1

Klinik Dokter Keluarga FK UWKS

Berkas Pembinaan Keluarga No RM : 0617

Puskesmas Urangagung Nama KK : Tn. Z ________

Tanggal Kunjungan: 14 Oktober 2014

Nama Pembina Keluarga: Rezaldy Her Wahono, S.ked

Tabel 1. CATATAN KONSULTASI PEMBIMBING (diisi setiap kali selesai satu

periode pembinaan )

Tanggal TingkatPemahaman

ParafPembimbing

Paraf Keterangan

KARAKTERISTIK DEMOGRAFI KELUARGA

Nama Kepala Keluarga : Tn. Z

Alamat lengkap : Ds. Jati Utara 1 RT/RW 03/01, Kec. Sidoarjo,

Kabupaten Sidoarjo.

Bentuk Keluarga : Nuclear Family

Tabel 2. Daftar Anggota Keluarga Yang Tinggal Dalam Satu Rumah

No NamaKedudukan

DalamKeluarga

L/P Umur Pendidikan PekerjaanPasienKlinik

Ket

1 Tn. F KK L 34 S1 Hukum Finance YPasien TB

PARU

2 Ny. S Istri P 35S1

EkonomiKaryawan

SwastaY -

3 An. N Anak L 4,5 TK A Murid Y -

4 An. F Anak L 2,5 - - Y -

Sumber : Data Primer, 14 Oktober 20014

2

LAPORAN KASUS KEDOKTERAN KELUARGA

BAB I

STATUS PENDERITA

A. PENDAHULUAN

Laporan kasus ini diambil dari seorang penderita Tuberkulosis Paru,

berjenis kelamin laki-laki dan berusia 34 tahun, penderita merupakan salah

satu dari penderita Tuberkulosis Paru yang berada di wilayah Puskesmas

Urangagung Kabupaten Sidoarjo, dengan berbagai permasalahan yang

dihadapi. Mengingat penyakit Tuberkulosis Paru sebagai penyakit menular

yang diperkirakan akan meningkat jumlahnya di masa mendatang dan kasus

ini masih banyak ditemukan di masyarakat khususnya di daerah Puskesmas

Urangagung Kecamatan Sidoarjo Kabupaten Sidoarjo beserta

permasalahannya seperti masih kurangnya pengetahuan masyarakat tentang

Tuberkulosis Paru dan mengenai kepatuhan meminum Obat Anti

Tuberkulosis. Oleh karena itu penting kiranya bagi penulis untuk

memperhatikan dan mencermatinya untuk kemudian bisa menjadikannya

sebagai pengalaman di lapangan.

B. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. Z

Umur : 34 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Finance

Pendidikan : S1 Hukum

Agama : Islam

Alamat : Ds. Jati Utara 1 RT/RW 03/01, Kec. Sidoarjo,

Kabupaten Sidoarjo.

Suku : Jawa

Tanggal periksa : 14 Oktober 2014

3

C. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama : Batuk-batuk

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Kurang lebih 6 bulan yang lalu penderita mulai merasa sering batuk-

batuk, batuk ngikil dan berdahak, dahak tidak kental dan berwarna putih,

kadang-kadang batuk bercampur darah. Selain itu penderita juga

mengeluhkan napas terasa sesak, timbul keringat dingin malam hari tanpa

aktivitas, nafsu makan menurun, dan berat badan dirasakan turun terus (dari

60 kg sebelum sakit turun menjadi sekitar 50 kg). Penderita juga merasakan

badannya lemas, dan kadang mengeluhkan pusing. Penderita juga mengeluh

nyeri kepala, terkadang mual, dan nyeri dada. Selama batuk, penderita

berobat ke dokter umum di daerah Jenggolo. BAB dan BAK tidak ada

keluhan

Karena batuk tidak sembuh-sembuh akhirnya penderita di bawa ke

Puskesmas Urangagung dan dianjurkan untuk melakukan periksa dahak.

Disana penderita di beri obat 3 macam dan harus diminum selama 6 bulan.

Selain itu pasien juga ke Laboratorium Jenggolo untuk periksa foto rontgen.

3. Riwayat Penyakit Dahulu:

- Riwayat kontak dengan penderita TB : Teman kerja batuk-batuk

lama

- Riwayat batuk lama : Tidak ada

- Riwayat batuk darah : Tidak ada

- Riwayat Asma : Tidak ada

- Riwayat penyakit Jantung : Tidak ada

- Riwayat Hipertensi : Tidak ada

- Riwayat Kencing manis : Tidak ada

- Riwayat Gastritis : Tidak ada

- Riwayat MRS : Tidak ada

- Riwayat Alergi obat/makanan : Tidak ada

4

4. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat Diabetes : Tidak ada

- Riwayat keluarga dengan penyakit serupa : Tidak ada

- Riwayat Asma : Tidak ada

- Riwayat batuk darah : Tidak ada

- Riwayat Hipertensi : Tidak ada

5. Riwayat Kebiasaan

- Riwayat merokok : Ya

- Riwayat olah raga : Ya

- Riwayat pengisian waktu luang dengan berbincang bincang dengan

keluarga sering, berekreasi jarang.

6. Riwayat Sosial Ekonomi

Community : Penderita tinggal di sebuah rumah yang berpenghuni 4

orang Tn.Z (Penderita), Ny. S (Istri Penderita), An. N

(anak penderita), dan An. F (anak penderita). Kebutuhan

rumah tangga tersebut dipenuhi oleh Tn. Z yang bekerja

sebagai tenaga Finance dan NY. S yang bekerja sebagai

karyawan Swasta dengan total penghasilan rata-rata

perbulan > Rp. 2.500.000,- .

Home : Sirkulasi udara baik, pencahayaan baik, dan kebersihan

rumah terjaga.

Hobby : -

Occupation : sebagai tenaga Finance

Diet : gemar mengkonsumsi makanan yang kurang bergizi

7. Riwayat Gizi

Penderita makan sehari-harinya biasanya antara 2-3 kali dengan nasi

sepiring, sayur, dan lauk seperti telur, tahu tempe, tidak jarang dengan

daging dan ayam.

5

D. ANAMNESIS SISTEM

1. Kulit : warna kulit sawo matang, gatal (-)

2. Kepala : sakit kepala (-), pusing (-)

3. Mata : pandangan mata berkunang-kunang (-), penglihatan

kabur (-), ketajaman baik

4. Hidung : tersumbat (-), mimisan (-)

5. Telinga : pendengaran berkurang (-), berdengung (-), keluar cairan (-)

6. Mulut : sariawan (-), mulut kering (-)

7. Tenggorokan : nyeri menelan (-), serak (-)

8. Pernafasan : sesak nafas (-), mengi (-), batuk darah (-)

9. Kadiovaskuler : berdebar-debar (-), nyeri dada (-)

10. Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), diare (-),nyeri perut (-), BAB

tidak ada keluhan, nafsu makan menurun (+)

11.Genitourinaria : BAK lancar, 3-4 kali/hari warna dan jumlah biasa

12. Neuropsikiatri : Neurologik : kejang (-), lumpuh (-)

Psikiatrik : emosi stabil

13. Muskuloskeletal : kaku sendi (-), nyeri otot (-)

14. Ekstremitas : Atas : bengkak (-), sakit (-)

Bawah : bengkak (-), sakit (-)

E. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum

Tampak sedang sakit, kesadaran compos mentis (GCS 4-5-6), status gizi

kesan kurang.

2. Tanda Vital dan Status Gizi

Tanda Vital

Nadi : 96 x/menit

RR : 24 x/menit

Suhu : 36,7 oC

Tensi : 110/80 mmHg

6

Status gizi

BB : 50 kg

TB : 163 cm

BMI = BB/ TB2 = 18,8 (underweight)

3. Kulit

Warna : Sawo matang, ikterik (-), sianosis (-)

Kepala : Bentuk mesocephal, tidak ada luka, rambut tidak mudah

dicabut, atrofi m. temporalis(-), makula (-), papula (-),

nodula (-), kelainan mimik wajah/bells palsy (-)

4. Mata

Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm),

reflek kornea (+/+), wama kelopak (coklat kehitaman), katarak (-/-),

radang/conjunctivitis/uveitis (-/-)

5. Hidung

Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), deformitas hidung (-),

hiperpigmentasi (-), sadle nose (-)

6. Mulut

Bibir pucat (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), papil lidah atrofi (-), tepi

lidah hiperemis (-), tremor (-)

7. Telinga

Nyeri tekan mastoid (-), sekret (-), pendengaran berkurang (-), cuping

telinga dalam batas normal

8. Tenggorokan

Tonsil membesar (-), pharing hiperemis (-)

9. Leher

Trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar

limfe (-), lesi pada kulit (-)

10. Thoraks

Simetris, retraksi interkostal (-).

Cor :

I : Ictus cordis tidak tampak

P : Ictus cordis tidak teraba

7

P : Batas kiri atas : SIC II 1 cm lateral PSLS

Batas kanan atas : SIC II LPSD

Batas kiri bawah : SIC V 1 cm lateral MCLS

Batas kanan bawah : SIC IV PSLD

Batas jantung kesan tidak ada pembesaran

A : S1S2 tunggal, regular, mur-mur (-), bising (-)

Pulmo : Statis (depan dan belakang)

I : Gerakan nafas simetris

P : fremitus raba kiri sama dengan kanan

P : Sonor/Sonor

A : suara dasar vesikuler (+/+)

suara tambahan : RBK (+/+), whezing (-/-)

Dinamis (depan dan belakang)

I : Gerakan nafas simetris

P : fremitus raba kiri sama dengan kanan

P : Sonor/Sonor

A : suara dasar vesikuler (+/+)

suara tambahan : RBK (+/+), whezing (-/-)

11.Abdomen

I : dinding perut sejajar dengan dinding dada

A : Bising Usus (+) N

P : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tak teraba

P : timpani seluruh lapang perut

12. Sistem Columna Vertebralis

I : deformitas (-), skoliosis (+), kiphosis (-), lordosis (-)P : nyeri tekan (-)

13. Ektremitas : Palmar Eritema -/-

Akral dingin Oedem

- - - -- - + +

14. Sistem genetalia : Dalam Batas Normal

8

15. Pemeriksaan NeurologikFungsi Luhur : dalam batas normal Fungsi Vegetatif : dalam batas normal Fungsi Sensorik : dalam batas normalFungsi motorik K T RF RP

16. Pemeriksaan PsikiatrikPenampilan : sesuai umur, perawatan diri cukupKesadaran : kualitatif tidak berubah; kuantitatif compos mentisAfek : appropriatePsikomotor : normoaktifProses pikir : Bentuk : realistik

Isi : waham(-), halusinasi (-), ilusi(-)Arus : koheren

Insight : baik

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan test Mantoux : tidak dilakukan

Pemeriksaan bakteriologis : biakan sputum/dahak tidak dilakukan

Pemeriksaan rontgen thoraks : Hillus kanan dan kiri tampak menebal,

corakan bronchovaskulerkasar, terdapat

infiltrat pada apeks sampai supra hiler

dextra sinistra.

kesan : gambaran TB

G. RESUME

Kurang lebih 6 bulan yang lalu penderita mulai merasa sering batuk-batuk, batuk

ngikil dan berdahak, dahak tidak kental dan berwarna putih, kadang-kadang batuk

bercampur darah. Selain itu penderita juga mengeluhkan napas terasa sesak , timbul

keringat dingin malam hari tanpa aktivitas, nafsu makan menurun, dan berat badan

dirasakan turun terus (dari 60 kg sebelum sakit turun menjadi sekitar 50 kg).

Penderita juga merasakan badannya lemas, dan kadang mengeluhkan pusing.

Penderita juga mengeluh nyeri kepala, terkadang mual, dan nyeri dada. Selama batuk,

penderita berobat ke dokter umum di daerah Jenggolo. BAB dan BAK tidak ada

keluhan

5 5

5 5

5 5

5 5

+ +

+ +

- -

- -

9

Karena batuk tidak sembuh-sembuh akhirnya penderita di bawa ke Puskesmas

Urangagung dan dianjurkan untuk melakukan periksa dahak. Disana penderita di beri

obat 3 macam dan harus diminum selama 6 bulan. Selain itu pasien juga ke

Laboratorium Jenggolo untuk periksa foto rontgen.

H. PATIENT CENTERED DIAGNOSIS

Diagnosis Biologis

1. Tuberkulosis Paru Kasus Baru Fase Lanjutan

2. Status gizi rendah

3. Nafsu makan kurang

Diagnosis Sosial Ekonomi dan Budaya

1. Status ekonomi cukup, lingkungan kerja yang bertemu dengan banyak

orang.

2. Penyakit mengganggu aktifitas sehari-hari

I. PENATALAKSANAAN

Non Medika mentosa

1. Bed Rest tidak total

Diharapkan agar penderita mengurangi aktivitas berat yang dapat

mengurangi daya tahan tubuh penderita serta banyak istirahat.

2. Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein (TKTP)

Diharapkan agar penderita makan makanan yang bergizi tinggi, juga

minum susu untuk meningkatkan daya tahan tubuh sehingga

mempercepat kesembuhan dan berat badannya akan meningkat, yang

merupakan indikator kesembuhan pasien.

3. Olah raga

Diharapkan penderita dapat menjaga kesehatan tubuhnya dengan

melakukan olah raga ringan seperti jalan pagi hari di lingkungan

sekitar, dan latihan pernafasan untuk mengurangi sesak.

4. Mengurangi stress tertentu

Diharapkan penderita mendapat motivasi yang adekuat dari keluarga

untuk kesembuhan penderita salah satunya dengan cara lebih banyak

10

memberikan perhatian dan meluangkan waktu untuk berbincang-

bincang atau bermain dan lebih mendekatkan diri kepada Tuhan Yang

Maha Esa.

