NURUL HAFIZAH BINTI AHMAD POZI

030.06.339

Kolestasis

Kolestasis : semua kondisi yang menyebabkan terganggunya sekresi dan ekskresi empedu ke duodenum tertahannya bahan-bahan atau substansi yang seharusnya di keluarkan bersama empedu

Klinis akumulasi zat-zat yang diekskresi kedalam empedu seperti bilirubin, asam empedu, dan kolesterol didalam darah dan jaringan tubuh.

Introduksi KOLE…..STASIS

Secara patologi-anatomi terdapat timbunan trombus empedu pada sel hati dan sistem bilier.

Kolestasis neonatal meningkatnya bilirubin direk serum lebih dari 14 hari pertama kehidupan neonates

.Jaundice yang baru muncul setelah usia 14 hari, berlangsung >14 hari pertama, atau tidak berkurang setelah usia 14 hari, evaluasi kadar bilirubin direknya.

Introduksi

• Kolestasis pada bayi terjadi pada ± 1:25000 kelahiran hidup.

• hepatitis neonatal 1:5000 kelahiran hidup• atresia bilier 1:10000-1:15000• sindroma paucity saluran empedu intrahepatal 1:50000-

1:75000 kelahiran hidup. • Rasio atresia bilier ♀:♂ = 2:1, pada hepatitis neonatal,

rasionya terbalik.

Nelson 2007

• 1999-2004 dari 19270 penderita rawat inap, 96 penderita neonatal kolestasis.

• Neonatal hepatitis 68 (70,8%)• atresia bilier 9 (9,4%),• kista duktus koledukus 5 (5,2%)• kista hati 1 (1,04%),

Instalasi Rawat Inap

Anak RSU Dr. Sutomo

Surabaya

Epidemiologi

Intrahepatik Ekstrahepat

ik

Etiologi

Vena portal

Duktus biliaris

Kanalikuli

Hepatosit

Arteri

Kolestasis ekstrahepatikobstruksi mekanis saluran empedu ekstrahepatik ( atresia biliaris)Disebabkan lesi kongenital atau didapat. Kelainan nekroinflamatori kerusakan pembuntuan

saluran empedu ekstrahepatik saluran empedu intrahepatik.

Penyebab utama Imunologis : infeksi virus terutama CMV dan Reo virus

tipe 3 Asam empedu yang toksik Iskemia Kelainan genetik.

Paucity saluran empedu intrahepatik lebih sering ditemukan pada saat neonatal dibanding disgenes sindromik dan nonsindromik.

Dinamakan paucity apabila didapatkan < 0,5 saluran empedu per portal tract.

Sindromik sindrom Alagille, suatu kelainan autosomal dominan disebabkan haploinsufisiensi pada gene JAGGED 1.

Nonsindromik paucity saluran empedu tanpa disertai gejala organ lain

Kolestasis IntrahepatikPaucity saluran empedu

Kelainan primer terjadi pada hepatosit gang. pembentukan dan aliran empedu.

Infeksi merupakan penyebab utama virus, bakteri, dan parasit.

Hepatitis neonatal: inflamasi nonspesifik yang disebabkan oleh kelainan genetik, endokrin, metabolik, dan infeksi intra-uterin.

Gambaran histologis yang serupa multinucleated giant cell + gang lobuler + serbukan sel radang, + timbunan trombus empedu pada hepatosit & kanalikuli

Kolestasis intrahepatik

Kelainan Hepatosit

• Terjadi dalam bentuk sporadik atau familial, penyakit yang tidak diketahui sebabnya.

Hepatitis neonatal idiopatik

• kesalahan metabolisme asam empedu congenital ( inborn errors of bile acid metabolism).

• defisiensi 3B-hidroksi C27-steroid dehidrogenase isomerise

Penyakit Metabolik

• Infeksi terutama infeksi virus• Pada sepsis misalnya kolestasis merupakan akibat

dari respon hepatosit terhadap sitokin yang dihasilkan pada sepsis.

Akibat infeksi

PatofisiologiMetabolisme Bilirubin

http://www.ziddu.com/download/9327758/A17-Metabolisme_bilrubin.jpg.html

Produksi hepatosit

Produksi cholangiosit

empedu

•asam empedu• kolesterol•Phospholipid• toksin yang terdetoksifikasi•Elektrolit•Protein•bilirubin terkonyugasi.

Proses yang

terjadi di hati

gangguan pada

transporter hepatobilie

r

penurunan aliran empedu

sekresi dari bilirubin

terkonyugasi juga

terganggu

hiperbilirubinemia terkonyug

asi.

