Ibu Yanni (37 tahun) datang kepada Drg.Eko dengan keluhan gigi belakang

kanan atas berlubang, ingin ditambal supaya kelak tidak terasa sakit. Berdasarkan

pemeriksaan klinis, kesehatan umum pasien tersebut baik, keadaan Oral Hygiene

sedang, dengan status lokalis gigi 16 karies profunda (disto-oklusal) dengan perkusi

dan tekan (+), fistel (+),dan gingivitis marginalis generalisata.

Hasil Pemeriksaan Radiografi regio 16 ; tampak radiolusen gigi 16 sampai pulpa,

juga tampak radiolusen diperiapikal gigi 16 berdiameter ± 1cm dengan batas jelas dan

tegas.Selanjutnya Drg.Eko menjelaskan kondisi terkait permasalahn yang di alami ibu

Yanni

iPERAWATAN ENDODONTIK NON BEDAH PADA KASUS GIGINEKROSE DENGAN LESI PERIAPIKAL (KISTA)Oleh : Dudi Aripin, drg., Sp.KGDenny Nurdin, drg.ABSTRAKPara klinisi selama ini berpegang pada prinsip bahwa perawatan kista yang besarmemerlukan perawatan bedah, tetapi jika lesi tersebut merupakan jaringan granulomatous makatindakan bedah dengan mengangkat jaringan dapat menghalangi penyembuhan dan perbaikanjaringan. Penyembuhan kista radikuler dengan perawatan endodontik non bedah masih seringmenjadi perdebatan, tetapi dengan diagnosa yang tepat, debridemen yang baik dan medikamen

yang tepat memberikan hasil yang memuaskan pada perawatan kista non bedah.Pada laporan kasus ini akan dipaparkan perawatan endodontik non bedah kista radikulerpada pasien wanita umur 37 tahun. Hasil setelah 6 bulan perawatan dengan menggunakankalsium hidroksida sebagai medikamen intra kanal menunjukan kista radikuler mengalamipenyembuhan.Kata kunci : Kista radikuler, perawatan endodontik, kalsium hidroksidaiiDAFTAR ISIHalamanABSTRAKDAFTAR ISI::………………………………………………………...………………………………………………………...iiiBAB I : PENDAHULUAN1.1 Kista Periapikal/periradikuler.................................1BAB II : LAPORAN KASUS2.1 Rencana perawatan ………………………………..2.2 Prosedur dan Kemajuan Perawatan ……………….2.3 Hasil Perawatan .......................................................335BAB III : PEMBAHASAN ........................................................... 6BAB IV : KESIMPULAN ………………………………………. 8DAFTAR PUSTAKA : ………………………………………………………… 9iiiBAB IPENDAHULUANPerkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi dibidang konservasi gigi khususnya bidangendodontik akhir-akhir ini demikian pesat, mulai dari penemuan alat-alat preparasi saluran akar,teknik preparasi, prosedur pembersihan dan sterilisasi saluran akar serta metode pengisiansaluran akar. Perkembangan ini dapat menunjang dokter gigi dalam mengatasi kesulitankesulitan

yang sering dialami pada prosedur perawatan endodontik.Untuk mendapatkan hasil perawatan yang optimal, dokter gigi harus memahami tigaprinsip dasar perawatan endodontik yang dikenal dengan istilah Triad Endodontic (debridement,sterilisasi saluran akar dan obturasi 3-D). Tahapan-tahapan tersebut saling berkaitan, tumpangtindih dan saling bergantung satu sama lain dalam menentukan keberhasilan perawatan.Preparasi saluran akar dan sterilisasi seringkali dilakukan secara bersama-sama dan dikenalsebagai prosedur cleaning and shaping.Penyakit pulpa dan jaringan periapikal/periradikular mempunyai hubungan yang sangaterat, dimana inflamasi pulpa dapat menyebabkan perubahan inflamatori pada ligamentumperiodontal bahkan sebelum pulpa menjadi nekrotik seluruhnya. Penyakit periapikal dapatdigolongkan menjadi akut dan kronis, penyakit periapikal akut meliputi peridontitis apikalis akutdan abses alveolar akut. Sedangkan penyakit periapikal kronis, meliputi abses alveolar kronis,granuloma dan kista.Perawatan endodontik untuk kasus nekrose pulpa dengan kelainan periapikal dapatdilakukan dengan cara konvensional maupun bedah endodontik. Pada makalah ini akan dibahaslaporan kasus perawatan gigi yang mengalami nekrose pulpa disertai dengan kelainan kistaperiapikal.1.1 Kista Periapikal/periradikulerKista periradikuler adalah suatu kantung epithelial yang pertumbuhannya lambat padaapeks gigi yang melapisi suatu kavitas patologik pada tulang alveolar. Kista periapeks atau kistaradikuler secara umum dipertimbangkan merupakan sekuel langsung dari periodontitis apikaliskronis, tetapi tidak berarti bahwa setiap lesi kronis dapat berkembang menjadi kista. Insidensiivterjadinya kista dari lesi periodontitis apikalis bervariasi antara 6-55%, sedangkan berdasarkanpenelitian histopatologi insidensi kista jauh dibawah 20%.Tidak ada gejala klinis yang dihubungkan dengan perkembangan suatu kista, kecuali kista

