KMK No. 1239 Ttg Registrasi Dan Praktik Perawat

5/9/2018 KMK No. 1239 Ttg Registrasi Dan Praktik Perawat

1/23

M E N T E R I K E S E H A T A NREPUBLIK INDONEStA

KEPUTUSAN MENTER I K E S E H A T A N REPUBUK INDONESIANOMOR 1 23 9/M e nk e$ /S K /X I/2 00 1

TENTANGR EG IS TR AS I D AN P RA KT IK P ER AWA T

MENTER I K ESEHATAN REPUB LIK IN DONES IA ,

Menimbong : bohwa dolam rangko pelok:sonoan otonornl daerahperlu diadakan penyempurnaan Keputusan MentenKesehatan Nomor 647IMenkes/SK/IV / 20C iJ tentangReglstras.1 dan Prokt lk Perawat;

Menglngat : 1. Undang - Undang Nomer 23 Tahun 1992tentang Kesehotan (Lembaran Negara Tahun 1992Nomer 100, Tambahan Lembaran Negara Nomar3495 );

2. Undang - undang Nemor 22 Tahun 1999 tentangPemerintoh Daeroh (Lemboran Negara Tahun 1999Nomar 60 Tambahan Lembaran Negara Nomar3839);

3. Peraturan Pemerintah Namar 32 Tahun 1996tentang Tenage Kesehatan (ternborcn NegaraTahun 1996 Nomar 49 , Tambahan LembaranNegora Nomar 3637):4. Peraturan Pemerintah Namar 25 Tahun 2000 tentangKewenangan Pemerintah dan Kewenangan PropinsiSebagol Daerah Otonom (lembaran Negaro

Tahun 2()(x) Nomor 54 Tambahan Lemboran Negara _Nomar 3952):5. Peraturan Pemerintah Nomer 20 Tahun 2001 tentangPemblnaon dan Pengawasan AtasPenyelenggaraon Pemerinlohan Daerah (LembaranNegara Tahun 2001 Nomor 41 Tambahan LemberanNegara Nomor 4090);6. Peraturan Pemerintah Nomar 39 Tahun 2001 tentang

Penyelenggaraan Dekonsentrasi (Lembaran NegaraTahun 2001 Nomor 62, Tombohon Lembaron Negaraomor 4095).


2/23

MENTERIKESEHATANREPUBUK INDONESIA

MEMUTUSKAN :Menetopkan KEPUTUSAN MENTER l K ES EHATANREPUBL lK IN DONES IAT E N T A N G R E G I S T R A S I D A N PRAKTIK P E R A W A T .

BAS IK E T E N T U A N U M U M

PasollDalam Keputusan Menterllnl yang dlmoksud dengcn:1. Perowat odalah seseorong yang telch lulus pendldlkan

perowaf balk dl dalom maupun dl luar negeri sesuaidengan ketentuan peraturan peNndang-undangan yangberlaku. .2. Surat llin Perawat selanjutnya disebut SIP adalah buktl

teriulls pernberlon kewenangan untuk menjotankonpekencon keperawatan olseloruh wiloyah Indonesia.3. Surat Izln Ke~aselanjutnya disebut SIKodalah buktl tertullsyang diberikan kepada perawat untuk rnelckukon proktlkkeperawo1an di sarona pelayo nan kesehatan.4. Surat Izln Praktlk Perawot selanjutnya dlsebut SIP? adalahbuktl tertulls yang dlbenkon kepada perawat untukmenJalankan proktlk perawat perorangan/beri


3/23

U E N T E R I K E S E H A T A NREPUBUK I N D O N E S I A(2) Kelengkopan reglstrasl sebagalmana dlmaksud pado ayat (l )mel/putl:

Q, foto kopllJ07.0h pendidlkan perowat.b. surat keterongan sehot don dokter.c. pas foto ukuran 4 x 6 em sebanyak 2(dua)lembar.(3) Bentuk permohonan SIP sebagolmana dimoksud pado cyot (lltercantum dolam formul!r " tertornpr.

