Koledokolitiasis dengan Komplikasi Kolangitis Asnawati102012202Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Arjuna Utara No. 6 Jakarta 11510asnawati.2012FK202@civitas.ukrida.ac.id

PENDAHULUANDalam skenario yang di dapat Seorang wanita berusia 50 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan nyeri hebat yang hilang timbul secara mendadak pada perut kanan atasnya menjalar hingga punggung kanan sejak 6 jam lalu. Selain itu, sejak 5 hari yang lalu, pasien juga mengeluh demam tinggi, tubuhnya berwarna kekuningan dan tinjanya berwarna pucat seperti dempul.Sebagian besar pasien dengan batu empedu tidak mempunyai keluhan. Risiko penyandang batu empedu untuk mengalami gejala dan komplikasi realtif kecil. Walaupun demikian, ketika batu empedu mulai menimbulkan serangan nyeri kolik yang spesifik maka resiko untuk mengalami masalah dan penyulit akan terus meningkat. Batu empedu umumnya ditemukan di dalam kandung empedu, tetapi batu tersebut dapat bermigrasi melalui duktus sistikus ke dalam saluran empedu menjadi batu saluran empedu dan disebut sebagai batu saluran empedu sekunder.1Di negara Barat 10-15% dengan batu empedu juga disertai batu saluran empedu. Pada beberapa keadaan, batu saluran empedu dapat terbentuk primer di dalam saluran empedu intrahepatik atau ekstrahepatik tanpa melibatkan kandung empedu. Batu saluran empedu primer lebih banyak ditemukan pada pasien di wilayah Asia dibandingkan dengan pasien di negara Barat. Perjalanan batu saluran empedu sekunder belum jelas benar, tetapi komplikasi akan lebih sering dan berat dibandingkan batu kandung empedu asimtomatik. Dalam makalah ini akan dibahas mengenai faktor-faktor yang bisa menyebabkan terjadinya batu empedu, serta komplikasi yang dapat terjadi dan cara pencegahannya.

PEMBAHASANAnamnesisAnamnesis adalah wawancara antara dokter dan penderita atau keluarga penderita yang mempunyai hubungan dekat dengan pasien atau warga yang menjadi saksi terhadap apa yang berlaku, mengenai semua data tentang penyakit. Dalam anamnesis yang harus diketahui adalah identitas pasien, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan dahulu, riwayat kesehatan keluarga, riwayat peribadi dan riwayat ekonomi.Anamnesis dapat dibagikan kepada 2 jenis yaitu :a. Alloanamnesis : riwayat penyakit didapat dari orang tua atau sumber lain. b. Autoanamnesis : riwayat penyakit yang langsung didapatkan dari pasien. Pasien sendiri yang menemui dokter dan memberitahu sendiri riwayat penyakit dan keluhan yang dialami.Berdasarkan kasus, anamnesis dilakukan berdasarkan tahap kesadaran pasien. Hal ini adalah merupakan alloanamnesis. Anamnesis harus dilakukan secara teliti, teratur, dan lengkap karena sebagian besar data yang diperlukan diperoleh dari anamnesis untuk menegakkan diagnosis.Didalam skenario didapat keluhan utamanya adalah nyeri hebat pada bagian kanan atas (kolik), berlangsung lebih dari 30 menit dan kurang dari 12 jam yang menjalar hingga ke punggung kanan, 5 hari yang lalu tubuhnya berwarna kekuningan dan tinjanya berwarna pucat seperti dempul. Dari kasus yang ada dilihat juga faktor risiko yang bisa menyebabkan koledokolitiasis yaitu 4 F (Female, Fat, Forty dan Fertile).Pemeriksaan Fisika. Pemeriksaan tanda-tanda vital seperti suhu, tekanan darah, berat badan, tinggi badan, Body Mass Index (BMI), frekuensi pernapasan, serta frekuensi nadi.b. Inspeksi yaitu melihat keadaan fisik pasien apakah terdapat tanda-tanda abnormal seperti : Pasien kelihatan sakit yang amat sangat dengan memegang perut yang artinya menandakan adanya nyeri kholik abdomen. Kulit kelihatan kekuningan mengindikasikan adanya ikterus. Frekuensi pernapasan 24 x/mnt menunjukkan sakit yang mungkin disertai oleh peradangan.

