Definisi Kista celah brankial merupakan sisa aparatus brankial janin yang tertinggal dimanastruktur leher berasal. Kista celah brankial dilapisi oleh campuran epitel skuamosa danepitel respiratorius serta dikelilingi oleh dinding jaringan limfoid, sehingga mungkinterjadi kekacauan histologi. Sebagian besar kista celah brankial (berkembang dari arkus

k e d u a , k e t i g a d a n keempat) biasanya terdapat sebagai tonjolan atau muara saluran sinus sepanjang batasanterior otot sternokleidomastoideus. Saluran inte rna atau muara kista terletak padaderivatif embriologik sulkus faringeal yang sama, misalnya tonsil (arkus kedua), atausinus piriformis (arkus ketiga dan keempat). Letak saluran kista juga ditentukan oleh h u b u n g a n e m b r i o l o g i k a r k u s n y a d e n g a n d e r i v a t a r k u s y a n g t e r l e t a k p r o k s i m a l d a n kaudal terhadap arkus.

Embriologi Pada masa embrio awal tidak ada leher yang jelas, memisahkan toraks dari kepala.Leher dibentuk seperti jantung, dimana berasal dari di bawah foregut , yang bermigrasike rongga toraks dan aparatus brankial berkembang menjadi bentuk yang

sekarang.Migrasi dari jantung merupakan sebab mengapa beberapa struktur dari leher bermigrasiterakhir. Pada masa embrio awal terdapat beberapa tonjolan sepanjang tepi dari foregut yang juga dapat dilihat dari luar. Tonjolan ini adalah aparatus brankialis. Meskipun secara filogenik terdapat enam arkus brankialis, arkus kelima tidak pernah berkembang pada manusia, dan hanya membentuk l i g e m e n t u m a r t e r i o s u m . Hanya empat arkus yang dapat dilihat dari luar. Setiap

arkus brankialis mempunyais e p o t o n g k a r t i l a g o , y a n g b e r h u b u n g a n d e n g a k a r t i l a g o i n i a d a l a h a r t e r i , s a r a f , d a n beberapa mesenkim yang akan membentuk otot. Di belakang setiap arkus terdapat alur eksternal yang terdiri dari ektordermal dan kantong yang berisi endodermal. Daerahdiantara ektodermal dan endodermal dikenal dengan lempeng akhir.

Bagian dari struktur yang disebut diatas berkembang menjadi struktur dewasa yang tetap. Bagian yang seharusnya pada dewasa. hilang dapat menetap bagian dan aparatus membentuk brankialis struktur abnormal

yangabnormal

Menetapnya

dapatmenimbulkan bermacam kista, sinus, dan fistula. Menetapnya ektodermal dari arkusbrankialis pertama dapat menyebabkan kista atau sinus yang terletak sejajar dan bahkandapat memperbanyak pada saluran telinga luar. Jenis yang berbeda dari menetapnyabagian aparatus brankialis dapat menimbulkan kista, sinus atau fistula yang terletak pada satu garis bagian dalam telinga luar melalui kelenjar parotis sampai pada sudutm a n d i b u l a d i d e p a n o t o t s t e r n o k l e i d o m a s t o i d e u s . S e p e r t i s i s a a r k u s p e r t a m a d a p a t melalui di depan di belakang, bahkan melalui cabang saraf fasialis. Ektodermal dan endodermal dari arkus kedua dan ketiga dapat juga menimbulkankista, sinus, dan fistula. Normal muara dari arkus kedua, ketiga dan keempat diliputioleh pertumbuhan dari daerah yang disebut tonjolan epiperikardial. Saraf pada daerah ini adalah asesorius spinalis, dan mesenkimnya membentuk otot sternokleidomasteideusdan

trapesius.