Medikamentosa

Oral Anti TBC (OAT) paketan untuk kategori I fase lanjutan dari

puskesmas, dengan regimen pengobatan 2HRZ/4H3R3 yang terdiri atas :

1. Rifampicin dosis harian 10 mg/kgBB, dengan sediaan tablet 450 mg

diberikan dengan dosis tunggal selama 6 bulan (fase intensif 2 bulan,

fase lanjutan 4 bulan )

2. Isoniazid dosis harian 5 mg/kgBB, dengan sediaan tablet 300 mg

diberikan dengan dosis tunggal selama 6 bulan (fase intensif 2 bulan,

fase intensif 4 bulan )

3. Vitamin B kompleks dengan dosis 1 tablet/hari.

BAB II

IDENTIFIKASI FUNGSI- FUNGSI KELUARGA

A. FUNGSI KELUARGA

11

1. Fungsi Biologis

Penderita tinggal serumah dengan Ny. S (istri penderita), An. N

(anak pertama penderita), dan An. F (anak ke dua penderita)

2. Fungsi Psikologis

Hubungan komunikasi antar individu dalam keluarga tersebut

terjalin cukup dekat antara satu dengan yang lain. Tn. Z dan Ny. S

bekerja dari pagi dan pulang di sore harinya. Sedangkan An. N

bersekolah hingga siang, dan An. F di asuh oleh bibi nya.

Permasalahan yang timbul dalam keluarga dipecahkan secara

musyawarah dan dicari jalan tengah, serta dibiasakan sikap saling tolong

menolong baik fisik, mental, maupun jika ada salah seorang di antaranya

yang menderita kesusahan. Meskipun penghasilan mereka cukup, namun

mereka tetap bidup sederhana, bahagia dan selalu bersyukur kepada

Tuhan.

3. Fungsi Sosial

Dalam masyarakat penderita dan istri hanya sebagai anggota

masyarakat biasa, tidak mempunyai kedudukan sosial tertentu dalam

masyarakat. Istri penderita aktif dalam kegiatan sosial di masyarakat,

penderita lebih sering di rumah. Dalam kesehariannya penderita bergaul

akrab dengan masyarakat di sekitamya seperti halnya anggota

masyarakat yang lain.

4. Fungsi Ekonomi dan Pemenuhan Kebutuhan

Penghasilan keluarga berasal dari penghasilan dari Tn. Z yang

bekerja sebagai tenaga Finance dan Ny. S yang bekerja sebagai karyawan

swasta dengan total penghasilan rata-rata > Rp 2.500.000,00 perbulannya.

Penghasilan tersebut digunakan untuk memenuhi kebutuhan 4 orang

anggota rumah tersebut. Untuk biaya hidup sehari-hari seperti makan,

minum, sekolah, susu dan iuran listrik menggunakan uang yang ada dan

sedikit menyisihkannya uang untuk biaya-biaya mendadak (seperti biaya

pengobatan dan lain-lain). Untuk kebutuhan air dengan menggunakan

pompa air. Untuk memasak menggunakan kompor gas. Makan sehari-hari

dengan lauk, tahu, tempe, daging, buah dan frekuensi makan kadang-kadang

12

2-3 kali sehari. Penderita tidak memiliki kartu Jamkesmas atau sejenisnya

sehingga untuk berobat menggunakan dana sendiri sepenuhnya.

5. Fungsi Penguasaan Masalah dan Kemampuan Beradaptasi

Penderita termasuk orang yang terbuka sehingga bila mengalami

kesulitan atau masalah penderita sering bercerita kepada istrinya.

B. APGAR SCORE

ADAPTATION

Penderita selalu mendapat dukungan dari seluruh anggota keluarganya atas

masalah yang dihadapi penderita, baik dukungan moral, spiritual, dan memberi

motivasi untuk rajin minum obat dan kontrol ke puskesmas, sekaligus meyakinkan

penderita bahwa penyakitnya bisa dikontrol sehingga pasien tetap bisa beraktifitas.

PARTNERSHIP

Penderita menyadari bahwa dirinya adalah kepala rumah tangga

sehingga penderita meyakinkan dirinya agar bisa sembuh kembali,

komunikasi antar anggota keluarga masih berjalan dengan baik.

GROWTH

Penderita sadar bahwa ia harus bersabar dalam menghadapi penyakitnya,

yaitu dengan ia mau rutin mengkonsumsi obat, selalu kontrol ke puskesmas, dan

juga mematuhi saran yang diberikan oleh dokter yang merawatnya.

AFFECTION

Penderita merasa hubungan kasih dan interaksi dengan masing-masing

individu yang ada dalam rumah tersebut adalah cukup baik meskipun akhir-akhir ini

ia sering menderita sakit.

RESOLVE

Penderita merasa cukup puas dengan kebersamaan yang ada didalam

keluarga tersebut. Terjalinnya komunikasi yang efektif membuat penderita menjadi

nyaman.

APGAR Tn. Z Terhadap KeluargaSering/Selalu

Kadang-Kadang

Jarang/ Tidak

A Saya puas bahwa saya dapat kembali ke

13

keluarga saya bila saya menghadapi masalah

PSaya puas dengan cara keluarga saya membahas dan membagi masalah dengan saya

G

Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan kegiatan baru atau arah hidup yang baru

A

Saya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan kasih sayangnya dan merespon emosi saya seperti kemarahan, perhatian dll

RSaya puas dengan cara keluarga saya dan sayamembagi waktu bersama-sama

Total poin = 10 fungsi keluarga dalam keadaan baik

Tn.Z bekerja sebagai tenaga Finance, ia bekerja dari pagi hari hingga

sore hari, ia masih berusaha menyempatkan waktu untuk berkomunikasi

dengan keluarganya.

APGAR Ny. S Terhadap Keluarga Sering/selalu

Kadang-kadang

Jarang/tidak

A Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya bila saya menghadapi masalah

P Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan membagi masalah dengan saya

G Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan kegiatan baru atau arah hidup yang baru

A Saya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan kasih sayangnya dan merespon emosi saya seperti kemarahan, perhatian dll

R Saya puas dengan cara keluarga saya dan sayamembagi waktu bersama-sama

Total poin = 10, fungsi keluarga dalam keadaan baik

Ny. S bekerja sebagai karyawan swasta di sebuah perusahaan dan

juga sebagai ibu rumah tangga sehingga kesehariannya harus di bagi untuk

bekerja, masak, merawat anak. Ny. S masih merasa puas dengan

kebersamaan didalam keluarga tersebut.

Secara keseluruhan total poin dari APGAR keluarga Tn. Z adalah

20, sehingga rata-rata APGAR dari keluarga Tn. Z adalah 10. Hal ini

menunjukkan bahwa fungsi fisiologis yang dimiliki keluarga Tn.F dan

14

anggota keluarganya dalam keadaan baik. Hubungan antar individu dalam

keluarga tersebut terjalin baik

C. SCREEMSUMBER PATHOLOGY KET

Sosial Interaksi sosial yang baik antar anggota keluarga juga dengan saudara partisipasi mereka dalam masyarakat cukup meskipun banyak keterbatasan.

+

Cultural Kepuasan terhadap budaya baik, hal ini dapatdilihat dari komunikasi sehari-hari dalam keluarga dan selalu berprilaku saling tolong-menolong.

+

ReligiusAgama menawarkan pengalaman spiritual yang baik untuk ketenangan individu yang tidak didapatkan dari yang lain

Pemahaman agama cukup. Namun penerapan ajaran agama cukup baik, hal ini dapat dilihat dari penderita dan anggota keluarganya rutin menjalankan sholat.

+

Ekonomi Ekonomi keluarga ini tergolong menengah ke bawah, untuk kebutuhan primer sudah bisa terpenuhi, untuk mencukupi kebutuhan sekunder rencana ekonomi dapat memadai, diperlukan skala prioritas untuk pemenuhan kebutuhan hidup

-

Edukasi Pendidikan anggota keluarga kurang memadai. Tingkat pendidikan dan pengetahuan masih rendah. Kemampuan untuk memperoleh dan memiliki fasilitas pendidikan seperti buku-buku, koran terbatas.

+

MedicalPelayanan kesehatan puskesmas memberikan perhatian khusus terhadap kasus penderita

Mampu membiayai pelayanan kesehatan yang lebih baik. Dalam mencari pelayanan kesehatan keluarga ini biasanya menggunakan Puskesmas dan Rumah sakit terdekat.

+

Keterangan :

Edukasi (+) artinya keluarga Tn. F menghadapi permasalahan

dalam bidang edukasi dan informasi. Kurangnya pengetahuan dan

informasi tentang kesehatan menyebabkan kurangnya kesadaran

akan kesehatan individu sehingga keluarga tersebut rawan akan

terjadinya penyakit.

15

KARAKTERISTIK DEMOGRAFI KELUARGA

Alamat lengkap : Ds. Jati Utara I RT/RW 03/02, Kec. Sidoarjo, Kabupaten

Sidoarjo.

Diagram 1. Genogram Keluarga Tn. Z

Dibuat tanggal 24 Agustus 2014

Sumber : Data Primer, 14 Oktober 2014

Keterangan :Tn. Z : PenderitaNy. S : Istri PenderitaAn. N : Anak Pertama PenderitaAn F : Anak Ke dua Penderita D. Informasi Pola Interaksi Keluarga

guy

IstriPenderita

AnakAnak F Anak NSdr AF (10 th)

Penderita

16

Keterangan : : hubungan baik

: hubungan tidak baik

Berdasarkan gambaran pola interaksi dalam anggota keluarga diatas,

maka dapat disimpulkan bahwa terdapat hubungan yang baik antar masing-

masing individu dalam keluarga tersebut.

E. Pertanyaan Sirkuler

1. Ketika penderita jatuh sakit apa yang dilakukan oleh Istri?

Jawab : Istri membawa penderita ke puskesmas dan menyiapkan keperluan

yang diperlukan penderita.

2. Ketika istri bertindak seperti itu apa yang dilakukan anak ?

Jawab : Anak mendukung apa yang dilakukan oleh istri.

3. Ketika Anak seperti itu apa yang dilakukan anggota keluarga yang lain?

Jawab : Ikut mendukung dan membantu apa yang diputuskan.

4. Kalau butuh dirawat/operasi ijin siapa yang dibutuhkan?

Jawab : Dibutuhkan ijin istri. Namun sebelumya melalui musyawarah

dengan anggota keluarga lainya atau mungkin juga melibatkan keluarga

besarnya.

5. Siapa anggota keluarga yang terdekat dengan penderita?

Jawab : Istri

6. Selanjutnya siapa?Jawab : Anak

Penderita

Istri Penderita

Anak Penderita

17

7. Siapa yang secara emosional jauh penderita?

Jawab : Tidak ada

8. Siapa yang selalu tidak setuju dengan Tn.Z (penderita)?

Jawab : Tidak ada

9. Siapa yang biasanya tidak setuju dengan anggota keluarga lainnya?

Jawab : Tidak ada

BAB III

18

IDENTIFIKASI FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

KESEHATAN

A. Identifikasi Faktor Perilaku dan Non Perilaku Keluarga

1. Faktor Perilaku Keluarga

Tn. Z tinggal di rumah yang sederhana, ia dan anggota keluarganya

belum memiliki pengetahuan yang cukup tentang kesehatan khususnya

tentang Tuberkulosis Paru.

Lingkungan di dalam rumah pasien cukup tertata dengan rapi. Tiap

ruangan pencahayaan cukup dan ventilasi udara ada di setiap kamar.

Keluarga ini memiliki jamban sendiri di dalam rumahnya dan untuk

kegiatan mencuci dan mandi keluarga ini menggunakan air dari sumur

pompa air yang ada di rumah.

2. Faktor Non Perilaku

Dari segi perekonomian, keluarga ini termasuk keluarga menengah.

Keluarga ini memiliki sumber penghasilan dari Tn. Z yang bekerja sebagai

tenaga Finance dan Ny. S yang bekerja sebagai karyawan swasta.

Rumah yang dihuni keluarga ini cukup memadai dan memenuhi

standar kesehatan. Lantai sudah diubin, pencahayaan ruangan cukup, dan

cukup ventilasi. Fasilitas kesehatan yang sering dikunjungi oleh keluarga

ini jika sakit adalah Puskesmas Urangagung, Laboratorium Jenggolo dan

RSUD Sidoarjo.

B. Identifikasi Lingkungan Rumah

Gambaran Lingkungan

Keluarga ini tinggal di sebuah rumah berukuran 9 x 15m2 yang

berdempetan dengan rumah tetangganya. Memiliki teras yang berukuran 4x3

m2 di depan rumahnya, dan menggunakan pagar kayu . Terdiri dari ruang

tamu, 2 kamar tidur, dapur, ruamg untuk shalat, gudang, tempat cuci baju dan

kamar mandi yang memilki fasilitas jamban. Terdiri dari 1 pintu keluar di

depan. Jendela di ruang tamu ada 2 buah, dan di setiap kamar tidurnya ada

19

jendela. Lantai rumah sudah diubin semua. Ventilasi dan penerangan rumah

cukup. Atap rumah tersusun dari genteng. Dinding rumah terbuat dari

batubata dan dicat. Perabotan rumah tangga cukup. Sumber air untuk

kebutuhan sehari-harinya keluarga ini menggunakan mesin pompa air. Secara

keseluruhan kebersihan rumah cukup. Sehari-hari keluarga memasak

menggunakan kompor gas.

