan molekuler. Selama periode kolitis

kronis terjadi aktivasi NF-ĸB pada epitel. NF-ĸB ini akan mengaktivasi COX-2,

beberapa sitokin proinflamasi (termasuk IL-1, TNF-α, IL-12p40 dan IL-23p19),

faktor antiapoptosis (inhibitor of apoptotic protein (IAP), dan B-cell

51

leukemia/lymphoma (Bcl-xL)). Prostaglandin dan beberapa sitokin termasuk IL-6

dilepaskan ke lingkungan inflamasi dan mengaktifkan jalur signaling intraselular

serinine threonine AKT kinase yang menghambat faktor proapoptotis termasuk

p53 dan BAD yang meyebabkan meningkatnya masa hidup sel. Instabilitas

genetik seperti CIN dan MSI juga terjadi pada karsinogenesis yang berkaitan

dengan inflamasi. Mutasi APC terjadi 14-33% pada karsinogenesis inflamasi.

Mutasi p53 terjadi pada fase displasia disebabkan terjadinya kerusakan inflamasi

yang berhubungan dengan reaksi oksidasi dari radikal bebas (Antonia, 2010).

Gambar 2.6.Tahap-tahap perubahan molekuler dari neoplasia yang berhubungan dengan

inflammatory bowel disease (Antonia, 2010).

Semua jalur karsinogenesis diatas akan menghasilkan replikasi yang tak

terkendali dari sel tumor.

52

2.2 Angiogenesis

2.2.1 Angiogenesis dan VEGF

Angiogenesis adalah proses pembentukan pembuluh darah baru dari pembuluh

darah yang sudah ada. Angiogenesis merupakan proses kompleks yang melibatkan

ekstraselular matriks dan sel endotel. Angiogenesis bisa bersifat fisiologik

maupun patologik. Angiogenesis yang bersifat fisiologik ditemukan pada proses

penyembuhan luka, pembentukan folikel dan korpus luteum pada ovarium,

vaskularisasi endometrium saat siklus menstruasi. Sedangkan angiogenesis yang

bersifat patologik misalnya pada karsinoma, aterosklerosis, psoriasis, diabetic

retinopathy, dan endometriosis (Schulz, 2007; Piulats and Mitjans, 2008).

Proses angiogenesis diregulasi oleh interaksi antara faktor yang bersifat

memacu (pro-angiogenik) dan faktor yang bersifat menghambat (anti-angiogenik).

Beberapa contoh pro-angiogenik penting adalah vascular endothelial growth

faktor (VEGF), platelet derived growth faktor (PDGF), fibroblast growth faktor

(FGF), transforming growth faktor β (TGF-β) dan angiopoetin. Sedangkan

beberapa contoh anti-angiogenik penting adalah trombospondin, angiostatin, dan

endostatin. (Schulz, 2007; Piulats and Mitjans, 2008; Kumar and Stricker, 2010).

Di antara faktor pro-angiogenik di atas, VEGF adalah faktor dominan dan

memiliki kriteria sebagai direct-acting angiogenesis growth factor untuk

mengontrol angiogenesis (Roskoski, 2007; Kawamura et al, 2008; Comsa et al.,

2012; Shibuya, 2013).

2.2.2 Angiogenesis pada Tumor

53

Tumor tidak dapat tumbuh dan berkembang lebih dari 1 mm3 tanpa membentuk

pembuluh darah baru, karena nutrisi dan oksigen tidak dapat mencapai sel tumor

dengan cara difusi dari kapiler bila ukurannya melebihi ukuran tersebut. Dalam

progresi pertumbuhan tumor, pembentukan pembuluh darah baru

(neovaskularisasi) untuk suplai nutrisi dan oksigen merupakan suatu tahapan yang

penting yang disebut sebagai angiogenic switch (Schulz, 2007; Piulats and

Mitjans, 2008; Ribbati and Vacca, 2008; Hardjolukito dan Hernowo, 2010; Kumar

and Stricker, 2010; Nussenbaum and Herman, 2010).

Angiogenesis pada tumor dimulai dari adanya perubahan sifat sel tumor

menjadi fenotip yang bersifat angiogenik pada saat progresi tumorigenicity sel

tumor, atau bahkan terjadi sebelum tumorigenecity. Adanya perubahan pada

oncogen maupun tumor suppressor gen tidak hanya mengakibatkan terbentuknya

suatu kelompok sel yang mempunyai sifat proliferatif dan survival potential yang

tinggi, namun juga membentuk suatu klon sel yang dapat memacu sekresi faktor

angiogenik yang tinggi. Sebagai contoh, oncogen yang teraktivasi (misalnya K-

RAS family) akan menginduksi ekspresi VEGF. Dan sebaliknya, TP53 (salah satu

tumor suppressor gen) menurunkan regulasi VEGF dan berbagai faktor pro-

angiogenik lainnya. TP53 justru akan meningkatkan ekspresi faktor anti-

angiogenik, yang salah satunya adalah thrombospondin-1. Sehingga dapat

disimpulkan bahwa adanya mutasi K-RAS dan hilangnya fungsi TP53 seperti

yang terjadi pada sebagian besar kanker akan meningkatkan angiogenesis dan

ekspresi VEGF (Schulz, 2007; Piulats and Mitjans, 2008).

54

Angiogenesis pada tumor juga melalui tahapan-tahapan yang sama dengan

angiogenesis normal yang secara umum dibagi menjadi tahap induksi-inisiasi,

proliferasi-invasi, dan maturasi-remodeling. Pada tahap induksi-inisiasi, dimana

sel tumor yang sedang tumbuh mengalami angiogenik switch, menyebabkan sel

tumor mempunyai kemampuan untuk mensekresi faktor-faktor angiogenik. Tahap

ini dicetuskan oleh ketidakseimbangan antara faktor pro-angiogenik (VEGF, FGF,

PGF, dan lain-lain), dan faktor anti-angiogenik (inhibitor endogen, seperti

thrombospondin, endostatin, IFN-β dan lain-lain). Tahap proliferasi-invasi dimulai

saat faktor pro-angiogenik berikatan dengan reseptor yang sesuai dengan sel

endotel di sekitar tumor dan mencetuskan kaskade sinyal transduksi. Pada tahap

ini sel endotel yang teraktivasi mengeluarkan protease yang mengakibatkan

disolusi basal membran pembuluh darah dan remodeling lingkungan mikro sel

tumor. Regulasi integrin ditingkatkan yang memudahkan invasi dan migrasi sel

endotel ke arah massa tumor. Tahap Maturasi-remodeling, pembuluh darah yang

baru terbentuk distabilisasi oleh sel-sel pericyte dan terbentuk lumen untuk

mengalirkan darah. Adanya komunikasi silang antara sel-sel endotel dengan sel-

sel mural (didukung oleh faktor menyerupai angiopoetin dan PDGF) merupakan

faktor penting untuk membuat pembuluh darah baru tersebut matur dan fungsional

(Piulats and Mitjans, 2008).

Pembuluh darah pada tumor sebagian besar berasal dari sprouting pembuluh

darah baru dari pembuluh darah induk yang memiliki sel endotel yang normal.

Meskipun berasal dari sel yang normal, akan tetapi pembuluh darah tumor

memiliki sifat-sifat yang berbeda dengan pembuluh darah normal. Pembuluh

55

darah pada tumor bersifat leaky, dan memilki bentuk serta ukuran yang abnormal.

Sel-sel endotel memiliki fenestrasi dan memiliki peningkatan ekspresi molekul

adesif seperti integrin αγβ3. Sel-sel endotel yang teraktivasi mengeluarkan

berbagai growth factor seperti βFGF, PDGF dan IGF-1 yang memelihara aktivasi

sel endotel (bersifat autokrin) dan bereaksi sebagai stimulator parakrin bagi sel

tumor (Piulats and Mitjans, 2008; Hardjolukito dan Hernowo, 2010; Shibuya,

2013).

Gambar 2.7Angiogenesis pada perkembangan kanker, pertumbuhan, dan metastasis

(Roskoski, 2007; Ribbati and Vacca, 2008).

2.3 Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF)

Vascular endotelial growth factor (VEGF) adalah glikoprotein pengikat heparin,

suatu faktor dominan yang mempunyai kemampuan untuk memacu permeabilitas

vaskuler (disebut juga vascular permeability factor; VPF) dan proliferasi sel

endotel dalam peranannya pada proses angiogenesis. VEGF dikatakan memiliki

56

kriteria sebagai direct-acting angiogenesis growth factor, yang merupakan faktor

pertama yang diproduksi saat embryogenesis untuk mengontrol proses

angiogenesis (Roskoski, 2007; Kawamura et al, 2008; Comsa et al., 2012;

Shibuya, 2013).

2.3.1 Struktur dan Lokasi VEGF

Ikatan VEGF dengan reseptornya terjadi pada sel endotel, dan merangsang

motilitas sel endotel vaskuler serta sel monosit. VEGF secara selektif dan

reversibel, memungkinkan permeabilitas sel endotel terhadap plasma dan protein

plasma tanpa mengakibatkan injury pada sel endotel tersebut. Protein VEGF

diekspresikan oleh berbagai jaringan dan organ. VEGF terdiri dari N-linkage

glycosylation site, yang memiliki 9 isoform mRNA, diantaranya adalah: VEGF-A,

VEGF-B, VEGF-C, VEGF-D, VEGF-E, VEGF-F, dan placental growth factor

(PlGF) (Schulz, 2007; Kawamura et al., 2008; Shibuya, 2011).

Vascular endotelial growth factor A (VEGF-A), atau yang lebih sering

disebut VEGF adalah glikoprotein dengan ukuran 34-42 kDa, dimeric, berikatan

dengan disulfida. Protein VEGF meningkatkan permeabilitas kapiler dan

proliferasi sel endotel melalui ikatannya dengan reseptor spesifik tyrosine kinase

family. Pada jaringan normal, level VEGF paling tinggi didapatkan pada jaringan

paru, ginjal, jantung, dan kelenjar adrenal pada manusia dewasa. Pada level yang

lebih rendah, VEGF didapatkan pada organ hati, limpa, dan mukosa lambung.

Pada neoplasma ganas, VEGF terekspresi pada keganasan payudara, kolorektal,

57

paru, dan prostat (Schulz, 2007; Piulats and Mitjans, 2008; Kawamura et al.,

2008; Comsa et al., 2012).