c. Palpasi yaitu meraba dibagian abdomen : Adakah pasien mempunyai rasa nyeri tekan menyeluruh ataupun hanya di suatu tempat saja. Jika sakit dibagian kuadran kanan atas, indikasikan penyakit yang berhubungan dengan hepatobilier. Suhu badan yang terasa panas, menunjukkan pasien demam yang berkemungkinan peradangan dibagian yang sakit. Untuk memastikan lakukanlah murphy sign, jika positif mengindikasikan pasien sakit dibagian empedu atau saluran empedu.Pemeriksaan Penunjanga. Pemeriksaan LaboratoriumHasil studi laboratorium normal pada pasien tanpa gejala dan pasien dengan kolik bilier yang tidak disertai komplikasi. Pemeriksaan laboratorium umumnya tidak diperlukan dalam keadaan terdapatnya batu empedu kecuali diduga terdapatnya kolesistitis. Pasien dengan kolangitis dan pankreatitis memiliki nilai tes laboratorium yang abnormal. Satu nilai laboratorium abnormal tidak memastikan diagnosis pada koledokolitiasis, kolangitis, atau pankreatitis, melainkan, satu set hasil studi laboratorium mengarah ke diagnosis yang benar.21. Peningkatan hitung sel darah putih menimbulkan kecurigaan terhadap adanya peradangan atau infeksi, tetapi temuan tersebut tidak merupakan hasil yang spesifik.2. Peningkatan serum bilirubin menunjukkan terdapatnya gangguan pada duktus koledokus; semakin tinggi kadar bilirubin, semakin mendukung prediksi. Batu pada duktus koledokus hadir di sekitar 60% dari pasien dengan kadar bilirubin serum lebih dari 3 mg / dL.3. Peningkatan kadar lipase dan amilase serum mengarah kepada terdapatnya pankreatitis akut sebagai komplikasi dari koledokolitiasis. 4. Enzim transaminase (serum glutamic-piruvat transaminase dan serum glutamic transaminase-oksaloasetat) meningkat pada pasien yang terdapat koledokolitiasis disertai komplikasi kolangitis, pankreatitis, atau keduanya. 5. Alkali fosfatase dan gamma-glutamil transpeptidase meningkat pada pasien dengan koledokolitiasis obstruktif. Hasil kedua tes tersebut memiliki nilai prediksi yang baik terhadap kehadirannya batu pada duktus koledokus.b. USG (Ultrasonografi) merupakan uji terbaik dalam mendeteksi adanya batu empedu dengan teknik radiologi yang menggunakan gelombang suara frekuensi tinggi untuk menghasilkan gambar organ dan struktur tubuh. Gelombang suara yang dipancarkan dari sebuah alat yang disebut transducer dan dikirim melalui jaringan tubuh. Gelombang suara yang dipantulkan oleh permukaan dan bagian interior organ internal dan struktur tubuh sebagai "gema." Gema tersebut menggemakan kembali ke transducer dan ditransmisikan secara elektrik ke tampilan monitor. Dari monitor, sosok organ dan struktur dapat ditentukan serta konsistensi organ, misalnya, cair atau padat.c. Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography (ERCP) merupakan sebuah endoskopi yang tipis dan fleksibel digunakan untuk melihat bagian-bagian dari sistem empedu pasien. Pasien dibius, dan tabung masuk melalui mulut, melewati perut dan ke usus kecil. Alat tersebut kemudian menyuntikkan pewarna sementara ke dalam saluran empedu. Pewarna tersebut memudahkan untuk melihat batu dalam saluran ketika foto sinar-X diambil. Pada keadaan tertentu batu dapat dihilangkan selama prosedur ini.2d. Magnetic Resonance Cholangio-Pancreatography (MRCP) merupakan teknik pencitraan menggunakan gama magnet tanpa zat kontras, instrument, dan radiasi ion. Pada MRCP, saluran empedu yang terlihat terang karena intensitas sinyal yang tinggi, sedangkan batu saluran empedu akan terlihat dengan intensitas sinyal rendah yang dikelilingi empedu yang intensitasnya tinggi. Maka, metode ini sangat cocok untuk mendeteksi batu saluran empedu.Working DiagnosisBerdasarkan gejala-gejala yang terdapat pada pasien tersebut, maka dapat disimpulkan working diagnosisnya adalah koledokolitiasis dikarenakan pembentukan batu pada duktus koledokus.Differential Diagnosisa. PankreatitisDapat dibedakan menjadi 2 jenis, antara lain : Akut merupakan radang pancreatitis akut, terjadi perbaikan ke fungsi normal pankreas. Kronis merupakan radang pancreatitis akut berulang, terjadi gangguan fungsi pancreas yang menetap, nyeri dan malabsorpsi.