Tonjolan

epikardial

menyatu

dengan

arkus

brankialis

kedua,

menutupim u a r a a l u r b r a n k i a l i s k e d u a , k e t i g a d a n k e e m p a t s e b a g a i k i s t a ektodermal, sinusservikalis dari His, yang normaln ya menghilang. J uga o t o t l i d a h y a n g b e r a s a l d a r i miotom post-brankialis, bermigrasi ke dasar mulut, melalui belakang derivat brankialis. Oleh karena itu muara derivat brankialis persisten terletak di depan ototsternokleidomastoideus dan salurannya melalui bagia atas saraf hipoglosus. Oleh karenaitu daoat diduga sacara tepat garis dari kista, sinus, dan fistula br ankialis kedua danketiga. Fistula brankialis kedua terbuka di depan otot sternokleidomastoideus, masuk kel e h e r d i d e p a n a r t e r i k a r o t i s k o m u n i s d a n i n t e r n a , b i a s a n y a d i a n t a r a a r t e r i k a r o t i s interna dan eksterna, kemudian di atas glosofaringeus dan hipoglosus kea rah tonsila.Fistula brankialis ketiga terbuka di depan otot sternokleidomastoideus, melalui bagian belakang arteri karotis komunis dan interna dan si atas saraf hipoglosus tetapi di bawahsaraf glosofaringeus dan stilofaringeus, masuk ke faring di atas daerah yang dipersarafio l e h s a r a f l a r i n g e u s s u p e r i o r . T a n d a - t a n d a s i s a k a n t o n g b r a n k i a l i s k e e m p a t d a p a t menetap sebagai saluran dari faring bagian bawah sampai daerah tiroid dan kadang -kadang dapat menyebabkan tiroiditis supuratif.

Klasifikasi Kista brankial diklasifikasikan ke dalam empat tipe: a. Kista celah brankial pertama (First Branchial Cleft Cyst ) Kista celah brankial pertama dibagi menjadi tipe I dan tipe II. K i s t a t i p e I berlokasi dekat kanalis auditorius eksterna. Umumnya, kista ini berada di inferior dan posterior dari tragus, tetapi bisa saja berada di glandula parotis atau angulus m a n d i b u l a . Kista ini sangat sulit

d i b e d a k a n d e n g a n m a s s a p a d a t p a r o t i s d a l a m pemeriksaan klinis. Kista tipe II berhubungan dengan glandula submandibula atauditemukan di anterior trigonum cervikalis. b. Kista celah brankial kedua (Second Branchial Cleft Cyst )

Kista celah brankial kedua dilaporkan sebanyak 90% dari kelainan brankialis.Kebanyakan, kista ini di temukan sepanjang pinggir anterior sepertiga atas ototsternokleidomastoideus. Bagaimanapun, kista ini bisa terlihat dimanapun sepanjangsaluran fistula brankialis kedua, yang berjalan dari kulit lateral leher, di antaraarteri karotis eksterna dan interna, dan sampai tonsil palatine. Oleh karena itu, kistacelah brankial sebagai diagnosa pembanding dari massa parafaringeal. c. Kista celah brankial ketiga (Third Branchial Cleft Cyst ) Kista celah brankial ketiga dan keempat jarang terjadi. Kista celah b r a n k i a l ketiga terlihat di anterior otot sternokleidomastoideus dan di leher lebih rendahdibandingkan kista celah brankial pertama dan kedua. Kista ini berada lebih dalamke lengkunagan derivatif ketiga (misalnya nervus glosofaringeal dan arteri carotisinterna) dan superficial ke lengkungan derivatif keempat (misalnya nervus vagus).Kelainan ini berakhir di faring pada membran tirohioid atau sinus piriformis. d. Kista celah brankial keempat (Fourth Branchial Cleft Cyst ) Kista celah brankial keempat memiliki manifestasi klinis yang sama dengankista celah brankial ketiga. Biasanya didapatkan pada anak-anak dan dewasa muday a n g s e r i n g d i t e m u k a n s e b a g a i a b s e s l e h e r l a t e r a l y a n g t e l a h r e s i s t e n t e r h a d a p pengobatan antibiotik. Seperti yang dilaporkan oleh Godin dkk, 93 % kista celahbrankial berlokasi di cervikalis lateral sinistra di trigonum cervikalis.

Diagnosa dan pemeriksaan Anamnesa dan pemeriksaan fisik Untuk mendiagnosa berbagai massa pada leher dimulai dengan anamnesa yangteliti. Serangkaian pertanyaan -pertanyaan logik dapat mempersempit

kemungkinandiagnostik secara cepat dan pemeriksaan dan penatalaksanaan selanjutnya. Pertanyaan-pertanyaan dan artinya terdapat dibawah ini. 1. Berapa umur penderita? Lesi kongenital jauh lebih sering terjadi pada inividuyang lebih muda, sedangkan lesi keganasan lebih sering pada yang lebih tua.