Vascular endotelial growth factor B (VEGF-B) terdapat pada organ jantung

dan susunan saraf pusat, terekspresi pada neoplasma payudara, thymoma,

fibrosarkoma, non hodgkin lymphoma, dan melanoma maligna. VEGF-C terdapat

pada organ jantung, ovarium, plasenta, otot bergaris, dan usus halus. Terekspresi

pada neoplasma payudara, serviks, kolon, paru, prostat, dan lambung. VEGF-C

dan VEGF-D dapat berikatan dengan VEGFR3 merupakan pemicu proses

limfogenesis. VEGF-E merupakan faktor non-human, menstimulasi kemotaksis,

proliferasi, dan sprouting pada sel endotel vaskuler yang dikultur dan pada

angiogenesis in vivo. VEGF-F mempunyai aktivitas permeabilitas vaskuler yang

mirip VEGF-E. Sedangkan PlGF berlokasi pada plasenta, berperan meningkatkan

signaling VEGF (Roskoski, 2007; Schulz, 2007; Piulats and Mitjans, 2008;

Shibuya, 2013).

2.3.2 Vascular Endothelial Growth Factor Receptor (VEGFR)

Terdapat 3 reseptor tirosin kinase dari VEGF yang telah diidentifikasi, yaitu:

VEGFR-1, VEGFR-2, dan VEGFR-3. VEGFR-1 dan VEGFR-2 diekspresikan

sebagian besar oleh sel endotel. Reseptor ini terdapat pada sel tumor, selain itu

ditemukan pula pada sel otot polos, sel beta pankreas, dan osteoblast. VEGFR-2

merupakan reseptor paling penting dalam mitogenesis, migrasi dan meningkatkan

permeabilitas vaskular, menginduksi produksi platelet-activating factor (PAF)

oleh sel endotel. Sedangkan VEGFR-3 paling banyak terdapat pada endotel vena

58

pada perkembangan embrionik awal, dan selanjutnya merupakan reseptor pada sel

endotel pembuluh limfe (Roskoski, 2007; Schulz, 2007; Hashim et al., 2010;

Shibuya, 2011).

Gambar 2.8.Reseptor VEGF (Shibuya, 2013).

2.3.3 Peranan VEGF

2.3.3.1 Peranan VEGF pada angiogenesis fisiologis

1. Embryonic dan perkembangan postnatal awal

Vascular endothelial growth factor (VEGF) berperan penting dalam angiogenesis

embrio. Inaktivasi pada VEGF dapat mengakibatkan kematian pada embrio,

dimana terjadi kerusakan vaskularisasi sehingga jumlah sel darah merah pada

organ berkurang (Shibuya, 2013).

59

Vascular endothelial growth factor (VEGF) juga berperan penting dalam

kehidupan postnatal awal. Penghambatan parsial VEGF mengakibatkan kematian,

terhambatnya pertumbuhan dan perkembangan organ, terutama gagal ginjal.

Dimana terjadi perkembangan abnormal glomerulus pada neonatus yang ditandai

dengan proteinuria dan endotheliosis sehingga menyebabkan kematian (Shibuya,

2013).

2. Pertumbuhan skeletal dan pembentukan tulang endokondral.

Pembentukan tulang endokondral adalah mekanisme dasar untuk pertumbuhan

tulang longitudinal. VEGF diekspresikan oleh kondrosit hipertrofik dalam

lempeng pertumbuhan epifisis, menunjukkan bahwa VEGF diperlukan untuk

pertumbuhan dan invasi tulang rawan oleh pembuluh darah metapfisis. Bila

terdapat hambatan atau gangguan pada reseptor VEGFR-1 maka akan terjadi

penekanan invasi pembuluh darah dan gangguan pembentukan trabekula tulang.

Walaupun proliferasi, diferensiasi dan pematangan kondrosit tampak normal tetapi

terjadi hambatan pada resorpsi kondrosit yang mengakibatkan ekspansi yang

ditandai dengan zona kondrosit hipertrofik (Shibuya, 2013).

3. Angiogenesis ovarium

Pertumbuhan folikel dan perkembangan korpus luteum tergantung pada proliferasi

pembuluh kapiler baru. Ekspresi VEGF sangat tergantung dari proliferasi

pembuluh darah di ovarium. Hambatan pada VEGF akan menekan angiogenesis

luteal dan menunda perkembangan folikel. Penelitian-penelitian terbaru

menunjukkan bahwa endocrine gland VEGF (EG-VEGF), sebuah faktor

angiogenik selektif baru yang berperan bersama-sama dengan VEGF dalam

60

regulasi angiogenesis pada ovarium manusia. EG-VEGF secara struktural tidak

terkait secara langsung dengan VEGF. VEGF diperlukan pada proses angiogenesis

dalam korpus luteum tahap awal, dimana ekspresinya berkurang pada akhir fase

luteal. Sedangkan, EG-VEGF berekspresi lebih lambat tetapi tetap sepanjang

pertumbuhan dari awal sampai akhir fase luteal (Shibuya, 2013).

2.3.3.2 Peranan VEGF pada keadaan patologis

1. Tumor solid dan keganasan hematologi

Penelitian in situ hybridization menunjukkan bahwa VEGF diekspresikan pada

banyak tumor dan antibodi anti-VEGF telah dapat dibuktikan mempunyai efek

penghambatan pada pertumbuhan sel tumor, termasuk inhibitor kecil molekul

VEGFR signaling, oligonukleotida antisense dan anti VEGFR-2 antibodi.

Kelangsungan hidup secara signifikan meningkat pada pasien dengan kemoterapi

(irinotecan, 5-fluorouracil, leucovorin) ditambah rhu MSB VEGF (suatu anti

VEGF monoklonal antiboby), memberikan informasi bahwa VEGF mempunyai

peranan penting dalam proses angiogenesis pada tumor solid dan keganasan

hematologi (Shibuya, 2013).

2. Sindrom neovaskular intra-okular

Diabetes melitus, oklusi vena sentral retina atau prematuritas dengan paparan

oksigen bisa dikaitkan dengan intra-okular neovaskularisasi, yang dapat

mengakibatkan perdarahan vitreus, ablasio retina, glaukoma neovaskular dan

kebutaan. Kondisi ini terkait dengan iskemia retina. Tingginya kadar VEGF dalam

humor aqueous dan vitreus dengan proliferatif retinopati sekunder pada diabetes

61

menunjukkan peranan VEGF sebagai mediator neovaskularisasi diinduksi iskemia

intraokular. Neovaskularisasi dan kebocoran pembuluh darah penyebab utama

kehilangan penglihatan pada degenerasi makula terkait usia (age-related macular

degeneration (AMD)), dan penyebab utama kebutaan keseluruhan (Shibuya,

2013).

2.3.3.3 Implikasi dan perspektif terapeutik

Vascular endothelial growth factor (VEGF) memiliki peranan penting dalam

proses angiogenesis fisiologis, seperti proses pertumbuhan normal dan siklus

fungsi ovarium. Penghambatan VEGF ditujukan untuk menghambat angiogenesis

patologis pada berbagai macam tumor. Beberapa uji klinis fase III yang saat ini

sedang berlangsung, menargetkan karsinoma kolorektal, karsinoma paru-paru dan

karsinoma sel ginjal. Selain itu penghambatan VEGF ternyata tidak hanya terbatas

pada kanker. Seperti yang dilakukan pada pasien ginekologi seperti endometriosis

atau sindrom polikistik ovarium (Hasan et al., 2011; Shibuya, 2011).

Peranan lain dari VEGF memiliki implikasi klinis yang menarik, seperti pada

angiogenesis tulang dan pembentukan tulang endokondral. Penerapan peranan ini

berguna untuk meningkatkan revaskularisasi pada penyembuhan cedera tulang

non fraktur dan kondisi lainnya, dimana pemberian VEGF menyebabkan

peningkatan pembentukan pembuluh darah dan pengerasan cedera tulang

(Shibuya, 2011).

62

Sehingga dengan pengetahuan tentang peranan VEGF, dapat memberikan

harapan dalam penanganan dan terapi suatu penyakit atau keadaan (Shibuya,

2011).

2.3.4 Peranan VEGF pada Perkembangan Karsinoma Kolorektal

Angiogenesis mempunyai peranan penting dalam perkembangan karsinoma

kolorektal. Pada penelitian praklinis dan klinis diketahui bahwa VEGF adalah

faktor angiogenik dominan pada karsinoma kolorektal, yang mendasari

pertumbuhan dan invasi tumor serta berhubungan dengan metastasis dan

prognosis buruk. Berdasarkan hal itu, pengetahuan tentang peranan dan

mekanisme dari VEGF akan sangat membantu dan menjanjikan dalam pengobatan

karsinoma kolorektal dengan strategi anti VEGF (Bendardaf et al., 2008; Cao et

al., 2009; Hasim et al., 2010).

Pada karsinoma kolorektal, kadar VEGF akan meningkat dan berkorelasi

dengan hasil klinis yang buruk. Angiogenesis tidak terbatas hanya pada karsinoma

stadium lanjut, tetapi dapat diamati pada tahap awal pra-ganas dari perkembangan

tumor. Diketahui bahwa ekspresi VEGF pada adenoma kolon, secara signifikan

telah terjadi peningkatan dibandingkan dengan mukosa kolon normal, dan terjadi

peningkatan lebih lanjut pada perkembangan adenokarsinoma. Dimana bahwa sel-

sel tumor memiliki ekspresi tertinggi dari VEGF, terutama pada sel-sel tumor

yang sedang tumbuh infiltratif. Dan yang menarik adalah ekspresi VEGF dan

jumlah pembuluh darah memberikan hasil yang serupa pada adenoma dan pada

karsinoma kolorektal non metastatik, sedangkan jumlah pembuluh darah dan

63

kadar VEGF pada karsinoma kolorektal yang bermetastatik secara signifikan lebih

tinggi (Kekec et al., 2006; Shibuya, 2013).

Mekanisme yang mengatur peningkatan kadar VEGF pada karsinoma adalah

sangat kompleks. Salah satu faktornya adalah hipoksia yang menyebabkan

peningkatan stabilitas aktivator transkripsi spesifik yang disebut hypoxia inducible

factors (HIF). HIF adalah suatu faktor transkripsi heterodimerik terdiri dari

protein dasar helix-loop-helix HIF-1α dan HIF-1β. Akumulasi HIF-1α atau HIF-

2α (tergantung jenis selnya) dan kombinasinya dengan suatu kofaktor, ARNT

(HIF-1β) akan mengaktivasi VEGF (paling responsif terhadap aktivator

transkripsi ini). Ekspresi VEGF dan HIF-1 secara signifikan terkait dengan derajat

tumor, kelenjar getah bening dan metastasis hati, dan tetap bermakna dengan

kelangsungan hidup secara keseluruhan. Sehingga HIF-1 dan VEGF dapat

digunakan sebagai biomarker tumor pada stadium lanjut dan prognosis pada

pasien karsinoma kolorektal. Pengobatan yang menghambat HIF-1 dan VEGF

mungkin menjadi pendekatan yang menjanjikan pada karsinoma kolorektal untuk

meningkatkan hasil terapi (Mikuzami et al., 2006; Schulz, 2007; Cao et al., 2009;

Wu et al., 2010; Weickhardt et al., 2015).