Gejala Klinis yang dapat ditemukan pada penderita, antara lain : Nyeri hebat di perut kanan atas (epigastrium). Nyeri menjalar ke tulang punggung dan nyeri biasanya timbul tiba- tiba. Mual muntah. Berkeringat, denyut nadi meningkat, pernapasan cepat dan dangkal. Ikterus pada sclera, asites, demam. Pembengkakan pada perut bagian atas karena terhentinya pergerakan isi lambung dan usus.b. KolesistitisKolesistitis adalah peradangan pada kandung empedu. Jenis kolesistitis dibedakan menjadi 2, antara lain : Akut merupakan reaksi inflamasi akut dinding kandung empedu yang disertai keluhan nyeri perut kanan atas, nyeri tekan dan demam. Kronik yang berkait dengan litiasis dan timbulnya perlahan.Biasanya gejala klinis yang dapat ditemukan pada penderita kolesistiasis yaitu nyeri perut kanan atas yang menjalar sampai ke bahu kanan, mual dan muntah, yang disertai demam ringan tinggi.c. Kolangitis Juga ditandai dengan Trias Charcot (Nyeri abdomen kanan atas, ikterus, demam). Kolangitis berkembang bila ada obstruksi duktus biliaris dan infeksi. Ada atau tidak adanya dilatasi biliaris dan atau massa dapat diketahui dengan pemeriksaan gelombang ultra pada abdomen atau CT Scan. Hidrasi intravena dan terapi antibiotik harus dimulai secara dini. Pemilihan untuk paduan antibiotik meliputi aminoglikosida, penisilin, dan obat antiaerob. Banyak pasien dengan kolangitis pada awalnya dapat ditangani dengan antibiotik saja. Kunci untuk penanganan pasien dengan kolangitis adalah tercapainya dekompresi biliaris dan mempermudah drainase. Ini dapat dilakukan secara pembedahan, endoskopik atau perkutan.3

d. Kista Saluran EmpeduKista saluran empedu terutama terjadi pada dukus koledokus. Kista ini adalah dilatasi kistik dari saluran empedu baik intrahepatik maupun ekstrahepatik. Etiloginya masih belum dapat dikenal pasti, duduga penyebabnya kongenital atau didapat. Gejala klinis yang sering ditemukan pada penderita seperti ikterus, nyeri perut yang hilang timbul, dan terdapatnya massa tumor pada perut kanan atas.e. Abses HeparAbses hati adalah bentuk infeksi pada hati yang disebabkan karena infeksi bakteri, parasit, jamur maupun nekrosis steril yang bersumber dari sistem gastrointestinal yang ditandai dengan adanya proses supurasi dengan pembentukan pus di dalam parenkim hati. Dan sering timbul sebagai komplikasi dari peradangan akut saluran empedu.Abses hepar dibagi menjadi 2, yaitu :1. Abses hati amebik (AHA) : E. Histolitika (spesifik)Gejala klinis : Nyeri khas, spontan pada perut kanan atas, jalan membungkuk kedepan, kedua tangan diletakkan diatasnya, dan demam tinggi intermitten atau remitten.2. Abses hati piogenik (AHP ) : Enterobacteracea, Microaerophilic streptococcus, Klebsiella pneumonia (non-spesifik)Gejala klinis : Demam tinggi, spontan pada perut kanan atas, jalan membungkuk kedepan, kedua tangan diletakkan diatasnya, dan bisa disertai syok.AHA lebih sering terjadi di negara berkembang dari AHP. AHP banyak terjadi akibat komplikasi dari sistem biliaris.EtiologiBatu empedu lebih banyak ditemukan pada wanita dan faktor resikonya adalah : usia lanjut, kegemukan (obesitas), diet tinggi lemak dan faktor keturunan. Komponen utama dari batu empedu adalah kolesterol, sebagian kecil lainnya terbentuk dari garam kalsium. Cairan empedu mengandung sejumlah besar kolesterol yang biasanya tetap berbentuk cairan. Jika cairan empedu menjadi jenuh karena kolesterol, maka kolesterol bisa menjadi tidak larut dan membentuk endapan diluar empedu.4Sebagian besar batu empedu