Denah Rumah :

Keterangan :

1. Sumur2. Tempat Cuci

BAB IV

Teras

Ruang Tamu

Kamar Tidur 1

Kamar Tidur 2

Tempat Shalat

Gudang

KM1

Jemuran

2

Dapur

20

DAFTAR MASALAH

A. Masalah aktif :

1. TB Paru Kasus Baru

2. Pengetahuan istri yang kurang tentang penyakit penderita

3. Resiko penularan pada anggota keluarga yang lain

B. Faktor resiko :

1.Lingkungan kerja penderita.

2.Status pengetahuan tentang kesehatan kurang.

3.Makanan yang dikonsumsi

C. DIAGRAM PERMASALAHAN PASIEN

(Menggambarkan hubungan antara timbulnya masalah kesehatan yang adadengan faktor-faktor resiko yang ada dalam kehidupan pasien)

Tn. Z 34 tahun

Lingkungan, temandan tempat kerjapenderita.

Pengetahuan keluarga dan penderita mengenai penyakit TB yang kurang

Makanan yang dikonsumsi tidak bergizi

21

BAB V

PATIENT MANAGEMENT

A. PATIENT CENTERED MANAGEMENT

1. Suport Psikologis

Pasien memerlukan dukungan psikologis mengenai faktor-faktor

yang dapat menimbulkan kepercayaan baik pada diri sendiri maupun kepada

dokternya. Antara lain dengan cara :

a. Memberikan perhatian pada berbagai aspek masalah yang dihadapi.

b. Memberikan perhatian pada pemecahan masalah yang ada. Memantau

kondisi fisik dengan teliti dan berkesinambungan.

c. Memantau kondisi fisik dengan teliti dan berkesinambungan.

d. Timbulnya kepercayaan dari pasien, sehingga timbul pula kesadaran dan

kesungguhan untuk mematuhi nasihat-nasihat dari dokter.

Pendekatan Spiritual, diarahkan untuk lebih mendekatkan diri

kepada Tuhan YME, misalnya dengan rajin ibadah, berdoa dan memohon

hanya kepada Tuhan YME.

Dukungan psikososial dari keluarga dan lingkungan merupakan hal

yang harus dilakukan. Bila ada masalah, evaluasi psikologis dan evaluasi

kondisi sosial, dapat dijadikan titik tolak program terapi psikososial.

2. Penentraman Hati

Menentramkan hati diperlukan untuk pasien dengan problem

psikologis antara lain yang disebabkan oleh persepsi yang salah tentang

penyakitnya, kecemasan, kekecewaan dan keterasingan yang dialami

akibat penyakitnya. Menentramkan hati penderita dengan memberikan

edukasi tentang penyakitnya bahwa penyakitnya tersebut bukan penyakit

turunan dan dapat disembuhkan. Faktor yang paling penting untuk

kesembuhannya adalah ketekunan dalam menjalani pengobatan sesuai

petunjuk dokter. Selain itu juga didukung dengan makan makanan yang

bergizi tinggi meskipun sederhana, istirahat yang cukup. Diharapkan

pasien bisa berpikir positif, tidak berprasangka buruk terhadap

22

penyakitnya, dan membangun semangat hidupnya sehingga bisa

mendukung penyembuhan dan meningkatkan kualitas hidupnya.

3. Penjelasan, Basic Konseling dan Pendidikan Pasien

Diberikan penjelasan yang benar mengenai persepsi yang salah

tentang TBC. Pasien TBC dan keluarganya perlu tahu tentang penyakit,

pengobatannya, pencegahan dan penularannya. Sehingga persepsi yang salah

dan merugikan bisa dihilangkan. Hal ini bisa dilakukan melalui konseling

setiap kali pasien kontrol dan melalui kunjungan rumah baik oleh dokter

maupun oleh petugas Yankes.

Beberapa persepsi yang harus diluruskan yaitu :

a. Penyakit TBC merupakan penyakit turunan

b. Penyakit TBC tidak dapat disembuhkan.

Maka pasien harus diberi pengertian untuk terus mengupayakan

kesembuhannya melalui program pengobatan dan rehabilitasi yang

dianjurkan oleh dokter. Juga harus dilakukan pendalaman terhadap berbagai

masalah penderita termasuk akibat penyakitnya (TBC) terhadap hubungan

dengan keluarganya, pemberian konseling jika dibutuhkan. Penderita juga

diberi penjelasan tentang pentingnya menjaga diet TKTP yang benar dalam

rangka mencapai berat badan ideal, pentingnya olah raga yang teratur dan

sebagainya.

4. Menimbulkan rasa percaya diri dan tanggung jawab pada diri sendiri

Dokter perlu menimbulkan rasa percaya dan keyakinan pada diri

pasien bahwa ia bisa melewati berbagai kesulitan dan penderitaannya. Selain

itu juga ditanamkan rasa tanggung jawab terhadap diri sendiri mengenai

kepatuhan dalam jadwal kontrol, keteraturan minum obat, diet yang

dianjurkan dan hal-hal yang perlu dihindari serta yang perlu dilakukan.

5. Pengobatan

Medika mentosa dan non medikamentosa seperti yang tertera

dalam penatalaksanaan.

6. Pencegahan dan Promosi Kesehatan

Hal yang tidak boleh terlupakan adalah pencegahan dan promosi

kesehatan berupa perubahan tingkah laku (tidak meludah di sembarang

23

tempat, menutup mulut jika batuk), lingkungan (tempat tinggal yang tidak

boleh lembab dengan penggunaan ventilasi yang cukup, pemakaian

genteng kaca sehingga pencahayaan cukup dan kebersihan lingkungan

rumah dan luar rumah yang bersih dengan disapu 2x/hari), meningkatkan

daya tahan tubuh dengan cara diet makanan bergizi dan olah raga yang

teratur. Dengan demikian paradigma yang salah tentang penyakit TBC di

masyarakat dapat diluruskan.

B. PREVENSI BEBAS TUBERKULOSIS PARU UNTUK KELUARGA

LAINNYA (ISTRI, ANAK DAN KELUARGA LAINNYA)

Pada prinsipnya secara umum prevensi untuk bebas TBC adalah

sama dengan prevensi bebas TBC untuk penderita, namun dalam hal ini

diutamakan untuk meningkatkan daya tahan tubuh. Misalnya dengan cara

sebagai berikut :

1. Bagi keluarga jangan terlalu dekat ‘cukup intim’ dengan anggota keluarga

yang lain (ayah, ibu dan kelurga lainnya), apalagi saat berbicara atau

batuk, agar tidak tertular langsung kuman TB dari penderita. Saat batuk

sebaiknya di tutup kain atau masker.

2. Diusahakan agar penderita tidak meludah di sembarang tempat yang

mengakibatkan kuman TB dapat berterbangan dan terhirup oleh anggota

keluarga yang lain.

3. Istirahat yang cukup 6-8 jam sehari semalam.

4. Olah raga teratur dan makan-makanan yang bergizi.

Kesemuanya ini merupakan langkah-langkah untuk meningkatkan

daya tahan tubuh bagi anggota keluarga yang serumah dengan penderita agar

tidak tertular infeksi TBC dari penderita.

24

BAB VI

TINJAUAN PUSTAKA

A. EPIDEMIOLOGI

Tuberkulosis (TB) merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting

di dunia ini. Pada tahun 1992 World Health Organization (WHO) telah

mencanangkan tuberkulosis sebagai “ Global Emergency” . Laporan WHO tahun

2004 menyatakan bahwa terdapat 8,8 juta kasus baru tuberkulosis pada tahun

2002, dimana 3,9 juta adalah kasus BTA (Basil Tahan Asam) positif. Sepertiga

penduduk dunia telah terinfeksi kuman tuberkulosis dan menurut regional WHO

jumlah terbesar kasus TB terjadi di Asia tenggara yaitu 33 % dari seluruh kasus

TB di dunia, namun bila dilihat dari jumlah penduduk terdapat 182 kasus per

100.000 penduduk. Di Afrika hampir 2 kali lebih besar dari Asia tenggara yaitu

350 per 100.000 pendduduk.9

Diperkirakan angka kematian akibat TB adalah 8000 setiap hari dan 2 - 3

juta setiap tahun. Laporan WHO tahun 2004 menyebutkan bahwa jumlah terbesar

kematian akibat TB terdapat di Asia tenggara yaitu 625.000 orang atau angka

mortaliti sebesar 39 orang per 100.000 penduduk. Angka mortaliti tertinggi

terdapat di Afrika yaitu 83 per 100.000 penduduk, dimana prevalensi HIV yang

cukup tinggi mengakibatkan peningkatan cepat kasus TB yang muncul.9

Indonesia masih menempati urutan ke 3 di dunia untuk jumlah kasus TB

setelah India dan China. Setiap tahun terdapat 250.000 kasus baru TB dan sekitar

140.000 kematian akibat TB. Di Indonesia tuberkulosis adalah pembunuh nomor

satu diantara penyakit menular dan merupakan penyebab kematian nomor tiga

setelah penyakit jantung dan penyakit pernapasan akut pada seluruh kalangan

usia.9

Berikut ini adalah gambaran penyebaran penyakit Tuberkulosis di seluruh

dunia

25

Gambar 1. Penyebaran Penyakit Tuberkulosis di Seluruh Dunia10

B. DEFINISI

Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi

Mycobacterium tuberculosis.10

C. MIKROBIOLOGI

1. Morfologi dan Struktur Bakteri

Mycobacterium tuberculosis berbentuk batang lurus atau sedikit

melengkung, tidak berspora dan tidak berkapsul. Bakteri ini berukuran lebar 0,3 –

0,6 mm dan panjang 1 – 4 mm. Dinding M. tuberculosis sangat kompleks, terdiri

dari lapisan lemak cukup tinggi (60%). Penyusun utama dinding sel M.

tuberculosis ialah asam mikolat, lilin kompleks (complex-waxes), trehalosa

dimikolat yang disebut cord factor, dan mycobacterial sulfolipids yang berperan

26

dalam virulensi. Asam mikolat merupakan asam lemak berantai panjang (C60 –

C90) yang dihubungkan dengan arabinogalaktan oleh ikatan glikolipid dan

dengan peptidoglikan oleh jembatan fosfodiester. Unsur lain yang terdapat pada

dinding sel bakteri tersebut adalah polisakarida seperti arabinogalaktan dan

arabinomanan. Struktur dinding sel yang kompleks tersebut menyebabkan bakteri

M. tuberculosis bersifat tahan asam, yaitu apabila sekali diwarnai akan tetap tahan

terhadap upaya penghilangan zat warna tersebut dengan larutan asam–alkohol.

Komponen antigen ditemukan di dinding sel dan sitoplasma yaitu

komponen lipid, polisakarida dan protein. Karakteristik antigen M. tuberculosis

dapat diidentifikasi dengan menggunakan antibodi monoklonal . Saat ini telah

dikenal purified antigens dengan berat molekul 14 kDa (kiloDalton), 19 kDa, 38

kDa, 65 kDa yang memberikan sensitifitas dan spesifisitas yang berfariasi dalam

mendiagnosis TB. Ada juga yang menggolongkan antigen M.tuberculosis dalam

kelompok antigen yang disekresi dan yang tidak disekresi (somatik). Antigen

yang disekresi hanya dihasilkan oleh basil yang hidup, contohnya antigen 30.000

a, protein MTP 40 dan lain lain.9

2. Biomolekuler

Genom M. tuberculosis mempunyai ukuran 4,4 Mb (mega base) dengan

kandungan guanin (G) dan sitosin (C) terbanyak. Dari hasil pemetaan gen, telah

diketahui lebih dari 165 gen dan penanda genetik yang dibagi dalam 3 kelompok.

Kelompok 1 gen yang merupakan sikuen DNA mikobakteria yang selalu ada

(conserved) sebagai DNA target, kelompok II merupakan sikuen DNA yang

menyandi antigen protein, sedangkan kelompok III adalah sikuen DNA ulangan

seperti elemen sisipan.

Gen pab dan gen groEL masing-masing menyandi protein berikatan posfat

misalnya protein 38 kDa dan protein kejut panas (heat shock protein) seperti

protein 65 kDa, gen katG menyandi katalase-peroksidase dan gen 16SrRNA (rrs)

menyandi protein ribosomal S12 sedangkan gen rpoB menyandi RNA polimerase.

Sikuen sisipan DNA (IS) adalah elemen genetik yang mobile. Lebih dari

16 IS ada dalam mikobakteria antara lain IS6110, IS1081 dan elemen seperti IS

27

(IS-like element). Deteksi gen tersebut dapat dilakukan dengan teknik PCR dan

RFLP.9

Gambar 2. Gambaran mikroskopik M. Tuberculosis dengan Pewarnaan

Ziehl Neelsen

D. PATOGENESIS

Paru merupakan port d’entrée lebih dari 98% kasus infeksi TB. Karena

ukurannya yang sangat kecil, kuman TB dalam percik renik (droplet nuclei) yang

terhirup, dapat mencapai alveolus. Masuknya kuman TB ini akan segera diatasi

oleh mekanisme imunologis non spesifik. Makrofag alveolus akan menfagosit

kuman TB dan biasanya sanggup menghancurkan sebagian besar kuman TB.

Akan tetapi, pada sebagian kecil kasus, makrofag tidak mampu menghancurkan

kuman TB dan kuman akan bereplikasi dalam makrofag. Kuman TB dalam

makrofag yang terus berkembang biak, akhirnya akan membentuk koloni di

tempat tersebut. Lokasi pertama koloni kuman TB di jaringan paru disebut Fokus

Primer GOHN.

