PREEKLAMPSIA BERAT

ILEUSOleh

Peggy Falentin Loban112014028

ANATOMIUsus halus (270-290 cm) terbentang dari pilorum sampai caecum.1. Duodenum (25 cm)2.Jejenum (100-110 cm)3.Ileum (150 -160 cm)Pemisahan duodenum dan jejenum ditandai oleh Ligamentum Treitz sebagai ligamentum suspensorium. Apendiks vermiformis tabung buntu berukuran sekitar jari kelingking yang terletak pada daerah ileosekal, yaitu pada apeks sekum.ANATOMIArteri mesenterika superior mendarahi seluruh usus halus kecuali duodenum (a. gastroduodenalis & a. pankreatikoduodenalis superior)Usus halus dipersarafi cabang-cabang dari kedua sistem saraf otonom-Rangsangan parasimpatis merangsang aktivitas sekresi dan pergerakan-Rangsangan simpatis menghambat pergerakan usus. -Serabut saraf sensorik sistem simpatis menghantarkan nyeri, sedangkan serabut saraf parasimpatis mengatur refleks usus.

ANATOMIUsus besar:-Caecum (2-3 inch): terdapat katup ileosekal dan apendiks yang melekat pada ujung caecum. -Kolon-RektumSekum, kolon ascenden dan bagian kanan kolon transversum diperdarahi oleh cabang a.mesenterika superior.Kolon transversum bagian kiri, kolon descendens, kolon sigmoid dan sebagian besar rektum diperdarahi oleh a.mesenterika inferiorKolon dipersarafi oleh oleh serabut simpatis (n.splanknikus dan pleksus presakralis) serta serabut parasimpatis (n.vagus).

FISIOLOGI1.Pencernaan dimulai dalam mulut dan lambung (ptialin, asam klorida dan pepsin) duodenum (enzim-enzim pankreas menghidrolisis karbohidrat, lemak, dan protein).Pergerakan segmental usus halus akan mencampur zat-zat yang dimakan dengan sekret pankreas, hepatobiliar dan sekresi usus. Pergerakan peristaltik mendorong isi dari salah satu ujung ke ujung lainnya dengan kecepatan yang sesuai untuk absorpsi optimal dan suplai kontinu isi lambung.2.Absorpsi: pemindahan hasil akhir pencernaan karbohidrat, lemak dan protein melalui dinding usus ke sirkulasi darah dan limfe untuk digunakan oleh sel sel tubuh. Selain itu, air, elektrolit dan vitamin juga diabsorbsi 6

FISIOLOGIKontraksi usus halus otot longitudinal & otot sirkuler.Bila suatu bagian mengalami distensi oleh makanan, dinding usus halus akan berkontraksi secara lokal yang melibatkan segmen usus halus sekitar 1 4 cm. Pada saat satu segmen usus halus yang berkontraksi mengalami relaksasi, segmen lainnya segera akan memulai kontraksi, demikian seterusnya. Bila usus halus berelaksasi, makanan akan kembali ke posisinya semula. Gerakan ini berulang terus sehingga makanan akan bercampur dengan enzim pencernaan dan mengadakan hubungan dengan mukosa usus halus dan selanjutnya terjadi absorbsi.Kontraksi segmentasi berlangsung oleh karena adanya gelombang lambat (basic electric rhythm) dari otot polos saluran cerna. Proses kontraksi segmentasi berlangsung 8-12x/menit pada duodenum dan sekitar 7x/menit pada ileum.FISIOLOGIAktivitas gerakan peristaltik akan meningkat setelah makan disebabkan masuknya makanan ke duodenum sehingga menimbulkan refleks peristaltik yang akan menyebar ke dinding usus halus. Selain itu, hormon gastrin, CCK, serotonin, dan insulin juga meningkatkan pergerakan usus halus. Sebaliknya sekretin dan glukagon menghambat pergerakan usus halus.Fungsi sfingter ileocaecal diatur oleh mekanisme umpan balik. Bila tekanan di dalam caecum meningkat sehingga terjadi dilatasi, maka kontraksi sfingter ileocaecal akan meningkat dan gerakan peristaltik ileum akan berkurang sehingga memperlambat pengosongan ileum.Bila terjadi peradangan pada caecum atau pada appendiks sfingter ileocaecal akan mengalami spasme, dan ileum akan mengalami paralisis pengosongan ileum sangat terhambat