terbentuk di dalam kandung empedu dan sebagian besar batu di dalam saluran empedu berasal dari kandung empedu. Batu empedu bisa terbentuk di dalam saluran empedu jika empedu mengalami aliran balik karena adanya penyempitan saluran atau setelah dilakukan pengangkatan kandung empedu.4Batu empedu di dalam saluran empedu bisa mengakibatkan infeksi hebat saluran empedu (kolangitis), infeksi pankreas (pankreatitis) atau infeksi hati. Jika saluran empedu tersumbat, maka bakteri akan tumbuh dan dengan segera menimbulkan infeksi di dalam saluran. Bakteri bisa menyebar melalui aliran darah dan menyebabkan infeksi di bagian tubuh lainnya.EpidemiologiDi masyarakat Barat komposisi utama batu empedu adalah kolesterol, sedangkan penelitian di Jakarta pada 51 pasien didapatkan batu pigmen pada 73% pasien dan batu kolesterol pada 27% pasien.1,4 Koledokolitiasis atau kolangitis akut lebih rentan terjadi pada kelompok 4F : female (wanita), fertile (subur)-khususnya selama kehamilan, fat (gemuk), dan forty (empat puluh tahun).4Koledolitiasis dapat terjadi dengan atau tanpa faktor resiko. Namun, semakin banyak faktor resiko, semakin besar pula kemungkinan untuk terjadinya koledokolitiasis. Faktor resiko tersebut antara lain :1. Genetik : lebih sering ditemukaan pada orang kulit putih dibandingkan kulit hitam, lebih sering ditemukan di negara lain selain USA, Chili dan Swedia. Di negara Barat, hampir semua batu berasal dari kandung empedu. Di Asia, insidensi pembentukan batu, biasanya berpigmen di duktus primer dan intrahati jauh lebih tinggi.2. Umur : rata-rata pada 40-50 tahun. Semakin berkurang pada usia muda dan semakin bertambahnya usia semakin besar kemungkinan untuk mendapatkan batu empedu, sehingga pada usia 90 tahun kemungkinannya adalah satu dari tiga orang. 3. Jenis Kelamin : lebih sering terjadi pada wanita daripada laki-laki dengan perbandingan 4 : 1. Di USA 10- 20 % laki-laki dewasa menderita batu empedu, sementara di Italia 20 % wanita dan 14 % laki-laki. Di Indonesia jumlah penderita wanita lebih banyak dari pada laki-laki.4. Faktor-faktor lain : obesitas, makanan, riwayat keluarga, aktifitas fisik, dan nutrisi jangka vena yang lama.

PatofisiologiTerdapat 2 jenis batu yang berada pada saluran empedu, yaitu : Batu pigmen, yang terdiri dari garam kalsium dan salah satu dari ke empat anion ini, yaitu : bilirubinat, karbonat, fosfat, dan asam lemak. Pigmen (bilirubin) pada kondisi normal akan terkonjugasi dalam empedu, dengan bantuan enzim glukoronil transferase. Kekurangan enzim ini akan mengakibatkan presipitasi/pengendapan dari bilirubin tersebut.4 Batu kolesterol, yang bersifat tidak larut dalam air, kelarutan kolesterol sangat tergantung dari asam empedu dan lesitin.4Koledokolitiasis dibagi menjadi 2 tipe yaitu primer dan sekunder. Koledokolitiasis primer adalah batu empedu yang terbentuk di dalam saluran empedu sedangkan koledokolitiasis sekunder merupakan batu kandung empedu yang bermigrasi masuk ke duktus koledokus melalui duktus sistikus.Patogenesis batu pigmen melibatkan infeksi saluran empedu, stasis empedu, malnutrisi, dan faktor diet. Kelebihan aktivitas -glukoronidase bakteri dan manusia (endogen) memegang peran kunci dalam patogenesis batu pigmen pada pasien di negara Timur. Hidrolisis bilirubin oleh enzim tersebut akan membentuk bilirubin tak terkonjugasi yang akan mengendap sebagai calsium bilirubinate. Enzim -glukoronidase berasal dari kuman E.coli dan kuman lainnya di saluran empedu. Enzim ini dapat di hambat oleh glucarolactone