Dari fokus primer, kuman TB menyebar melalui saluran limfe menuju

kelenjar limfe regional, yaitu kelenjar limfe yang mempunyai saluran limfe ke

lokasi fokus primer. Penyebaran ini menyebabkan terjadinya inflamasi di saluran

28

limfe (limfangitis) dan di kelenjar limfe (limfadenitis) yang terkena. Jika fokus

primer terletak di lobus paru bawah atau tengah, kelenjar limfe yang akan terlibat

adalah kelenjar limfe parahilus, sedangkan jika fokus primer terletak di apeks

paru, yang akan terlibat adalah kelenjar paratrakeal. Kompleks primer merupakan

gabungan antara fokus primer, kelenjar limfe regional yang membesar

(limfadenitis) dan saluran limfe yang meradang (limfangitis).

Waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman TB hingga terbentuknya

kompleks primer secara lengkap disebut sebagai masa inkubasi TB. Hal ini

berbeda dengan pengertian masa inkubasi pada proses infeksi lain, yaitu waktu

yang diperlukan sejak masuknya kuman hingga timbulnya gejala penyakit. Masa

inkubasi TB biasanya berlangsung dalam waktu 4-8 minggu dengan rentang

waktu antara 2-12 minggu. Dalam masa inkubasi tersebut, kuman tumbuh hingga

mencapai jumlah 103-104, yaitu jumlah yang cukup untuk merangsang respons

imunitas seluler.

Selama berminggu-minggu awal proses infeksi, terjadi pertumbuhan

logaritmik kuman TB sehingga jaringan tubuh yang awalnya belum tersensitisasi

terhadap tuberkulin, mengalami perkembangan sensitivitas. Pada saat

terbentuknya kompleks primer inilah, infeksi TB primer dinyatakan telah terjadi.

Hal tersebut ditandai oleh terbentuknya hipersensitivitas terhadap

tuberkuloprotein, yaitu timbulnya respons positif terhadap uji tuberkulin. Selama

masa inkubasi, uji tuberkulin masih negatif. Setelah kompleks primer terbentuk,

imunitas seluler tubuh terhadap TB telah terbentuk. Pada sebagian besar individu

dengan sistem imun yang berfungsi baik, begitu sistem imun seluler berkembang,

proliferasi kuman TB terhenti. Namun, sejumlah kecil kuman TB dapat tetap

hidup dalam granuloma. Bila imunitas seluler telah terbentuk, kuman TB baru

yang masuk ke dalam alveoli akan segera dimusnahkan.

Setelah imunitas seluler terbentuk, fokus primer di jaringan paru biasanya

mengalami resolusi secara sempurna membentuk fibrosis atau kalsifikasi setelah

mengalami nekrosis perkijuan dan enkapsulasi. Kelenjar limfe regional juga akan

mengalami fibrosis dan enkapsulasi, tetapi penyembuhannya biasanya tidak

29

sesempurna fokus primer di jaringan paru. Kuman TB dapat tetap hidup dan

menetap selama bertahun-tahun dalam kelenjar ini.

Kompleks primer dapat juga mengalami komplikasi. Komplikasi yang

terjadi dapat disebabkan oleh fokus paru atau di kelenjar limfe regional. Fokus

primer di paru dapat membesar dan menyebabkan pneumonitis atau pleuritis

fokal. Jika terjadi nekrosis perkijuan yang berat, bagian tengah lesi akan mencair

dan keluar melalui bronkus sehingga meninggalkan rongga di jaringan paru

(kavitas). Kelenjar limfe hilus atau paratrakea yang mulanya berukuran normal

saat awal infeksi, akan membesar karena reaksi inflamasi yang berlanjut. Bronkus

dapat terganggu. Obstruksi parsial pada bronkus akibat tekanan eksternal dapat

menyebabkan ateletaksis. Kelenjar yang mengalami inflamasi dan nekrosis

perkijuan dapat merusak dan menimbulkan erosi dinding bronkus, sehingga

menyebabkan TB endobronkial atau membentuk fistula. Massa kiju dapat

menimbulkan obstruksi komplit pada bronkus sehingga menyebabkan gabungan

pneumonitis dan ateletaksis, yang sering disebut sebagai lesi segmental kolaps-

konsolidasi.

Selama masa inkubasi, sebelum terbentuknya imunitas seluler, dapat

terjadi penyebaran limfogen dan hematogen. Pada penyebaran limfogen, kuman

menyebar ke kelenjar limfe regional membentuk kompleks primer. Sedangkan

pada penyebaran hematogen, kuman TB masuk ke dalam sirkulasi darah dan

menyebar ke seluruh tubuh. Adanya penyebaran hematogen inilah yang

menyebabkan TB disebut sebagai penyakit sistemik.

Penyebaran hamatogen yang paling sering terjadi adalah dalam bentuk

penyebaran hematogenik tersamar (occult hamatogenic spread). Melalui cara ini,

kuman TB menyebar secara sporadik dan sedikit demi sedikit sehingga tidak

menimbulkan gejala klinis. Kuman TB kemudian akan mencapai berbagai organ

di seluruh tubuh. Organ yang biasanya dituju adalah organ yang mempunyai

vaskularisasi baik, misalnya otak, tulang, ginjal, dan paru sendiri, terutama apeks

paru atau lobus atas paru. Di berbagai lokasi tersebut, kuman TB akan bereplikasi

dan membentuk koloni kuman sebelum terbentuk imunitas seluler yang akan

membatasi pertumbuhannya.

30

Di dalam koloni yang sempat terbentuk dan kemudian dibatasi

pertumbuhannya oleh imunitas seluler, kuman tetap hidup dalam bentuk dorman.

Fokus ini umumnya tidak langsung berlanjut menjadi penyakit, tetapi berpotensi

untuk menjadi fokus reaktivasi. Fokus potensial di apkes paru disebut sebagai

Fokus SIMON. Bertahun-tahun kemudian, bila daya tahan tubuh pejamu

menurun, fokus TB ini dapat mengalami reaktivasi dan menjadi penyakit TB di

organ terkait, misalnya meningitis, TB tulang, dan lain-lain.

Bentuk penyebaran hamatogen yang lain adalah penyebaran hematogenik

generalisata akut (acute generalized hematogenic spread). Pada bentuk ini,

sejumlah besar kuman TB masuk dan beredar dalam darah menuju ke seluruh

tubuh. Hal ini dapat menyebabkan timbulnya manifestasi klinis penyakit TB

secara akut, yang disebut TB diseminata. TB diseminata ini timbul dalam waktu

2-6 bulan setelah terjadi infeksi. Timbulnya penyakit bergantung pada jumlah dan

virulensi kuman TB yang beredar serta frekuensi berulangnya penyebaran.

Tuberkulosis diseminata terjadi karena tidak adekuatnya sistem imun pejamu

(host) dalam mengatasi infeksi TB, misalnya pada balita.

Tuberkulosis milier merupakan hasil dari acute generalized hematogenic

spread dengan jumlah kuman yang besar. Semua tuberkel yang dihasilkan melalui

cara ini akan mempunyai ukuran yang lebih kurang sama. Istilih milier berasal

dari gambaran lesi diseminata yang menyerupai butir padi-padian/jewawut (millet

seed). Secara patologi anatomik, lesi ini berupa nodul kuning berukuran 1-3 mm,

yang secara histologi merupakan granuloma.

Bentuk penyebaran hematogen yang jarang terjadi adalah protracted

hematogenic spread. Bentuk penyebaran ini terjadi bila suatu fokus perkijuan

menyebar ke saluran vaskular di dekatnya, sehingga sejumlah kuman TB akan

masuk dan beredar di dalam darah. Secara klinis, sakit TB akibat penyebaran tipe

ini tidak dapat dibedakan dengan acute generalized hematogenic spread. Hal ini

dapat terjadi secara berulang.

Pada anak, 5 tahun pertama setelah infeksi (terutama 1 tahun pertama),

biasanya sering terjadi komplikasi. Menurut Wallgren, ada 3 bentuk dasar TB paru

pada anak, yaitu penyebaran limfohematogen, TB endobronkial, dan TB paru

31

kronik. Sebanyak 0.5-3% penyebaran limfohematogen akan menjadi TB milier

atau meningitis TB, hal ini biasanya terjadi 3-6 bulan setelah infeksi primer.

Tuberkulosis endobronkial (lesi segmental yang timbul akibat pembesaran

kelenjar regional) dapat terjadi dalam waktu yang lebih lama (3-9 bulan).

Terjadinya TB paru kronik sangat bervariasi, bergantung pada usia terjadinya

infeksi primer. TB paru kronik biasanya terjadi akibat reaktivasi kuman di dalam

lesi yang tidak mengalami resolusi sempurna. Reaktivasi ini jarang terjadi pada

anak, tetapi sering pada remaja dan dewasa muda.

Tuberkulosis ekstrapulmonal dapat terjadi pada 25-30% anak yang

terinfeksi TB. TB tulang dan sendi terjadi pada 5-10% anak yang terinfeksi, dan

paling banyak terjadi dalam 1 tahun tetapi dapat juga 2-3 tahun kemudian. TB

ginjal biasanya terjadi 5-25 tahun setelah infeksi primer.12

Gambar 3. Skema Perkembangan Sarang Tuberkulosis Post Primer danPerjalanan Penyembuhannya9

32

Gambar 4. Patogenesis Tuberkulosis11

E. KLASIFIKASI

1. Tuberkulosis Paru

Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan paru,

tidak termasuk pleura.

a. Berdasar hasil pemeriksaan dahak (BTA)

TB paru dibagi atas:

1). Tuberkulosis paru BTA (+) adalah:

Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil BTA

positif. Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan

kelainan radiologik menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif. Hasil pemeriksaan

satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan biakan positif.

33

2). Tuberkulosis paru BTA (-)

a) Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif, gambaran

klinik dan kelainan radiologis menunjukkan tuberkulosis aktif.b) Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif dan biakan M.

tuberculosis positif.

a. Berdasarkan tipe pasien

Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya. Ada

beberapa tipe pasien yaitu :

1. Kasus baru

Adalah pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan OAT atau

sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan.

2. Kasus kambuh (relaps)

Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan

tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, kemudian

kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif atau biakan

positif.

Bila BTA negatif atau biakan negatif tetapi gambaran radiologik dicurigai lesi

aktif / perburukan dan terdapat gejalaklinis maka harus dipikirkan beberapa

kemungkinan :

a) Infeksi non TB (pneumonia, bronkiektasis dll) Dalam hal ini berikan

dahulu antibiotik selama 2 minggu, kemudian dievaluasi.b) Infeksi jamurc) TB paru kambuh

Bila meragukan harap konsul ke ahlinya.

3. Kasus defaulted atau drop out

Adalah pasien yang tidak mengambil obat 2 bulan berturut-turut atau lebih

sebelum masa pengobatannya selesai.

4. Kasus gagal

a) Adalah pasien BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi

positif pada akhir bulan ke-5 (satu bulan sebelum akhir pengobatan).b) Adalah pasien dengan hasil BTA negatif gambaran radiologik positif

menjadi BTA positif pada akhir bulan ke-2 pengobatan.

5. Kasus kronik / persisten

34

Adalah pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih positif setelah selesai

pengobatan ulang kategori 2 dengan pengawasan yang baik.

Catatan:

a. Kasus pindahan (transfer in):

Adalah pasien yang sedang mendapatkan pengobatan di suatu kabupaten dan

kemudian pindah berobat ke kabupaten lain. Pasien pindahan tersebut harus

membawa surat rujukan / pindah.

b. Kasus Bekas TB:1) Hasil pemeriksaan BTA negatif (biakan juga negatif bila ada) dan

gambaran radiologik paru menunjukkan lesi TB yang tidak aktif, atau foto

serial menunjukkan gambaran yang menetap. Riwayat pengobatan OAT

adekuat akan lebih mendukung.2) Pada kasus dengan gambaran radiologik meragukan dan telah mendapat

pengobatan OAT 2 bulan serta pada foto toraks ulang tidak ada perubahan

gambaran radiologic.9

2. Tuberkulosis Ekstra Paru

Tuberkulosis ekstra paru adalah tuberkulosis yang menyerang organ tubuh

lain selain paru, misalnya pleura, kelenjar getah bening, selaput otak, perikard,

tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin dan lain-lain.

Diagnosis sebaiknya didasarkan atas kultur positif atau patologi anatomi.

Untuk kasus-kasus yang tidak dapat dilakukan pengambilan spesimen maka

diperlukan bukti klinis yang kuat dan konsisten dengan TB ekstra paru aktif.

F. DIAGNOSIS

Diagnosis tuberkulosis dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinik,

pemeriksaan fisik/jasmani, pemeriksaan bakteriologik, radiologik dan

pemeriksaan penunjang lainnya.

1. Gejala klinik

35

Gejala klinik tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala

lokal dan gejala sistemik, bila organ yang terkena adalah paru maka gejala lokal

ialah gejala respiratorik (gejala lokal sesuai organ yang terlibat).

a. Gejala respiratorik

1) batuk-batuk lebih dari 2 minggu2) batuk darah3) sesak napas4) nyeri dada

Gejala respiratorik ini sangat bervariasi, dari mulai tidak ada gejala sampai

gejala yang cukup berat tergantung dari luas lesi. Kadang pasien terdiagnosis pada

saat medical check up. Bila bronkus belum terlibat dalam proses penyakit, maka

pasien mungkin tidak ada gejala batuk. Batuk yang pertama terjadi karena iritasi

bronkus, dan selanjutnya batuk diperlukan untuk membuang dahak ke luar.

b. Gejala sistemik

1) Demam2) Gejala sistemik lain: malaise, keringat malam, anoreksia, berat badan

menurun.

c. Gejala tuberkulosis ekstra paru

Gejala tuberkulosis ekstra paru tergantung dari organ yang terlibat,

misalnya pada limfadenitis tuberkulosa akan terjadi pembesaran yang lambat dan

tidak nyeri dari kelenjar getah bening, pada meningitis tuberkulosa akan terlihat

gejala meningitis, sementara pada pleuritis tuberkulosa terdapat gejala sesak napas

& kadang nyeri dada pada sisi yang rongga pleuranya terdapat cairan.

2. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik, kelainan yang akan dijumpai tergantung dari

organ yang terlibat. Pada tuberkulosis paru, kelainan yang didapat tergantung luas

kelainan struktur paru. Pada permulaan (awal) perkembangan penyakit umumnya

tidak (atau sulit sekali) menemukan kelainan. Kelainan paru pada umumnya

terletak di daerah lobus superior terutama daerah apeks dan segmen posterior (S1

& S2) , serta daerah apeks lobus inferior (S6). Pada pemeriksaan fisik dapat

36

ditemukan antara lain suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki

basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma & mediastinum.

Pada pleuritis tuberkulosa, kelainan pemeriksaan fisik tergantung dari

banyaknya cairan di rongga pleura. Pada perkusi ditemukan pekak, pada

auskultasi suara napas yang melemah sampai tidak terdengar pada sisi yang

terdapat cairan.

Pada limfadenitis tuberkulosa, terlihat pembesaran kelenjar getah bening,

tersering di daerah leher (pikirkan kemungkinan metastasis tumor), kadang-

kadang di daerah ketiak. Pembesaran kelenjar tersebut dapat menjadi “cold

abscess”

Gambar 5. Paru : Apeks Lobus Superior dan Apeks Lobus Inferior

3. Pemeriksaan Bakteriologik

a. Bahan pemeriksasan

Pemeriksaan bakteriologik untuk menemukan kuman tuberkulosis

mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis. Bahan untuk

pemeriksaan bakteriologik ini dapat berasal dari dahak, cairan pleura, liquor

cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar

(bronchoalveolar lavage/BAL), urin, faeces dan jaringan biopsi (termasuk biopsi

jarum halus/BJH)

b. Cara pengumpulan dan pengiriman bahan

37

Cara pengambilan dahak 3 kali (SPS):

1) Sewaktu / spot (dahak sewaktu saat kunjungan)2) Pagi ( keesokan harinya )3) Sewaktu / spot ( pada saat mengantarkan dahak pagi)

atau setiap pagi 3 hari berturut-turut.

Bahan pemeriksaan/spesimen yang berbentuk cairan

dikumpulkan/ditampung dalam pot yang bermulut lebar, berpenampang 6 cm atau

lebih dengan tutup berulir, tidak mudah pecah dan tidak bocor. Apabila ada

fasilitas, spesimen tersebut dapat dibuat sediaan apus pada gelas objek (difiksasi)

sebelum dikirim ke laboratorium.

Bahan pemeriksaan hasil BJH, dapat dibuat sediaan apus kering di gelas

objek, atau untuk kepentingan biakan dan uji resistensi dapat ditambahkan NaCl

0,9% 3-5 ml sebelum dikirim ke laboratorium.

Spesimen dahak yang ada dalam pot (jika pada gelas objek dimasukkan ke

dalam kotak sediaan) yang akan dikirim ke laboratorium, harus dipastikan telah

tertulis identitas pasien yang sesuai dengan formulir permohonan pemeriksaan

laboratorium.

Bila lokasi fasilitas laboratorium berada jauh dari klinik/tempat pelayanan

pasien, spesimen dahak dapat dikirim dengan kertas saring melalui jasa pos. Cara

pembuatan dan pengiriman dahak dengan kertas saring:

a) Kertas saring dengan ukuran 10 x 10 cm, dilipat empat agar terlihat bagian

tengahnya.b) Dahak yang representatif diambil dengan lidi, diletakkan di bagian tengah

dari kertas saring sebanyak + 1 ml.c) Kertas saring dilipat kembali dan digantung dengan melubangi pada satu

ujung yang tidak mengandung bahan dahak.d) Dibiarkan tergantung selama 24 jam dalam suhu kamar di tempat yang

aman, misal di dalam dus.e) Bahan dahak dalam kertas saring yang kering dimasukkan dalam kantong

plastik kecil.f) Kantong plastik kemudian ditutup rapat (kedap udara) dengan

melidahapikan sisi kantong yang terbuka dengan menggunakan lidi.g) Di atas kantong plastik dituliskan nama pasien dan tanggal pengambilan

dahak.

38

h) Dimasukkan ke dalam amplop dan dikirim melalui jasa pos ke alamat

laboratorium.

c. Cara pemeriksaan dahak dan bahan lain.

Pemeriksaan bakteriologik dari spesimen dahak dan bahan lain (cairan

pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan

bronkoalveolar /BAL, urin, faeces dan jaringan biopsi, termasuk BJH) dapat

dilakukan dengan cara :

1) Pemeriksaan mikroskopik:

Mikroskopik biasa : pewarnaan Ziehl-Nielsen

Mikroskopik fluoresens: pewarnaan auramin-rhodamin (khususnya untuk

screening) lnterpretasi hasil pemeriksaan dahak dari 3 kali pemeriksaan ialah

bila :

1) 3 kali positif atau 2 kali positif, 1 kali negative : BTA positif2) 1 kali positif, 2 kali negative : ulang BTA 3 kali kecuali bila ada fasilitas

foto toraks, kemudiana) bila 1 kali positif, 2 kali negatif : BTA positifb) bila 3 kali negatif : BTA negatif

Interpretasi pemeriksaan mikroskopik dibaca dengan skala IUATLD

(rekomendasi WHO). Skala IUATLD (International Union Against

Tuberculosis and Lung Disease) :

Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang, disebut negatif

1) Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis jumlah kuman

yang ditemukan.2) Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut + (1+).3) Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut ++ (2+).4) Ditemukan >10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut +++ (3+).

Interpretasi hasil dapat juga dengan cara Bronkhorst

Skala Bronkhorst (BR) :

1) BR I : ditemukan 3-40 batang selama 15 menit pemeriksaan.2) BR II : ditemukan sampai 20 batang per 10 lapang pandang.3) BR III : ditemukan 20-60 batang per 10 lapang pandang.4) BR IV : ditemukan 60-120 batang per 10 lapang pandang.5) BR V : ditemukan > 120 batang per 10 lapang pandang.

39

b. Pemeriksaan biakan kuman: Pemeriksaan biakan M.tuberculosis dengan

metode konvensional ialah dengan cara :

1) Egg base media: Lowenstein-Jensen (dianjurkan), Ogawa, Kudoh.2) Agar base media : Middle brook.

Melakukan biakan dimaksudkan untuk mendapatkan diagnosis pasti, dan

dapat mendeteksi Mycobacterium tuberculosis dan juga Mycobacterium other

than tuberculosis (MOTT). Untuk mendeteksi MOTT dapat digunakan

beberapa cara, baik dengan melihat cepatnya pertumbuhan, menggunakan uji

nikotinamid, uji niasin maupun pencampuran dengan cyanogen bromide serta

melihat pigmen yang timbul.

4. Pemeriksaan Radiologik

Pemeriksaan standar ialah foto toraks PA. Pemeriksaan lain atas indikasi:

foto lateral, top-lordotik, oblik, CT-Scan. Pada pemeriksaan foto toraks,

tuberkulosis dapat memberi gambaran bermacam-macam bentuk (multiform).

Gambaran radiologik yang dicurigai sebagai lesi TB aktif :

a. Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru

dan segmen superior lobus bawah.b. Kavitas, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau

nodular.c. Bayangan bercak milier.d. Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang).

Gambaran radiologik yang dicurigai lesi TB inaktif

a. Fibrotikb. Kalsifikasic. Schwarte atau penebalan pleura

Luluh paru (destroyed Lung ) :

a. Gambaran radiologik yang menunjukkan kerusakan jaringan paru yang berat,

biasanya secara klinis disebut luluh paru . Gambaran radiologik luluh paru

terdiri dari atelektasis, ektasis/ multikavitas dan fibrosis parenkim paru. Sulit

untuk menilai aktivitas lesi atau penyakit hanya berdasarkan gambaran

radiologik tersebut.

40

b. Perlu dilakukan pemeriksaan bakteriologik untuk memastikan aktiviti proses

penyakit.

Luas lesi yang tampak pada foto toraks untuk kepentingan pengobatan dapat

dinyatakan sbb (terutama pada kasus BTA negatif) :

a. Lesi minimal , bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru dengan

luas tidak lebih dari sela iga 2 depan (volume paru yang terletak di atas

chondrostemal junction dari iga kedua depan dan prosesus spinosus dari

vertebra torakalis 4 atau korpus vertebra torakalis 5), serta tidak dijumpai

kavitasb. Lesi luas

Bila proses lebih luas dari lesi minimal.

5. Pemeriksaan Khusus

Salah satu masalah dalam mendiagnosis pasti tuberkulosis adalah lamanya

waktu yang dibutuhkan untuk pembiakan kuman tuberkulosis secara

konvensional. Dalam perkembangan kini ada beberapa teknik yang lebih baru

yang dapat mengidentifikasi kuman tuberkulosis secara lebih cepat.

a. Pemeriksaan BACTEC

Dasar teknik pemeriksaan biakan dengan BACTEC ini adalah metode

radiometrik. M tuberculosis memetabolisme asam lemak yang kemudian

menghasilkan CO2 yang akan dideteksi growth indexnya oleh mesin ini.

Sistem ini dapat menjadi salah satu alternatif pemeriksaan biakan secara cepat

untuk membantu menegakkan diagnosis dan melakukan uji kepekaan.

b. Polymerase chain reaction (PCR)

Pemeriksaan PCR adalah teknologi canggih yang dapat mendeteksi DNA,

termasuk DNA M.tuberculosis. Salah satu masalah dalam pelaksanaan teknik

ini adalah kemungkinan kontaminasi. Cara pemeriksaan ini telah cukup

banyak dipakai, kendati masih memerlukan ketelitian dalam pelaksanaannya.

Hasil pemeriksaan PCR dapat membantu untuk menegakkan diagnosis

sepanjang pemeriksaan tersebut dikerjakan dengan cara yang benar dan sesuai

standar internasional. Apabila hasil pemeriksaan PCR positif sedangkan data

41

lain tidak ada yang menunjang kearah diagnosis TB, maka hasil tersebut tidak

dapat dipakai sebagai pegangan untuk diagnosis TB.

Pada pemeriksaan deteksi M.tb tersebut diatas, bahan / spesimen

pemeriksaan dapat berasal dari paru maupun ekstra paru sesuai dengan organ

yang terlibat.

c. Pemeriksaan serologi, dengan berbagai metoda : 1) Enzym linked immunosorbent assay (ELISA)

Teknik ini merupakan salah satu uji serologi yang dapat mendeteksi respon

humoral berupa proses antigenantibodi yang terjadi. Beberapa masalah dalam

teknik ini antara lain adalah kemungkinan antibodi menetap dalam waktu

yang cukup lama.

2) ICT

Uji Immunochromatographic tuberculosis (ICT tuberculosis) adalah uji

serologik untuk mendeteksi antibodi M. tuberculosis dalam serum. Uji ICT

merupakan uji diagnostik TB yang menggunakan 5 antigen spesifik yang

berasal dari membran sitoplasma M.tuberculosis, diantaranya antigen M.tb 38

kDa. Ke 5 antigen tersebut diendapkan dalam bentuk 4 garis melintang pada

membran immunokromatografik (2 antigen diantaranya digabung dalam 1

garis) disamping garis kontrol. Serum yang akan diperiksa sebanyak 30 ml

diteteskan ke bantalan warna biru, kemudian serum akan berdifusi melewati

garis antigen. Apabila serum mengandung antibody IgG terhadap

M.tuberculosis, maka antibodi akan berikatan dengan antigen dan membentuk

garis warna merah muda. Uji dinyatakan positif bila setelah 15 menit

terbentuk garis kontrol dan minimal satu dari empat garis antigen pada

membran.

3) Mycodot

Uji ini mendeteksi antibodi antimikobakterial di dalam tubuh manusia. Uji

ini menggunakan antigen lipoarabinomannan (LAM) yang direkatkan pada

suatu alat yang berbentuk sisir plastik. Sisir plastik ini kemudian dicelupkan

ke dalam serum pasien, dan bila di dalam serum tersebut terdapat antibodi

spesifik anti LAM dalam jumlah yang memadai sesuai dengan aktiviti

42

penyakit, maka akan timbul perubahan warna pada sisir dan dapat dideteksi

dengan mudah.

4) Uji peroksidase anti peroksidase (PAP)

Uji ini merupakan salah satu jenis uji yang mendeteksi reaksi serologi

yang terjadi dalam menginterpretasi hasil pemeriksaan serologi yang

diperoleh, para klinisi harus hati hati karena banyak variabel yang

mempengaruhi kadar antibodi yang terdeteksi.

5) Uji serologi yang baru / IgG TB

Saat ini pemeriksaan serologi belum dapat dipakai sebagai pegangan untuk

diagnosis.

6. Pemeriksaan Lain

a. Analisis Cairan Pleura

Pemeriksaan analisis cairan pleura & uji Rivalta cairan pleura perlu

dilakukan pada pasien efusi pleura untuk membantu menegakkan diagnosis.