ILEUS PARALITIKDEFINISIkeadaan dimana usus gagal atau tidak mampu melakukan kontraksi peristaltik untuk menyalurkan isinya.kondisi dimana terjadi kegagalan neurogenik atau hilangnya peristaltik usus tanpa adanya obstruksi mekanikhilangnya peristaltik usus sementara akibat suplai saraf otonom mengalami paralisis dan peristaltik usus terhenti sehingga tidak mampu mendorong isi sepanjang usus, contohnya amiloidosis, distrofi otot, gangguan endokrin, seperti diabetes mellitus, atau gangguan neurologis seperti penyakit ParkinsonETIOLOGINeurologik (pasca operasi, kerusakan medulla spinalis, iritasi n. splanchnicus)Metabolik-gg. keseimbangan elektrolit-uremia-komplikasi DM-penyakit sistemik seperti SLE, sklerosis multiple3.Infeksi, inflamasi, atau iritasi (pneumonia, radang pelvis, apendisitis, divertikulitis, nefrolitiasis, kolesistitis, pankreatitis)4.Iskemia usus (mesenterika emboli, trombosis iskemia)5.Pengobatan (Narkotika, Fenotiazin, Diltiazem atau verapamil, Clozapine, obat antikolinergik)PATOFISIOLOGINeurogenikRefleks inhibisi dari saraf afferent: insisi pada kulit dan usus pada operasi abdominal.Refleks inhibisi dari saraf efferent: menghambat pelepasan neurotransmitter asetilkolin.InflamasiMakrofag: melepaskan proinflammatory cytokines.Prostaglandin inhibisi kontraksi otot polos usus.Farmakologi: opioid menurunkan aktivitas dari neuron eksitatorik dan inhibisi dari pleksus mienterikus, meningkatkan tonus otot polos usus dan menghambat gerak peristaltik terkoordinasi yang diperlukan untuk gerakan propulsi. GEJALA KLINISTidak adanya gerakan usus yang disebabkan oleh penghambatan neuromuskular dengan aktivitas simpatik yang berlebihanRasa tidak nyaman di perutDistensi abdomen tanpa nyeri kolik abdomen paroksismalAnoreksia Mual (+), muntah (+/-)Obstipasi

DIAGNOSISAnamnesisPF:-perkusi: hipertimpani-auskultasi abd: silent abdomen, borborigmiPemeriksaan penunjang-Pemeriksaan lab: leukosit darah, ureum, glukosa darah, amilase-Foto polos abdomen: ditemukan distensi lambung, usus halus, dan usus besar; air fluid level dengan gambaran line up (segaris)