yang konsentrasinya meningkat pada pasien dengan diet rendah protein dan rendah lemak. Gejala KlinisPenderita batu kandung empedu baru memberi keluhan bila batu tersebut bermigrasi menyumbat duktus sistikus atau duktus koledokus, sehingga gambaran klinisnya bervariasi dari yang tanpa gejala (asimptomatik), ringan sampai berat karena adanya komplikasi.1. Dijumpai syndrome Trias Charcot yaitu nyeri di daerah hipokondrium kanan, yang kadang-kadang disertai kolik bilier yang timbul menetap/konstan, ikterus disertai dengan panas atau menggigil. Rasa nyeri kadang-kadang dijalarkan sampai di daerah subkapula disertai nausea, vomitus dan dyspepsia, flatulen dan lain-lain. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan hipokondrium kanan, dapat teraba pembesaran kandung empedu dan tanda Murphy positif. 2. Kolik bilier merupakan keluhan utama pada sebagian besar pasien. Nyeri viseral ini berasal dari spasmetonik akibat obstruksi transient duktus sistikus oleh batu. Ini biasanya timbul malam hari atau dini hari, berlangsung lama antara 30 60 menit, menetap, dan nyeri terutama timbul di daerah epigastrium. 3. Diagnosis dan pengelolaan yang baik dan tepat dapat mencegah terjadinya komplikasi yang berat. Komplikasi dari batu kandung empedu antara lain kolesistitis akut, kolesistitis kronis, koledokolitiasis, pankreatitis, kolangitis, sirosis bilier sekunder, ileus batu empedu, abses hepatik dan peritonitis karena perforasi kandung empedu. Komplikasi tersebut akan mempersulit penanganannya dan dapat berakibat fatal.4. Batu kandung empedu dapat migrasi masuk ke duktus koledokus melalui duktus sistikus (koledokolitiasis sekunder) atau batu empedu dapat juga terbentuk di dalam saluran empedu (koledokolitiasis primer). Batu saluran empedu (BSE) kecil dapat masuk ke duodenum spontan tanpa menimbulkan gejala atau menyebabkan obstruksi temporer di ampula vateri sehingga timbul pankreatitis akut dan lalu masuk ke duodenum (gallstone pancreatitis). Gambaran klinis koledokolitiasis didominasi penyulitnya seperti ikterus obstruktif, kolangitis dan pancreatitis.5. Ikterus obstruksi, pengaliran getah empedu ke dalam dudodenum akan menimbulkan gejala yang khas, yaitu: getah empedu yang tidak lagi dibawa kedalam duodenum akan diserap oleh darah dan penyerapan empedu ini membuat kulit dan membran mukosa berwarna kuning. Keadaan ini sering disertai dengan gejala gatal-gatal pada kulit (pruritus).6. Perubahan warna urine dan feses.Ekskresi pigmen empedu oleh ginjal akan membuat urine berwarna sangat gelap. Feses yang tidak lagi diwarnai oleh pigmen empedu atau tampak kelabu, dan biasanya pekat yang disebut Clay-colored. 7. Defisiensi vitamin Obstruksi aliran empedu juga akan mengganggu absorbsi vitamin A,D,E,K yang larut lemak. Karena itu pasien dapat memperlihatkan gejala defisiensi vitamin-vitamin ini jika obstruksi bilier berlangsung lama. Defisiensi vitamin K dapat mengganggu pembekuan darah yang normal.KomplikasiBatu empedu di dalam saluran empedu bisa mengakibatkan infeksi hebat saluran empedu (kolangitis), infeksi pankreas (pankreatitis) atau infeksi hati. Jika saluran empedu tersumbat, maka bakteri akan tumbuh dan dengan segera menimbulkan infeksi di dalam saluran. Bakteri bisa menyebar melalui aliran darah dan menyebabkan infeksi di bagian tubuh lainnya.a. Kolangitis akut : didasarkan apabila gejala trias charcot atau penta Reynlds dijumpai. Trias Charcot adalah nyeri abdomen bagian kanan atas, ikterus dan demam. Jika adanya kolangitis supuratif akut