Pada beberapa penelitian disebutkan bahwa extraxellular-regulated kinase-

1/2 (ERK-1/2) (p42/p44 mitogen activated protein (MAP) kinase) adalah jalur

yang lebih relevan dalam hal ekspresi VEGF dalam fibroblas. Dengan demikian,

jalur yang mengatur ekspresi VEGF pada karsinoma kolorektal adalah aktivasi

jalur ERK (Mizukami et al., 2006; Shibuya, 2013).

64

Regulasi lain ekspresi VEGF pada karsinoma kolorektal adalah mutasi p53,

yang menunjukkan bahwa mutasi p53 berkontribusi pada switch angiogenic.

Switch angiogenic dari karsinoma kolorektal terjadi bersamaan dengan

dimulainya invasi. Terjadi peningkatan yang signifikan pada kepadatan pembuluh

darah dan ekspresi VEGF dari Tis (tumor in situ) ke tumor T1, sedangkan pada

adenoma menunjukkan nilai ekspresi VEGF yang sama dengan Tis. Sehingga

pengobatan dengan inhibitor angiogenesis, seperti AMG-1470 atau angiostatin,

dalam tahap pra-karsinoma dapat menekan ekspansi tumor dan perkembangan

karsinoma (Farhat, 2009; Shibuya, 2011).

Karsinoma kolorektal juga menunjukkan overekspresi HER-2/neu, famili

reseptor tirosin kinase ini berperan pada berbagai proses pada sel neoplastik,

termasuk proliferasi, migrasi, angiogenesis, invasi stromal, dan resistensi terhadap

apoptosis. Pensignalan HER-2/neu akan menginduksi ekspresi VEGF, yang

dimediasi oleh HIF-1. HER-2/neu menghambat apoptosis yang diinduksi oleh

tumor necrosis factor (TNF) melalui jalur Akt/NF-kB. Semua perubahan diatas

mempengaruhi laju pertumbuhan tumor. Laju pertumbuhan tumor berhubungan

dengan derajat diferensiasi tumor. Ada korelasi yang baik antara derajat tumor dan

ekspresi VEGF. (Hasim et al., 2010; Kumar and Stricker, 2010).

COX-2 juga mempunyai peranan dalam mengatur angiogenesis tumor dan

perkembangan tumor pada karsinoma kolorektal. Modulasi VEGF oleh

prostaglandin yang diproduksi oleh COX-2 atau induksi migrasi sel endotel oleh

COX-2 dapat menyebabkan angiogenesis tumor. COX-2 berperan dalam

pembentukan polip, dimana makrofag pada lapisan submukosa mengekspresikan

65

COX-2 dan meningkatkan regulasi VEGF yang menyebabkan angiogenesis pada

adenoma. Sehingga akumulasi makrofag mengekspresikan baik VEGF dan COX-

2 di submukosa adenoma bertanggung jawab pada angiogenesis dan pertumbuhan

yang tidak terkendali dari adenoma. Inhibitor selektif COX-2 menghambat

pertumbuhan dari adenoma terutama menghambat angiogenesis. JTE-522,

inhibitor selektif COX-2 terbukti dapat menurunkan kejadian adenoma melalui

penghambatan ekspresi VEGF oleh sel interstitial. COX-2 pada adenoma

kolorektal diekspresikan lebih dominan pada sel interstitial daripada sel epitel

(Cao et al., 2009; Farhat, 2009; Hasan et al., 2011; Shibuya, 2011).

2.3.5 Peranan VEGF pada Metastasis Karsinoma Kolorektal

Proses metastasis memerlukan dua langkah angiogenesis, pertama, sel-sel

metastatik melalui sirkulasi jika tumor telah mengalami neovaskularisasi; kedua,

pertumbuhan metastasis jauh secara makroskopis sehingga membutuhkan

neovaskularisasi. Mikrometastasis terjadi ketika kurangnya rangsangan

pertumbuhan yang tepat termasuk sinyal pro-angiogenik (Cao et al., 2009; Jin et

al., 2012; Saif, 2013).

Perkembangan metastasis karsinoma kolorektal ke hati terbukti tergantung

pada ekspresi VEGF pada sel tumor dan ekspresi VEGFR-2 (KDR/Flk-1) dan

VEGFR-1 (Flt1) reseptor di endotelium tumor. VEGF secara signifikan

meningkat pada metastasis karsinoma kolorektal, yang berhubungan dengan

peningkatan neovaskularisasi dan ekspresi reseptor KDR/Flk-1 (Bendardaf et al,.

2008; Shibuya, 2011; Jin et al., 2012; Saif, 2013).

66

Vascular endothelial growth factor (VEGF) berperan penting dalam

neovaskularisasi metastatis. Penelitian menggunakan monoklonal anti VEGFR-2

(KDR/Flk-1) antibodi menunjukkan terjadinya penghambatan pertumbuhan dalam

hal jumlah dan ukuran metastasis serta mengakibatkan kematian sel endotel

tumor. Hal ini menunjukkan peranan VEGF signaling sebagai faktor

kelangsungan hidup untuk sel endotel pada karsinoma kolorektal yang

bermetastasis ke hati. Dalam pendekatan yang berbeda, penghambatan langsung

dari KDR/Flk-1 reseptor oleh inhibitor kinase tirosin spesifik (SU5416) telah

terbukti menghambat metastasis dan menyebabkan apoptosis sel endotel tumor

pada karsinoma kolorektal. Selain itu, penghambatan VEGF signaling

menggunakan mammalian target of rapamycin (mTOR) inhibitor, terbukti

mencegah metastasis ke hati. Pendekatan ini mungkin menjanjikan, karena bukan

hanya mengganggu sinyal VEGF tetapi juga menghambat sinyal faktor pro-

angiogenik lainnya serta mengubah progresi siklus sel pada sel tumor (Shibuya,

2011; Jin et al., 2012; Saif, 2013).

JTE-522 inhibitor selektif COX-2 tidak mempengaruhi produksi VEGF oleh

sel tumor, namun menunjukkan penghambatan metastasis ke hati. Ternyata, efek

anti metastasis dari COX-2 inhibitor tidak hanya dimediasi melalui VEGF, tetapi

oleh faktor-faktor lain yang mempromosikan invasi dan proliferasi seperti PDGF

dan matrix metalloproteinase 2 (MMP-2) (Shibuya, 2011; Jin et al., 2012; Saif,

2013).

Didapatkan hubungan yang signifikan antara VEGF dan kelangsungan hidup

dalam 10 tahun, yaitu: pasien karsinoma kolorektal yang meninggal lebih sering

67

mengekspresikan VEGF daripada pasien yang bertahan selama 10 tahun. Dengan

mengetahui peranan penting VEGF secara bersama-sama dalam metastasis

karsinoma kolorektal ke hati dapat memberikan informasi prognostik yang

berharga dan strategi untuk mengobati pasien dengan metastasis karsinoma

kolorektal (Bendardaf et al.,2008; Shibuya, 2011; Jin et al., 2012; Saif, 2013).

2.3.6 Nilai Prognostik VEGF pada Karsinoma Kolorektal

Vascular endothelial growth factor (VEGF), sebagai regulator penting dari

angiogenesis tumor dan indeks angiogenesis, memprediksi prognosis pasien

karsinoma kolorektal. Ekspresi VEGF merupakan faktor independen dalam

memprediksi prognosis pasien (Kekec et al., 2006; Bendardaf et al., 2008; Cao et

al., 2009).

Penurunan kelangsungan hidup secara keseluruhan signifikan pada pasien

dengan tingkat serum VEGF lebih dari 465 pg/ml (persentil 95) dibandingkan

dengan pasien dengan nilai serum VEGF dibawah nilai ini. Tingkat serum VEGF

jauh lebih tinggi pada pasien dengan metastasis jauh. Tingkat serum VEGF

berkorelasi dengan besar tumor dan tampaknya berkorelasi dengan kelangsungan

hidup secara keseluruhan dari pasien dengan karsinoma kolorektal (Kekec et al.,

2006; Cao et al., 2009).

Tetapi pada beberapa penelitian, pemeriksaan imunohistokimia VEGF

memberikan hasil prognostik yang tidak jelas, hal ini mungkin menunjukkan

bahwa faktor pro-angiogenik penanda pengganti harus dipertimbangkan untuk

karsinoma yang bermetastasis (Kekec et al., 2006; Cao et al., 2009).

68

Pasca modifikasi translasi dari subtipe VEGF yang berbeda mungkin

memainkan peranan dalam angiogenesis dan terjadi peningkatan penggunaan

pengobatan anti-angiogenik, sehingga akan muncul penelitian lebih lanjut untuk

memvalidasi VEGF sebagai penanda pengganti pada karsinoma kolorektal (Kekec

et al., 2006; Cao et al., 2009).

2.3.7 Pemeriksaan VEGF

Pemeriksaan VEGF menggunakan berbagai macam metode, antara lain

imunohistokimia, quantitative immunoassays, western blotting, dan reverse-

transcriptase polymerase chain reaction (RT-PCR). Walaupun ekspresi VEGF

oleh sel tumor mempengaruhi prognosis dan respon terapi secara klinis, tetapi

pemeriksaan VEGF tidak rutin dilakukan (Shibuya, 2011).

Dengan pemeriksaan imunohistokimia, ekspresi VEGF dikatakan positif bila

sitoplasma sel tumor terpulas berwarna coklat. Penilaian ekspresi VEGF pada

penilitian ini dibuat berdasarkan perkalian skor persentase sel tumor yang terpulas

positif dengan skor intensitas pewarnaan sel tumor. Berdasarkan persentase sel

tumor yang terpulas oleh VEGF maka dibagi menjadi skor 0-3 yaitu : 0 (bila

terpulas kurang dari 10%), 1+ (terpulas 11-20% dari sel-sel ganas), 2+ (terpulas

21-50% dari sel-sel ganas), dan 3+ (terpulas lebih dari 50% sel-sel ganas).

Berdasarkan intensitas warna coklat pada sel tumor yang terpulas VEGF maka

dibagi menjadi skor 0-3 yaitu : 0 (negatif), 1 (lemah), 2 (sedang) dan 3 (kuat).

Kemudian skor persentase sel tumor yang terpulas dikalikan dengan skor

intensitas sel tumor yang terpulas, sehingga didapatkan hasil perkalian 0-9 dan

69

dibagi menjadi skor 0-3 yaitu: Negatif : 0; Positif ringan : +1 (1-2); Positif

sedang : +2 (3-4) dan Positif kuat : +3 (5-9) (Guntersah, dkk., 2010; Comsa et al.,

2012).

