Koding Dan Rekam Medis

7/22/2019 Koding Dan Rekam Medis

1/9

KODING DAN REKAM MEDIS

Pengertian Coding

Coding adalah salah satu kegiatan pengolahan data rekam medis untuk

memberikan kode dengan huruf atau dengan angka atau kombinasi huruf dan angka

yang mewakili komponen data.

Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada dalam rekam medis harus di

beri kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian

informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang

kesehatan.

Pemberian kode ini merupakan kegiatan klasifikasi penyakit dan tindakan

yang mengelompokan penyakit dan tindakan berdasarkan criteria tertentu yang telah

disepakati. Pemberian kode atas diagnosis klasifikasi penyakit yang berlaku dengan

menggunakan ICD-! untuk mengkode penyakit, sedangkan IC"PI# dan ICD-$-

C# digunakan untuk mengkode tindakan, serta komputer %on-line& untuk mengkode

penyakit dan tindakan.

'uku pedoman yang disebut International Classification of Diseases and

(elated )ealth Problems, *enth (e+ision %ICD !& terbitan )". Di Indonesiapenggunaannya telah ditetapkan oleh Dep. Kes. (I sejak tgl. $ $$/. ICD

! terdiri dari 0 +olume 1

2 3olume %*abular 4ist&, berisi tentang hal-hal yang mendukung klasifikasi

utama

2 3olume %Instruction #anual&, berisi tentang pedoman penggunaan

2 3olume 0 %5lphabetic Inde6&, berisi tentang klasifikasi penyakit yang disusun

berdasarkan indeks abjad atau secara alphabet,terdiri dari 0 seksi1

. 7eksi merupakan klasifikasi diagnosis yang tertera dalam +ol

. 7eksi untuk mencari penyebab luar morbiditas, mortalitas dan membuat istilah

dari bab !

0. 7eksi 0 merupakan table obat-obatan dan 8at kimia sebagai sambungan dari bab

$,! dan menjelaskan indikasi kejadiannya.


2/9

Prosedur Coding

. #emberi kode penyakit pada diagnosa pasien yang terdapat pada berkas rekam

medis sesuai dengan ICD !,

. #enghubungi dokter yang menangani pasien yang bersangkutan apabila diagnosa

pasien tersebut kurang bisa dimengerti atau tidak jelas

0. #elakukan pengolahan klasifikasi penyakit

9. #emberikan pelayanan kepada dokter atau peneliti lain yang akan melakukan

penelitian yang sesuai indek penyakit pasien,

:. )asil diagnosis dari dokter, merupakan diagnosis utama maupun sebagai diagnosa

sekunder atau diagnosa lain yang dapat berupa penyakit komplikasi, maka harus

menggunakan buku ICD-! %International 7tatistical Classification of Diseases and

(elated )ealth Problems *enth (e+ision&. ;ntuk pasien yang dilakukan tindakan

operasi, nama operasi tersebut dilengkapi dengan kode-kode operasi yang dapat

ditentukan dengan bantuan buku IC"PI# dan ICD-$-C# %Internasional

Classification of Procedure in #edicine&.

/. Dalam mencari kode penyakit dapat dicari berdasarkan abjad nama penyakit yang

dapat dilihat di dalam buku ICD-! %International 7tatistical Classification of

Diseases and (elated )ealth Problems *enth (e+ision&.


3/9


4/9

*ahun !!. Centre for Case-#i6 adalah sebuah wadah yang dibentuk Depkes (I,

yang bertugas mengumpulkan, mengolah, dan menyajikan data dan informasi

mengenai pelaksanaan Case-#i6 di : rumah sakit yang telah ditunjuk pemerintah

sebagai tempat uji coba sistem Case-#i6 diantaranya1

. (7; ). 5dam #alik, #edan

. (7;P Dr. #. Djamil, Padang

0. (7;P Dr. #. )oesin, Palembang

9. (7;P? Dr. Cipto #angunkusumo, =akarta

:. (7;P Batmawati, =akarta

/. (7;P Persahabatan, =akarta


5/9

a% Dokter& dalam koding 'se(agai Saran)

. #enulis diagnosa utama selengkap mungkin sesuai dgn con+ention ICD-!.

. =angan lupa menuliskan diagnosa sekunder %diagnosis tambahan&, komplikasi

danpenyulit %kalau ada&

0. =angan lupa menulis prosedur tindakan.