Pasal4(1 Kepala Dinos Kesehatan Proplnsl atas noma Menterl Kesehatan,melokukan registrasi berdosarkon permohonan sebogaimonadimaksud dalam Pasal3 untuk. menerbitkan SIP.(2) SIPsebogo!mono dlmaksud pede ayat (1) diterbitkan oleh KepalaDInes Kesehotan Proplnsl atos nama Menterl Kesehotan. dolamwaktu selombat-lamba1nya 1(satu) bulan seJal< perrnohononditerlma dan berloku secoro nosloncl,( ; : ' J Bentuk dan lsi SIP sebagalmona tercontum dalam formullr HItertompr. PasalS( 1 ) Kepola Dlnas Kesehatan Proplnsi horus membuat pembukucnregisfrasi mengenol SIPyang feJah dlterbltkan.(2) Kepala Dlnas Kesehatan Proplnsl menyampaikan loporon secoroberkolo kepada Menteri Kesehaton melolul Sekreforfot Jenderal

c.q Kepolo Biro Kepegawalan Departemen Kesehaton manganolSIPyang 1elah diterbltkon untuk kemudlon secora berkela akandlterbltkan dalom buku registrosl Naslono1.Pasal6

(1) Percwot luluson luar negerl wajib rnelokukon odaptasl untukmelengkapi persyoraton mendapatkan SIP.(2) Adaptosl sebagalmono dimaksud pede oyat (1) dilakukon padesarona pendldlkan mUll


4/23

U E N T E R I K E S E H A T A NREPUeUK INDONESIA(5) Kepala DInes Kesehoton Proplnsl berdasarkan permohonan

sebagalmona dlmaksud peda ayot (3) menerbltkan rekomendasluntuk melaksanakan oooptcsl.[6J Perawat yang telch melaksanakan adaptasi berloku ketentuan

sebagaimona dlmoksud dolom Pasal 2, Pasal3 dan Posol 4.P a s o l 7

(1 ) SIPberioku selama 5 (lima) tonun dan dopat dlperbaharul sertomerupakan dasar untuk memperoJeh SIKdan/otau SIPP.(2) Pembaharuan SIP sebageimona dimaksud pede ayot (1 )

dllakukan padc Dinas Kesehatan Propinsl dlmono perawotmelaksanakon asuhan keperowotan dengan melampirkon:a. SIP yang teloh habis mesa berlakunya;b. surat keterangan sehet dan dokter;c. pas foto ukuran 4 X 6 cmsebonyak 2(dua) lembor.

BAB IIIPERlllNAN

P a s o J 8

(l ) Perowat dopot melaksonakan proktik keperawatan pada saronapeJayanan kesehatan, prcktlk perorangon don/otau berkelompok.

(2) Perawat yang rnetcksonokon praktlk keperawaton pede saronapelayanan kesehatan horus memllik! SIK.

(3) Perowat yang rnelokukon prcktlk perorangan/berkelompok horusmemllikl SIPP.

P o s a f 9

(l) SIK sebagoimona dimoksud dalam Poso l 8 ayat (2 ) diperolehdengan mengojukan permohonan kepada Kepalo DlnasKesehatan Kabupaten/Kota setempat.

(2 ) Permohonan sebagaimana dlmaksud podo ayat (1) diaJukandengan melamplrkan :Q. foto kopl SIPyang masih beriaku;b. surat keterangan sehat dari dolder.c. pas foto ukuran 4 x 6 em sebanyok 2(dua) lernbor:d. suratketerangan dan pimplnan sarona pelayanan kesehatan

yang menyotakon tanggal mulal bekerja.e. rekomendasi dan Organisasi Profesl(3 ) Bentuk permohonan sebagaimona dimaksud pede oyat (l)

tercantum nado formullr IV terlamnlr_


5/23

MENTER I KESEHATANR EPU BU K IN DON ESIAP a s a l l O

SIKhanya berlaku poda 1 (sotu) sarona pelayanan kesehcton.Pasalll

Permohondh SIK sebagdimana dirnaksud dalam Poscl 91 selambat-lombatnya dlajukan dalam waldu 1(satu) bulan sereloh diterimabekerja. Pasal12(1) S IPP sebagalmana dlmaksud dalam Pasol 8 ayat (3 ) diperoleh

