KOLESTASIS EKSTRAHEPATAL

A. DefinisiKolestasis atau obstruksi biliaris adalah gangguan aliran empedu dari hati ke usus halus yang dapat terjadi pada saluran intra hepatik atau ekstra hepatik. Kolestasis ekstra hepatik dapat disebabkan oleh kelainan kongenital (atresia) atau obstruksi mekanik seperti batu atau tumor.

Ikterus kolestasis terjadi karena adanya bendungan dalam saluran empedu sehingga empedu dan bilirubin terkonyugasi tidak dapat dialirkan kedalam usus halus. Akibatnya adalah peningkatan bilirubin terkonyugasi dalam serum dan bilirubin dalam urin, tetapi tidak didapatkan urobilinogen dalam tinja dan urin.

Kolestasis intrahepatal terjadi gangguan ekskresi bilirubin yang terjadi di dalam mikrosom hati dengan duktus empedu, sedangkan kolestasis ekstrahepatal terjadi karena obstruksi di duktus empedu yang lebih besar, seperti duktus koleidokus.

Pada obstruksi traktus biliaris, bilirubin terkonyugasi dan empedu tidak dapat dialirkan ke usus halus. Ada 4 kategori obstruksi bilier : Obstruksi Total, menimbulkan ikterus seperti pada karsinoma kaput pancreas

Obstruksi Intermiten dengan atau tanpa serangan ikterus ( Koledokolithiasis ) Obstruksi kronik parsial ( striktura ulkus koleidokus ) Obstruksi setempat dimana hanya satu atau beberapa cabang saluran empedu intra hepatik yang tersumbat.Tumor pankreas terdiri dari tumor eksokrin dan tumor endokrin. Tumor endokrin pankreas adalah insulinoma, glukagonoma dan somastaninoma. Tumor eksokrin pankreas adalah adenoma untuk yang jinak dan adenokarsinoma untuk yang ganas.Kanker pada pankreas adalah penyebab ke empat terbanyak kematian akibat kanker di Amerika Serikat. Tindakan reseksi bedah merupakan satu satunya cara pengobatan kuratif untuk kanker pada pankreas ini. Sayangnya akibat keterlambatan diagnosa hanya 15-20 % pasien yang dapat dibantu dengan tindakan Pancreatectomy. Prognosa kanker pankreas termasuk jelek, Fiveyear survival rate hanya 25-30 % pada pasien tanpa metastase ke tempat lain yang telah menjalani pancreaticoduodenectomy dan 10 % pada pasien yang telah bermetastase ke kelenjar limfe terdekat.

B. EpidemiologiDi Amerika Serikat dilaporkan angka kejadian kanker pankreas meningkat sejak tahun 1930. Insiden lebih banyak pada laki-laki dibanding wanita yaitu 1,3 : 1, serta lebih banyak pada orang kulit hitam ( 14,8 per 100.000 dibandingkan dengan angka kejadian pada populasi umum 8,8 per 100.000 ). Penyakit ini jarang ditemui pada usia < 45 tahun dan angka kejadiannya meningkat dengan pertambahan umur diatas 45 tahun. Angka kematiannya cukup tinggi yang berhubungan erat dengan dijumpainya sebagian kasus pada tahap lanjut.

C. Faktor ResikoFaktor resiko terbanyak yang dijumpai adalah :8

Factor herediter : pada kasus hereditary chronic pancrestitis Terjadi abnormalitas gen tripsinogen dan mutasi dari gen multiple tumor supresor-1 gene ( BRCA2 dan CDKN2A) Merokok

Terjadi delesi homozigot gen untuk karsinogen yang menghasilkan enzim Gluthatione S- Transferase T1 ( GSTT1) Diabetes Melitus Riwayat Keluarga Obesitas dan aktifitas fisik BMI > 30 kg/m berhubungan dengan peningkatan insiden Ca Pankreas Diet tinggi lemak dan atau daging Konsumsi kopi dan alcohol

Riwayat partial gastrectomy & Cholecystectomy Infeksi H. Pylory strain Cag A

D. PatogenesisTerjadinya kanker pankreas bila ditinjau dari segi molekuler terjadi kombinasi kelainan pada mutasi gen yaitu :

1. Aktivasi dari gen-gen onkogenik ( mutasi K-ras )2. Tidak aktifnya peran tumor suppressor genes(CDKN2A, p53, DPC4, BRCA2 )3. Defek kesalahan saat terjadi perbaikan genKarsinoma pankreas banyak ditemukan di kaput 70 %, selanjutnya di korpus sekitar 20 % dan di kauda 10 %.

E. Gambaran Klinis

Keluhan yang paling sering yaitu nyeri, berat badan menurun dan ikterik. Nyeri biasanya dirasakan di daerah epigastrium seperti rasa menusuk yang hilang timbul. Ikterik timbul terutama bila letak tumor di kaput atau sekitar ampula vateri akibat sumbatan di duktus koledokus.Ikterik akan disertai gatal diseluruh badan, feces dempul (pada obstruksi total) dan urin seperti teh pekat. Kadang-kadang timbul perdarahan saluran cerna berupa perdarahan tersembunyi atau melena yang terjadi akibat erosi duodenum yang disebabkan oleh tumor pankreas, selain itu juga dapat terjadi steatore dan gejala diabetes melitus.