membesar dan terjadi pembengkakan. Tekanan kista dapat menggerakkan gigi disekitarnya,sehingga nampak gigi menjadi renggang dan dapat menjadi goyah. Pada pemeriksaan radiografikterlihat adanya radiolusensi di daerah apikal dengan batas yang jelas dan tegas. Daerahradiolusensi biasanya lebih besar daripada suatu granuloma dan dapat meliputi lebih dari satugigi.Para klinisi selama ini berpegang pada prinsip perawatan kista bahwa kista yang besarmemerlukan perawatan bedah. Tetapi jika lesi tersebut merupakan jaringan granulomatous makatindakan bedah dengan mengangkat jaringan dapat menghalangi penyembuhan dan perbaikanjaringan, terutama pada lesi besar. Lesi besar dan kecil mempunyai kemampuan penyembuhanbila iritan penyebab timbulnya lesi telah dieliminasi.Penyembuhan kista radikuler dengan perawatan endodontik non bedah masih seringmenjadi perdebatan. Namun dengan diagnosis yang tepat, penyembuhan dapat dicapai.vBAB IILAPORAN KASUSSeorang wanita umur 37 tahun datang dengan keluhan gigi belakang kanan atas berlubang,ingin dirawat. Berdasarkan pemeriksaan klinis, kesehatan umum pasien tersebut baik, keadaanOral Hygiene sedang, dengan status lokalis gigi 16 karies profunda (disto-oklusal) denganperkusi dan tekan (+), fistel (+), gigi 35 karies media (oklusal), gigi 11 karies media (mesioproksimal),gigi 36 karies media (oklusal) dan gingivitis marginalis generalisata. HasilPemeriksaan Radiografi regio 16 ; tampak radiolusen gigi 16 sampai pulpa, juga tampakradiolusen diperiapikal gigi 16 berdiameter ± 1cm dengan batas jelas dan tegas.Gb. 1 Kista Periapikal pada gigi 16Diagnosa Klinis- Gingivitis marginalis generalisata- 16 Nekrose pulpa / kista periapikal- 35 Pulpitis Reversible- 11 Pulpitis Reversible- 36 Pulpitis Reversible2.1 Rencana perawatan

Target utama perawatan pada kasus ini adalah penyembuhan kista radikuler di regio 16 danmemperbaiki kondisi kesehatan mulut pasien secara keseluruhan.2.2 Prosedur dan Kemajuan PerawatanPerawatan pada kunjungan pertama tanggal 4 Juni 2003 dilakukan scaling seluruh regio,penambalan komposit gigi 11 dan pada gigi 16 dilakukan buka kavum, kemudian diirigasividengan NaOCl 2,5%, dikeringkan dan diaplikasikan Cressophen selanjutnya ditumpat dengantambalan sementara. Pasien diberi obat golongan klindamisin 150 mg sebanyak 15 tablet. Selainitu dilakukan DHE (dental health education) pada pasien, kemudian pasien diharuskan datangkembali 3 hari kemudian.Pada kunjungan kedua tanggal 7 Juni 2003, tumpatan sementara gigi 16 dibuka, kemudiandilakukan preparasi saluran akar. WL (working length) palatinal = 20, WL mesio bukal = 18, WLmesio distal = 18, IAF (Initial Apical File) no. 25 dan MAF (Master Apical File) no. 40. Setelahselesai preparasi saluran akar, diirigasi dengan NaOCl 2,5%, kemudian diaplikasikan Ca(OH)2dan Caviton. Selanjutnya dilakukan ronsen foto untuk melihat pengisian Ca(OH)2. Gigi 35 dan36 ditumpat dengan komposit. Pasien diintruksikan untuk kembali setelah 3 minggu.Pada kunjungan ketiga tanggal 23 Juni 2003 keluhan negatif, perkusi dan tekan negatif,fistel telah menutup. Dilakukan Ronsen foto gigi 16, hasil ronsen foto tampak radiolusenperiapikal gigi 16 mengecil. Tambalan sementara dibuka dan Ca(OH)2 di buang, kemudiandiganti dengan Ca(OH)2 yang baru dan di tumpat dengan tambalan sementara. Pasiendiintruksikan kembali setelah 6 bulan.Pada kunjungan keempat tanggal 23 Desember 2003 keluhan negatif, perkusi dan tekannegatif. Dilakukan ronsen foto 16, hasil ronsen foto tampak kista telah menghilang. Saluran akardiirigasi dengan NaOCl 2,5% dan dikeringkan, kemudian diaplikasikan cressophen dengancotton pellet dan ditumpat dengan tambalan sementara. Pasien diintrukksikan kembali 3 harikemudian.