DIAGNOSIS BANDINGIleusPseudo-obstruksiMekanikal ObstruksiGejalaSakit perut, kembung, mual, muntah, konstipasiNyeri kram perut, konstipasi, obstipasi, mual, muntah, anoreksiaNyeri kram perut, konstipasi, obstipasi, mual, muntah, anoreksiaTemuan Pemeriksaan FisikSilent abdomen, kembung, timpaniBorborygmi, timpani, gelombang peristaltik, bising usus hiperaktif atau hipoaktif, distensi, nyeri terlokalisasiBorborygmi, timpani, gelombang peristaltik, bising usus hiperaktif ayau hipoaktif, distensi, nyeri terlokalisasiGambaran Radiografidilatasi usus kecil dan besar, diafragma meninggidilatasi usus besar yang terlokalisir, diafragma meninggiBow-shaped loops in ladder pattern, berkurangnya gas kolon di distal, diafragma agak tinggi, air fluid level.PENATALAKSANAANKONSERVATIFPenderita dirawat di RSPenderita dipuasakanKontrol ABCDekompresi dengan nasogastric tubeIVF dan elektrolitKateter urin untuk menghitung balance cairanFARMAKOLOGISAntibiotik broadspectrumAnalgesik apabila nyeriProkinetik: metoklopromide, cisaprideParasimpatis stimulan: bethanecol, neostigminSimpatis blokade: alpha 2 adrenergik antagonisOPERATIFPintas usus: ileostomi, kolostomiReseksi usus dengan anastomosisDiversi stoma dengan atau tanpa reseksiPROGNOSISPrognosis dari ileus bervariasi tergantung pada penyebab ileus itu sendiri. Bila ileus hasil dari operasi perut, kondisi ini biasanya bersifat sementara dan berlangsung sekitar 24-72 jam.Prognosis memburuk pada kasus-kasus tetentu dimana kematian jaringan usus terjadi; operasi menjadi perlu untuk membuang jaringan nekrotik. Bila penyebab primer dari ileus cepat tertangani maka prognosis menjadi lebih baik.ILEUS OBSTRUKTIFKLASIFIKASIMenurut sifat sumbatannya:Simple obstruction: penyumbatan mekanis di dalam lumen usus tanpa gangguan pembuluh darah (karena atresia usus dan neoplasma)Obstruksi strangulasi: penyumbatan di dalam lumen usus disertai oklusi pembuluh darah seperti hernia strangulasi, intususepsi, adhesi, dan volvulus.

Menurut letak sumbatannya:Obstruksi letak tinggi : bila mengenai usus halusObstruksi letak rendah: bila mengenai usus besar

KLASIFIKASIMenurut etiologinya:Lesi ekstrinsik (ekstraluminal): disebabkan oleh adhesi (postoperative), hernia (inguinal, femoral, umbilical), neoplasma (karsinoma), dan abses intraabdominal. Lesi intrinsik: di dalam dinding usus, biasanya terjadi karena kelainan kongenital (malrotasi), inflamasi (Chrons disease, diverticulitis), neoplasma, traumatik dan intususepsi.Obstruksi menetap (intraluminal): penyebabnya dapat berada di dalam usus, misalnya benda asing, batu empedu.ETIOLOGI

FAKTOR RISIKOAdhesi: pita-pita jaringan fibrosa yang sering menyebabkan obstruksi usus halus pasca bedah setelah operasi abdomen; umumnya tidak disertai strangulasi; bisa tunggal atau multiple

Hernia inkarserata: terdapat defek pada dinding rongga perut tek. intra abdominal alat tubuh terdorong keluar melalui defek .-internal hernia & eksternal hernia -hernia reponibel & hernia inkarserataHernia yang menunjukkan strangulasi pembuluh darah dan tanda-tanda inkarserata akan menimbulkan gejala-gejala ileus.

FAKTOR RISIKOInvaginasi (intussuceptio): bag. proksimal usus menerobos masuk ke dalam rongga bag. distal seperti teleskop.-enterika: usus halus masuk ke dalam usus halus-entero-colics: ileum masuk ke dalam caecum atau colon-colica: usus besar masuk ke dalam usus besar-prolapsus ani: rectum keluar melalui anusBag. dalam intussuceptium; bag. luar intussuceptumMesenterium yang mengandung pemb. darah intussuceptium akan ikut tertarik dan mengalami strangulasi gejala ileusAnak-anak: akibat ketidakseimbangan kontraksi otot usus, jar. limfoid yang berlebihan, antiperistaltik kolon melawan peristaltik ileumDewasa: akibat polip dan oleh gerakan peristaltik didorong ke bag. distal dan dalam gerakan ini dinding usus ikut tertarik.