Pruritus adalah hal tersering yang dikeluhkan oleh penderita kolestatik, hal ini terjadi karena adanya peningkatan asam empedu yang bersifat pruritogenik dan peningkatan aktivitas opioid endogen yang merangsang terjadinya gatal secara sentral. Terapi terbaik untuk pruritus jelas adalah dengan menurunkan kadar bilirubin dengan cepat seperti dengan melakukan drainase tapi pada keadaan yang tidak memungkinkan dapat diberikan beberapa terapi seperti mandi dengan air hangat, pemakaian emolient serta pemberian obat-obat bile acid recin seperti cholesthyramine dan colesthipol atau obat obat antagonis opioid seperti naloxone, nalmefene, naltrexone.

F. DiagnosisDiagnosis berdasarkan adanya gejala klinis yaitu nyeri ulu hati, ikterik dan penurunan berat badan dan ditemukan adanya massa di epigastrium serta pembesaran kandung empedu. Pada obstruksi saluran empedu umumnya disertai dengan kenaikan alkali fosfatase, Gamma GT, SGOT, SGPT dan bilirubin total. Pada obstruksi karena karsinoma kaput pankreas yang terlihat mencolok adalah peninggian gamma GT dan alkali posfatase. SGOT dan SGPT meninggi bila telah terjadi kerusakan parenkhim hepar yang telah lanjut.Pada penyakit kolestatik ini akan terjadi abnormalitas dari lipid dalam darah, mekanisme terjadinya hiperlipidemia berbeda denhan mekanisme pasien lainnya dimana terdapat kelainan pada partikel-partikel lipoprotein. Suatu studi yang dilakukan mendapatkan peningkatan total plasma kolesterol pada 50 % pasien kolestatik berkisar antara 120-1775 mg/dl. Pada tahap awal akan terjadi peningkatan VLDL, LDL dan HDL semua ini berhubungan dengan meningkatnya apolipoprotein A-1,A-2 , B dan C II sedangkan pada tahap lanjut akan terjadi peningkatan kadar LDL dan penurunan kadar HDL ini juga berhubungan dengan penurunan kadar apolipoprotein A-1, A-2 serta peningkatan kadar apolipoprotein b dan C-II.

Bisa juga ditemukan kenaikan serum lipase dan amilase.Pada pemeriksaan duodenografi tampak dinding medial duodenum berbentuk dinding gergaji yang merupakan gambaran karsinoma kaput pankreas. Cara pemeriksaan yang lebih baik yaitu ERCP (endoscopic retrograde choleangio pancreatografy) bila mana kontras dapat melewati sumbatan maka sebelah proksimalnya akan tampak pelebaran duktus pankreatikus). Pemeriksaan serologi terhadap petanda tumor perlu dilakukan antara lainCarbohydrate Antigenic Determinant19-9 (CA 19-9) yang mempunyai sensitifitas & spesifisitas 80-90 %. Peningkatan kadar CA 19-9 sangat mempunyai arti penting terhadap diagnosa karsinoma kaput pankreas walaupun dengan USG dan CT scan belum meperlihatkan massa tumor di pankreas. Kadar rujukan adalah < 37 U/ml, bila kadar > 1.000 U/ml biasanya mempunyai arti bahwa karsinoma kaput pankreas sudah tidak memungkin lagi untuk direseksi melalui tindakan bedah

G. Tatalaksana

Umumnya penderita datang dalam stadium lanjut sehingga sukar diberikan pengobatan yang memuaskan. Kurang dari 15 % tumor yang hanya dapat dioperasi, harapan hidup 5 tahun setelah reseksi adalah 10-15 %. Cara lain yang dapat dilakukan adalah dengan reseksi pankreoduodenektomy (prosedur Whipel), rata-rata lama hidup pasien dengan reseksi 18 bulan dibandingkan dengan yang tidak direseksi yang hanya 6 bulan.

Dapat juga dilakukan dekompresi dengan cara menghisap cairan empedu yaitu memasang Perkutaneus Transhepatik Drainase ( PTD ) sedangkan dengan radioterapi dan kemoterapi tidak memperlihatkan perbaikan hidup walaupun pernah dicoba dengan 5-Fluorouracil, Gemcitabine tapi tetap tidak memberikan hasil yang memuaskanH. PrognosisPrognosis pada karsinoma kaput pankreas adalah jelek karena umumnya keluhan pasien dirasakan pada fase lanjut dan sudah berkomplikasi. Angka kelangsungan hidup 5tahun setelah dilakukan pancreaticoduodenestomy adalah 10-25 % dengan penyebaran ke KGB terdekat dan 25-30 % tanpa adanya penjalaran ke KGB.