9. Pastikan status pasien ketika pulang lengkap

:. Pastikan resume lengkap ketika pulang

/. #eminta petugas untuk menyerahkan dokumen rekam medik ke pokja Coding

segera

(% Petugas Koding 'se(agai saran)

. #embuat kode diagnosa sesuai con+ention ICD-!.

. #embuat kode prosedur tindakan sesuai con+ention ICD-$-C#

0. #enghubungi dokterj ika terdapat masalah dalam membuat kode dll.

9. #elaporkan masalah koding kepada ketua Pok=a C"DI?> disertai dengan

Fbarang bukti F.

:. 'ersama-sama dgn *im Casemi6 (7 melakukan audit kelengkapan rekam medik.

*% Pera+at dalam koding 'se(agai Saran)

. #emeriksa kelengkapan penulisan diagnosa dan prosedur tindakan yg dibuat oleh

dokter.

. #emberitahu dan mengingatkan dokter seandainya terlupa melengkapi lembar

Fadmision G dan FdischargeG, resume pasien, laporan operasi, sebelum dikirim ke

bagian rekam medik

0. #emberitahu dan mengingatkan bagian registrasi untuk melengkapi data

sosiodemogrHfi pasien sebelum pasien pulang.

9. #emeriksa kelengkapan rekam medik secara keseluruhan sebelum dikirim ke

rekam medik

:. #embantu mengingatkan dokter agar segera mengirim berkas rekam medik ke

'ag. (ekam #edik

d% im Case Mi, ingkat RS

. #erencanakan, melaksanakan, menge+aluasi dan mengaudit pelaksanan sistem

Casemi6 di (7

. #emonitor perjalanan dan perkembangan pelaksanaan sistem Casemi6.

0. #elaporkan secara berkala kepada pihak manajemen %7C&

9. #engadakan (5K"( tim Casemi6 (7 secara rutin


6/9

:.#emberikan feed back kepada dokter

/. #engadakan sosialisasi internal tentang Casemi6

roup merupakan 7yarat dalam

keberhasilan implementasi D(> tergantung pada.C '*oding/ *osting/ dan *lini*al

path+a0).

a% Coding

Coding for diagnostic %ICD-!&

Coding for procedures %ICD-$ C#&

Proses terbentuknya tarif D(> tidak terlepas dari adanya peran dari sistem

informasi klinik rekam medis, dimana rekam medis adalah berkas yang berisikan

catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan

dan layanan lain kepada pasien pada layanan kesehatan baik untuk rawat jalan

maupun rawat inap yang dikelola oleh pemerintah maupun swasta. *ujuan rekam

medis untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam upaya peningkatan

pelayanan kesehatan di rumah sakit. *ertib administrasi adalah salah satu faktor

yang menentukan keberhasilan pelayanan kesehatan di rumah sakit, sehingga

keberhasilan pelaksanaan D(> pun sangat tergantung dengan data pada rekam

medis. *ak jauh berbeda dengan data dalam rekam medis, data dasar dalam I?5-

D(> terdiri dari 1

. Identitas Pasien

. *anggal masuk rumah sakit

0. *anggal keluar rumah sakit

9. 4ama hari rawatan

:. *anggal lahir

/. ;mur ketika masuk rumah sakit %dalam satuan tahun&


7/9

0. Diagnosis sekunder, seperti komplikasi dan komorbiditas

9. Prosedur atau pembedahan utama

(% Costing

5da beberapa metode yang dapat digunakan dalam menentukan pembiayaan

untuk D(> yaitu 1

*op Down Costing

& 5cti+ity 'ased Costing

*% Clini*al Path+a0

Clinical Pathway adalah dokumen perencanaan pelayanan kesehatan terpadu

yang merangkum setiap langkah yang dilakukan pada pasien mulai masuk (7

sampai keluar (7 berdasarkan standar pelayanan medis, standar asuhan

keperawatan, dan standar pelayanan tenaga kesehatan lainnya yang berbasis bukti

dengan hasil yang dapat diukur %*im Casemi6&.

*ujuan clinical pathway antara lain 1 memfasilitasi penerapan clinical guide dan audit

klinik dalam praktek klinik, memperbaiki komunikasi dan perencanaan multidisiplin,

mencapai atau melampaui standar mutu yang ada, mengurangi +ariasi yang tidak

diinginkan dalam praktek klinik, memperbaiki komunikasi antara klinisi dan pasien,

meningkatkan kepuasan pasien, identifikasi masalah riset dan pengembangan.