FAKTOR RISIKOPankreas anulare: tonjolan dorsal dan ventral melingkari duodenum bagian kedua akibat tidak lengkapnya pergeseran bag. ventral obstruksi usus halus di duodenum bag. kedua.Volvulus (torsi): pemutaran usus (180-360o)dengan mesenterium sebagai poros;Disebabkan oleh mesenterium yang terlalu panjang (kel. kongenital), obstipasi menahun (sigmoid), hernia inkarserata, tumor dalam dinding usus atau tumor dalam mesenterium.Volvulus gejala strangulasi pemb. darah dengan infark dan gejala ileus.FAKTOR RISIKOAtresia usus: gg. pasase usus kongenital disebabkan oleh tidak sempurnanya kanalisasi saluran pencernaan dalam perkembangan embrional (6-7 minggu); gg. aliran darah lokal pada sebag. dinding usus akibat desakan, invaginasi, volvulus, jepitan, atau perforasi usus masa janin, terutama usus halus.-menyebabkan obstruksi setelah bayi mulai menyusui-stenosis dapat terjadi karena penekanan (pankreas anulare) dan dapat berupa atresiaRadang kronik: terutama morbus Crohn obstruksi karena udem, hipertrofi, dan fibrosis

FAKTOR RISIKOAskariasis: obstruksi yang disebabkan oleh suatu gumpalan padat terdiri dari sisa makanan dan puluhan ekor cacing yang mati akibat pemberian obat cacing.-sering pada anak krn hygiene kurang (infestasi cacing berulang -ulang) dan usus halus anak lebih sempit dari usus halus dewasaTumor usus halus: jarang menyebabkan obstruksi, kecuali jika menimbulkan invaginasi-gejala tidak jelas/tidak khas; tidak terdeteksi kecuali ada komplikasi perdarahan atau obstruksiFAKTOR RISIKOTumpukan sisa makanan: os pernah menjalani gastrektomi; dapat terjadi setelah makan banyak buah-buahan yang mengandung banyak serat obstruksi di ileum terminalDivertikulum Meckel: sisa dari kantung telur embrional (ductus omphalo-mesentricus)-ductus omphalo-mesentricus tidak menghilang fistula pada pusat yang mengeluarkan isi usus-bila hanya sebagian yang menghilang dan ditengah-tengah tetap terbentuk suatu kista-Bila tidak menghilang sempurna sisanya menyerupai tali yang padat terbelitnya usus pada tali itu (strangulasi)FAKTOR RISIKOPenyakit Hirschsprung (sering pd neonatus): akibat tidak adanya sel ganglion pada dinding usus atau terjadinya kelainan inervasi usus yang dimulai dari anus dan meluas ke proksimal- terlambatnya pengeluaran tinja (mekonium) pada saat lahir dilatasi bagian proksimal usus besar dan perut menjadi kembung tekanan di dalam lumen meningkat mengakibatkan aliran darah menurun dan perintang mukosa terganggu statis memungkinkan proliferasi bakteri enterokolitis (Clostridium difficile dan Staphylococcus aureus) dengan disertai sepsis dan tanda-tanda obstruksi usus besar.FAKTOR RISIKOBezoar: akumulasi benda-benda asing eksogen di dalam lambung atau usus yang merupakan penyebab ileus obstruktif pada usus halus.- Laktobezoar: mengandung kasein atau kalsium yang tinggi; ditemukan pada bayi-bayi prematur yang mengkonsumsi susu formula bayi yang kaya kasein/kalsium- Phytobezoar: akumulasi serat sayur-sayuran dan buah-buahan yang tidak dapat dicerna, terdiri dari selulosa, tanin, dan lignin yang dicerna pada saat mengkonsumsi makanan