gejala trias Charcot disertai dengan penta Reynalds yaitu hipotensi dan gangguan kesedaran.5b. Pancreatitis bilier akut : impaksi di papilla vateri yang menyebabkan obstruksi di duktus pankreatikus dan menyebabkan pancreatitis. Regurgitasi cairan empedu yang naik ke atas secara retrograde menyebabkan sebagian cairan empedu masuk ke dalam duktus pankreatikus yang menyebabkan peradangan.c. Sirosis bilier sekunder yang terjadi akibat obstruksi dalam jangka masa yang lama pada duktus koledokus, terjadi gangguan sekresi cairan empedu yang menyebabkan kerusakan parenkim hati. Akibatnya fibrosis yang progresif dan serosis. Gejala lanjut adalah tanda kegagalan hati seperti ensefalopati, hipertensi portal dan asites.PenatalaksanaanMedika mentosa>> Pengobatan suportif.Asam ursodeoksikolat (pelarut batu empedu dan menurunkan absorbsi kolesterol).Contoh Estazor Caps 8-10 mg/KgBB dalam 2-3 dosis terbagi.Metotreksat untuk menurunkan reaksi inflamasi akibat autoimun.Non-medika mentosa Memperbaiki keadaan umum pasien dengan pemberian cairan dan elektrolit serta koreksi gangguan elektrolit, nutrisi parenteral. Memonitor tanda-tanda vital pasien.PreventifPenting dilakukan merubah kebiasaan makan. Makanan tinggi serat, tinggi kalsium, dan rendah karbohidrat serta protein hewani dapat mengurangi pemasukan asam deoksikolat pada empedu, asam empedu yang meningkatkan supersaturasi kolesterol empedu, dan mempercepat waktu nukleasi. Lebih jauh, kalori rendah dapat mencegah obesitas yang merupakan salah satu faktor resiko terbentuknya batu empedu.

PrognosisPrognosis pasien tersebut adalah bonam, karena dengan penatalaksanaan yang baik dan pola makan yang teratur, pasien dapat sembuh. Apabila ditambah dengan komplikasi prognosa menjadi buruk karena melibatkan berbagai organ dan dapat menyebabkan kematian.KESIMPULANBatu saluran empedu sudah menjadi salah satu penyakit yang sering ditemukan dalam duania medis. Berdasarkan kasus yang di dapat, serta gejala-gejala klinis yang timbul pada pasien, dapat disimpulkan bahwa diagnosis pasien mengarah kepada koledokolitiasis, yaitu batu empedu yang terdapat pada duktus koledokus, diserta komplikasi ikterus dan kolangitis. Diagnosis kerja koledokolitiasis, dapat didukung oleh terdapatnya kulit yang ikterus pada pasien, serta komplikasi kolangitis dapat dilihat dari meningkatnya suhu tubuh. Diagnosis tersebut tidak dapat dipastikan sampai melakukan pemeriksaan lebih lanjut, seperti pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang yang lainnya. Penyakit kandung empedu dapat dihidapi oleh semua orang terutamanya wanita diusia setengah abad dan disertai dengan factor risiko. Merupakan gangguan yang paling sering terjadi pada sistem biliaris. Lebih dari 90% klien dengan Cholecystitis (inflamasi kantung empedu) disebabkan oleh sumbatan batu empedu yang terbentuk di saluran kantung empedu. DAFTAR PUSTAKA1. Lesmana LA. Buku ajar ilmu penyakit dalam : Penyakit batu empedu. Edisi ke 4. Jakarta : Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FK UI ; 2006. h .479 - 81.2. Dandan IS. Choledocolithiasis. Diunduh pada tanggal 14 Juni 2014. http://emedicine.medscape.com/article/172216-overview. 3. Schwartz, Seymor I. Intisari prinsip-prinsip ilmu bedah : Kolangitis. Edisi ke 6. Jakarta : EGC ; 2000. h. 463.4. Cahyono JBSB. Batu empedu. Yogyakarta : Kanisius ; 2009. h. 29 - 33.5. Mansjoer A. Kapita selekta kedokteran : Kolelitiasis. 3rd ed, 1st vol. Jakarta : FK UI ; 2009. p. 510.

PBL Blok 17 Hepatobilier - Koledokolitiasis11