dengan mengolukan permohonan kepoda Kepala DlnasKesehatan Kobupaten/Kota setempat.(2) SIP? honyo diberikan kepada perawat yang memllikl pendidikon

ohl! madyo keperewatanatau rnernlllkl pendldikan keperawotondenga.n kompetenslleblh tinggl.(3) Permohonan sebagalmana dimaksud pada ayot (l) dlaJukan

dengon rnelornplrkoo :a. foto kopl IJazah ahl! madya keperawatan, atou [ozohpendldlkan dengan kompetensl leblh tlnggl yang dlokulpemerlntah;b. surat keterangan pengolamen kerja mlnimal 3(tiga) tahun darlpimplnan sarona tempaf kerje. khusus bagi chli madyakeperawcfan;

c. foto kopi SIPyang masih berloku;d. surot keterangan sehat dart dokter:e. pas foto 4 x 6 em sebonyol< 2(dua) lembar;f. rekomendcsi dari organisasi prafesl;

(4) Bentuk perrnohonan sebagalmane dlmaksud pede ayat (1 )sepertl tercantum pade formulir V terlamplr.

(5) ?erawat yang telch memillkl SIPP dapat melakukan praktikberkeJompok.16) Toto cora perizlnan praktik berkelompok sebagaimono dlmaksudpede ayat (5) sesuol I


6/23

U E N T E A I K E S E H A T A NAEPUBUK INDONESIA

(2) Setlap perawa1 yang meloksanakan praktlk keperawatanberkewaJlban menlngkatkan kemampuan kellmuan don/otouketerampllan bldang keperawa1an melalul pendldlkan dan/otavpelatlhan. Pasal14

(1)SIKdon SIPPberloku sepanjang SIPbelum habis masa berlakunyadan selanjutnya dapot dJperbahorul kemboll.

(2) Pembchoruan SIKsebagalmane dlmcksud peda ayot (1) dlajuK.onkepoda Kepalo Dines Kesehaton Kobupaten/Kota setampatdengan melamp!r1can:a. foto kopl SIPyang maslh berlcku:b. foto kopl SIKyang lorna;c. surat keterongan sehot dort dokter,d. pas foto ukuron 4 x 6 em sebonyak 2(duaJ lembor.e. surat keterangan dart plmplnan sarona peloyanon 'kesehatan

yang menyatakan maslh beke~a sebagol perawot:f. rekomendasl dan orgo nlsosl profesl.(3) Pembaharuan SIPP sebagalmana dlrnoksud pado oyot , (1)

dlalvkan kepada Kepola Dlnas Keseha1an Kdbupaten/Kotasetempat dengan rnelomplrkon :a. foto kopt SIPyang masih berlaku;b. toto kopl SfPP yang lama:c. surat keterangan sehat dan dokter,d. pasfoto 4 x 6 em sebayak 2(dua) lembar.e. rekomendesl dort organlsesi profesl.

8ABIVP RAK T IK P E RAWA T

Pasal15Perawat dalam melaksanakan praktlk keperowoton be.rwenanguntuk:a. melaksanakan asuhan keperewatan yeng mellputl pengkajlan,

penetopan diagnosa keperowofon, perencanean,melaksenakan tlndakan keperawatan dan evolucslkeperawafan;

b. tindakon keperawatan sebogaimana dimaksud pede butlr ameliputl : Intervensl keperowoton, observasl keperawatan,pendidlkan dan konseling kesehatan;

c. dolorn rnelokscnckcn osuhon kepercwcton sebagalmanodlmoksud hUfUf a don b horus sesual dengan standar esuhankeperawatan yang dltetopkan oleh organlsesl protest

d. pelcvonon tlndakan medlk hanya dopat dllakukonberdasarkan oermlntaan tertulls dart dokter,