Interpretasi hasil analisis yang mendukung diagnosis tuberkulosis adalah uji

Rivalta positif dan kesan cairan eksudat, serta pada analisis cairan pleura terdapat

sel limfosit dominan dan glukosa rendah.

b. Pemeriksaan histopatologi jaringan

Pemeriksaan histopatologi dilakukan untuk membantu menegakkan

diagnosis TB. Pemeriksaan yang dilakukan ialah pemeriksaan histologi. Bahan

jaringan dapat diperoleh melalui biopsi atau otopsi, yaitu :

1) Biopsi aspirasi dengan jarum halus (BJH) kelenjar getah bening (KGB)2) Biopsi pleura (melalui torakoskopi atau dengan jarum abram, Cope dan Veen

Silverman)3) Biopsi jaringan paru (trans bronchial lung biopsy/TBLB) dengan bronkoskopi,

trans thoracal biopsy/TTB, biopsy paru terbuka).4) Otopsi

43

Pada pemeriksaan biopsi sebaiknya diambil 2 sediaan, satu sediaan

dimasukkan ke dalam larutan salin dan dikirim ke laboratorium mikrobiologi

untuk dikultur serta sediaan yang kedua difiksasi untuk pemeriksaan histologi.

c. Pemeriksaan darah

Hasil pemeriksaan darah rutin kurang menunjukkan indikator yang

spesifik untuk tuberkulosis. Laju endap darah ( LED) jam pertama dan kedua

dapat digunakan sebagai indikator penyembuhan pasien. LED sering meningkat

pada proses aktif, tetapi laju endap darah yang normal tidak menyingkirkan

tuberkulosis. Limfositpun kurang spesifik.

d. Uji tuberkulin

Uji tuberkulin yang positif menunjukkan adanya infeksi tuberkulosis. Di

Indonesia dengan prevalensi tuberculosis yang tinggi, uji tuberkulin sebagai alat

bantu diagnostik penyakit kurang berarti pada orang dewasa. Uji ini akan

mempunyai makna bila didapatkan konversi, bula atau apabila kepositifan dari uji

yang didapat besar sekali. Pada malnutrisi dan infeksi HIV uji tuberkulin dapat

memberikan hasil negatif.

44

Gambar 6. Alur Diagnosis TB Paru

G. PERJALANAN PENYAKIT

1. Cara penularan12

a. Sumber penularan adalah pasien TB BTA positif.b. Pada waktu batuk atau bersin, pasien menyebarkan kuman ke udara dalam

bentuk percikan dahak (droplet nuclei). Sekali batuk dapat menghasilkan

sekitar 3000 percikan dahak.c. Umumnya penularan terjadi dalam ruangan dimana percikan dahak berada

dalam waktu yang lama. Ventilasi dapat mengurangi jumlah percikan,

sementara sinar matahari langsung dapat membunuh kuman. Percikan

dapat bertahan selama beberapa jam dalam keadaan yang gelap dan

lembab.

45

d. Daya penularan seorang pasien ditentukan oleh banyaknya kuman yang

dikeluarkan dari parunya. Makin tinggi derajat kepositifan hasil

pemeriksaan dahak, makin menular pasien tersebut.e. Faktor yang memungkinkan seseorang terpajan kuman TB ditentukan oleh

konsentrasi percikan dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut.

2. Risiko penularan12

a. Risiko tertular tergantung dari tingkat pajanan dengan percikan dahak.

Pasien TB paru dengan BTA positif memberikan kemungkinan risiko

penularan lebih besar dari pasien TB paru dengan BTA negatif.b. Risiko penularan setiap tahunnya di tunjukkan dengan Annual Risk of

Tuberculosis Infection (ARTI) yaitu proporsi penduduk yang berisiko

Terinfeksi TB selama satu tahun. ARTI sebesar 1%, berarti 10 (sepuluh)

orang diantara 1000 penduduk terinfeksi setiap tahun.c. ARTI di Indonesia bervariasi antara 1-3%.d. Infeksi TB dibuktikan dengan perubahan reaksi tuberkulin negatif menjadi

positif.

3. Risiko menjadi sakit TB12

a. Hanya sekitar 10% yang terinfeksi TB akan menjadi sakit TB.b. Dengan ARTI 1%, diperkirakan diantara 100.000 penduduk rata-rata

terjadi 1000 terinfeksi TB dan 10% diantaranya (100 orang) akan menjadi

sakit TB setiap tahun. Sekitar 50 diantaranya adalah pasien TB BTA

positif.c. Faktor yang mempengaruhi kemungkinan seseorang menjadi pasien TB

adalah daya tahan tubuh yang rendah, diantaranya infeksi HIV/AIDS dan

malnutrisi (gizi buruk).d. HIV merupakan faktor risiko yang paling kuat bagi yang terinfeksi TB

menjadi sakit TB. Infeksi HIV mengakibatkan kerusakan luas sistem daya

tahan tubuh seluler (cellular immunity), sehingga jika terjadi infeksi

penyerta (oportunistic), seperti tuberkulosis, maka yang bersangkutan

akan menjadi sakit parah bahkan bias mengakibatkan kematian. Bila

jumlah orang terinfeksi HIV meningkat, maka jumlah pasien TB akan

meningkat, dengan demikian penularan TB di masyarakat akan meningkat

pula.

46

Pasien TB yang tidak diobati, setelah 5 tahun, akan:

1. 50% meninggal2. 25% akan sembuh sendiri dengan daya tahan tubuh yang tinggi3. 25% menjadi kasus kronis yang tetap menular

Gambar 7. Faktor Risiko Kejadian TB

H. PENATALAKSANAAN

Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3

bulan) dan fase lanjutan 4 atau 7 bulan. Paduan obat yang digunakan terdiri dari

paduan obat utama dan tambahan.

1. Obat Anti Tuberkulosis (OAT)

a. Prinsip pengobatan

Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut:

1) OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam

jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Jangan

gunakan OAT tunggal (monoterapi). Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap

(OAT-KDT) lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan.

47

2) Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan pengawasan

langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas

Menelan Obat (PMO).3) Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan.

Tahap awal (intensif)

a) Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi

secara langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat.b) Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya pasien

menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu.c) Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2

bulan.

Tahap Lanjutan

a) Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam

jangka waktu yang lebih lamab) Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah

terjadinya kekambuhan

b. Paduan OAT yang digunakan di Indonesia

Pengobatan tuberkulosis dibagi menjadi:

1. TB paru (kasus baru), BTA positif atau pada foto toraks: lesi luas

Paduan obat yang dianjurkan :

a) 2 RHZE / 4 RH atau b) 2 RHZE / 4R3H3 atau c) 2 RHZE/ 6HE.

Paduan ini dianjurkan untuk

a) TB paru BTA (+), kasus baru

b) TB paru BTA (-), dengan gambaran radiologik lesi luas (termasuk luluh

paru)

Pada evaluasi hasil akhir pengobatan, bila dipertimbangkan untuk

memperpanjang fase lanjutan, dapat diberikan lebih lama dari waktu yang

ditentukan. (Bila perlu dapat dirujuk ke ahli paru). Bila ada fasilitas biakan dan

uji resistensi, pengobatan disesuaikan dengan hasil uji resistensi

48

2. TB paru kasus kambuh

Pada TB paru kasus kambuh menggunakan 5 macam OAT pada fase

intensif selama 3 bulan (bila ada hasil uji resistensi dapat diberikan obat sesuai

hasil uji resistensi). Lama pengobatan fase lanjutan 5 bulan atau lebih,

sehingga paduan obat yang diberikan : 2 RHZES / 1 RHZE / 5 RHE. Bila

diperlukan pengobatan dapat diberikan lebih lama tergantung dari

perkembangan penyakit. Bila tidak ada / tidak dilakukan uji resistensi, maka

alternatif diberikan paduan obat : 2 RHZES/1 RHZE/5 R3H3E3 (P2 TB).

3. TB Paru kasus gagal pengobatan

Pengobatan sebaiknya berdasarkan hasil uji resistensi dengan menggunakan

minimal 5 OAT (minimal 3 OAT yang masih sensitif), seandainya H resisten

tetap diberikan. Lama pengobatan minimal selama 1 - 2 tahun. Sambil

menunggu hasil uji resistensi dapat diberikan obat 2 RHZES, untuk kemudian

dilanjutkan sesuai uji resistensi

a) Bila tidak ada / tidak dilakukan uji resistensi, maka alternatif diberikan

paduan obat : 2 RHZES/1 RHZE/5 H3R3E3 (P2TB)b) Dapat pula dipertimbangkan tindakan bedah untuk mendapatkan hasil yang

optimalc) Sebaiknya kasus gagal pengobatan dirujuk ke ahli paru

4. TB Paru kasus putus berobat

Pasien TB paru kasus lalai berobat, akan dimulai pengobatan kembali sesuai

dengan kriteria sebagai berikut :

a) Pasien yang menghentikan pengobatannya < 2 bulan, pengobatan OAT

dilanjutkan sesuai jadwal.b) Pasien menghentikan pengobatannya 2 bulan:o Berobat 4 bulan, BTA saat ini negatif , klinik dan radiologik tidak aktif /

perbaikan, pengobatan OAT STOP. Bila gambaran radiologik aktif,

lakukan analisis lebih lanjut untuk memastikan diagnosis TB dengan

mempertimbangkan juga kemungkinan penyakit paru lain. Bila terbukti

TB maka pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat yang lebih

kuat dan jangka waktu pengobatan yang lebih lama. Jika telah diobati

dengan kategori II maka pengobatan kategori II diulang dari awal.

49

Berobat > 4 bulan, BTA saat ini positif : pengobatan dimulai dari awal

dengan paduan obat yang lebih kuat dan jangka waktu pengobatan yang

lebih lama. Jika telah diobati dengan kategori II maka pengobatan

kategori II diulang dari awal.Berobat < 4 bulan, BTA saat ini positif atau negatif dengan klinik dan

radiologik positif: pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat

yang sama

Jika memungkinkan sebaiknya diperiksa uji kepekaan (kultur resistensi)

terhadap OAT.

5. TB Paru kasus kronika) Pengobatan TB paru kasus kronik, jika belum ada hasil uji resistensi,

berikan RHZES. Jika telah ada hasil uji resistensi, sesuaikan dengan hasil

uji resistensi (minimal terdapat 3 macam OAT yang masih sensitif dengan

H tetap diberikan walaupun resisten) ditambah dengan obat lini 2 seperti

kuinolon, betalaktam, makrolid.b) Jika tidak mampu dapat diberikan INH seumur hidup.c) Pertimbangkan pembedahan untuk meningkatkan kemungkinan

penyembuhan.d) Kasus TB paru kronik perlu dirujuk ke ahli paru

Catatan : TB diluar paru lihat TB dalam keadaan khusus

6. Paket Kombipak.Adalah paket obat lepas yang terdiri dari Isoniasid, Rifampisin,

Pirazinamid dan Etambutol yang dikemas dalam bentuk blister. Paduan OAT ini

disediakan program untuk digunakan dalam pengobatan pasien yang mengalami

efek samping OAT KDT.

Pengembangan pengobatan TB paru yang efektif merupakan hal yang

penting untuk menyembuhkan pasien dan menghindari MDR TB (multidrug

resistant tuberculosis). Pengembangan strategi DOTS untuk mengontrol epidemi

TB merupakan prioriti utama WHO. International Union Against Tuberculosis and

Lung Disease (IUALTD) dan WHO menyarakan untuk menggantikan paduan obat

tunggal dengan kombinasi dosis tetap dalam pengobatan TB primer pada tahun

1998. Dosis obat tuberkulosis kombinasi dosis tetap berdasarkan WHO seperti

terlihat pada tabel 3.

50

Keuntungan kombinasi dosis tetap antara lain:

a. Penatalaksanaan sederhana dengan kesalahan pembuatan resep minimal.b. Peningkatan kepatuhan dan penerimaan pasien dengan penurunan kesalahan

pengobatan yang tidak disengaja.c. Peningkatan kepatuhan tenaga kesehatan terhadap penatalaksanaan yang benar

dan standar.d. Perbaikan manajemen obat karena jenis obat lebih sedikit.e. Menurunkan risiko penyalahgunaan obat tunggal dan MDR akibat penurunan

penggunaan monoterapi.f.

Tabel 1. Jenis dan Dosis OAT

Obat Dosis(mg/kgBB/Hari)

Dosis yang dianjurkan DosisMaksimum

Dosis (mg) / BB (kg)

Harian(mg/kgBB/Hari)

Intermitten(mg/kgBB/Hari) < 40 40-60 > 60

R 8-12 10 10 600 300 450 600

H 4-6 5 10 300 150 300 450

Z 20-30 25 35 750 1000 1500

E 15-20 15 30 750 1000 1500

S 15-18 15 15 1000 Sesuai BB 750 1000

Tabel 2. Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1

Berat Badan Tahap Intensiftiap hari selama 56 hariRHZE (150/75/400/275)

Tahap Lanjutan3 kali seminggu selama 16 minggu

RH (150/150)30-37 kg 2 tablet 4KDT 2 tablet 2KDT38-54 kg 3 tablet 4KDT 3 tablet 2KDT55-70 kg 4 tablet 4KDT 4 tablet 2KDT≥ 71 kg 5 tablet 4KDT 5 tablet 2KDT

Tabel 3. Dosis paduan OAT-Kombipak untuk Kategori 1

TahapPengobatan

LamaPengobatan

Dosis per hari / kali Jumlahhari/kalimenelan

obat

TabletIsoniasid

@ 300 mg

KapletRifampisin@ 450 mg

TabletPirazinamid@ 500 mg

TabletEtambutol@ 250 mg

51

Intensif 2 bulan 1 1 3 3 56Lanjutan 4 bulan 2 1 - - 48

Kategori-1 (2HRZE/ 4H3R3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru:

a. Pasien baru TB paru BTA positif.b. Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positifc. Pasien TB ekstra paru

Tabel 4. Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2

BeratBadan

Tahap IntensifTiap hari

RHZE (150/75/400/275) + S

Tahap Lanjutan3 kali seminggu

RH (150/150) + E (400)Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu

30-37 kg 2 tablet 4KDT+ 500 mg Streptomisin inj.