Gambar. 2.9

A. B. C. Ekspresi VEGF pada karsinoma kolorektal (Cao et al,. 2009)

70

BAB III

KERANGKA BERPIKIR, KONSEP, DAN HIPOTESIS PENELITIAN

3.1 Kerangka Berpikir

Angka kejadian karsinoma kolorektal cukup tinggi, yang dipengaruhi oleh

beberapa faktor risiko antara lain yaitu penyakit inflamasi kronis, pola diet yang

bergaya pola diet barat dengan makanan rendah serat disertai merokok dan

mengkomsumsi minuman beralkohol akan meningkatkan risiko terjadinya

karsinoma kolorektal, dan sebaliknya pemberian hormon pengganti estrogen dan

progesteron serta pemakaian NSAID jangka lama akan menurunkan terjadinya

karsinoma kolorektal. Karsinoma kolorektal lebih sering terjadi pada usia lanjut

diatas 40 tahun. Laki-laki mempunyai risiko yang sedikit lebih tinggi daripada

perempuan. Terapi operatif sering tidak adekuat karena pasien sering datang

terlambat. Stadium karsinoma kolorektal merupakan pedoman klinis yang

digunakan sebagai dasar menentukan pronosis pada penderita. Sistem stadium

yang dipakai adalah sistem TMN yang berdasarkan kedalaman invasi tumor (T),

keterlibatan kelenjar getah bening (N), dan metastasis (M). Dengan

berkembangnya teknologi kedokteran, terapi terhadap penderita karsinoma

kolorektal mulai diteliti, yang bertarget spesifik pada molekul tertentu.

Vascular Endotelial growth factor (VEGF) merupakan faktor pro-angiogenik

dominan yang berperan dalam proliferasi dan migrasi sel endotel yang

berhubungan dengan metastasis dan prognosis pada karsinoma kolorektal. Kadar

VEGF akan meningkat dan berkorelasi dengan hasil klinis yang buruk, yang dapat

71

diamati mulai dari tahap awal pra-ganas pada perkembangan tumor. Diketahui

ekspresi VEGF pada adenoma kolon, secara signifikan telah terjadi peningkatan

dibandingkan dengan mukosa kolon normal, dan terjadi peningkatan lebih lanjut

pada perkembangan karsinoma kolorektal.

Ekspresi VEGF dalam sel tumor karsinoma kolorektal distimulasi oleh

hipoksia yang menyebabkan peningkatan stabilitas HIF yang akan mengaktivasi

VEGF. Selain itu, berbagai faktor pertumbuhan dan sitokin juga dapat meregulasi

ekspresi faktor angiogenik pada sel tumor hingga menginduksi angiogenesis

secara tidak langsung seperti EGFR, HER2, PDGF dan COX-2. Beberapa

onkogen berperan dalam regulasi VEGF yaitu ERK 1/2 MAP, c-src tyrosine

kinase, dan K-RAS. Gen supresor tumor p53 juga berperan penting dalam regulasi

VEGF. Perubahan genetik yang terjadi pada p53 akan meningkatkan ekspresi

VEGF. Aktivasi aksis VEGF/VEGFR memicu sinyal multipel jaringan yang

menghasilkan survival sel endotel, mitogenesis, migrasi, diferensiasi dan

permeabilitas vaskular serta mobilisasi sel-sel progenitor endotel dari sumsum

tulang ke sirkulasi perifer, selanjutnya akan mempercepat pertumbuhan tumor,

dan mempengaruhi derajat diferensiasi, kedalaman invasi serta stadium tumor

pada karsinoma kolorektal. Sehingga ekspresi VEGF dihubungkan dengan

progresivitas tumor dan prognosis buruk dari karsinoma kolorektal.

Dengan mengetahui adanya korelasi ekspresi VEGF yang sebelumnya telah

dibuktikan berperan dalam prognosis, kelak dapat dipakai memprediksi ekspresi

VEGF pada setiap kasus berdasarkan parameter tersebut. Dengan penelitian

lanjutan dapat pula dinilai apakah VEGF juga berperan pada prognosis secara

72

independen, serta kemungkinan terapi pasien karsinoma kolorektal dengan target

VEGF.

3.2 Konsep Penelitian

Bertolak dari kerangka berpikir di atas, maka konsep penelitian seperti berikut:

= yang diteliti

Gambar 3.1 Bagan Konsep Penelitian

73

3.3 Hipotesis Penelitian

Ekspresi VEGF berhubungan positif dengan kedalaman invasi pada

adenokarsinoma kolorektal tipe tidak spesifik.

74

BAB IV

METODE PENELITIAN

4.1 Rancangan Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian observasional analitik dengan rancangan yang

digunakan adalah cross-sectional study (potong lintang) sebagai berikut :

Gambar. 4.1Bagan Rancangan Penelitian

4.2 Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di Bagian/SMF Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran

Universitas Udayana/RSUP Sanglah, Denpasar dan di Bagian/SMF Patologi

Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada/RSUP Dr. Sardjito,

Yogyakarta. Waktu penelitian ditetapkan mulai 31 Agustus 2016 sampai dengan

31 Oktober 2016.

75

4.3 Ruang Lingkup Penelitian

Ruang lingkup penelitian ini adalah pemeriksaan histopatologi dan imunologi.

Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan cara penilaian gambaran

mikroskopis dari bahan operasi penderita adenokarsinoma kolorektal tipe tidak

spesifik dengan pulasan H&E rutin. Pemeriksaan imunologi dilakukan dengan

cara menilai ekspresi VEGF yang diperiksa dari pulasan imunohistokimia.

4.4. Penentuan Sumber Data

4.4.1. Populasi

4.4.1.1 Populasi target

Populasi target penelitian ini adalah semua sediaan blok parafin dari bahan operasi

penderita adenokarsinoma kolorektal tipe tidak spesifik yang diperiksa secara

histopatologi di Bali.

4.4.1.2 Populasi terjangkau

Populasi terjangkau penelitian ini adalah semua sediaan blok parafin dari bahan

operasi penderita adenokarsinoma kolorektal tipe tidak spesifik yang telah

dilakukan pemeriksaan histopatologi di Bagian/SMF Patologi Anatomi Fakultas

Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah, Denpasar.

76

4.4.2 Sampel Penelitian

Sampel penelitian ini adalah sediaan blok parafin dari bahan operasi penderita

adenokarsinoma kolorektal tipe tidak spesifik yang telah dilakukan pemeriksaan

histopatologi di Bagian/SMF Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas

Udayana/RSUP Sanglah, Denpasar dari tanggal 1 Januari 2012 sampai 30 Juni

2016 yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi yang ditetapkan peneliti.

Untuk memenuhi jumlah kasus yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi maka

sampel ditentukan dengan cara proportional random sampling.

4.4.3 Kriteria Inklusi dan Eksklusi

4.4.3.1 Kriteria Inklusi

a. Sediaan blok parafin dari bahan operasi tumor kolorektal dengan diagnosis

histopatologi adenokarsinoma tipe tidak spesifik (not otherwise specified

(NOS)).

b. Blok parafin dalam kondisi baik dan masih mengandung jaringan yang cukup

untuk dilakukan pemotongan ulang.

4.4.3.2 Kriteria Eksklusi

a. Sediaan jaringan yang tidak cukup mengandung massa tumor.

b. Blok parafin rusak.

77

4.4.4 Besar Sampel

Besar sampel minimal yang dibutuhkan dalam penelitian ini dihitung

menggunakan rumus (Araoye, 2003) :

Keterangan :

n = besar sampel.

P = proporsi kejadian adenokarsinoma kolorektal dengan ekspresi VEGF

pada penelitian terdahulu (Bendardaf et al., 2008).

Q = 1-P

d = deviasi di populasi (15%).

α = tingkat kemaknaan 95% (Zα = 1,96).

Tabel 4.1Perhitungan besar sampel berdasarkan proporsi per variabel penelitian

dengan menggunakan rumus Araoye (2003).Variabel Prevalensi (P) Q = 1-P N

Kedalaman Invasi T1 0,14 0,86 20,55




Zα2PQ

n =

d2

78

Berdasarkan tabel 4.1 di atas maka diambil jumlah sampel yang paling besar yaitu

42,05. Oleh karena adanya kemungkinan drop out/data blank, maka dibulatkan

menjadi 50 sampel. Jadi besar sampel keseluruhan dalam penelitian ini adalah 50

sampel.

4.4.5 Teknik Pengambilan Sampel

Sampel penelitian adalah semua sediaan blok parafin dari bahan operasi penderita

adenokarsinoma kolorektal tipe tidak spesifik yang memenuhi kriteria inklusi dan

eksklusi yang ditetapkan peneliti. Sampel dipilih dengan cara proportional

random sampling.

4.5 Variabel Penelitian

4.5.1 Variabel Penelitian

1. Variabel bebas : Ekspresi VEGF

2. Variabel tergantung : Kedalaman Invasi T1, T2, T3, T4.

4.5.2 Definisi Operasional Variabel

1. Adenokarsinoma kolorektal tipe tidak spesifik adalah keganasan epitel kelenjar

kolon dan atau rektum yang mempunyai gambaran kelenjar dominan dengan

sedikit stroma. Sel epitel ganas tersebut berbentuk kolumnar tinggi hingga

kuboid pada diferensiasi yang lebih buruk. Sel epitel ganas tersebut

menunjukkan invasi menembus muskularis mukosa. (Hamilton et al., 2010).

79

2. Tingkat kedalaman invasi tumor dinyatakan dalam komponen T pada sistem

stadium berdasarkan AJCC. Tingkat kedalaman invasi tumor dibagi menjadi

tiga yaitu T1, T2, T3 dan T4 (Fenoglio, 2009; Hamilton et al., 2010; Rubin and

Hansen, 2012).

a. Kedalaman invasi T1 adalah karsinoma yang menginvasi sampai

submukosa.

b. Kedalaman invasi T2 adalah karsinoma yang menginvasi sampai

muskularis propria.

c. Kedalaman invasi T3 adalah karsinoma yang menginvasi sampai subserosa

atau ke dalam jaringan perikolika atau perirektal.

d. Kedalaman invasi T4 adalah karsinoma yang menginvasi sampai

peritoneum visceral atau menginvasi organ atau struktur organ.

3. Ekspresi VEGF-A (yang selanjutnya disebut VEGF) adalah penilaian protein

VEGF secara imunohistokimia menggunakan monoclonal mouse antibody

VEGF, Biolegend, USA yang dikerjakan di Bagian/SMF Patologi Anatomi

Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada/RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta.