FAKTOR RISIKOBezoar: akumulasi benda-benda asing eksogen di dalam lambung atau usus yang merupakan penyebab ileus obstruktif pada usus halus.- Laktobezoar: mengandung kasein atau kalsium yang tinggi; ditemukan pada bayi-bayi prematur yang mengkonsumsi susu formula bayi yang kaya kasein/kalsium- Phytobezoar: akumulasi serat sayur-sayuran dan buah-buahan yang tidak dapat dicerna, terdiri dari selulosa, tanin, dan lignin yang dicerna pada saat mengkonsumsi makananMANIFESTASI KLINISSimple obstruksi:Obstruksi usus halus proksimal: muntah banyak, nyeri abdomen bervariasi, perasaan tidak enak di perut bag. atasObstruksi bag. tengah atau distal kejang (hilang timbul) di daerah periumbilikal, muntah timbul kemudian. Semakin distal sumbatan muntah yang dihasilkan semakin fekulen.Tanda vital normal pada tahap awal, dapat berlanjut dengan dehidrasi, suhu tubuh bisa normal sampai demamDistensi abdomen dapat minimal atau tidak ada pada obstruksi proksimal dan semakin jelas pada sumbatan di daerah distal.Inspeksi: peristaltik usus yang mengalami dilatasi (pasien yang kurus)Bising usus dan metabolic sound dapat didengar sesuai dengan timbulnya nyeri pada obstruksi di daerah distal

MANIFESTASI KLINISObstruksi disertai proses strangulasiGejala seperti simple obstruksi tetapi lebih nyata dan disertai nyeri hebatAdanya bekas operasi atau herniaTanda-tanda strangulasi: nyeri iskemik yang sangat hebat, menetap dan tidak menyurut operasi segera u/mencegah terjadinya nekrosis usus.

Obstruksi pada kolontimbul perlahan-lahan dengan nyeri akibat sumbatan di epigastrium.Nyeri hebat dan terus menerus adanya iskemia atau peritonitis.Borborygmus dapat keras dan timbul sesuai dengan nyeriKonstipasi atau obstipasi gambaran umum obstruksi komplitMuntah lebih sering terjadi pada obstruksi usus besar. Muntah timbul kemudian dan tidak terjadi bila katup ileosekal mampu mencegah refluks. Bila akibat refluks isi kolon terdorong ke dalam usus halus gg. pada usus halus. Muntah fekal akan terjadi kemudian.Pada keadaan valvula Bauchini yang paten distensi hebat dan sering mengakibatkan perforasi sekum karena tekanannya paling tinggi dan dindingnya yang lebih tipisPF distensi abdomen dan timpani, gerakan usus akan tampak pada pasien yang kurus, dan akan terdengan metallic sound pada auskultasi. Nyeri yang terlokasi, dan terabanya massa menunjukkan adanya strangulasi.Persistent pain may be a sign of strangulationRelative and absolute constipationColonic Preexisting change in bowel habit

Colicky in the lower abdomen

Vomiting is late

Distension prominent

Cecum? distended

Distal small bowel Pain: central and colicky

Vomitus is feculent

Distension is severe

Visible peristalsis

May continue to pass flatus and faeces before absolute constipationHigh Pain is rapid

Vomiting copious and contains bile jejunal content

Abdominal distension is limited or localized

Rapid dehydrationThe Universal FeaturesColicky abdominal pain, vomiting, constipation (absolute), abdominal distension.

Macam ileusNyeri UsusDistensiMuntah borborigmiBising ususKetegangan abdomenObstruksi simple tinggi++(kolik)++++Meningkat-Obstruksi simple rendah+++(Kolik)++++Lambat, fekalMeningkat-Obstruksi strangulasi++++(Terus-menerus, terlokalisir)+++++Tak tentuBiasanya meningkat+Paralitik++++++Menurun-Oklusi vaskuler+++++++++++Menurun+DIAGNOSISAnamnesisNyeri (Kolik)Obstruksi usus halus : nyeri dirasakan disekitar umbilikusObstruksi kolon : nyeri dirasakan disekitar suprapubik.MuntahStenosis pilorus : encer dan asamObstruksi usus halus : Berwarna kehijauanObstruksi kolon : onset muntah lama.Perut kembung (distensi)Konstipasi (tidak ada defekasi ataupun flatus)DIAGNOSISAnamnesisAdanya benjolan di perut, inguinal, dan femoral yang tidak dapat kembali hernia inkarserataRiwayat buang air besar berupa lendir dan darah invaginasiRiwayat operasi sebelumnya adhesi ususOnset keluhan yang berlangsung cepat ileus letak tinggiOnset yang lambat ileus letak rendahPemeriksaan FisikStrangulasi lokal peritonitis seperti takikardia, pireksia, reboundtenderness, nyeri lokal, hilangnya suara usus lokalAdanya obstruksi ditandai dengan:-Inspeksi: perut distensi, dapat ditemukan kontur dan steifung. Benjolan pada regio inguinal, femoral dan skrotum hernia inkarserata. Pada intussusepsi massa abdomen berbentuk sosis. Bekas operasi sebelumnya curiga adanya adhesi-Auskultasi: hiperperistaltik, bising usus bernada tinggi, borborigmi. Fase lanjut bising usus dan peristaltik melemah sampai hilang.-Perkusi: hipertimpani-Palpasi: massa seperti pada tumor, invaginasi, hernia.RT: >isi rektum menyemprot Hirschprung disease>ada darah strangulasi, neoplasma>feses yang mengeras skibala>feses negatif obstruksi usus letak tinggi>Ampula rekti kolaps curiga obstruksi>Nyeri tekan lokal atau general peritonitis