2 tablet 4KDT 2 tablet 2KDT + 2 tablet Etambutol

38-54 kg 3 tablet 4KDT+ 750 mg Streptomisin inj.

3 tablet 4KDT 3 tablet 2KDT+ 3 tablet Etambutol

55-70 kg 4 tablet 4KDT+ 1000 mg Streptomisin inj.

4 tablet 4KDT 4 tablet 2KDT+ 4 tablet Etambutol

≥ 71 kg 5 tablet 4KDT+ 1000 mg Streptomisin inj.

5 tablet 4KDT 5 tablet 2KDT+ 5 tablet Etambutol

Tabel 5. Dosis paduan OAT Kombipak untuk Kategori 2

TahapPengobatan

LamaPengobatan

TabletIsoniasid

@ 300 mg

KapletRifampisin@ 450 mg

TabletPirazinamid@ 500 mg

Etambutol StreptomisinInjeksi

Jumlah/kali menelan

obatTablet

@ 250 mgTablet

@ 400 mgTahapIntenif(dosisharian

2 bulan1 bulan

11

11

33

33

--

0,75 gr-

5628

TahapLanjutan(dosis 3x

seminggu)

4 bulan 2 1 - 1 2 - 60

Kategori -2 (2HRZES/ HRZE/ 5H3R3E3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati

sebelumnya:

a. Pasien kambuh

52

b. Pasien gagalc. Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat (default)

Catatan:

a. Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk

streptomisin adalah 500mg tanpa memperhatikan berat badan.b. Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus.c. Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan

aquabidest sebanyak 3,7ml sehingga menjadi 4ml. (1ml = 250mg).

Tabel 6. Dosis KDT untuk Sisipan

Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hariRHZE (150/75/400/275)

30-37 kg 2 tablet 4KDT38-54 kg 3 tablet 4KDT55-70 kg 4 tablet 4KDT≥ 71 kg 5 tablet 4KDT

Tabel 7. Dosis OAT Kombipak untuk Sisipan

TahapPengobatan

LamanyaPengobatan

TabletIsoniasid

@ 300 mg

KapletRifampisin@ 450 mg

TabletPirazinamid@ 500 mg

TabletEtambutol@ 250 mg

Jumlahhari/kali

menelan obatTahap

Intensif(dosisharian)

1 bulan 1 1 3 3 28

Penentuan dosis terapi kombinasi dosis tetap 4 obat berdasarkan rentang

dosis yang telah ditentukan oleh WHO merupakan dosis yang efektif atau masih

termasuk dalam batas dosis terapi dan non toksik. Pada kasus yang mendapat obat

kombinasi dosis tetap tersebut, bila mengalami efek samping serius harus dirujuk

ke rumah sakit / dokter spesialis paru / fasiliti yang mampu menanganinya.

53

I. TB ANAK

Diagnosis TB pada anak sulit sehingga sering terjadi misdiagnosis baik

overdiagnosis maupun underdiagnosis. Pada anak-anak batuk bukan merupakan

gejala utama. Pengambilan dahak pada anak biasanya sulit, maka diagnosis TB

anak perlu kriteria lain dengan menggunakan sistem skor .

Unit Kerja Koordinasi Respirologi PP IDAI telah membuat Pedoman

Nasional Tuberkulosis Anak dengan menggunakan sistem skor (scoring system),

yaitu pembobotan terhadap gejala atau tanda klinis yang dijumpai. Pedoman

tersebut secara resmi digunakan oleh program nasional penanggulangan

tuberkulosis untuk diagnosis TB anak. Lihat tabel 8. tentang sistem pembobotan

(scoring system) gejala dan pemeriksaan penunjang.

Setelah dokter melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan

penunjang, maka dilakukan pembobotan dengan sistem skor. Pasien dengan

jumlah skor yang lebih atau sama dengan 6 (>6), harus ditatalaksana sebagai

pasien TB dan mendapat OAT (obat anti tuberkulosis). Bila skor kurang dari 6

tetapi secara klinis kecurigaan kearah TB kuat maka perlu dilakukan pemeriksaan

diagnostik lainnya sesuai indikasi, seperti bilasan lambung, patologi anatomi,

pungsi lumbal, pungsi pleura, foto tulang dan sendi,

funduskopi, CT-Scan, dan lain lainnya.

Tabel 8. Sistem skoring (scoring system) gejala dan pemeriksaanpenunjang TB

Parameter 0 1 2 3 JumlahKontak TB Tidak

jelasLaporan

keluarga, BTA(-) atau tidak

tahu, BTA tidakjelas

BTA (+)

Uji Tuberkulin Negatif Positif (≥ 10mm, atau ≥ 5

mm padakeadaan

imunosupresi)Berat badan/ Bawah garis merah Klinis gizi buruk

54

keadaan gizi (KMS) atau BB/U< 80 %

(BB/U < 60%)

Demam tanpasebab

≥ 2 minggu

Batuk ≥ 3 mingguPembesarankelenjar linfekoli, aksila,

inguinal

≥ 1 cm, jumlah > 1,tidak nyeri

Pembengkakantulang/sendi

panggul, lutut,falang

Ada pembengkakan

Foto toraks Normal/tidak jelas

Kesan TB

Jumlah

Catatan :

a. Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter.b. Batuk dimasukkan dalam skor setelah disingkirkan penyebab batuk kronik

lainnya seperti Asma, Sinusitis, dan lain-lain.c. Jika dijumpai skrofuloderma (TB pada kelenjar dan kulit), pasien dapat

langsung didiagnosis tuberkulosis.d. Berat badan dinilai saat pasien datang (moment opname).--> lampirkan tabel

badan badan.e. Foto toraks toraks bukan alat diagnostik utama pada TB anakf. Semua anak dengan reaksi cepat BCG (reaksi lokal timbul < 7 hari setelah

penyuntikan) harus dievaluasi dengan sistem skoring TB anak.g. Anak didiagnosis TB jika jumlah skor > 6, (skor maksimal 14)h. Pasien usia balita yang mendapat skor 5, dirujuk ke RS untuk evaluasi lebih

lanjut.

Perlu perhatian khusus jika ditemukan salah satu keadaan di bawah ini:

1. Tanda bahaya:

a. kejang, kaku kudukb. penurunan kesadaranc. kegawatan lain, misalnya sesak napas

2. Foto toraks menunjukkan gambaran milier, kavitas, efusi pleura

3. Gibbus, koksitis

55

Gambar 8. Alur Tatalaksana Pasien TB Anak Pada Unit Pelayanan

Kesehatan Dasar

Pada sebagian besar kasus TB anak pengobatan selama 6 bulan cukup

adekuat. Setelah pemberian obat 6 bulan, lakukan evaluasi baik klinis maupun

pemeriksaan penunjang. Evaluasi klinis pada TB anak merupakan parameter

terbaik untuk menilai keberhasilan pengobatan. Bila dijumpai perbaikan klinis

yang nyata walaupun gambaran radiologik tidak menunjukkan perubahan yang

berarti, OAT tetap dihentikan.

Kategori Anak (2RHZ/ 4RH)

Prinsip dasar pengobatan TB adalah minimal 3 macam obat dan diberikan

dalam waktu 6 bulan. OAT pada anak diberikan setiap hari, baik pada tahap

intensif maupun tahap lanjutan dosis obat harus disesuaikan dengan berat badan

anak.

Tabel 9. Dosis OAT Kombipak pada anak

Jenis Obat BB < 10 kg BB 10 - 19 kg BB 2 - 32 kgIsoniasid 50 mg 100 mg 200 mg

Rifampisin 75 mg 150 mg 300 mgPirazinamid 150 mg 300 mg 600 mg

56

Tabel 10. Dosis OAT KDT pada anak

Berat badan (kg) 2 bulan tiap hariRHZ (75/50/150)

4 bulan tiap hariRH (75/50)

5-9 1 tablet 1 tablet10-19 2 tablet 2 tablet20-32 4 tablet 4 tablet

Keterangan:

a. Bayi dengan berat badan kurang dari 5 kg dirujuk ke rumah sakitb. Anak dengan BB 15-19 kg dapat diberikan 3 tablet.c. Anak dengan BB ≥33 kg , dirujuk ke rumah sakit.d. Obat harus diberikan secara utuh, tidak boleh dibelahe. OAT KDT dapat diberikan dengan cara : ditelan secara utuh atau digerus sesaat

sebelum diminum.

J. PENGOBATAN (PROFILAKSIS) UNTUK ANAK

Pada semua anak, terutama balita yang tinggal serumah atau kontak erat

dengan penderita TB dengan BTA positif, perlu dilakukan pemeriksaan

menggunakan sistem skoring. Bila hasil evaluasi dengan skoring system didapat

skor < 5, kepada anak tersebut diberikan Isoniazid (INH) dengan dosis 5-10

mg/kg BB/hari selama 6 bulan. Bila anak tersebut belum pernah mendapat

imunisasi BCG, imunisasi BCG dilakukan setelah pengobatan pencegahan selesai.

K.EFEK SAMPING OAT

Sebagian besar pasien TB dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek

samping. Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping, oleh karena itu

pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan

selama pengobatan.

Efek samping yang terjadi dapat ringan atau berat (terlihat pada tabel 4 & 5), bila

efek samping ringan dan dapat diatasi dengan obat simtomatik maka pemberian

OAT dapat dilanjutkan.

1. Isoniazid (INH)

57

Efek samping ringan dapat berupa tanda-tanda keracunan pada syaraf tepi,

kesemutan, rasa terbakar di kaki dan nyeri otot. Efek ini dapat dikurangi dengan

pemberian piridoksin dengan dosis 100 mg perhari atau dengan vitamin B

kompleks. Pada keadaan tersebut pengobatan dapat diteruskan. Kelainan lain ialah

menyerupai defisiensi piridoksin

(syndrom pellagra).

Efek samping berat dapat berupa hepatitis imbas obat yang dapat timbul

pada kurang lebih 0,5% pasien. Bila terjadi hepatitis imbas obat atau ikterik,

hentikan OAT dan pengobatan sesuai dengan pedoman TB pada keadaan khusus

2. Rifampisin

Efek samping ringan yang dapat terjadi dan hanya memerlukan

pengobatan simtomatik ialah :

a. Sindrom flu berupa demam, menggigil dan nyeri tulangb. Sindrom perut berupa sakit perut, mual, tidak nafsu makan, muntah kadang-

kadang diarec. Sindrom kulit seperti gatal-gatal kemerahand. Efek samping yang berat tetapi jarang terjadi ialah :e. Hepatitis imbas obat atau ikterik, bila terjadi hal tersebut OAT harus distop

dulu dan penatalaksanaan sesuai pedoman TB pada keadaan khususf. Purpura, anemia hemolitik yang akut, syok dan gagal ginjal. Bila salah satu

dari gejala ini terjadi, rifampisin harus segera dihentikan dan jangan diberikan

lagi walaupun gejalanya telah menghilangg. Sindrom respirasi yang ditandai dengan sesak napas

Rifampisin dapat menyebabkan warna merah pada air seni, keringat, air

mata, air liur. Warna merah tersebut terjadi karena proses metabolisme obat dan

tidak berbahaya. Hal ini harus diberitahukan kepada pasien agar dimengerti dan

tidak perlu khawatir.

3. Pirazinamid

Efek samping utama ialah hepatitis imbas obat (penatalaksanaan sesuai

pedoman TB pada keadaan khusus). Nyeri sendi juga dapat terjadi (beri aspirin)

dan kadang-kadang dapat menyebabkan serangan arthritis Gout, hal ini

58

kemungkinan disebabkan berkurangnya ekskresi dan penimbunan asam urat.

Kadang-kadang terjadi reaksi demam, mual, kemerahan dan reaksi kulit yang lain.

4. Etambutol

Etambutol dapat menyebabkan gangguan penglihatan berupa

berkurangnya ketajaman, buta warna untuk warna merah dan hijau. Meskipun

demikian keracunan okuler tersebut tergantung pada dosis yang dipakai, jarang

sekali terjadi bila dosisnya 15-25 mg/kg BB perhari atau 30 mg/kg BB yang

diberikan 3 kali seminggu. Gangguan penglihatan akan kembali normal dalam

beberapa minggu setelah obat dihentikan. Sebaiknya etambutol tidak diberikan

pada anak karena risiko kerusakan okuler sulit untuk dideteksi

5. Streptomisin

Efek samping utama adalah kerusakan syaraf kedelapan yang berkaitan

dengan keseimbangan dan pendengaran. Risiko efek samping tersebut akan

meningkat seiring dengan peningkatan dosis yang digunakan dan umur pasien.

Risiko tersebut akan meningkat pada pasien dengan gangguan fungsi ekskresi

ginjal. Gejala efek samping yang

terlihat ialah telinga mendenging (tinitus), pusing dan kehilangan keseimbangan.

Keadaan ini dapat dipulihkan bila obat segera dihentikan atau dosisnya dikurangi

0,25gr. Jika pengobatan diteruskan maka kerusakan alat keseimbangan makin

parah dan menetap (kehilangan keseimbangan dan tuli).

Reaksi hipersensitiviti kadang terjadi berupa demam yang timbul tiba-tiba

disertai sakit kepala, muntah dan eritema pada kulit. Efek samping sementara dan

ringan (jarang terjadi) seperti kesemutan sekitar mulut dan telinga yang

mendenging dapat terjadi segera setelah suntikan. Bila reaksi ini mengganggu

maka dosis dapat dikurangi 0,25gr Streptomisin dapat menembus barrier plasenta

sehingga tidak boleh diberikan pada wanita hamil sebab dapat merusak syaraf

pendengaran janin.