7/23

U E N T E R I K E S E H A T A NREPUSUK INDONESIA

P a s a l 1 6

Dalom melaksonakan kewenangan sebagaimana dimaksuddalam PasoI 15 perawaf berkewaJlban untuk :o. menghormatl hale paslen;b. merujUk kasus yang tldak dapat di1angonl;c. menylmpan rchasla sesual dengan peraturan perundcnq-undongan yang berlaku:d. memberikan Informasi;e. memlnta persetujuan tindakon yang akan dilakukan;r . rnelokukcn eoteton perawotan dengan balk.Pesal17

Perawat dolorn melakukan praldik keperawatan horus sesual dengankewenangon yang dlberikan. berdasarkan pendldlkan danpengalornon serto daJam memberikan pelayanan berkewaJlbonrnemotuhl stander protestP o s e l 1 8

Perawat dalam menjalankan pro k . 1 1 k horus membantu programpemerlntch dolom menlngkatlcan derojot kesehatan masyarakat. .Pasal19

Perawat dalom menJalankan praktik keperawo an horus senantlasamenlngkatkan mutu pelovoncn profesinya, dengan menglkutlperkembangan ilmu pengetahuan don teknologi melalui pendidikandan pelatlhan sesual dengan bidong tugasnya, balk dlselenggorakanoleh pemerintah moupun organlsas! prafes!.

Pasal2.0!1) Dalom keadaon darurat yang mengancam jiwa'seseorang/poslen. perawat berwenong untuk melokukonpeloyonan kesehotan dJluar kewenangan sebogalmona dlmaksuddalam PasoI 15.(2 ) Pelayanan dalam keodaan darurat sebagaimana dlmaksud padaayot (1) dltujukan untuk penyelamaton Jlwa.

P a s a l 2 l

(1 ) Perawat yang menjalankan praktik perorcnccn horusmeneantumkan SIP?dlruang praktiknya.


8/23

UENTERII(ESEMATANREPUBL.IK INDONESIA

(2) Perawat yang rnenlolonkon prakfik perurangon tldakdlperbolehkan memasang papan praktJI


9/23

MENTER IKESEHATANR EP UB UK IN DO NE SIA(3) Apablla permohonan SIK otau SIPP dltolok, Kepola DlnasKesehatan Kabupaten/ Kota horus member! olasan penolokon

tersebut.(41 Bentuk dan isl SIK atau SIPP yang disetujui sebagaimana dimaksudpedo ayat (2) tercontum dalom formulir VI dan VII teriamplr.(5) Bentuk surat penolakan SIK atou SIPP sebagolmona dl mal


10/23

U E N T E R ' K E S E H A T A NR EP UB U K IN D ON E SIA(2) Keglatan pemblnaan dan pengowasan sebagaimana dimakSudpede ayat (1) dapat dllakukan rnelolul pemantauan yang

hosilnya dlbohos dalam pertemuon perlodlk sekurang-kurangnya1 (satu) kan dalam 1 (sotu) tahun.P a s a l 3 0

Perawat selama menjalonkan proktik perawot waJlb mentaatl semuaperaturen perundong-undangan.

P a s a l 3 1

(1) Perowat yang felch mendopatkon SIKotau SIPPdllarang :o. menJolankan proktik seloln ketentuan yang fercontum dalamIzIn tersebut;b. rnelokukon perbuaton yang bertentangan dengan standarprofesi;(2) Bog! perawot yang memberlkan pertoJongan dalcm keadaan

darurat otau menjalankan tugas dl daerah terpencll yang tldakada tenaga kesehatan lain. dikecualikan dari lorangensebegalmana olrncksud pada ayot (1) butlr a.

P a s e l 3 2(1) Kepala Dines Kesehatan Kabupoten/Kota dan/otau orgonlsasi

profesi dopat memberi peringatan IIsan otau tertulis kepadoperawot yang melakukan pelonggaran terhadap ketentuankeputusan Inl.

(2) Peringatan Usanotau tertulls sebagalmona dimaksud pade oyat(1) dlberikon paling bonyak 3 (ttga) ko] dan apabllo perlngatonfersebuf fidak diindahkon, Kepala Dinas KesehctonKabupaten/Kota dapot mencabut SIKctou SIPPtersebut.