Kemudian dinilai secara visual dengan mikroskop cahaya binokuler merk

Olympus CX21 dimulai dari pembesaran lemah 40 kali untuk melihat

persentase sel tumor yang terpulas positif sampai pembesaran kuat 400 kali

untuk menilai intensitas pewarnaan pada sel tumor yang terpulas positif. Sel

yang mengekspresikan VEGF akan tampak berwarna coklat pada sitoplasma

sel tumor yang berupa sel epitel ganas berbentuk kolumnar tinggi hingga

kuboid pada diferensiasi yang lebih buruk. Penilaian ekspresi VEGF dibuat

80

berdasarkan perkalian skor persentase sel tumor yang terpulas positif dengan

skor intensitas pewarnaannya. Berdasarkan persentase sel yang terpulas oleh

VEGF maka dibagi menjadi skor 0-3 yaitu : 0 (bila terpulas kurang dari 10%),

1+ (terpulas 11-20% dari sel-sel ganas), 2+ (terpulas 21-50% dari sel-sel

ganas), dan 3+ (terpulas lebih dari 50% sel-sel ganas). Berdasarkan intensitas

warna coklat pada sel ganas yang terpulas oleh VEGF maka dibagi menjadi

skor 0-3 yaitu : 0 (negatif), 1 (lemah), 2 (sedang) dan 3 (kuat). Skor persentase

dari sel yang terpulas positif kemudian dikalikan dengan skor intensitasnya,

sehingga didapatkan hasil perkalian 0-9 dan dibagi menjadi skor 0-3 yaitu:

Negatif : 0, Positif ringan : +1 (1-2), Positif sedang : +2 (3-4) dan Positif kuat

: +3 (5-9) (Guntersah, dkk., 2010; Comsa et al., 2012).

Interpretasi menentukan kedalaman invasi dan ekspresi VEGF dilakukan oleh

peneliti dan 2 orang ahli patologi secara blind independent tanpa mengetahui data

kliniko-patologi pasien yaitu nama penderita, nomor sediaan, kedalaman invasi,

dan persentase serta intensitas ekspresi VEGF.Bila terjadi perbedaan diantara

peneliti dan 2 orang ahli Patologi tersebut maka dilakukan kesepakatan bersama

secara konsensus

81

4.6 Bahan Penelitian

1. Bahan penelitian berupa blok parafin dari bahan operasi penderita

adenokarsinoma kolorektal tipe tidak spesifik yang telah dilakukan

pemeriksaan histopatologi di Bagian/SMF Patologi Anatomi Fakultas

Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah, Denpasar.

2. Reagen Harris hematoksilin dan eosin (H&E).

3. Phosphate buffer saline (PBS).

4. Monoclonal mouse antibody VEGF, Biolegend.

5. DAB (3,3-diaminobenzidine).

6. Streptavidin Peroxidase.

7. Reagen Harris hematoksilin.

8. Alkohol 50% hingga alkohol absolut.

9. Xylol.

4.7 Instrumen Penelitian

Instrumen penelitian yang digunakan adalah :

1. Buku registrasi pemeriksaan histopatologi Bagian/SMF Patologi Anatomi

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar tahun 2012

hingga 2016.

2. Mikroskop binokuler Olympus CX21.

3. Mikrotom Leica 2125 RM , waterbath, hot plate.

4. Gelas obyek merk Sail dan Sigma dengan ukuran lebar 1 inchi, panjang 3 inchi

dan tebal 1,2 mm.

82

5. Pipet mikro.

6. Staining jar.dan neraca digital

7. Inkubator dan aluminium chamber

8. Rotator.

9. Oven microwave.

4.8 Prosedur Penelitian

4.8.1 Cara Pengumpulan Data

1. Mencari sediaan pasien adenokarsinoma kolorektal tipe tidak spesifik dari

bahan operasi yang diperiksa secara histopatologi dari tanggal 1 Januari 2012

sampai 30 Juni 2016 di laboratorium Patologi Anatomi FK UNUD/RSUP

Sanglah, Denpasar.

2. Preparat hasil pulasan H&E sesuai nomor-nomor diatas dikumpulkan dan

dievaluasi ulang oleh peneliti dan 2 orang spesialis Patologi Anatomi secara

blind independent tanpa mengetahui data kliniko-patologi penderita supaya

memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.

3. Apabila dalam proses penilaian ternyata ada slide yang tidak dapat dinilai,

misalnya karena warna mulai kabur dilakukan proses pewarnaan kembali.

Apabila slide berjamur atau rusak maka dilakukan pemotongan ulang blok

parafin.

4. Menentukan slide yang akan dipakai untuk pemeriksaan imunohistokimia

VEGF.

83

5. Mencari blok parafin sesuai preparat yang dipilih dan memenuhi kriteria

inklusi dan eksklusi.

6. Melakukan pemulasan immunohistokimia VEGF dengan monoclonal mouse

antibody VEGF, Biolegend, menggunakan metode avidin biotin kompleks.

7. Pemeriksaan pulasan imunohistokimia VEGF dilakukan oleh peneliti dan 2

orang ahli Patologi Anatomi blind independent dan tanpa mengetahui data

kliniko-patologi penderita.

8. Blok parafin yang sudah selesai diproses dikembalikan ke Bagian/SMF

Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah

Denpasar.

9. Pencatatan dan pengumpulan data.

10. Analisis data.

4.8.2 Prosedur Pemeriksaan Bahan

1. Prosedur pulasan Hematoksilin dan Eosin menggunakan prosedur rutin yang

dikerjakan di Bagian/SMF Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas

Udayana/RSUP Sanglah, Denpasar, yaitu :

a. Potong blok parafin mengunakan mikrotom Leica 2125 RM dengan

ketebalan 4 μm, kemudian ditempelkan pada gelas obyek merk Sail Brand

dengan ukuran lebar 1 inchi, panjang 3 inchi, dan tebal 1,2 mm.

b. Deparafinisasi dengan dicelupkan pada xylol sebanyak 4 kali, masing-

masing celupan selama 5 menit.

84

c. Rehidrasi dengan akohol bertingkat dengan konsentrasi menurun

mengunakan alkohol 95%, alkohol 80%, alkohol 75%, dan alkohol 50%,

masing-masing celupan selama 2 menit.

d. Masukkan ke dalam air selama 10 menit.

e. Celupkan ke cat utama yaitu Harris hematoksilin selama 10 menit.

f. Cuci dengan air selama 10 menit.

g. Celupkan pada cat pembanding eosin 1% selama 1/2 sampai 1 menit.

h. Dehidrasi dengan alkohol bertingkat dengan mengunakan alkohol 70%,

alkohol 80%, alkohol 95%, dan alkohol absolut, masing-masing celupan

selama 2 menit.

i. Penjernihan dengan xylol sebanyak 4 kali celupan, masing-masing celupan

selama 5 menit.

j. Tutup dengan cover glass.

k. Interpretasi hasil pulasan HE.

1. Prosedur pulasan imunohistokimia VEGF menggunakan prosedur yang rutin

dikerjakan di Bagian/SMF Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas

Gadjah Mada/RSUP Dr. Sardjito, yaitu:

a. Potong blok parafin menggunakan mikrotom Leica RM 2125 dengan

ketebalan 3 μm, kemudian direkatkan pada gelas obyek yang telah dilapisi

dengan poly-L-lysine, merk Sigma, dengan ukuran lebar 1 inchi, panjang 3

inchi dan tebal 1,2 mm.

b. Letakkan gelas objek dalam inkubator dengan suhu 37o C selama 1 malam.

85

c. Deparafinisasi dengan xylol, preparat dicelupkan ke dalam xylol sebanyak

3 kali, masing-masing celupan selama 3 menit.

d. Rehidrasi dengan alkohol bertingkat terdiri dari alkohol absolut 2 kali,

alkohol 95%, alkohol 80%, dan alkohol 70%, masing-masing selama 3

menit.

e. Cuci dengan aquadest selama 10 menit.

f. Teteskan H2O2 dalam methanol 3% sampai menutupi seluruh permukaan

jaringan selama 15 menit.

g. Cuci dengan aquadest selama 10 menit.

h. Cuci dengan phosphate buffer saline (BPS) sebanyak 2 kali, masing-

masing selama 10 menit

i. Rendam dengan bufer sitrat 0,01 M, pH 6,0. Kemudian panaskan di dalam

microwave selama 15 menit, mula-mula dengan pemanasan tinggi (80˚ C)

sampai tepat mendidih, kemudian dengan pemanasan sedang (50˚ C)

selama 5 menit.

j. Dinginkan pada suhu kamar kurang lebih selama 30 menit.

k. Cuci dengan PBS sebanyak 2 kali, masing-masing selama 10 menit.

l. Teteskan 100 μl antibodi primer menggunakan monoclonal mouse

antibody VEGF, Biolegend, yang telah diencerkan (pengenceran 1:100)

selama 30 menit pada suhu kamar atau semalam pada suhu 4o C.

m. Cuci dengan PBS sebanyak 2 kali, masing-masing selama 10 menit.

n. Teteskan biotinylated Anti Polyvalent selama 10 menit

o. Cuci dengan buffer saline (BS) sebanyak 2 kali, masing-masing 10 menit.

86

p. Teteskan streptavidin peroxidase selama 10 menit.

q. Cuci dengan PBS sebanyak 2 kali, masing-masing selama 10 menit.

r. Teteskan dengan reagen DAB selama 10 menit.

s. Cuci dengan air mengalir.

t. Counterstain dengan Mayer Hematoksilin selama 2 menit.

u. Cuci dengan air mengalir.

v. Dehidrasi dengan alkohol bertingkat terdiri dari alkohol 70%, alkohol

80%, alkohol 95%, dan alkohol absolut 2 kali, masing-masing selama 3

menit.

w. Celupkan ke dalam xylol sebanyak 3 kali, masing-masing selama 3 menit.

x. Tutup dengan cover glass.

87

4.8.3 Skema Alur Penelitian.

Gambar 4.2Skema alur penelitian

88

4.9 Analisis Data

Data-data yang diperoleh dalam penelitian ini selanjutnya dianalisis secara

statistik menggunakan perangkat lunak Statistical Package for the Social Sciences

(SPSS) for windows.

a. Karakterisktik pasien yaitu klinis dan histopatologi akan disajikan secara

deskriptif dalam bentuk narasi, grafik dan table.

b. Hubungan antara derajat diferensiasi dengan ekpresi VEGF dianalisis

menggunakan korelasi Spearman dengan koefisien korelasi (r) untuk menilai

arah hubungan dan kuatnya hubungan.

1. Bila nilai r positif (+), maka hubungan antara variabel bebas dan variabel

tergantung bersifat positif, artinya bila variasi variabel bebas meningkat

diikuti dengan meningkatnya variasi variabel tergantung.

2. Bila nilai r negatif (-), maka hubungan antara variabel bebas dan variabel

tergantung bersifat negatif, artinya bila variasi variabel bebas meningkat,

tidak diikuti dengan meningkatnya variasi variabel tergantung.

3. Nilai r mendekati -1 sampai +1, menunjukkan kekuatan hubungan antara

variabel bebas dan variabel tergantung berdasarkan garis linier.

c. Tingkat kemaknaan ditentukan pada p<0,05.

