Klasifikasi Anemia Berdasarkan Morfologi Eritrosit

21
Klasifikasi Anemia Berdasarkan Morfologi Eritrosit A. Anemia Hipokromoik mikrositer (MCV < 80 fl; MCH < 27 pg) 1. Anemia defisiensi besi 2. Thalassemia Defenisi Thalassemia adalahkelompokkelainan genetic heterogen yang timbulakibatberkurangnyakecepatansintesisrantai αatauβ. Pada talasemia α,sintesis rantai α-globin berkurang, sedangkan pada talasemia-β, sintesis rantai β-globin tidak ada atau sangat berkurang . a. Epidemiologi Penyakit thalassemia initersebarluas di daerahmediteranianseperti Italia, YunaniAfrikabagianutara, kawasanTimur Tengah, India Selatan, SriLangkasampaikawasan Asia Tenggara termasuk Indonesia, daerahini di kenalsebagaikawasan thalassemia. b. Etiologi Dasar kelainan pada thalassemia berlaku secara umumya itu kelainan thalassemia-α disebabkan oleh delesi gen atau terhapus karena kecelakaan genetik, yang mengatur produksi tetramer globin, sedangkan pada thalassemia-β karena adanya mutasi gen tersebut. Individu normal yang mempunyai 2 gen alfa yaitu alfa thal 2 dan alfa thal 1 terletak pada bagian pendek kromosom 16 (aa/aa). 2

description

anemia

Transcript of Klasifikasi Anemia Berdasarkan Morfologi Eritrosit

Klasifikasi Anemia Berdasarkan Morfologi EritrositA. Anemia Hipokromoik mikrositer(MCV < 80 fl; MCH < 27 pg)1. Anemia defisiensi besi2. ThalassemiaDefenisiThalassemia adalahkelompokkelainan genetic heterogen yang timbulakibatberkurangnyakecepatansintesisrantai. Pada talasemia sintesis rantai -globin berkurang, sedangkan pada talasemia-, sintesis rantai -globin tidak ada atau sangat berkurang .a. EpidemiologiPenyakit thalassemia initersebarluas di daerahmediteranianseperti Italia, YunaniAfrikabagianutara, kawasanTimur Tengah, India Selatan, SriLangkasampaikawasan Asia Tenggara termasuk Indonesia, daerahini di kenalsebagaikawasan thalassemia.b. EtiologiDasar kelainan pada thalassemia berlaku secara umumya itu kelainan thalassemia- disebabkan oleh delesi gen atau terhapus karena kecelakaan genetik, yang mengatur produksi tetramer globin, sedangkan pada thalassemia- karena adanya mutasi gen tersebut. Individu normal yang mempunyai 2 gen alfa yaitu alfa thal 2 dan alfa thal 1 terletak pada bagian pendek kromosom 16 (aa/aa).2 Hilangnya satu gen (silent carrier) tidak menunjukkan gejala klinis sedangkan hilangnya 2 gen hanya memberikan manifestasi ringan atau tida kmemberikan gejala klinis yang jelas. Hilangnya 3 gen (penyakitHb H) memberikan anemia moderatdangambaranklinistalasemia- intermedia. AfinitasHb H terhadap oksigen sangat terganggu dan destruksi eritrosit lebih cepat . Delesike 4 gen alfa (homosigotalfathal 1, Hb Barts Hydropsfetalis) adalah tidak kompatibel dengan kehidupan akhir intra uterin atau neo natal tanpa transfuse darah.Gen yang mengaturproduksirantai beta terletak di sisipendekkromosom 11. pada thalassemia-, mutasi gen disertaiberkurangnyaproduksi mRNA danberkurangnyasintesis globin denganstruktur normal. Di bedakandalam 2 golonganbesar thalassemia- :2. Pettit, J.E, dkk. 2005. KapitaSelektaHematologiEdisi 4. Jakarta. EGC