Pada kolestasis

Perubahan fungsi hati pada kolestasis

Poses transpor hati

Transformasi dan konyugasi dari obat dan

zat toksik

Sintesis protein

Metabolisme asam empedu dan kolesterol

Metabolisme logam

Metabolisme cysteinyl

leukotrienes

Mekanisme kerosakan hati

sekunder

Proses imunologis

Proses sekresi dari kanalikuli tergangguTerjadi inversi pada fungsi polaritas dari

hepatositeliminasi bahan seperti bilirubin

terkonyugasi, asam empedu, dan lemak kedalam empedu melalui plasma membran permukaan sinusoid terganggu

I. Proses transpor hati

II. Transformasi dan konjugasi obat dan zat toksik

Kolestasis berkepanjangan gangguan sitokrom P-450.

Fungsi oksidasi, glukoronidasi, sulfasi dan konyugasi akan terganggu.

Sintesis protein seperti alkali fosfatase dan GGT, akan meningkat

Produksi serum protein albumin-globulin akan menurun.

III. Sintesis Protein

Sintesis asam empedu dan kolesterol akan terhambat karena asam empedu yang tinggi menghambat HMG-CoA reduktase dan 7 alfa-hydroxylase

Kadar kolesterol darah tinggi tetapi produksi di hati menurun karena degradasi dan eliminasi di usus menurun.

IV. Metabolisme asam empedu & kolesterol

Terjadi penumpukan logam terutama Cu karena ekskresi bilier yang menurun. Bila kadar ceruloplasmin normal maka tidak terjadi kerusakan hepatosit oleh Cu karena Cu mengalami polimerisasi sehingga tidak toksik.

VI. Metabolisme cysteinyl leukotrienes

V. Gangguan pada metabolisme logam

Cysteinyl leukotrienes zat proinflamatori & vasoaktif dimetabolisir dan dieliminasi dihati,

kolestasis kadarnya akan meningkat menyebabkan edema, vasokonstriksi, dan progresifitas kolestasis.

Asam empedu (litokolat ) zat yang menyebabkan kerusakan hati melarutkan kolesterol dan fosfolipid dari sistim membran intregritas membran akan terganggu.

Gang. Fungsi membran seperti Na+, K+-ATPase, Mg++-ATPase, enzim-enzim lain dan fungsi transport membran dapat terganggu lalu lintas air dan bahan-bahan lain melalui membran juga terganggu.

VII. Mekanisme kerosakan hati sekunder

Pada kolestasis didapat molekul HLA I yang mengalami display secara abnormal pada permukaan hepatosit

HLA I dan II diekspresi pada saluran empedu sehing respon imun terhadap sel hepatosit dan sel kolangiosit ------- sirosis bilier.

VIII. Proses imunologis

Manifestasi Klinis

Ikterus

Tinja akholis

Urine yang gelap.

Perut cembung

Manifestasi perdarahan

Etiologi kolestasis

Atresia Bilier ( ekstrahepatik)

Sinroma Hepatitis Neonatal ( Intrahepatik)

Keadaan umum

Tidak tampak sakit Tampak sakit

Berat lahir Normal Kurang

Jenis Kelamin Sering pada perempuan Sering pada laki-laki

Tampak Sedikit ikterik makin hebat

Lebih ikterik

Pertumbuhan Awalnya baik bisa terganggu

Terganggu dari awal

Manifestasi klinis

Ikterus muncul sejak kapan? Warna feces dan warna urin? Pelacakan etiologi

Riwayat kehamilan dan kelahiranRiwayat obstetric ibu ( infeksi TORCH), berat badan Infeksi intrapartum pemberian nutrisi parentral.

Riwayat keluarga Ibu penghidap hepatitis BHemokromatosis perkawinan antar keluarga adanya saudara kandung yang menderita penyakit

serupa Paparan terhadap toksin atau obat-obatan hepatotoksik

Anamnesis

1. Ikterik Terlihat bila kadar bilirubin sekitar 7 mg/dl.Klinis mulai terlihat pada bulan pertamaSklera ikterik +/+ Kuning dapat terlihat di seluruh tubuh hingga telapak

kaki & tangan.Ikterik bisa terlihat kuning kehijauan akibat akumulasi

bilirubin direk yang tinggi

2. HepatomegaliTepi hati 3,5cm bawah arcus costae

Pemeriksaan Fisik

3. Fibrosis /sirosis hepar Pada perabaan hati yang keras tepi yang tajam permukaan noduler

4. Splenomegali akibat hipertensi portal

5. Asites peningkatan tekanan vena portal dan fungsi hati yang memburuk.

6. Distensi abdomen akibat hepatomegali, ascites, splenomegali

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Penunjang(Laboratorium)

• Leukosit, Hb, Ht, Trombosit

Pemeriksaan darah tepi

• Bilirubin total, direk, indirek• ALT/AST• GGT• Albumin, kolesterol, protrombin

Pemeriksaan biokimia hati

• Leukosit• Biakan urin (KP)

Pemeriksaan Urin

• Pemeriksaan tinja 3 porsi

Pemeriksaan tinja

• Infeksi TORCH, hepatits B

Pemeriksaan utk menetukan etiologi

Ultrasonografi (USG)

Biopsi hati Kolangiografi

intraoperatif

Pemeriksaan Penunjang Lain

Bayi dengan kolestasis neonatus datang ke pelayanan medis

Membedakan antara hiperbilirubinemia terkonjugasi dengan tidak terkonjugasi

kenaikan bermakna kadar bilirubin total , > 20% adalah bilirubin terkonjugasi.