' P a s e l 3 3Sebelum Kepufusan pencabutan SIK ctcu SIPP ditetapkan. KepalaDines Kesehatan Kobupaten/Kota terleblh dahulu mendengarpertimbangan dan MajeJis Disiplin Tenaga Kesehatan (MDTK)of auMaJelis Pembinaan dan Pengawasan Etlko Pelayanan Medis(MP2EPM) sesuai peraturen perundang-undangan yang berlaku.

P a s e l 3 4

(1 ) Keputuson pencabutan SIK atau SiP? dlsompaikan kepadoPerawat yang bersangkuton dalam waktu selombat-Iambatnya 14(empot belos) horl terhitung sejok keputusan ditetapk:an.


11/23

U E N T E R I K E S E H A T A NREPUBUK INDONESIA

(2) Dalam Keputusonsebegalmana dlmoksud pede ayat (l )d!sebutkan lama pencabutan SIKatau SIP?

(3 ) Terhodap keputusan pencabutan SIK atau SIPP sebagaimanadimaksud pada ayot (1) dopat dJaJukon keberatan kepadaKepala Dlnas Kesehotan Proplnsi dalam woktu 14 (empat belos)han setelah keputusen diterimo, apablta dalam woktu 14 (empa.tbelos) hari tidal< diajukan keberotan. make keputusonpencobuton SIK atu SIPP rersebut dinyatokan mernpunvolkekuatan hukum tetop,

(4) Kepalo Dines Kesehatan Proplnsl memutuskan di tlngkat pertamadan terokhlr semua keberatan mengenai pencobutan SIK atauSIP?

(~l Sebelum prosedur keberotan sebagaimana dimaksud podo oyot(3) ditempuh Pengodllan Toto Usaha Negaro tldok berwenangmengadlll sengketa 1ersebut sesuol deng.on maksvd Pasal 48UndangUndang Nemer 5 Tohun 1986 tentang Pengadllan TotoUsaho Negara.

Pasel35Kepola Dinas Kesehaton Kobupaten/Kota melaporkon setloppencabutan S IK atau SIPP I


12/23

MENTE R I K E SE HAT A NREPUBUK INDONESIAb, untuk pelanggaran sedong, pencabuton Izln selama-Iomanya6 [enorn] bulan.c. untuk pelonggoran beret, pencabutan lzin selama-Iomanya 1(satu) tahun.

(2 ) Penetapon pelonggeran sebagolmone dlmaksud pode oyot (1 )dldasari


13/23

U E N T E R I K E S E H A T A NREPUeUK INDONESIA

Pasol41(1 ) Perawat yang soot Inl teloh rnelokukon praktlk perewat pedesarona pelayanan kesehcton yang belum memlilid SIP. SIK donSIP? berdasarkan Keputusar'l Menteri Kesehatan Nomor647/Menkes/SK/IV/2fXXJ, waJlb memlllki SIP, S IK dan SIPP.(2) S IP depot diperoleh secora kolektlf dengan mengaJukanpermohonan kepada Kepale Dines Kesehoton Propinsl setempat.(3 ) S IK dopot dlperaleh secoro kalektlf dengan mengojukanpermohonon kepada Kepolo Dlnos Kesehatan Kobupaten/Kofosetempat.(4) Permohanan mendapatkan SIP sebagolmana dlmaksud pedeoyat (2) dlperoleh dengon melomplrkan :o. foto kopl Ijozoh pendldlkan keperawafon;

b. surat keterangan sehat dori dokfer;c. pas foto 4 x 6 cm sebanyok 2{dua) lembor.(5) Perrnahonan mendapotkon SIK sebogolmono dimaksud pade

oyat (3)dllengkapl dengan:o. foto koplljozoh pendidlkan keperawotan;b. foto kopl SIP;c. surat keterongan sehat dan dokter,d. surat keterangan dan plmplnan sarona kesehotan yangmenyotakan maslh bekerjo sebago! perawat pada Instltuslbersangkutan;e. pas foto 4 x 6 em sebanyak 2(dua) lembor.