Pada kunjungan kelima tanggal 5 Januari 2004 tambalan sementara dibuang, kemudiandilakukan pengisian dengan endomethason dan guttap percha point dengan teknik kondensasilateral sesuai panjang kerja, diberi semen base dan tambalan sementara.Pada kunjungan keenam tanggal 12 Januari 2004 dilakukan ronsen foto sebagai kontrol,dari gambaran ronsen didaerah periapikal tidak nampak kelainan. Kavitas ditumpat denganlogam cor.vii2.3 Hasil PerawatanGambar 1. (a) Kista periapikal gigi 1.6, (b) Pengukuran WL,(c) Pengisian Ca(OH)2, (d) Kontrol 6 bulan Hasil Perawatan(a) (b)(c) (d)viiiBAB IIIPEMBAHASANBerdasarkan laporan kasus diatas, hasil perawatan kista tanpa bedah memperlihatkan hasilyang baik. Mekanisme potensial untuk degenerasi kista dan perbaikan jaringan denganperawatan endodontik konvensial dapat dicapai dengan debridemen sistem saluran akar untukmengangkat semua iritan. Tahapan pembentukkan dan pembersihan sistem saluran akarmerupakan suatu tahapan penting dalam mendukung suksesnya perawatan saluran akar.Pembentukkan dan pembersihan saluran akar akan memudahkan pengisian saluran akar yangbenar-benar padat dalam tiga dimensi. Selain tahap pembentukkan dan pembersihan saluran akarpenggunaan medikamen saluran akar yang tepat dengan kalsium hidroksida juga sangatmenunjang suksesnya perawatan kista periapikal.Pada kasus ini diberikan antibiotik golongan klindamisin, karena kista terinfeksi ditandaidengan adanya fistel. Pengisan setelah selesai perawatan kista menggunakan endomethason danguttap perca point.Kista radikuler terdiri dari suatu kavitas yang dilapisis oleh epithelium skuamus berasaldari sisa sel epitel Malassez yang terdapat dalam ligamen periodontal. Teori pembentukan kista

menyatakan bahwa perubahan inflamatori periradikuler menyebabkan epithelium tumbuh dalamsuatu massa sel, bagian pusat kehilangan sumber nutrisi dan jaringan peripheral. Perubahan inimenyebabkan nekrosis di pusat, suatu kavitas terbentuk dan kista terbentuk. Pulpa nekrosismenyebabkan aktifnya sel-sel inflamasi periapikal yang akan memberikan respon imun baikimun non spesifik maupun spesifik, termasuk aktivitas PMN dan Makrofag, reaksi sitotoksis,kompleks imun, IgG, IgM dan IgE.Pada gigi-gigi dengan lesi periapikal, pengangkatan iritan atau jaringan yang mengalamiinflamasi atau nekrotik dari sistem saluran akar akan menstimulasi proses perbaikan danpengecilan lesi. Perbaikan lesi periapikal terutama ditandai dengan infiltrasi sel-sel inflamasiyang berperan dalam mengangkat iritan endogenous dan exogenous, diikuti dengan proliferasikolagen oleh sel-sel fibroblas dan pembentukan tulang. Adanya integrasi seluler dan fenomenaimunologi akan membersihkan semua debris dan benda-benda asing yang meningkatkan prosesperbaikan.ixPada kasus ini dipakai kalsium hidroksida sebagai medikamen saluran akar karenamempunyai efek antibakterial dan anti jamur karena pH nya tinggi, dengan berkontak padajaringan periapikal akan mempengaruhi aktivitas osteoklas dan memacu perbaikan. Pada kasusdimana terjadinya resorpsi tulang oleh aktivitas enzymatik, kalsium hidroksida menyebabkansuasana alkalin sehingga deposit jaringan keras dapat terjadi. Penempatan kalsium hidroksidaberkontak dengan jaringan periapikal akan mempengaruhi langsung jaringan yang mengalamiinflamasi. Kemampuan kalsium hidroksida menyebabkan nekrotik dan rusaknya dindingepithelium, menyebabkan jaringan ikat dapat mengadakan invaginasi ke dalam lesi sehinggapenyembuhan dapat terjadi.Penelitian lain menduga bahwa aksi kalsium hidroksida melewati apeks memberi empatkeuntungan, yaitu (Caliskan dan Turkun, 1997):