Tabel 11. Efek Samping Minor OAT dan Penatalaksanaannya

Efek samping Kemungkinan Penyebab TatalaksanaMinor OAT diteruskan

59

Tidak nafsumakan, mual,sakit perut

Rifampisin Obat diminum malam sebelum tidur

Nyeri sendi Pirazinamid Beri aspirin/allopurinolKesemutan sampai denganrasa terbakar di kaki

INH Beri vitamin B6 1x100 mg/hari

Warna kemerahan pada airseni

Rifampisin Beri penjelasan, tidak perlu diberiapa-apa

Tabel 12. Efek Samping Mayor OAT dan Penatalaksanaannya

Efek samping Kemungkinan Penyebab TatalaksanaMayor Hentikan pengobatan

Gatal dan kemerahanpada kulit

Semua jenis OAT Beri antihistamin dandievaluasi ketat

Tuli Streptomisin Streptomisisn dihentikan,ganti etambutol

Gangguan keseimbangan(vertigo dan nistagmus)

Streptomisin Streptomisisn dihentikan,ganti etambutol

Ikterik/Hepatitis ImbasObat (penyebab laindisingkirkan)

Sebagian besar OAT Hentikan semua OATsampai ikterikmenghilang dan bolehdiberikan hepatoprotektor

Muntah dan bingung(suspect drug-inducedpre-icteric hepatitis)

Sebagian besar OAT Hentikan semua OAT danlakukan uji fungsi hati

Gangguan penglihtatan Etambutol Hentikan EtambutolKelainan sistemik,termasuk syok danpurpura

Rifampisin Hentikan Rifampisin

Catatan : Penatalaksanaan efek samping obat:

1. Efek samping yang ringan seperti gangguan lambung yang dapat diatasi secara

simptomatik2. Pasien dengan reaksi hipersensitif seperti timbulnya rash pada kulit, umumnya

disebabkan oleh INH dan rifampisin. Dalam hal ini dapat dilakukan pemberian

dosis rendah dan desensitsasi dengan pemberian dosis yang ditingkatkan

perlahan-lahan dengan pengawasan yang ketat. Desensitisasi ini tidak bias

dilakukan terhadap obat lainnya3. Kelainan yang harus dihentikan pengobatannya adalah trombositopenia, syok

atau gagal ginjal karena rifampisin, gangguan penglihatan karena etambutol,

60

gangguan nervus VIll karena streptomisin dan dermatitis exfoliative dan

agranulositosis karena thiacetazon4. Bila suatu obat harus diganti, maka paduan obat harus diubah hingga jangka

waktu pengobatan perlu dipertimbangkan kembali dengan baik.

L. PENGOBATAN SUPORTIF / SIMPTOMATIK

Pada pengobatan pasien TB perlu diperhatikan keadaan klinisnya. Bila

keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat, pasien dapat dibeikan rawat

jalan. Selain OAT kadang perlu pengobatan tambahan atau suportif/simtomatik

untuk meningkatkan daya tahan tubuh atau mengatasi gejala/keluhan.

1. Pasien rawat jalan

a. Makan makanan yang bergizi, bila dianggap perlu dapat diberikan vitamin

tambahan (pada prinsipnya tidak ada larangan makanan untuk pasien

tuberkulosis, kecuali untuk penyakit komorbidnya)b. Bila demam dapat diberikan obat penurun panas/demamc. Bila perlu dapat diberikan obat untuk mengatasi gejala batuk, sesak napas

atau keluhan lain.

2. Pasien rawat inap

Indikasi rawat inap :

TB paru disertai keadaan/komplikasi sbb :

a. Batuk darah (profus)b. Keadaan umum burukc. Pneumotoraksd. Empiemae. Efusi pleura masif / bilateralf. Sesak napas berat (bukan karena efusi pleura)

TB di luar paru yang mengancam jiwa :

a. TB paru milierb. Meningitis TB

Pengobatan suportif / simtomatik yang diberikan sesuai dengan keadaan klinis dan

indikasi rawat

M. TERAPI PEMBEDAHAN

61

lndikasi operasi

1. Indikasi mutlak

a. Semua pasien yang telah mendapat OAT adekuat tetetapi dahak tetap

positifb. Pasien batuk darah yang masif tidak dapat diatasi dengan cara konservatifc. Pasien dengan fistula bronkopleura dan empiema yang tidak dapat diatasi

secara konservatif

2. lndikasi relatif

a. Pasien dengan dahak negatif dengan batuk darah berulangb. Kerusakan satu paru atau lobus dengan keluhanc. Sisa kavitas yang menetap.

Tindakan Invasif (Selain Pembedahan)

1. Bronkoskopi2. Punksi pleura3. Pemasangan WSD (Water Sealed Drainage)

Kriteria Sembuh

1. BTA mikroskopik negatif dua kali (pada akhir fase intensif dan akhir

pengobatan) dan telah mendapatkan pengobatan yang adekuat2. Pada foto toraks, gambaran radiologik serial tetap sama/ perbaikan3. Bila ada fasiliti biakan, maka kriteria ditambah biakan negatif

N. Evaluasi Pengobatan

Evaluasi pasien meliputi evaluasi klinik, bakteriologik, radiologik, dan

efek samping obat, serta evaluasi keteraturan berobat.

Evaluasi klinik

1. Pasien dievaluasi setiap 2 minggu pada 1 bulan pertama pengobatan

selanjutnya setiap 1 bulan2. Evaluasi : respons pengobatan dan ada tidaknya efek samping obat serta ada

tidaknya komplikasi penyakit3. Evaluasi klinik meliputi keluhan , berat badan, pemeriksaan fisik.

Evaluasi bakteriologik (0 - 2 - 6 /9 bulan pengobatan)

1. Tujuan untuk mendeteksi ada tidaknya konversi dahak2. Pemeriksaan & evaluasi pemeriksaan mikroskopik

62

a. Sebelum pengobatan dimulaib. Setelah 2 bulan pengobatan (setelah fase intensif)c. Pada akhir pengobatan

3. Bila ada fasiliti biakan : dilakukan pemeriksaan biakan dan uji

resistensiEvaluasi radiologik (0 - 2 – 6/9 bulan pengobatan)

Pemeriksaan dan evaluasi foto toraks dilakukan pada:

1. Sebelum pengobatan2. Setelah 2 bulan pengobatan (kecuali pada kasus yang juga dipikirkan

kemungkinan keganasan dapat dilakukan 1 bulan pengobatan)3. Pada akhir pengob

Evaluasi efek samping secara klinik

1. Bila mungkin sebaiknya dari awal diperiksa fungsi hati, fungsi ginjal dan darah

lengkap2. Fungsi hati; SGOT,SGPT, bilirubin, fungsi ginjal : ureum, kreatinin, dan gula

darah , serta asam urat untuk data dasar penyakit penyerta atau efek samping

pengobatan3. Asam urat diperiksa bila menggunakan pirazinamid4. Pemeriksaan visus dan uji buta warna bila menggunakan etambutol (bila ada

keluhan)5. Pasien yang mendapat streptomisin harus diperiksa uji keseimbangan dan

audiometri (bila ada keluhan)6. Pada anak dan dewasa muda umumnya tidak diperlukan pemeriksaan awal

tersebut. Yang paling penting adalah evaluasi klinik kemungkinan terjadi efek

samping obat. Bila pada evaluasi klinik dicurigai terdapat efek samping, maka

dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk memastikannya dan penanganan

efek samping obat sesuai pedoman

Evalusi keteraturan berobat

1. Yang tidak kalah pentingnya adalah evaluasi keteraturan berobat dan diminum /

tidaknya obat tersebut. Dalam hal ini maka sangat penting penyuluhan atau

pendidikan mengenai penyakit dan keteraturan berobat. Penyuluhan atau

pendidikan dapat diberikan kepada pasien, keluarga dan lingkungannya.2. Ketidakteraturan berobat akan menyebabkan timbulnya masalah resistensi.

63

Evaluasi pasien yang telah sembuh

Pasien TB yang telah dinyatakan sembuh tetap dievaluasi minimal dalam 2

tahun pertama setelah sembuh, hal ini dimaksudkan untuk mengetahui

kekambuhan. Hal yang dievaluasi adalah mikroskopik BTA dahak dan foto toraks.

Mikroskopik BTA dahak 3,6,12 dan 24 bulan (sesuai indikasi/bila ada

gejala) setelah dinyatakan sembuh. Evaluasi foto toraks 6, 12, 24 bulan setelah

dinyatakan sembuh.

BAB VII

64

PENUTUP

A. KESIMPULAN

1. Segi Biologis :

Tn. Z (34 tahun), menderita penyakit TB Paru Kasus baru

(dalam pengobatan fase lanjutan)

Status gizi Tn. Z berdasarkan NCHS termasuk dalam kategori Gizi

kurang

2. Segi Psikologis :

Hubungan antara anggota keluarga dan anggota masyarakat yang

terjalin cukup akrab, harmonis, dan hangat

Pengetahuan akan TB Paru yang masih kurang Tingkat kepatuhan

dalam mengkonsumsi obat yang tidak baik walaupun pasien dan

keluarga mendukung untuk penyembuhan penyakit tersebut

B. SARAN

1. Untuk masalah medis (TB Paru) dilakukan langkah-langkah :

Preventif : penderita jangan meludah di sembarang tempat,

menutup mulut dengan kain atau masker terutama saat batuk.

Harus rajin membersihkan rumah. Rajin menjemur bantal, guling

dan kasur. Menjaga Hygiene dan sanitasi. Membuka jendela pagi

hari agar sinar matahari pagi dapat masuk terutama ke kamar tidur.

Sedapat mungkin tidak memakai tempat tidur bertingkat.

Diharapkan menggunakan genteng kaca, membersihkan rumah,

menguras bak mandi, membangun tempat pembuangan sampah

dan saluran air, menata barang-barang agar tidak menjadi sarang

kuman dan nyamuk.

Promotif : edukasi penderita dan keluarga mengenai TB Paru dan

pengobatannya oleh petugas kesehatan atau dokter yang

menangani.

65

Kuratif : saat ini penderita memasuki pengobatan fase

intensif,walaupun sempat putus obat tetapi < dari 2 bulan, sehingga

masih tetap diberikan pengobatan berupa, Rifampisin 450 mg, INH

600 mg,

Rehabilitatif : mengembalikan kepercayaan diri Tn. Z sehingga

tetap memiliki semangat untuk sembuh.

2. Untuk masalah status gizi yang masuk kategori Gizi kurang, dilakukan

.langkah-langkah ;

Promotif : edukasi penderita dan kedua oaring tua penderita

mengenai pola makan yang memenuhi gizi yang seimbang dan

diberi pengarahan agar dalam menyiapkan makanan sehari-hari

selalu memperhatikan masalah gizi makanannya, diusahakan yang

sederhana tetapi mengandung gizi yang cukup.

Kuratif : mengkonsumsi makanan yang mengandung banyak

kalori dan protein untuk menjaga daya tahan tubuh. Konsumsi

protein yang mencukupi, seperti dari tempe, tahu dan daging-

dagingan atau ikan.

3. Untuk masalah persepsi mengenai penyakit TB, dilakukan langkah-

langkah :

Promotif : Memberikan pengertian kepada penderita dan anggota

keluarga mengenai penyakit TB bahwa penyakit TB bukan

penyakit keturunan dan merupakan penyakit yang dapat

disembuhkan.

66

DAFTAR PUSTAKA

1. Eddy, PS. Sejarah dan Epidemiologi Penyakit Tuberkulosis. Simposium

Tuberkulosis. Surabaya, Des. 1982 : 11-20.2. Raviglione MC, Snider DE, Kochi Arata, Global Epidemiology of

Tuberculosis JAMA 1995 ; 273 : 220-26.3. WHO.TB A Clinical manual for South East Asia. Geneva, 1997; 19-23.4. Aditama T.Y. Tuberculosis Situation in Indonesia, Singapore, Brunei

Darussalam and in Philippines, Cermin Dunia Kedokteran 1993 ; 63 : 3 –

7.5. Hudoyo, A. Penerapan Strategi DOTS bagi Penderita TB, Dalam

Simposium dan Semiloka TB Terintegrasi. RSUP Persahabatan, Jakarta,

1999.6. Broekmans, JF. Success is possible it best has to be fought for, World

Health Forum An International Journal of Health Development. WHO,

Geneva, 1997 ; 18 : 243 – 47.7. Bing, K. Diagnostik dan klasifikasi tuberkulosis paru. RTD Diagnosis dan

Pengobatan Mutakhir Tuberkulosis Pam Semarang, Mei 1989 1-6.8. Suryatenggara, W. Peranan pyrazinamide dalam pengobatan tuberkulosis

Yogyakarta 1984 : 43-55. paru jangka pendek. Simposium Pengobatan

Mutakhir Tuberkulosis Paru Bandung, 57-63.9. PDPI. Tuberkulosis Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia,

Jakarta. 2002.10. Depkes RI. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. Jakarta,

2007; 3-4.11. Widodo, Eddy. Upaya Peningkatan Peran Masyarakat Dan Tenaga

Kesehatan Dalam Pemberantasan Tuberkulosis. IPB, Bogor. 2004.12. Werdhani, Retno Asti. Patofisiologi, Diagnosis, Dan Klafisikasi

Tuberkulosis. Departemen Ilmu Kedokteran Komunitas, Okupasi, Dan

Keluarga FKUI. 2002.

LAMPIRAN

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76