3. Anemia akibat penyakit kronik4. Anemia sideroblastikB. Anemia Normokromik normositer(MCV 80 95 fl; MCH 27 34 pg)1. Anemia pascaperdarahan akut2. Anemia aplastik hipoplastik3. Anemia hemolitik4. Anemia akibat penyakit kronik5. Anemia mieloptisik6. Anemia pada gagal ginjal kronik7. Anemia pada mielofibrosis8. Anemia pada sindrom mielodisplastik9. Anemia pada leukemia akutC. Anemia makrositer (MCV > 95 fl)1. Megaloblastika. Anemia defisiensi folatb. Anemia defisiensi vitamin B122. Nonmegaloblastika. Anemia pada penyakit hati kronikb. Anemia pada hipotiroidc. Anemia pada sindroma mielodisplastikKlasifikasi berdasarakan etiologi1. Produksi eritrosit menuruna. Kekurangan bahan untuk eritrosit 1.) Anemia defesiensi besi2.) Anemia defesiensi cobalamin3.) Anemia defesiensi asam folatb. Gangguan utilisasi besi1.) Anemia akibat penyakit kronik2.) Anemia sederoblastikc. Kerusakan sumsum tulanga. Anemia aplasticDefinisiAnemia Aplastik merupakan kegagalan hemopoeisis di mana sumsum tulang tidak dapat berproduksi maksimal,sehingga sel darah baru tidak mencukupi untuk proses penggantian sel darah yang lama.