(6) Perawat yang soot Inl tldok berprcktlk dopot memperoleh SIPdengan mengaJukon permohonan kepada KepoJo DinesKesehatan Prop!nsl dengan melamplrkan :o, foto koplljazoh keperawatan;b. surat keterangan sehet dan dokter:c. pas fota 4 x 6 cm sebcnvck 2(dua) Jembor.

BAS IXK E T E N T U A N P E N U 1 U P

Pasal 42Dengan berickunyo Keputusan Inl. maka Keputusan MentenKesehotan No. 647/Menkes/SK/IV / 2 O C 1 J tentang Reglstrosl dan PraktlkPerowot dlnyotakon tidok bertcku lagl.

13


14/23

MENTERIKESEHATANREPUBUK INDONESIA

Posol 43Keputusan inl mulal berlaku sejok tqnggal dltetapkan.Agar setlap orang mengetahulnya. memertntahkon pengundangankepufusan Inl dengon penempotonnya dalam Berita Negara RepubllkIndonesia.

Dltetopkan di Jakartapede tanggal 22 November 2001


15/23

Formullr INomorLamplranPerlhql ..; Laporan Lulusan PendldlkanPerawat

Kepada Yth,Kepa!a Dinas KesehatanProplnsl. .dlr ~ to ~ " II' ~ . ..

Bersamo Inl komi laporkan !uluson pendldlkon perawot sebago!berikut:No. Nama L IP Tempet dan Lulus Alamat KeterangonLuluson Tal . Lahlr

!

.

. . . . , i i i . , tt 200 .."Plrnpinon .

( )(Nama)

Tembusan:1. Kopusdiknokes Depkes RI2. Kepolo Biro Kepegowalan Setjen Depkes RI


16/23

Fonnullr 11Perihal: Permohonon Surat lzlnPerowat (SIP)

Kepoda Yth.Kepola Dlnas KesehatonProplnsl.. '.

Dengon hormat.Yang bertonda tangan dlbawah In!.Noma Lengkop : " .Alamat .Tempot, tonggallahlr ',.,Jenis kelamln : ..Tahun l.uluscn : ..Dengan Inl mengaJukan permohonan untuk mendapatkon Surot IzInPerawat.Sebagol bahan pertlmbangan terlornpr :a. foto kopl ljosoh pendldlkan kepercwoton:b. surat keterangan sehat dart dolder.c. pas foto ukuran 4 x 6 em sebanyak 2(dua) !embor,Demiklan atas perhatlan Bapak/lbu komi ucopkan terlma kosih.

~ ~ , , , , " , . I L . t ",p .

yang memohon,


17/23

F orm uU r III

KOPD IN A S K E S E H A T A N EROPINS1

SURAl IZ IN PERAW AT (SIP)No.Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RepublJl< IndonesiaNomor 1239/Menkes/SK/X1/2001 tentang Reglstrasl Don PraktlkPerawat. bahwa kepada:

NamaTempat/Tgl. LohlrLuluson

Dlnyofakan telah ierdaftar sebago! Perawat peda Dinas KesehatenPropinsl.. dengan Nomor Registrasl dandiberl kewenangan untuk melokukan proktlk keperawotan dl seluruhIndonesia sesuol dengon ketentuan peraturan perundang-undanganyang bertoku,SIPberlaku sampal dengan tongga! .

Pas Foto.......................... 200..An. Mentert Kesehatan RIKepa!a DInes KesehatanPropinsl. .

( o )


18/23

FormuIIrIVPerihcl : Permohonan Surat [lin Kerja(SIK)Perawat

Kepada Yth.Kepalo Dlnas KesehotonKobopoten/xotc"] 0 0 , I I I I I I . . I to . I 1 1 1 ' I' 0 1 . . 'Ii" 1 1 1 ' ; 1 1 1 1 1 0 1 1 1 . . .. . . " " ' Ii , .

di , '1 4" . . ' . ..