Anti inflamasi dengan sifat higroskopisnya membentuk jembatan dentin calcium-proteinatedan menginhibisi fosfolipase1. Menetralkan produk-produk asam seperti hydrolase yang berpengaruh pada aktivitasosteoklastik2. Mengaktifkan fosfatase alkaline, dan3. Aksi antibacterial.Peletakkan kalsium hidroksida sebagai medikamen intrakanal setelah overinstrumentasi kedalam kista periapeks dan hasil yang dicapai biasanya jauh lebih baik. Caliskan dan Sen, 1996 citCaliskan dan Turkun, 1997 menunjukkan bahwa kalsium hidroksida yang berlebih melewatiforamen apikal menunjukkan penyembuhan lesi yang tidak berbeda bila kalsium hidroksida tidakmelewati apeks.Pada kasus ini penyembuhan kista terjadi dalam waktu 6 bulan setelah dilakukanperawatan endodontik non bedah dengan kalsium hidroksida sebagai medikamen intra kanal.Penyembuhan dapat dicapai dengan kemampuan neutrofil untuk merusak jaringan denganenzim-enzim proteolitiknya dan kemampuan merusak epithelial lining dari dinding kista. Halinilah yang diharapkan dalam proses penyembuhan kista radikuler. Instrumentasi pada awalperawatan melewati foramen apikal juga merupakan tindakan untuk mempercepat prosespengecilan kista yaitu melalui (a). Inflamasi akut dengan terjadinya distraksi epithelial dan (b).Perdarahan subepithelial dengan ulserasi dari epithelial lining (Bhaskar, 1972. cit Smulson danHagen, 1989).xBAB IVKESIMPULAN1. Diagnosa yang tepat, debridemen yang baik dan medikamen yang tepat memberikan hasilyang memuaskan pada perawatan kista non bedah.2. Pengangkatan iritan atau jaringan nekrotik dari sistem saluran akar akan menstimulus prosesperbaikan dan pengecilan lesi3. Efek kalsium hidroksida sebagai antibakterial dan anti jamur karena pH nya tinggi, sertamempengaruhi aktifitas osteoklas.

xiDAFTAR PUSTAKABhaskar S.N. Non Surgical Resolution of Radicular Cyst. Oral Surgery. 1972. Vol 34. No 3. 458-476.Caliskan, K.M. and Turkun, M. PEriapical Repair and Apical Closure of a Pulpless Tooth usingCalcium Hydroxide. Oral Surg. Oral Pathol. Radiol Endod 1997; 84 : 683-387.Cohen S., Burns R. Pathobiology of the Periapex in Pathway of the Pulp. 8th ed. St. LouisMissouri. Mosby 2002. 458-459, 472-480.Floridi, G. Non Surgical Treatment of Periapical Lesions. 2000.Grossman, l. et. All. 1988. Endodontic Practice. Eleventh ed. By Lea & Febiger. Philadelphia,Pennsylvania, USA.Nair Ramachandran. Pathology of Apical Priodontitis in Orstavik Dag, Pit Ford T. EssentialEndodontology. Prevention and Treatment of Apical Periodontitis. Blackwell science. 1998. 84-89.Nair, P. N. R. Apical Periodontitis : A Dynamic Encounter between Root Canal Infection andHost Response. Periodontology 2000 : 1997 : 13 : 121-148.Seltzer, S. Periapical Granuloma and Radiculer Cyst. In. Endodontology : BiologicConsideration in Endodontic Procedures. 2nd ed. Philadelphia, Lea & Febiger. 1988 : 195-236.Smulson, M.H. and Hagen, J.C. Pulpoperiapical Pathology and Immunologic Considerations. In.Weine, F.S. (ed) : Endodontic Therapy 4th ed. St. Louis, CV. Mosby Co. 1989 : 154-190.Walton, R.E & Torabinezad, M.: Principles and Practice of Endodontics, 3rd ed., W.B. SaundersCompany, Philadelphia, 2002.Wein, F.S., Endodontic Therapy, 6 th ed., Mosby Inc., St. Louis. Missouri, 2004.xiiWein, F., Pulpoperapical Pathology and Imunologic Consideration in Endodontic Therapy. 5 thed. St. Louis Missouri. Mosby 2004. 175-187.