89

89

BAB V

HASIL PENELITIAN

5.1 Karakteristik Subyek Penelitian

Penelitian ini dilakukan di Laboratorium Patologi Anatomi Rumah Sakit Umum

Pusat Sanglah Denpasar, dengan rancangan analitik observasional potong lintang.

Data klinis penderita adenokarsinoma kolorektal tipe tidak spesifik diperoleh dari

register Laboratorium Patologi Anatomi RSUP Sanglah Denpasar selama periode

1 Januari 2012 sampai 30 Juni 2016. Pencatatan kedalaman invasi dilakukan

dengan diagnosis ulang dan dilakukan pemilihan sampel menggunakan metode

proportional random sampling. Didapatkan jumlah sampel sesuai perhitungan

serta telah memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi sebanyak 50 kasus

adenokarsinoma kolorektal tipe tidak spesifik. Kemudian dilakukan pemeriksaan

imunohistokimia VEGF-A (VEGF) di Bagian/SMF Patologi Anatomi Fakultas

Kedokteran Universitas Gadjah Mada/Rumah Sakit Dr. Sardjito, Yogyakarta.

5.1.1 Distribusi Kasus Adenokarsinoma Kolorektal Tipe tidak Spesaifik

Berdasarkan Kedalaman Invasi

Berdasarkan hasil diagnosis ulang kedalaman invasi tumor pada 50 kasus

adenokarsinoma kolorektal tidak spesifik yang dilakukan operasi reseksi

didapatkan 3 kasus dengan kedalaman invasi T1, 7 kasus dengan kedalaman

invasi T2, 32 kasus dengan kedalaman invasi T3 dan 8 kasus dengan kedalaman

invasi T4. (Gambar 5.1)

90

Gambar 5.1 Distribusi sampel berdasarkan kedalaman invasi


berdasarkan Kedalaman Invasi dan Umur

Sampel penelitian adenokarsinoma kolorektal tipe tidak spesifik berdasarkan

umur menunjukkan rentang umur penderita yang cukup bervariasi yaitu dari umur

34 sampai 83 tahun, dengan rerata umur adalah 56,20±10,8 tahun. Jumlah sampel

terbanyak yaitu pada kelompok umur 50-59 tahun. Pada rentang umur <40,

didapatkan 1 sampel dengan kedalaman invasi T3, tidak dijumpai sampel dengan

kedalaman invasi T1, T2 maupun T4. Rentang umur 40-49 tahun didapatkan

sampel dengan kedalaman invasi T1 sebanyak 2 kasus, kedalaman invasi T2

sebanyak 3 kasus, kedalaman invasi T3 sebanyak 8 kasus dan kedalaman invasi

T4 sebanyak 1 kasus. Pada rentang umur 50-59 tahun didapatkan sampel dengan

91

kedalaman invasi T3 sebanyak 11 kasus dan kedalaman invasi T4 sebanyak 4

kasus, tidak dijumpai sampel dengan kedalaman invasi T1 maupun kedalaman

invasi T2. Rentang umur 60-69 tahun didapatkan sampel dengan kedalaman invasi

T2 sebanyak 4 kasus, kedalaman invasi T3 sebanyak 8 kasus dan kedalaman

invasi T4 sebanyak 2 kasus, tidak ditemukan sampel dengan kedalaman invasi T1.

Pada rentang umur > 70 tahun didapatkan sampel dengan kedalaman invasi T1

sebanyak 1 kasus, kedalaman invasi T3 sebanyak 4 kasus dan kedalaman invasi

T4 sebanyak 1 kasus, tidak dijumpai sampel dengan kedalaman invasi T2. Pada

setiap kelompok umur, tumor dengan kedalaman invasi T3 menunjukkan proporsi

yang paling tinggi. (Gambar 5.2).

Gambar 5.2. Distribusi sampel berdasarkan kedalaman invasi dan umur

92


berdasarkan Kedalaman Invasi dan Jenis Kelamin

Sampel penelitian adenokarsinoma kolorektal tipe tidak spesifik berdasarkan jenis

kelamin pada penelitian ini, menunjukkan jumlah sampel laki-laki yaitu sebanyak

27 kasus (54%) dengan kedalaman invasi T1 sebanyak 2 kasus, kedalaman invasi

T2 sebanyak 4 kasus, kedalaman invasi T3 sebanyak 15 kasus, dan kedalaman

invasi T4 sebanyak 6 kasus. Dan sampel dengan jenis kelamin perempuan

sebanyak 23 kasus (46%) dengan kedalaman invasi T1 sebanyak 1 kasus,

kedalaman invasi T2 sebanyak 3 kasus, kedalaman invasi T3 sebanyak 17 kasus

dan kedalaman invasi T4 sebanyak 2 kasus. Baik pada kelompok laki-laki dan

perempuan, tumor dengan kedalaman invasi T3 menunjukkan proporsi yang

paling tinggi. (gambar 5.3).

Gambar 5.3. Distribusi sampel berdasarkan kedalaman invasi dan jenis kelamin.

93


berdasarkan Kedalaman Invasi dan Lokasi Tumor

Berdasarkan lokasi tumor, sampel adenokarsinoma kolorektal tipe tidak spesifik

terbanyak berlokasi pada kolon yaitu sebanyak 29 kasus (58%) dengan

kedalaman invasi T1 sebanyak 2 kasus, kedalaman invasi T2 sebanyak 3 kasus,


kasus. Sedangkan tumor dengan lokasi rektum sebanyak 21 kasus (42%) dengan

kedalaman invasi T1 sebanyak 1 kasus, kedalaman invasi T2 sebanyak 4 kasus,


kasus. Baik pada kolon maupun rektum, tumor dengan kedalaman invasi T3

menunjukkan proporsi yang paling tinggi. (Gambar 5.4).

Gambar 5.4 . Distribusi sampel berdasarkan kedalaman invasi dan lokasi tumor

94

5.2 Distribusi Kasus Adenokarsinoma Kolorektal Tipe tidak Spesaifik

Berdasarkan Kedalaman Invasi dan Ekspresi VEGF

Pada sampel adenokarsinoma kolorektal tipe tidak spesifik dengan kedalaman

invasi T1 menunjukkan gambaran ekspresi VEGF yang positif sebanyak 1 kasus

(2%), pada sampel dengan kedalaman invasi T2 dengan gambaran ekspresi VEGF

yang positif sebanyak 5 kasus (10%), pada kedalaman invasi T3 didapatkan 31

kasus (62%) dengan gambaran ekspresi VEGF positif serta sampel dengan

kedalam invasi T4 menunjukkan ekspresi VEGF positif sebanyak 8 kasus ( 16%)

(Tabel 5.1)

Tabel 5.1 Distribusi Kasus berdasarkan Kedalaman invasi dan Ekspresi VEGF

VEGFKedalaman_invasi

T1 T2 T3 T4

0 2 2 1 0

1 1 2 11 1

2 0 3 9 2

3 0 0 11 5

Total 3 7 32 8r=0,491; r2=0,24; p=0,000 (p<0,05)

Untuk mengetahui hubungan antar variabel maka dipakai uji Spearman. Dari hasil

uji Spearman diperoleh kedalaman invasi berkorelasi positif sedang dengan

ekspresi VEGF (r=0,491; r2=0,24; p=0,000 (p<0,05)).

95

5.3 Gambaran Ekspresi VEGF

Gambar 5.5. Ekspresi VEGF dengan intensitas lemah (400X)

Gambar 5.6. Ekspresi VEGF dengan intensitas sedang (400X)

96

Gambar 5.7. Ekspresi VEGF dengan intensitas kuat (400X)

97

97

BAB VI

PEMBAHASAN

6.1 Distribusi Kasus Adenokarsinoma Kolorektal Tipe Tidak Spesifik

Berdasarkan Kedalaman Invasi

Pedoman klinis yang digunakan sebagai dasar menentukan prognosis adalah

stadium karsinoma kolorektal. Sistem stadium yang dipakai adalah klasifikasi

AJCC yang menggunakan sistem TNM (Hamilton et al, 2010; Kumar and


Pada penelitian ini, sampel merupakan penderita adenokarsinoma kolorektal

tipe tidak spesifik dengan kedalaman invasi T1, T2, T3 dan T4. Sebagian besar

sampel menunjukkan kedalaman invasi T3, yaitu sel tumor infiltrasi menembus

muskularis propia ke sub serosa atau ke peritoneum atau jaringan perirektal

sebanyak 32 kasus (64%).


Berdasarkan Umur

Insiden karsinoma kolorektal meningkat sesuai dengan peningkatan umur. Jarang

terjadi dibawah umur 40 tahun, kecuali pada penderita dengan faktor predisposisi

genetik dan atau faktor predisposisi penyakit lainnya seperti chronic inflammatory

bowel disease (Hamilton et al., 2010). Pada penelitian sebelumnya yang dilakukan

oleh Hashim dan kawan-kawan didapatkan umur rata-rata sampel penelitian

adalah 58,1 tahun.

98

Pada penelitian ini, rentang umur penderita adenokarsinoma kolorektal tipe

tidak spesifik cukup bervariasi yaitu berkisar antara umur 34 sampai 83 tahun

dengan rerata umur 56,20±10,8, menunjukkan rata-rata yang hampir sama dengan

penderita karsinoma kolorektal pada penelitian lain yaitu pada dekade keenam.

Jumlah penderita terbanyak pada rentang umur 50-59 tahun sebanyak 15 kasus

(30%).


Berdasarkan Jenis Kelamin

Insiden karsinoma kolorektal berdasarkan jenis kelamin adalah relatif lebih tinggi

pada laki-laki, hal ini disebabkan oleh adanya perbedaan pola makan dan gaya

hidup antara laki-laki dan perempuan, seperti minum alkohol dan merokok. Dan

tidak ada hubungan yang bermakna antara jenis kelamin dengan ekspresi VEGF

pada penderita karsinoma kolorektal. Di Indonesia, berdasarkan data

histopatologik kanker di Indonesia tahun 2011, karsinoma kolorektal adalah

karsinoma primer terbanyak pertama pada laki-laki dan terbanyak ketiga pada

perempuan (Santosa, 2009; Hamilton et al, 2010; DitjenYanMed, 2011).

Pada penelitian ini jumlah sampel penderita adenokarsinoma kolorektal tipe

tidak spesifik lebih banyak pada laki-laki dibandingkan penderita perempuan.

99


Berdasarkan Lokasi Tumor

Karsinoma kolorektal terjadi lebih banyak pada kolon sigmoid dan rektum, akan

tetapi pada penelitian beberapa tahun terakhir terjadi perubahan lokasi dengan

meningkatnya proporsi karsinoma pada bagian yang lebih proksimal seiring

dengan peningkatan umur (Hamilton et al, 2010; Kumar and Stricker, 2010;

Rosai, 2011).