Insidensi anemia aplastik bervariasi di seluruh dunia dan berkisar antara 2 sampai 6 kasus persejuta penduduk/tahun dengan variasi geografis. Penelitian The International Aplastik Anemia Agranulolytosis study di awal tahun 1980-an menemukan frekuensi di Eropa dan Israel sebanyak 2 kasus persatu juta penduduk. Penemuan di Prancis menemukan angka insidensi sebesar 1,5 kasus per 1 juta penduduk per tahun. Di Cina, insidensi dilaporkan 0,74 kasus per 1 juta penduduk per tahun dan di Bangkok 3,7 kasus per 1 juta penduduk per tahun. Ternyata penyakit ini lebih banyak ditemukan di belahan Timur dunia daripada di belahan Barat.Anemia aplastik didapatkan umumnya muncul pada usia 15 sampai 25 tahun, puncak insidens ke 2 yang lebih kecil muncul setelah umur 60 tahun. Umur dan jenis kelaminpun bervariasi secara geografis. Di Amerika Serikat dan Di Eropa umur sebagian besar pasien berkisar antara 15 sampai 24 tahun. Cina melaporkan bahwa sebagian besar kasus anemia aplastik pada perempuan berumur di atas 50 tahundan pria di atas 60 tahun. Di Prancis, pada pria ditemukan 2 puncak yaitu antara umur 15-30 dan setelah umur 60 tahun, sedangkan pada perempuan lebih banyak pada umur di atas 60 tahun. Perjalanan penyakit pada pria juga lebih berat daripada perempuan. Perbedaan umur dan jenis kelamin mungkin disebabkan oleh resiko pekerjaan, sedangkan perbedaan geografis mungkin di sebabkan oleh pengaruh lingkungan.A. EtiologiAnemia aplastik biasanya disebabkan oleh dua faktor penyebab, yaitu faktor primer dan sekunder.5Secara sederhana anemia aplastik dapat diklasifikasi sebagai berikut :1. Penyebab Primera) Idiopatik ( kebanyakan penyebab tidak diketahui)2. Penyebab Sekunder 5a) Zat kimiab) Obat-obatanc) Infeksid) Radiasie) KemoterapiGangguan kongenital yang paling umum terjadi adalah anemia Fanconi. Penyakit ini dapat menyerang anak-anak dan biasanya dikarenakan defek pada DNA Repair dan aplasia yang sering disertai kelainan rangka, pigmentasi pada kulit dan abnormalitas pada ginjal. Pemaparan pada bahan-bahan kimia, obat-obatan danradiasi juga dapat merusak sel induk. Obat-obatan dapat menekan hematopoiesis secara idiosinkratik ataupun secara terduga. Obat-obatan yang dapat menyebabkan depresi pada sumsum tulang dapat dibagi dua :a) Sering atau selalu menyebabkan depresi sumsum tulang b) Sitostatikac) Kadang-kadang menyebabkan depresi sumsum tulang d) Antikonvulsan, misalnya: metilhidantoine) Antibiotik, misalnya: kloramfenikol, sulfonamide, penicillin dan lain-lainf) Analgesik, misalnya: fenilbutazong) Relaksan otot, misalnya: meprobamatObat seperti kloramfenikol diduga dapat menyebabkan anemia aplastik. Misalnya pemberian kloramfenikol pada bayi sejak berumur 2 3 bulan akan menyebabkan5 anemia aplastik setelah berumur 6 tahun. America Medical Association juga telah membuat daftar obat-obat yang dapat menimbulkan anemia aplastik antara lain : a) Azathioprine b) Karbamazepinec) Inhibitor carbonic anhydrased) Kloramfenikole) Ethosuksimidef) Indomethasing) Imunoglobulin limfosith) Penisilaminei) Probenesidj) Quinacrinek) Obat-obat sulfonamidel) Sulfoniluream) Obat-obat thiaziden) TrimethadionZat-zat kimia yang sering menjadi penyebab anemia aplastik misalnya benzen, arsen, insektisida, dan lain-lain. Zat-zat kimia tersebut biasanya terhirup ataupun terkena (secara kontak kulit) pada individu.5Radiasi juga dianggap sebagai penyebab anemia aplastik ini karena dapat mengakibatkan kerusakan pada stem cell atau sel induk ataupun menyebabkan5 kerusakan pada lingkungan sel induk. Contoh radiasi yang dimaksud antara lain pajanan sinar X yang berlebihan ataupun jatuhan radioaktif (misalnya dari ledakan bom nuklir). Paparan oleh radiasi berenergi tinggi ataupun sedang yang berlangsung lama dapat menyebabkan kegagalan sumsum tulang akut dan kronis maupun anemia aplastik. Terutama sel-sel germinal dan sel hematopoietik. Sel-sel tersebut merupakan sel yang paling mudah mengalami kerusakan tersebut.Infeksi juga dapat menyebabkan anemia aplastik. Misalnya seperti infeksi virus Hepatitis C, Parvovirus, Dengue, HIV, EBV ( Virus Eipstein Barr), Tuberculosis milier, Influenza A.Dari semua faktor penyebab anemia aplastik diatas, faktor yang paling banyak terjadi ialah faktor idiopatik. Dimana penyebabnya anemia aplastik ini masih belum jelas.Dari semua faktor penyebab anemia aplastik diatas, faktor yang paling banyak terjadi ialah faktor idiopatik. Dimana penyebabnya anemia aplastik ini masih belum jelas.B. PatofisiologiAda dua hal yang menjadi patofisiologi utama anemia aplastik.1. Kerusakan pada sel induk pluripotenGangguan pada sel induk pluripoten ini menjadi penyebab utama terjadinya anemia aplastik. Sel induk pluripoten yang mengalami gangguan gagal membentuk atau berkembang menjadi sel-sel darah yang baru. Umumnya hal ini dikarenakan kurangnya jumlah sel induk pluripoten ataupun karena fungsinya yang menurun5. Penanganan yang tepat untuk individu anemia aplastik yang disebabkan oleh gangguan pada sel induk adalah terapi transplantasi sumsum tulang.52. Kerusakan pada microenvironmentDitemukan gangguan pada mikrovaskuler, faktor humoral (misal eritropoietin) maupun bahan penghambat pertumbuhan sel. Hal ini mengakibatkan gagalnya jaringan sumsum tulang untuk berkembang. Gangguan pada microenvironment merupakan kerusakan lingkungan sekitar sel induk pluripoten sehingga menyebabkan kehilangan kemampuan sel tersebut untuk berdiferensiasi menjadi sel-sel darah. Selain itu pada beberapa penderita anemia aplastik ditemukan cell inhibitors atau penghambat pertumbuhan sel. Hal ini dapat dibuktikan dengan adanya limfosit T yang menghambat pertumbuhan sel-sel sumsum tulang. Sampai saat ini, teori yang paling dianut sebagai penyebab anemia aplastik adalah gangguan pada sel induk pluri poten.5Ada juga sumber lain yang mengatakan bahwa, patofisiologi dari anemia aplastik ini dihubungkan erat dengan paparan terhadap bahan-bahan kimia dan obat-obatan. Anemia Aplastik dianggap sebagai paparan terhadap bahan-bahan toksik seperti radiasi, kemoterapi, obat-obatan atau senyawa kimia tertentu dan telah dijelaskan pada etiologi.5C. Gejala KlinisPada anemia aplastik terdapat pansitopenia sehingga keluhan dan gejala yang timbul adalah akibat dari pansitopenia tersebut. Pada penderita anemia aplastik dapat ditemukan tiga gejala utama yaitu, anemia, trombositopenia, dan leukopenia. Ketiga gejala ini disertai dengan gejala-gejala lain yang dapat diklasifikasikan sebagai berikut:a) Anemia biasanya ditandai dengan pucat, mudah lelah, lemah, hilang selera makan, dan palpitasi.b) Trombositopenia, misalnya: perdarahan gusi, kulit, epistaksis, petekia, ekimosa dan lain-lain.c) Leukopenia ataupun granulositopenia, misalnya: infeksi.