Pemeriksaan PenunjangLaboratorium-pada tahap awal hasil normal-tahap lanjut hematokrit (dehidrasi), leukositosis (adanya iskemik atau strangulasi), abnormalitas nilai elektrolit, serum amilase -AGD mungkin terganggu alkalosis metabolik bila muntah berat, dan metabolik asidosis bila ada tanda tanda shock, dehidrasi dan ketosis.Radiologik-Foto polos abdomen: sensitivitas 66% pada obstruksi usus halus, 84% pada obstruksi kolon>dilatasi dari usus disertai gambaran step ladder dan air fluid level obstruksi terutama pada bag. distal>Pada kolon bisa saja tidak tampak gas. Jika terjadi strangulasi dan nekrosis hilangnya mukosa yang reguler dan adanya gas dalam dinding usus>KI penggunaan kontras adanya perforasi-peritonitis>Indikasi barium enema invaginasi, dan endoskopi disarankan pada kecurigaan volvulus

DIAGNOSIS BANDINGCarcinoid gastrointestinal.Penyakit Crohn.Intussuscepsi pada anak.Divertikulum Meckel.Ileus meconium.Volvulus.Infark Myocardial Akut.Malignansi, Tumor Ovarium.TBC Usus. PENATALAKSANAANKONSERVATIFPenderita dirawat di RSPenderita dipuasakanKontrol ABCDekompresi dengan nasogastric tubeIVF dan elektrolitKateter urin untuk menghitung balance cairanOPERATIFKoreksi sederhana (simple correction)Tindakan operatif by-pass Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat obstruksiReseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung-ujung ususPASCA OPERASIDekompresi usus dan koreksi air dan elektrolitMenjaga keseimbangan asam basa darah dalam batas normalToksinemia & sepsis antibiotika spektrum luas

KOMPLIKASIStrangulasi penyebab dari kebanyakan kasus kematian akibat ileus obstruktifIsi lumen usus merupakan campuran bakteri yang mematikan, hasil-hasil produksi bakteri, jaringan nekrotik, dan darah. Usus yang mengalami perforasi mungkin mengeluarkan materi tersebut ke dalam rongga peritoneum peritonitis. Tetapi meskipun usus tidak mengalami perforasi, bakteri dapat melintasi usus yang permeable tersebut dan masuk ke dalam sirkulasi tubuh melalui cairan getah bening syok septic.Komplikasi lain yang dapat timbul antara lain syok hipovolemia, abses, pneumonia aspirasi dari proses muntah dan dapat menyebabkan kematianPROGNOSISMortalitas obstruksi tanpa strangulata adalah 5% sampai 8% asalkan operasi dapat segera dilakukan.Keterlambatan dalam melakukan pembedahan atau jika terjadi strangulasi atau komplikasi lainnya akan meningkatkan mortalitas sampai sekitar 35% atau 40%.Prognosisnya baik bila diagnosis dan tindakan dilakukan dengan cepatTerima kasih