Pada penelitian ini didapatkan sampel penderita adenokarsinoma kolorektal

tipe tidak spesifik lebih banyak terletak di kolon, dimana hal ini berhubungan

dengan sampel lebih banyak pada rentang umur 50-59 tahun.

6.5 Ekspresi VEGF pada Karsinoma Kolorektal

Ekspresi VEGF dapat dinilai dengan menggunakan berbagai macam metode,

antara lain imunohistokimia, quantitative immunoassays, western blotting, dan

reverse-transcriptase polymerase chain reaction (RT-PCR). Walaupun ekspresi

VEGF oleh sel tumor mempengaruhi prognosis dan respon terapi secara klinis,

tetapi pemeriksaan VEGF tidak rutin dilakukan (Shibuya, 2011). Banyak

penelitian lain yang menilai korelasi antara ekspresi VEGF dengan berbagai

faktor prognostik termasuk dengan derajat diferensiasi tumor, kedalaman invasi

tumor dan metastasis.

Pada penelitian yang dilakukan oleh Bendardaf dan kawan-kawan didapatkan

hasil 70% dari pasien karsinoma kolorektal dengan stadium IV memiliki ekspresi

VEGF positif , 50% dengan stadium II dan 47% pasien dengan stadium III

100

(p=0,005). Tidak ada korelasi yang signifikan dengan keterlibatan kelenjar getah

bening. VEGF menjadi indikator prognosis yang buruk pada karsinoma kolorektal

dan terbukti berkorelasi dengan stadium tumor. Demikian pula, tingkat serum

VEGF-A telah terbukti berkorelasi dengan stadium penyakit pada karsinoma

kolorektal, secara signifikan lebih tinggi pada pasien dengan metastasis

dibandingkan dengan pasien tanpa metastasis. Pasien dengan metastasis (stadium

IV) memiliki tumor dengan ekspresi VEGF positif, dan secara signifikan

meningkat daripada stadium II dan III (p = 0,005) (Bendardaf et al., 2008).

Pada penelitian Cao dan kawan-kawan menggambarkan ekspresi HIF-1dan

VEGF memberikan hasil positif sebesar 54,93% dan 56,34% dari keseluruhan

sampel. Ekspresi VEGF dan HIF-1 secara signifikan terkait dengan stadium

tumor, kelenjar getah bening dan metastasis hati (P <0,05). Ekspresi HIF-1 dan

VEGF juga bermakna dengan kelangsungan hidup secara keseluruhan (P <0,01).

Dan ekspresi HIF-1 berkorelasi positif dengan VEGF pada pasien karsinoma

kolorektal (r = 0,72, P <0,001). Sehingga ekspresi HIF1 dan VEGF bisa dipakai

sebagai biomarker untuk menunjukkan infiltrasi tumor dan evaluasi metastasis

serta prognosis buruk pada karsinoma kolorektal. Penghambatan HIF-1 dapat

dipakai menjadi sasaran terapi antiangiogenik yang menjanjikan dalam karsinoma

kolorektal (Cao et al., 2009).

Penelitian yang dilakukan oleh Hashim dan kawan-kawan memberikan hasil

ekspresi VEGF positif pada 51,9% sampel karsinoma kolorektal, dan positif pada

18,2% jaringan kolon normal (p<0.05). Ekspresi VEGF berkorelasi positif dengan

derajat diferensiasi karsinoma kolorektal (p<0.05). Namun, VEGF tidak

101

berkorelasi dengan stadium tumor. Overekspresi VEGF ditemukan 47,4% pada

derajat diferensiasi baik; 52,4% dengan derajat diferensiasi sedang; dan 58,3%

dengan derajat diferensiasi buruk. (Hashim et al., 2010).

Pada penelitan oleh Jin dan kawan-kawan didapatkan hasil pewarnaan

imunohistokimia EGFR dan VEGF pada karsinoma kolorektal primer berbeda

dengan ekspresi EGFR dan VEGF pada limfatik dan metastasis hati, dimana

menunjukkan bahwa tingkat ekspresi EGFR dan VEGF pada jaringan metastatik

lebih tinggi daripada karsinoma kolorektal primer (Jin et al., 2012).

Pada penelitian ini, ekspresi VEGF memberikan hasil 33,33% positif pada

kedalaman invasi T1; 71,42% positif pada kedalaman invasi T2; 96,88% postif

pada kedalaman invasi T3 dan 100% pada kedalaman invasi T4. Dan memberikan

hasil negatif pada kedalaman invasi T1 sebesar 66,67%, 28,57% pada kedalaman

invasi T2, dan 3,13% pada kedalaman invasi T3. Hasil uji Spearman yang

dilakukan untuk menilai korelasi kedalaman invasi dan ekspresi VEGF pada

penelitian ini menunjukkan korelasi positif sedang dengan koefisien korelasi

r=0,491, koefisien determinasi r2(rsq)=0,24 menunjukkan hubungan kuat, nilai

p=0,000 (p<0,05).

Hal ini memperkuat teori mengenai peranan VEGF sebagai faktor angiogenik

dominan pada adenokarsinoma kolorektal tipe tidak spesifik, yang mendasari

pertumbuhan dan invasi tumor serta berhubungan dengan metastasis dan

prognosis buruk.

Adanya ekspresi VEGF pada adenokarsinoma kolorektal tipe tidak spesifik

dapat dipakai pertimbangan bagi klinisi untuk memberikan bevacizumab suatu

102

rekombinan antibodi monoklonal yang mengikat dan menetralkan VEGF-A,

sehingga dapat mencegah terjadinya metastasis dan prognosis lebih buruk bagi

pasien adenokarsinoma kolorektal tipe tidak spesifik. Tentunya diperlukan

penelitian lebih lanjut untuk menilai manfaat dan resiko pemberian anti VEGF

pada pasien adenokarsinoma kolorektal tipe tidak spesifik.

103

BAB VII

SIMPULAN DAN SARAN

7.1 Simpulan

Terdapat hubungan positif antara ekspresi VEGF dengan kedalaman invasi

pada adenokarsinoma kolorektal tipe tidak spesifik. Ekspresi VEGF dapat

menjelaskan 24% kedalaman invasi pada adenokarsinoma kolorektal tipe

tidak spesifik

7.2 Saran

1. Perlu dilakukan penelitian lanjutan untuk menentukan standar ekspresi

VEGF pada adenokarsinoma kolorektal tipe tidak spesifik sehingga

didapatkan keseragaman pelaporan tingkat ekspresinya untuk kepentingan

aplikasi klinis.

2. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai kaitan ekspresi VEGF

pada jaringan adenokarsinoma kolorektal tipe tidak spesifik dengan kadar

VEGF di serum, sehingga dapat dikembangkan kemungkinan VEGF

sebagai marka penanda angiogenesis tumor secara serologi.

104

2. DAFTAR PUSTAKA

American Cancer Society. 2015. Colorectal cancer. Atlanta: American CancerSociety.

Antonia, R.S., Dara, L., Aisner. 2010. Molecular Basis of Disease of theGastrointestinal Tract. In: William B. Coleman, Gregory J. Tsongalis,Essential Concepts in Molecular Pathology, Elsevier: 243-61.

Aoki, K., Taketo, M.M. 2007. Adenomatous Polyposis Coli (APC): A Multi-functional Tumor Suppressor Gene. J Cell Sci, 120: 3327-35.

Arends, M.J. 2013. Pathways of Colorectal Carcinogenesis. ApplImmunohistochem Mol Morphol, 21: 97-103.

Bendardaf, R., Buhmeida, A., Hilska, M., Laato, M., Syrjanen, S., Syarjanen, K.,Collan, Y., Pyrhonen, S. 2008. VEGF-1 Expression in Colorectal Cancer isAssociated with Disease Localization, Stage and Long-term Disease-specific Survival. Anticancer Research. (28): p.3865-70.

Cao, D., Hou, M., Guan, Y,. Jiang, M., Yang, Y., Gou, H. 2009. Expression ofHIF-1alpha and VEGF in Colorectal Cancer: Association with ClinicalOutcomes and Prognostic Implications. BMC Cancer, 9:432-41

Comsa, S., Cimpean, A.N., Ceausu, R., Suciu, C., Raica, M. 2012. Correlationbetween Vascular Endothelial Growth Factor Expression, MicrovascularDensity in Tumor Tissues and TNM Staging in Breast Cancer. Arch. Biol.Sci., Belgrade. 64(2): p.409-17.

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. 2008-2011. Kanker di Indonesia. Jakarta:Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI.

Farhat. 2009. Vascular Endothelial Growth Factor pada Karsinoma Nasofaring.Majalah Kedokteran Nusantara.(42).h. 59-65.

Fenoglio-Preiser C.M. 2009. editor. Gastrointestinal pathology: An Atlas andText. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins. p.899-1036.

Fleming, M., Ravula, S., Tatishchev, S.F., Wang, H.L. 2012. Colorectalcarcinoma: Pathologic aspects. J Gastrointest Oncol, 3(3): 153-173.Available from: http://www.thejgo.org. Accessed February 5, 2016.

\

http://www.thejgo.org

105

Guntersah,T., Irianiwati, Harijadi. 2010. TAMs, VEGF, dan MVD padaKarsinoma Duktal invasif Payudara serta Hunbungannya denganDerajatHistologik, Ukuran Tumor, Status KelenjarGetah Bening dan KetahananHidup. Majalah Patologi Indonesia. (19).p. 33-7

Hamilton, S.R., Vogelstein, B., Kudo, S., Riboli, E., Nakamura, S., Hainaut, P.2010. Tumours of the colon and rectum. In: Hamilton SR, Aaltonen A,editors. World Health Organization: classification of tumours, pathologyand genetics of tumours of the digestive system. Fourth ed. Lyon: IARCPress. p. 131-82.

Hardjolukito, E. C., Hernowo, B. 2010. Angiogenesis in Basic Science ofOncology. Ilmu Onkologi Dasar, Edisi I, FKUI, Jakarta.

Hasan, M.R., Ho, S.H.Y., Owen, D.A., Tai, I.T. 2011. Inhibition of VEGF InducesCellular Senescence in Colorectal Cancer Cell. International Journal ofCancer.(129);p. 2115-23.

Hashim, A. F., Al-Janabi, A. A., Mahdi, L. H., Al-Toriahi, K. M., Yasseen, A. A.2010. Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF ) Receptor ExpressionCorrelates with Histologic Grade and Stage of Colorectal Cancer. Libyan JMed. 1-4.

Homick, J.L,. Odze, R.D. 2011. Polyps of the large intestine. In: Odze RD,Goldblum JR, editors. Surgical Pathology of the GI tract, liver, biliarytract, and pancreas. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier, 507-20.