Selain itu, hepatosplenomegali dan limfadenopati juga dapat ditemukan pada penderita anemia aplastik ini meski sangat jarang terjadi.Anemia aplastik mungkin asimtomatik dan ditemukan pada pemeriksaan rutin.Keluhan yang dapat ditemukan sangat bervariasi (Tabel 1). Pada tabel 1 terlihat bahwa pendarahan, lemah badan dan pusing merupakan keluhan yang paling sering dikemukakan.Tabel 1. Keluhan Pasien Anemia Apalastik (n=7)( Salonder, 1983 ).6Jenis Keluhan%

Perdarahan83

Badan lemah30

Pusing69

Jantung Berdebar36

Demam33

Nafsu makan berkurang 29

Pucat 26

Sesak napas33

Penglihatan kabur19

Telinga berdengung13

D. Pemeriksaan dan DiagnosisAda empat jenis pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk mendiagnosis anemia aplastik, yaitu : 1. Anamnesis2. Pemeriksaan Fisisa) Pucatb) Perdarahan pada gusi, retina, hidung, dan kulit.c) Tanda-tanda infeksi, misalnya demam.d) Pembesaran hati (hepatomegali)e) Tanda anemia Fanconi, yaitu bintik Caf au lait dan postur tubuh yang pendek.f) Tanda dyskeratosis congenita, yaitu jari-jari yang aneh dan leukoplakia.3. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaaan Laboratorium : a) Darah Tepib) Granulosit < 500 /mm3c) Trombosit < 20.000 /mm3d) Retikulosit < 1.0 % (atau bahkan hampir tidak ada)64. Pemeriksaan RadiologiE. Penatalaksanaan1. Terapi SuportifTransfusi darah dan platelet sangat bermanfaat, namun harus digunakan dengan bijaksana dan baik karena dapat terjadi sensitisasi pada sel dan imunitas humoral pasien anemia aplastik. Bila terjadi hal yang demikian, donor diganti dengan yang cocok HLA-nya (orang tua atau saudara kandung).2. Faktor-faktor pertumbuhan hematopoietikTerapi dengan Growth factor sebenarnya tidak dapat memperbaiki kerusakan sel induk. Namun terapi ini masih dapat dijadikan pilihan terutama untuk pasien dengan infeksi berat. Penggunaan G-CSF (granulocyte-colony stimulating factor) terbukti bermanfaat memulihkan neutrofil pada kasus neutropenia berat. Namun hal ini tidak berlangsung lama. G-CSF harus dikombinasikan dengan regimen lain misalnya ATG/CsA untuk mendapatkan hasil terapi yang lebih baik.3. Transplantasi Sumsum Tulang (SCT, Stem Cell Transplantation)Transplantasi sumsum tulang ini dapat dilakukan dengan pasien anemiaaplastik jika memiliki donor yang cocok HLA-nya( misalnya saudara kembar atau saudara kandung). Terapi ini sangat baik pada pasien yang masih anak-anak.Transplantasi sumsum tulang ini dapat mencapai angka keberhasilan lebih dari 80% jika memiliki donor yang HLA-nya cocok. Namun angka ini dapat menurun bila pasien yang mendapat terapi semakin tua. Artinya, semakin meningkat umur, makin meningkat pula reaksi penolakan sumsum tulang donor. Kondisi ini biasa disebut GVHD atau graft-versus-host disease.1. Terapi imunosupresifTerapi imunosupresif dapat dijadikan pilihan bagi mereka yang menderita anemia aplastik. Terapi ini dilakukan dengan konsumsi obat-obatan. Obat-obat yang termasuk terapi imunosupresif ini antara lain antithymocyte globulin (ATG) atau antilymphocyte globulin (ALG), siklosporin A (CsA) dan Oxymethalone.Regimen terbaik adalah kombinasi dari ATG dan siklosporin. Namun kedua obat ini juga dapat berpotensi toksik. ATG dapat memproduksi pyrexia, ruam dan hipotensi sedangkan siklosporin dapat menyebabkan nefrotoksik dan hipertensi. Oxymethalon juga memiliki efek samping diantaranya, retensi garam dan kerusakan hati. Orang dewasa yang tidak mungkin lagi melakukan terapi transplantasi sumsum tulang, dapat melakukan terapi imunosupresif ini.6