Kistacelah brankial biasanya terdapat di antara 20 sampai 30 tahun. Pada anamnesa dapat diketahui kista merupakan bawaan sejak lahir. 2. Apakah massa tumbuh dengan cepat? Tidak adanya tanda -tanda infeksi, lesikegansan (limfoma, kanker metastase) jauh lebih mungkin mengalami

pertumbuhanyang lebih cepat dibandingkan massa yang jinak. Kista celah brankial membesarnyalambat yang terletak pada leher lateral. 3. Apakah terdapat tanda-tanda infeksi atau peradangan? Sementara massa di leher dapat menjadi infeksi, massa-massa tersebut yang tampak meradang atau terinfeksijauh lebih mungkin menunjukkan massa yang jinak. massa jinak kongenital. Seperti Kista celah brankialm e r u p a k a n kista duktus tiroglossus, ia

s e r i n g membesar dan menjadi sangat nyeri tekan pada inf eksi saluran pernapasan atas.Kista celah brankial sering ditemukan sebagai abses leher lateral. 4. Dimanakah letak massa pada leher? Letak massa sebaiknya digambarkan secarateliti dengan istilah-istilah berikut: Apakah massa tersebut terletak pada garis tengahatau lateral? 5. A p a k a h massa kistik atau padat? Massa kistik seringkali

merupakan

l e s i kongenital seperti kista celah brankial dan kista duktus tiroglosus.

Apakah terdapat tanda-tanda sumber infeksi atau keganasan di tempat lain padakepala dan leher?

Pemeriksaan fisik dapat dimulai dengan inspeksi leher untuk melihat a d a n y a benjolan yang nyata. Benjolan ini kadang -kadang lebih baik dilihat daripada diraba.Suruh pasien menelan dan perhatikan gerakan kartilago tiroidea dan ada atau tidaknyageraknan mass yang dapat ditemukan. Benjolan lateral bukan kelenjar limfe mencakupa n e u r i s m a a r t e r i k a r o t i s , h i g r o m a k i s t i k d a n k i s t a c e l a h b r a n k i a l . A n e u r i s m a a k a n berdenyut. Higroma kistik terutama ditemukan pada anak-anak dan tampak terang padatransluminasi. Kista celah brankial biasanya timbul pada orang dewasa sebagaipembengkakan kistik yang keras di bawah otot sternokleidomastoideus, dekat angulusmandibula. Palpasi suatu massa dilakukan untuk menentukan letak, konsistensi, ukuran danmobilitasnya. Kelenjar limfe dapat terpisah-pisah atau menyatu, seperti karet atau

kerass e p e r t i b a t u , b e b a s a t a u m e l e k a t , t i d a k n y e r i a t a u n y e r i t e k a n . S e d i k i t b a n y a k n y a fluktuansi massa kistik pada leher, tergantung pada tebal dinding kista, viskositas didalamnya, dan tekanan dalam kista. Demikian pula pada transluminasi memberikanhasil yang berbeda-beda pula. Auskultasi hanya dilakukan jika diperlukan saja. Bila pasien berusia lebih dari 50tahun, dengarlah di ats tiap sinus karotikus kemungkinan adanya aliran turbulensi padapembuluh darah atau bising karotis.

Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan dianostik untuk massa leher dapat dikelompokkan

m e n j a d i d u a kelompok: 1. Pemeriksaan yang memberikan keterangan tentang sifat-sifat fisik yang khasatauletak massa (pemeriksaan tidak langsung). Ultrasonografi,CT scan,MRI scan, danangiografi merupakan contoh pemeriksaan tidak langsung. a. Ultrasonografi membedakan lesi padat dari lesi kistik dan sebaiknya digunakanpada keadaan yang jarang di mana hanya ada keterangan yang dibutuhkan. b. Angiografi berguna untuk menilai pembuluh darah, aliran darah spesifik darimassa, atau keadaan arteri karotis tetapi memberikan sedikit keterangan tentangsifat-sifat fisik yang khas dari masa tersebut. c. CT scan dan/atau MRI scan berguna dalam memberikan keterangan mengenaisifatsifat yang khas maupun pembuluh darah massa dan di samping itu jugamenjelaskan hubungannya dengan struktur-struktur yang berdekatan. Karena itu,pemeriksaan tersebut merupakan pemeriksaan tidak langsung yang

sangatberguna dan paling sering diminta. d. X-ray dengan menggunakan kontras untuk mengidentifikasi fistula.