Jass, J.R. 2007. Classification of Colorectal Cancer Based on Correlation ofClinical, Morphological and Molecular Features.Histopathology;50:113–30.

Jemal, A., Siegel, R., Xu J., Ward E. 2010. Cancer Statistics. CA Cancer J Clin 60(5):1-24.

Jin, K., Lan, H., Cao, F., Han, N., Xu, Z., Li, G., Kuifeng, H., Teng, I. 2012.Differential Response to EGFR- and VEGF-targeted Therapies in Patient-derived Tumor Tissue Xenograft Models of Colon Carcinoma and RelatedMetastases. International Journal of Oncology (41): 583-8.

Kawamura, H., Li, X., Welsh, M., Welsh, L.C. 2008. VEGF Signal Tranduction inAngiogenesis’, in Figg, WD., Folkman J (ed.), Angiogenesis: AnIntegrative Approach from Science to Medicine, Spinger. p.205-213.

79

106

Kekec, Y., Paydas, S., Zorludemir,S., Parsak,C.K., Sakman, G., Seydaoglu,G.2006. Prognostic Significance of Vascular Endothelial Growth Factor-AExpression in Colorectal Cancer. Journal of Cancer Molecules 2(4):p.161-7.

Kumar V., Stricker T., 2010. ‘Neoplasia’, in Kumar, Abbas, Fausto, Aster (ed.),Robbin and Cotran Pathologic Basis of Disease. 8th ed. Saunders Elsevier,Philadelphia. pp. 1225-6.

Martins, S.F,. Reis, R.M., Rodrigues, A.M., Baltazar, F., Filho, A.L. 2011. Role ofEndoglin and VEGF Family Expression in Colorectal Cancer Prognosisand Anti-angiogenic Therapies. World Journal of Clinical Oncology. 2(6);p. 272-80.

Mizukami, Y., Fujiki, K., Duerr, E.M., Gala, M., Jo, W.S., Zhang, X., Chung, D.C.2006. Hypoxic Regulation of Vascular Endothelial Growth Factor Throughthe Induction of Phosphatidylinositol 3-Kinase/Rho/ROCK and c-Myc.The Journal of Biological Chemistry. (20); p. 13957-63.

Nussenbaum, F., Herman, I.M. 2010. Tumor Angiogenesis: Insight andInnovation, Hindawi Publishing Corporation, Journal of Oncology.

Piulats J, Mitjans F. 2008. Angiogenesis Switch Pathways. In: Bronchud MH,Foote MA, Giaccone G, Olopade O, Workman P, eds. Principles ofMolecular Oncology. New Jersey: Humana Press. p.239-51.

Redston, M., Driman, D.K. 2015. Epithelial Neoplasms of the Large Intestine. In:Odze, R.D., Goldblum, J.R., editors. Odze and Goldblum SurgicalPathology of the GI Tract, Liver, Biliary Tract, and Pancreas. ThirdEdition. Philadelphia: Elsevier Saunders. p. 737-778.

Ribbati, D., Vacca, A. 2008. Overview of Angiogenesis During Tumor Growth, inFigg, W.D., Folkman, J. ed. Angiogenesis an Intregrative Approach fromScience to Medicine, Spinger. p.161-2

Rosai, J. 2011. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology. Tenth Edition, Mosby.p 731-75.

Roskoski, R. 2007. Vascular Endothelial Growth Factor Signaling in TumorProgression. Critical Reviews in Oncology/Hematology. 62; p.179-213.

Rubin P., Hansen J.T. 2012. TNM Staging Atlas with Oncoanatomy. SecondEdition. Philadelphia: Wolters Kluwer Lippincott Williams and Wilkins. p.352-361.

107

Saif, M. W. 2013. Anti-VEGF Agents in Metastatic Colorectal Cancer (mCRC):are they all alike? Cancer Management and Research. p.103-116.

Santosa, C. S. 2009. Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR) SebagaiSasaranTerapi Kanker Kolorektal. Cermin Dunia Kedokteran 167/vol.36,h. 5-12

Schulz WA. 2007. Invasion and Metastasis. In: Molecular Biology of HumanCancer. Dordrecht: Springer. p. 193-217

Shibuya, M. 2011. Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) and its Receptor(VEGFR) Signaling in Angiogenesis: A crucial Target for Anti- andProAngiogenic Therapies. Genes and Cancer (2); p.1097-105

Shibuya, M. 2013. Vascular Endothelial Growth Factor and its Receptor System:Physiological Functions in Angiogenesis and Pathological Roles in VariousDiseases. J. Biochem; 153(1): p.13-9

Takayama, T., Miyanishi, K,, Hayashi, T., Sato, Y., Nhtsu, Y. 2006. ColorectalCancer: Genetics of Development and Metastasis. J Gastroenterol;41:p.185-92.

Washington, K., Berlin, J., Branton, P., Burgart, L.J., Carter, D.K., Fitzgibbons, P.,Frankel, W.L., Halling, K.C., Jessup, J., Kakar, S., Minsky, B., Nakhleh,R., Compton, C.C. 2011. Protocol for the Examination of Specimens fromPatients with Primary Carcinoma of the Colon and Rectum.

Weber, G. F., 2007. Molecular Mechanisms of Cancer. Springer. University ofCincinnati Academic Health Center Cincinnati, Ohio.USA:p.453

Weickhardt, A.J., Williams, D.S., Lee, C.K., Chionh, F., Simes, J., Murone, C.,Wilson, K., Parry, M.M., Asadi, K., Scott, A.M., Punt, C.J.A., Nagtegaal,I.D., Price, T.J., Mariadason, J.M., Tebbutt, N.C. 2015. VascularEndothelial Growth Factor D Expression is a Potential Biomarker ofBevacizumab Benefit in Colorectal Cancer. British Journal of Cancer(113): p. 37-45

Widhihastuti, Y.S., Kaelan, C., Wahid, Syarifuddin. 2011. Hubungan EkspresiVascular Endothelial Growth Factor-A (VEGF A) dengan DerajatHistopatologi dan Potensi Metastasis Karsinoma Ovarium. MajalahPatologi. (20): h.1-5.

Wu, Y., Jin, M., Xu, H., Shimin, Z., He, S., Wang, L., Zhang, Y., 2010.Clinicopathologic Significance of HIF-1α, CXCR4, and VEGF Expression

108

in Colon Cancer. Hindawi Publishing Corporation Clinical andDevelopmental Immunology: p. 1-11

Zahari, A. 2010. Deteksi dini, diagnosa, dan penatalaksanaan kanker kolon danrektum. Supplement Majalah Kedokteran Andalas dalam rangka diesnatalis 53. Padang: Universitas Andalas.

109

Lampiran 1. Keterangan Kelaikan Etik

110

Lampiran 2. Surat Ijin Komisi Etik Penelitian

111

Lampiran 3. Rekapitulasi Sampel Penelitian

No

No PAUmur

(tahun)Jenis

kelaminLokasi

Kedalaman invasi

Ekspresi VEGF

1 0450/PP/2013 46 P Rektum T2 2

2 0685/PP/2013 45 L Rektum T2 2

3 0246/PP/2014 62 L Kolon T3 1

4 257/PP/2014 53 P Kolon T3 3

5 1021/PP/2014 57 L Kolon T3 3

6 1141/PP/2014 41 L Rektum T2 1

7 1193/PP/2014 51 P Rektum T3 2

8 1547/PP/2014 49 L Kolon T3 2

9 2364/PP/2014 72 L Rektum T3 1

10 2835/PP/2014 64 P Kolon T3 3

11 3046/PP/2014 47 L Kolon T1 1

12 3068/PP/2014 45 P Kolon T3 1

13 3103/PP/2014 64 L Kolon T3 2

14 3144/PP/2014 52 L Kolon T4 3

15 3234/PP/2014 44 P Rektum T3 1

16 3408/PP/2014 51 P Kolon T3 3

17 3626/PP/2014 64 P Kolon T2 0

18 3792/PP/2014 65 L Kolon T2 1

19 1322/PP/2015 46 P Rektum T3 3

20 1542/PP/2015 68 L Kolon T3 3

21 1678/PP/2015 49 L Rektum T3 3

22 1794/PP/2015 60 P Rektum T2 0

23 2233/PP/2015 75 L Rektum T1 0

24 2363/PP/2015 57 L Kolon T4 3

25 2520/PP2015 66 P Kolon T3 2

26 2831/PP/2015 70 L Rektum T3 1

27 2850/PP/2015 67 L Kolon T3 0

28 3027/PP/2015 58 L Kolon T3 1

29 3351/PP/2015 57 P Kolon T4 3

30 3412/PP/2015 44 L Rektum T4 3

31 3479/PP/2015 67 L Rektum T4 3

32 3529/PP/2015 54 P Rektum T3 1

33 3588/PP/2015 56 P Rektum T3 3

34 3973/PP/2015 50 P Rektum T3 2

35 4229/PP/2015 70 L Rektum T3 1

112

No

No PAUmur

(tahun)Jenis

kelaminLokasi

Kedalaman invasi

Ekspresi VEGF

36 4386/PP/2015 51 L Kolon T3 2

37 4716/PP/2015 41 P Kolon T1 0

38 4716/PP/2016 41 P Kolon T3 2

39 4945/PP/2015 45 L Kolon T3 3

40 4963/PP/2015 58 L Rektum T4 2

41 5125/PP/2015 63 P Kolon T3 1

42 5205/PP/2015 50 L Rektum T3 2

43 5220/PP/2015 77 P Rektum T3 1

44 5319/PP/2015 50 P Kolon T3 1

45 5463/PP/2015 34 P Kolon T3 3

46 5483/PP/2015 44 P Rektum T3 2

47 0146/PP/2016 83 P Kolon T4 1

48 0985/PP/2016 63 L Kolon T2 2

49 1287/PP/2016 63 L Kolon T3 3

50 1982/PP/2016 61 L Kolon T4 2

113

Lampiran 4 Analisis Uji Spearman Ekspresi VEGF dan Kedalaman Invasi

Kedalaman invasi VEGF

Spearman's rho Kedalaman_invasi Correlation Coefficient 1.000 .491**

Sig. (2-tailed) . .000

N 50 50

VEGF Correlation Coefficient .491 1.000

Sig. (2-tailed) .000 .

N 50 50

Ekspresi VEGF berkorelasi postif terhadap kedalaman invasi, dengan koefisienkorelasi r=0,491 dan r2(rsq)=0,24 p=0,000 (p<0,05).

KOLOREKTAL TIPE TIDAK SPESIFIK KEDALAMAN INVASI … · Vascular endothelial growth factor (VEGF)...

Documents

Transcript of KOLOREKTAL TIPE TIDAK SPESIFIK KEDALAMAN INVASI … · Vascular endothelial growth factor (VEGF)...