b. Anemia mieoloplastik2. Kehilangan eritrosita. Anemia pascaperdarahan akutb. Anemia pascaperdarahan kronik3. Peningkatan penghancuran eritrosit dalam tubuha. Anemia hemolitik autoimunA. DefenisiDefenisi hemolitik imun (autoimmune hemolytic anemia) = AIHA/AHA merupakan suatu kelainan dimana terdapat antibody terhadap sel-sel eritrosit sehingga umur eritrosit memendek.5Patofisiologi Perusakan sel-sel eritrosit yang diperantarai antibody ini terjadi melalui aktivasi system komplemen, aktifasi mekanisme seluler atau kombinasi keduanya.1. Aktifasi system komplemen Secara keseluruhan aktifasi system komplemen akan menyebabkan hancurnya membrane sel eritrosit dan terjadilah hemolisis intravaskuler yang ditandai dengan hemoglobinemia dan hemoglobinuria. System komplemen akan diaktifkan melalui jalur klasik ataupun jalur alternative. Antibodi-antibodi yang memiliki kemampuan mengaktifkan jalur klasik adalah IgM, igG1, igG2, igG3. IgM disebut sebagai agglutinin tipe dingin sebab antibodi ini berikatan dengan antigen polisakarida pada permukaan sel darah merah pada suhu di bawah suhu tubuh. Antibodi IgG disebut aglutinin hangat karena bereaksi dengan antigen permukaan sel eritrosit pada suhu tubuh.a. Aktifasi komplemen jalur klasikb. Aktifasi komplemen jalur alternative2. Aktifasi selular yang menyebabkan hemolisis ekstravaskular. Jika sel darah disensitasi dengan igG yang tidak berikatan dengan komplemen atau berikatan dengan komplemn namun tidak terjadi aktifasi komplemen yang lebih lanjut, maka sel darah merah tersebut akan dihancurkan oleh sel-sel retikuendotelial. Proses immune adherence ini sangat penting bagi perusakan sel eritrosit yang diperantarai sel. Immunoadherence terutama yang diperantarai IgG-FcR akan menyebabkan fagositosis.5. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 2 Edisi V

. EtiologiEtiologi pasti dari penyakit autoimun memang belum jelas, kemungkinan terjadi karena gangguan central tolerance, dan gangguan pada proses pembatasan limfosit autoreaktif residual.KlasifikasiAnemia hemolitik imun dapat diklasifikasikan sebagai berikut :Klasifikasi Anemia Hemolitik Imun1. Anemia Hemolitik Auto imun (AIHA)A. AIHA tipe hangat1. Idiopatik2. Sekunder B. AIHA tipe dingin1. Idiopatik2. Sekunder (infeksi mycoplasma, monunucleosis, virus, keganasan limforetikuler)5

C. Paroxysmal Cold hemoglobinuria1. Idiopatik2. Sekunder (viral dan sifilis)D.DiagnosisPemeriksaan untuk mendeteksi autoantibody pada eritrosit :Direct Antiglobulin Test (direct combs test): sel eritrosit pasien dicuci dari protein yang melekat dan direaksikan dengan antiserum atau antibody monoclonal terhadap berbagai immunoglobulin dan fraksi komplemen, terutama IgG dan C3d bila pada permukaan sel terdapat salah satu atau kedua igG dan Cd3 maka akan terjadi aglutinasi.Indirect antiglobulin test (indirect coombs test): untuk mendeteksi autoantibody yang terdapat pada serum. Serum pasien direaksikan dengan sel sel reagen. Immunoglobulin yang beredar pada serum akan melekat pada sel sel reagen dan dapat dideteksi dengan antiglobulindenga terjadinya aglutinasi.Anemia Hemolitik autoimun tipe hangat1. Gejala dan tanda : onset penyakit tersamar, gejala anemia terjadi perlahan-lahan, ikterik, dan demam. Pada beberapa kasus dijumpai perjalanan penyakit mendadak, disertai abdomen, dan anemia berat. Urin berwarna gelap karena hemoglubinuria.52. Laboratorium : hemoglobin sering dijumpai dibawah 7 g/dl periksaan coombs direk biasanya positif autoantibody tipe hangat biasanya ditemukan dalam serum dan dapat dipisahkan dari sel-sel eritrosit. 3. Prognosis dan survival : hanya sebagian kecil pasien mengalami penyembuhan komplit dan sebagian besar memiliki perjalanan penyakit yang berlangsung kronik, namun terkendali.4. Terapi : a. Kortikosteroid : 1-1.5 mg/kg BB/hari. Dalam 2 minggu sebagian besar akan menunjukkan respon klinis baikb. Splenektomi. Bila terapi steroid tidak adekuat atau tidak bisa dilakukan tapering dosis selama 3 bulan, maka perlu dipertimbangkan splenektomi. Splenektomi akan menghilangkan tempat utama penghancuran sel darah merah.c. Imunosupresi. Azathioprin 50-200 mg/hari (80 mg/m2), siklofosfamid 50-150 mg/hari (60 mg/m2)d. Terapi lain : danazol 600 800 mg/hari. Biasanya danazol dipakai bersama-sama steroid. Bila terjadi perbaikan, steroid diturunkan atau dihentikan dan dosis danozol diturunkan menjadi 200-400 mg/hari.5