1angkah A+al Penentuan Diagnosti* Related Group

Pada pedoman Daftar Penggolongan Penyakit dan *indakan serta *arif

Pelayanan Kesehatan 'agi #asyarakat #iskin di (umah 7akit *ahun !! yang

diterbitkan oleh Departemen Kesehatan (I terdapat penggolongan 0 #ajor

Diagnostic Categories %#DC& yang terbagi dalam ! meliputi jasa pelayanan,

biaya pemeriksaan penunjang, biaya obat dan alat habis pakai, biaya

akomodasi,dan biaya administrasi.

MDC 'Ma!or Diagnosti* Categories)

Keterangan #DC

! Disease and Disorders of the ?er+ous 7ystem

! Disease and Disorders of the @ye

!0 Disease and Disorders of the @ar, ?ose, #outh, and *hroat


8/9

!9 Disease and Disorders of the (espiratory 7ystem

!: Disease and Disorders of the Circulatory 7ystem

!/ Disease and Disorders of the Digesti+e 7ystem

!< Disease and Disorders of the )epatobiliary 7ystem and Pancreas

! Disease and Disorders of the #usculoskeletal 7ystem and Conn *issue

!$ Disease and Disorders of the 7kin, 7ubcutaneous *issue, and 'reast

! Disease and Disorders of the @ndocrine, ?utritional, and #etabolic 7ystem

Disease and Disorders of the ;rinary *ract

Disease and Disorders of the #ale (eproducti+e 7ystem

0 Disease and Disorders of the Bemale (eproducti+e 7ystem

9 Childbirth

: ?ewborns and "ther ?eonates

/ Diseases and Disorders of 'lood, 'lood Borming "rgans, Immunolog Disorders

< #yeloproliferati+e Diseases and Disorders, Poorly Differentiated ?eoplasm

Infectious and Parasitic Diseases, 7istemic or ;nspecified 7ites

$ #ental Diseases and Disorders

! 5lcoholADrug ;se and 5lcoholADrug Induced "rganic #ental Disorders

Injuries, Poisonings, and *o6ic @ffects of Drugs

Bactors Influencing )ealth 7tatus and "ther Contacts ith )ealth 7er+ice

0 #edical "utpatient 3isit

Penentuan Diagnostic (elated >roup harus ditentukan lebih dulu sebelum

ditetapkan tarif, diagnosis yang ada dikelompokkan dengan menggunakan flow chart

seperti gambar diatas. Principal diagnostic adalah diagnosis yang berdasarkan

International Disease Classification %ICD& yaitu kondisi yang dinilai sebagai

penyebab utama pasien masuk rumah sakit. #ajor Diagnostic Category %#DC& yang

terdiri dari 0 #DC dalam I?5-D(> terdiri dari dua yaitu sistem organ yang terkena

penyakit dan jenis penyakit. #isalnya dalam kasus diagnosis penyakit diare, sistem

organ yang terkena adalah sistem saluran pencernaan dan jenis penyakitnya adalah

penyakit infeksi dan parasit. Kemudian ditentukan apakah perlu untuk dilakukan

tindakan pembedahan atau tidak. *etapkan apakah umur, komplikasi, komorbiditas

berpengaruh.

Dalam D(> juga dikenal istilah trimming yaitu suatu metode yang digunakan oleh

pihak rumah sakit untuk menyingkirkan kelompok pasien yang tidak biasa dengan

tujuan untuk melindungi rumah sakit dari kerugian finansial yang besar akibat dari


9/9

kasus-kasus mahal. Dimana kasus-kasus ini dikenal dengan istilah kasus outlier

yaitu kasus-kasus yang memiliki 4"7 yang cukup lama dan banyak menyerap

sumberdaya. Pasien dengan lama tinggal pendek atau lama tinggal panjang yang

tidak khas untuk suatu kelompok tertentu dipisahkan dari pasien lain. #ereka

dinyatakan sebagai outlier. =umlah dari outlier tergantung pada trim %cut offAtitik

potong& yang akan membedakan pasien yang memiliki lama hari tinggal khasAtidak.

7etiap D(> memiliki paling tidak satu titik potong dan juga memiliki trimAtitik

terendah %low stay&. 7emua hal dipertimbangkan, semakin sempit titik potong

semakin besar jumlah outliernya, atau pasien terlihat sebagai anomali medis. *itik

potong bisa saja didasarkan pada kriteria statistik atau medis, seperti kebijakan

prerogatif penetapan nilai oleh agensi. 5rsitek dari D(>, Perist dari Eale ;ni+ersity,

mendefinisikan kurang dari : pasien sebagai outlier

Koding Dan Rekam Medis

Documents

Transcript of Koding Dan Rekam Medis