Dengon Hormat.Yang bertanda tangan dibawah inl :Nama LengkapTempat(Tgl. LahlrJenls KelamlhLulusonTa hun Lu!usa nNomorSIPTempat Beke~aAlornct Rumah

It . I . I . , 111 It " I i i i " . i ii " " i ii ' I t i l . . . .. , ' 1 1 1' 1 1 .. , j .. ~ ,.~ " l 1 l i t ,... 1 1 1 1 1 1 ' , I . . I I I I 1 1 1 ._ ~ 1 1 1 I I I . ' . ' . . ' I I " I I . . 1 1 1 .' " ' ' t II.ljll ~ III. .,. ., ... " I , ,." .. " I " " I tIt t . 1 1 . , . . . . . . . . " . . . . . " I I I ! . . . . , '

Dengan Inl mengajukan permohonan untuk rnendapatkan Surot IzJnKerjo (SIK) poda "....... sesual KeputusanMenterl Keseha1an R.I Nemer 1239/Menkes/SK/Xl/2001 tentcncReglstrasl Don Prok11kPerawct.Sebagal bahon pertlmbangan bersama Inl kamllamplrkan :a. foto kopl SIPyang maslh bertoku:b. surat keterangan sehot dart dekter;c. pas toto 4 x 6 em sebonyck 2 (dua) [em bar.d. surat keterangan dari plmplnan sarona pelayanan kesehatan:e. rekomendasl dar! organisasl protesl.Demlklan atas perhotlannnya komi ucapkon ferimo kaslh.

Yang Memohon

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ).) Coret yang tidal< periu


19/23

FormuHrV .

Perihcl : Permohonan Surol lzin PraktikP erowa t (S IP ?)Kepoda Yth.Kepola Olncs KesehatanKcbupcten/Koto"] ......................... .. t .. tt ." t .. I , I" tI " " .. I , it .. ' . , . .. it Iii . , it 9: .dl

...... t II ,. II .. II "t t " II II , Ii ..Oengan Hormat,Yang bertanda tangon dlbawoh InlNama LengkapTempatfTgl. LahlrJ en!sKelamlnLulusanTahun LulusanNomorSIPTempat BekerjaAlamat Rumoh

. '_ til ~ 'i to .. t, .. II II ~ ' '"'" '" ",.! !I " II ," ....... ,. ~. i iii;''' tI- . . I iI i . I . ,I.. ,. II!" 110 ' , II,..... I . i i i . i t' . . 6" . '* I t ..i " " III " " " I " 't " .. " I II . . Ii ' " I '* it IIII , " I 1'' ,. " " to"I' 'I 'I' .. i iil , f .. I ~ ,, t ' ,. ,.,.... , I ,II 'I". t t , 1 1 " . , . . l 1 l i I" .. 1- i 1 ( 1 1 " " , . .

Dengan In l mengaJukan permohonan untuk mendopotkan Surat lzInProktik Perowat (SIPP) pade sesuolKeputuson Menteri Kesehafon R.I Nomor 1239/Menkes/SK/XI/2001tentong Regisirosldon PraktikPerawot.Sebagol bohon pertlmbangan bersorno Inl komllamplrkan :a. foto kopl llozch ohll madyo keperowatan, atou IJCJzohendldlkan

dengon kompetenslleblh 11ngglyang dlakul pernertntoh:b. sorot keterangon pengaloman kerio minimal 3{tiga) tahun dorfplmpino!n sarona tempat ke~a, khusvs bag1 ohl! modyakeperawaton;c. fota kopl S IP yang moslh berloku:d. surat keterongon sehet dort dokler:e. pas toto 4 X 6 sebanyok 2 (duo) lernbor:t. rekomendosl dan orgonlsosl profesl.Oemlklon atos perhotlannnya komi ucapkan terima kaslh.

... ~~~44 '. " .'1. ~ I' ...... '... '.... , tt , ~ ,......... ,.; '. ....

Yang Memohon

( )


20/23

Formullr IV

KQP D INAS KESEHATAN KABUPATEN /KOTA ..SURAIIZIN KERJA (SIK) PERAWATNemer:

Yang bertonda tangan dlbawah Inl, Kepala Dines KesehotanKobupaten/Kota *) , membenKon Izlnke~a pado :

(Nama)

Tempat/tanggal lahlrA!amotUntuk oekerjo sebagoi perawatdl

.. '1 ~ . t t 6 ' .......... ' tltI till

Surat lzln Ke~as(SIK)ini ber!aku sampai dengan tanggal .