Penyebab kolestasis intrahepatik/ekstrahepatik

Tentukan terapi

Diagnosis

Data klinis Kolestasis Ekstrahepatik

Kolestasis Intrahepatik

Warna tinja selama dirawat - Pucat - Kuning

79% 21%

26% 74%

Berat lahir (gr) 3226 ± 45* 2678 ± 55*

Usia tinja akolik (hari) 16 ± 1.5* 30 ± 2*

Gambaran klinis hati − Normal − Hepatomegali**: Konsistensi normal Konsistensi padat Konsistensi keras

13

12 63 24

47

35 47 6

Biopsi hati*** − Fibrosis porta− Proliferasi duktuler − Trombus empedu intraportal

94% 86% 63%

Diagnosis

  Intrahepatis Ekstrahepatis

ALT/AST +++ +

GGT + ++++

Bilirubin serum +++ ++

Gambaran Laboratorium

PenatalaksanaanTerapi medikamentosa

kolestasis intrahepatik yang diketahui penyebabnya.

Terapi operatif kolestasis ekstrahepatis

(prosedur Kassai)

Terapi supportif bila tidak ada terapi spesifik

Stimulasi asam empedu : asam ursodeoksikolat 10-

30mg/kgBB dibagi 2-3 dosis.

Nutrisi pertumbuhan optimal

Vitamin larut lemak • Vitamin A : 5.000-25.000

IU/hari• Vitamin D : calcitriol

0,05-0,2 ug/kgBB/hari• Vitamin E : 25-200 IU

/kgBB/hari• Vitamin K1 : 2,5-5mg/hari

diberikan 2-7X/minggu

Mineral dan trace elements• Kalsium :

25-100mg/kgBB/hari• Fosfat :

25-50mg/kgBB/hari• Mn : 1-2meq/kgBB/hari

(oral)• Zinc : 1mg/kgBB/hari

(oral)• Slenium : 1-2

uq/kgBB/hari (oral)• Ferum : 506mg/kgBB/hari

(oral)

Terapi komplikasi lain• Hiperlipidemia/

xanthelasma t HMG-CoA reduktase inhibitor seperti kolestipol, simvestatin.

• Terapi untuk mengatasi pruritus : Atihistamin : difenhidramin, Rifampisin, Kolestiramin

Terapi supportif

Terapi

Tumbuh

kembang

Pemantauan

Usia

Suku bangsa

Aliran bilirubin

inisial

Histologi

Prognosis

Mengenal dini kolestasis

Membedakan ekstrahepatik –

intrahepatik

Intervensi dini Terapi etiologik

Terapi suportif

Kesimpulan

Balisteri WF,Kader HA. Cholestasis. In: Berhman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson Text Book of Pediatrics, 18th ed. Philadelphi : WB Saunders, 2007; 1668-1675.

Pudijiadi AH dkk. Kolestasis. In: Pedoman Pelayanan Medis. Jil I. Jakarta: IDAI, 2010; 170-173.

Sjamsul Arief. Deteksi Dini Kolestasis Neonatal. Devisi hepatologi IKA RSU Dr Soetomo. 2006. Diakses tanggal 26 Agustus 2010. www.pediatrik.com/pkb/20060220-ena504-pkb.pdf

Emerick KM, Whitington PF. Molecular Basis of Neonatal Cholestasis. Pediatrics Clinics of North America 2002; 49 (1) : 1-3.

Nazer H, Choletasis in Children. eMedicine : Pediatrics.Jordan. March 2010, diakses pada tanggal 30 Agustus 2010. emedicine.medscape.com/article/927624

Haefelin DN, Griffiths P, Rizetto M. Systemic Virosis Producing Hepatitis. In: Bircher J, et al, eds. Oxford textbook of clinical hepatology, 2nd ed. Oxford: Oxford University Press, 1999; 955-63.

Rosenthal P. Neonatal Hepatitis and Congenital Infections. In: Suchy FJ, ed. Liver  disease in children, 1st ed. St. Louis : Mosby year book, 1994; 414-24. 

Chardot C, Serinet MO: Prognosis of biliary atresia: What can be further improved. J pediatric 2006; 148:432-435

Referensi

Thank you