X-ray dengan menggunakan ko ntras untuk mengidentifikasi fistula. A.Anteroposterior; B.Lateral

2. Pemeriksaan yang mencari diagnosis histologik (pemeriksaan langsung).Pemeriksaan langsung melibatkan pemriksaan histologik jaringan dari massa.Jaringan ini dapat diperoleh pada satu dari tiga jalan yang berbeda: (1) Aspirasi jarum halus (Fine needle aspiration/FNA), (2) biopsi jarum, atau (3) biopsi terbuka. FNA melibatkan pemasukan jarum kecil (ukuran 23 sampai 25) yang dilekatkanpada spuit ke dalam massa untuk memperoleh sel -sel yang cukup untuk pemeriksaans i t o l o g i k . M e t o d e b i o p s i j a r u m y a n g b e s a r ( y a n g m e m p e r o l e h i n t i j a r i n g a n ) d a n pembedahan teknik biopsi terbuka lebih invasif dan mempunyai risiko penyebaran keganasan yang lebih tinggi dan menimbulkan komplikasi penatalaksaan selanjutnya.

Gambar 2.10 Gambaran secara sitologi kista celah brankial (jaringan limfoma) FNA(May-Grunwald-Giemsa stain X 400)K r i t e r i a u n t u k s i t o l o g i F N A : a ) t e b a l , k u n i n g , p u s s e p e r t i c a i r a n , b ) anuclear,keratinizing cells , c)squamous epithelial cells of variable maturitydan d) latar belakangamorphous debris

Penatalaksaan Pengobatan terdiri dari pengangkatan pembedahan yang sempurna dari kista dansalurannya (pembedahan eksisi). Jika terdapat infeksi atau peradangan, sebaikya diobatidan dibiarkan sampai tenang sebelum dilakukan pengangkatan. Insisi dan

drainasesebaiknya dihindari. Insisi dan drainase karena salah didiagnosis sebagai abses adenitiss e r v i k a l i s usaha mengakibatkan drainase nantin ya. persisten Terapi dan men yulitkan kista celah

pengangkatanmen yeluruh

elektif

b r a n k i a l d e n g a n e k s i s i t e l i t i , d a n mempertahankan struktur di sekitarnya. Nervus hipoglosus dan asesorius terletak sangatdekat dengan dinding kista. Pembedahan eksisi dengan melakukan cervikotomi transversal dengan anastesiu m u m a d a l a h p i l i h a n p e n g o b a t a n d e n g a n p r o g n o s a y a n g b a i k . U n t u k m e m b a n t u pembedahan dapat disuntikkan larutan methylene blue k e d a l a m s a l u r a n s e b e l u m operasi sehingga jaringan yang berwarna ba digunakan sebagai petunjuk panjang danluasnya kista/fistula. Zat warna itu mungkin tidak memasuki seluruh cabang-cabangyang lebih kecil sehingga diperlukan ketelitian selama diseksi untuk saluran-salurankecil yang tidak berwarna. Beberapa ahli bedah yang berpengalaman dalam menangani penyakit ini merasa bahwa penyuntikan zat warna harus ditinggalkan karena penyebaranzat warna ke sekitarnya akan mengorbankan jaringan sehat dengan sia-sia.

Cara lain ialah dengan fistulografi, yaitu dengan cara memasukkan zat kontras kedalam muara fistel, lalu dilakukan pemeriksaan radiologic. Pada pemeriksaanfistulografi tidak menggambarkan jalur traktus yang sebenarnya karena infeksi yang berulang

menimbulkan tersumbatnya traktus oleh jaringan fibrosis. Identifikasi, selamaoperasi, arteri karotis eksterna dan interna, nervus vagus, hipoglosus, glosofaringeal, laringeal superior harus dihindari sehingga tidak mencederai struktur tersebut.Komplikasi yang ditimbulkan dapat berupa perdarahan, kekambuhan, pembentukan jaringan fibrotic atau keloid, dan paralisis nervus kranial.

Prognosis Kista celah brankial umumnya memiliki prognosis yang baik jika

kista/fistula iniditanggulangi secara terampil dan c ermat maka hasilnya akan memuaskan dan kecil kemungkinan untuk residif.