PasfotoDikeluarkan di .Pado tonggal .KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA " ..

Iembusan:1. Kepala Dinas Kesehatan Proplnsi2. Organisesl Prof.eslPPNI3. Pertlnggal

.) Coret yang tldck perlu


21/23

Formullr VIIKO P D INAS KESEHATAN KABUPATEN /KO TA .... " .......

SURAT IZINPRAKTIK PERAWAT (SIPP)Nomor:Yang berlanda tangan d!bawah In], Kepala Dlnas KesehatonKabupaten/Kota *}... rnernbenkon lzIn praktlkpade:

(Nama)

Tempat/tanggal ~ahlrAlamatAlamat ternpct prak11kperawatSurat Izln Proktlk Perawot (SIPP)inl berlaku sampai dengan tanggal

Pas fota

Dlkeluarkan dl '" .Poco tonggoJ .KEPALA DINAS KESEHATANKABUPATEN/KOTA .

( JTernbuson :1. Kepala Dinas Kesehaton Proplnsi2 . Organlsesl Profesi PPN I3. Pertlnggal

*) Caret yang tidal< per!u


22/23

Formullr VIIIPerihal : Penolakan Permohonan Surat

lzln Ke~a (SIK) PerawotKepada Yth,....... II t t, '!I "".f til IIII II I 41" " ..~ I I I! I I I! 1 l I ' Idl

............ II I I II : I I I II II .... I "4O a . . "" ... _-. II ... ~ ~ . . _ ...... ,

Sehubungan denagon sural permohonan Saudaro Nomer ..... 0 ..tanggaL............ Perihal Surat Izln Ke~a (SIK) Perawat. setelahdllakukan penllalan atas permohonan iersebut. diberltahukan bahwapermohonon Soudoro tidok depot dlsetujul karena :1 . . ~ . . . . , . ." . .' . , 1 1 . , .' . . ' II ' ..... ' .' ... '. '...... - I i i II!" " ."~ ... t ,......... '....... _.2 .3 .

Demlklan untuk dimokluml.

~IIII~ ii I ..IIII i " II ,-" ",4O .. .. .. " ". Ii 200 ..K EP ALA D IN AS KESEHATANKABUPATEN /KOTA ., .

( . . . . . . . . . . . . . . . . JNIP.

Tembusan:1. Kepala Dlnas Kesehatan Propinsl2. Organlsasl ProfesllPPNI)3. Pertlnggol.) Caret yang tldak pertu


23/23

ForrnullrlXPerihal : Penolokon Permohonan Suratlzln Praktlk Perawat lSI??)

Kepada Y1h .. I ~ II II II II II " III III to .. _ " 'I"" 'II " '. " < I I I '.4 .

dl~..... ~.... IIII to II II ........ II I .. II II.. ,. II ..,. II II..... II...-. .. II

Sehubungan dengan surat perrnohonan Saudara Nomor ........tanggal. Pedhol Surat IzJn Praktlk Perawat (SIPP), setelahdilakukan penUalan atas permohonan tersebut. dlberltahukan bahwapermohonan Saudara t idal< dapat dlsetuJuJ korenc : .1 "!" 1 "~ 1 1 '.

2 .3. . . .. ... ,. .. .. . I .. . " ' . .. , . .. .. .. ... " I 11 41 . . ' 1 0 . " i . II . . . I .. .

Demiklan untuk dlmaJduml.

.................................... ,... . 200 .K EP ALA D IN AS K ES EH ATA NKABUPATEN/KOTA.) .

1...... .....)NIP.

Tembusan:1 . Kepala DInes Kesehatan Proplnsl2. Organises] Projesl (PPNI)3. Pertlnggal*) Caret yang tldok perlu

KMK No. 1239 Ttg Registrasi Dan Praktik Perawat

Documents

Transcript of KMK No. 1239 Ttg Registrasi Dan Praktik Perawat