Anemia hemolitik imun tipe dingina. Gambaran klinik: sering terjadi aglutinasi pada suhu dingin. Hemolisi berjalan kronik.b. Laboratorium : anemia ringan, sferositosis, polikromatosia, tes coombs positif.c. Prognosis dan survival : pasien dengan sindrom kronik akan memiliki survival yang baik dan cukup stabil.d. Terapi : menghindari udara dingin yang dapat memicu hemolisis Prednison dan splenektomi tidak banyak membantu. Chlorambucil 2-4 mg/hari. Plasmaferesis untuk mengurangi antibody igM secara teoritis bisa mengurangi hemolisis namun secara praktik hal ini sukar dilakukan.Anemia Hemolitik Non Imun Hemolisis non imun terjadi tanpa melibatkan immunoglobulin tetapi karena faktor defek molekuler, abnormalitas struktur membrane, faktor lingkungan yang bukan autoantibody seperti hipersplenisme, kerusakan mekanik eritrosit karena mikroangiopatiatau infeksi yang mengakibatkan kerusakan eritrosit.5E. Patofisiologi Hemolisis apat terjadi secra intravascular dan ekstravaskular. Hal ini tergantung pada patologi yang mendasari suatu penyakit. Pada hemolisis intravascular, destruksi eritrosit terjadi langsung di sirkulasi darah. Misalnya pada trauma mekanik, fiksasi komplemen dan aktivasi sel permukaan atau infeksi yang langsung mendegradasi dan mendestruksi membrane sel eritrosit. Hemolisis yang lebih sering adalah hemolisis ekstravaskular. Pada hemolisis ekstravaskular destruksi sel eritrosit dilakukan oleh system retikuloendotelial karena sel eritrosit yang telah mengalami perubaghan membrane tidak dapat melintasi system retikuloendotelial sehingga difagositosis dan dihancurkan oleh makrofag.5GEJALA KLINIK1. Lemah2. Pusing3. Cepat capek4. Sesak5. Ikterus6. Splenomegali7. TakikardiPEMERIKSAAN LABORATORIUM1. Retikulositosis meningkat 2. Peningkatan laktat dehidrogenase (LD) terutama LDH 23. SGOT meningkat5

b. Anemia hemolitik non-autoimun

Hubungan antar gejala yang dialami :Lemah badan , pusing , jantung berdebarANEMIAHB

02 DALAM DARAH

HIPOKSIA JARINGAN

OTAKJANTUNGOTOT

PUSINGPALPITASILEMAH

GRANULOSIT

MUDAH INFEKSIDEMAM

Protein Plasma Abnormal (Protein M)Retensi Na & cairan(cairan interstitial & Tek. Onkotik )Terjebak Di Jaringan Ikat Longgar (Muka)EdemaMengendap di ginjalKerusakan glomerulusProteinuriaTidak ada / kurang albumin untuk mengikat cairanEkstravasasi

Nyeri pada tulang belakang serta terus paha sebelah kanan4Mediator inflamasi misalnya IL1

SEL PLASMA ABNORMAL MENGAKTIVASI OSTEOKLASOSTEOKLASOSTEOBLAS DESTRUKSI TULANG & FRAKTUR PATOLOGISNYERI TERUS MENERUS