Ketuban Pecah Dini-olivia

7/28/2019 Ketuban Pecah Dini-olivia

1/35

KETUBAN PECAH DINI

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

OLIVIA NOVIANTY LOEI

11-2011-176

Dokter Pembimbing:

Dr. Fx. WIDIARSO, Sp OG

KEPANITERAAN KLINIK OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS2012


2/35Olivia Novianty Loei 102011176 Page 2

BAB I

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

No RM: 317418 Identitas suami

Nama: Ny. E. B Nama : Tn. S

Usia : 34 tahun Usia : 32 tahun

Pendidikan : SD Pendidikan : SD

Agama : Islam Agama : Islam

Pekerjaan : Buruh Djarum PT Pekerjaan : Buruh

Suku / bangsa : Indonesia / Jawa Suku / bangsa : Indonesia / jawa

Alamat: LORAM WETAN, JATI, KUDUS

ANAMNESISDiambil dari : Autoanamnesis, Rabu, 11 juli 2012, Pukul: 10:45

Keluhan Utama : keluar air kuning kemerahan 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

1 minggu SMRS kenceng-kenceng +.

3 hari SMRS keluar cairan kuning kemerahan pada pukul 21.00, menurut pasien jumlah air yang

keluar >1L. Nyeri -. Mual -, muntah -, pusing -, nyeri kepala -, sulit BAB -. Mata kabur -,nyeri ulu

hati -, sesak -, mata berkunang-kunang -.

Riwayat Haid : Menarche : 12 tahun Lama Haid : 7 hari Siklus Haid : 28 hari, teratur HPHT : 3 September 2011 HPL : 10 Juli 2012

Riwayat Obstetri : hamil kedua

Riwayat Penyakit Dahulu : DM (-), ginjal (-), jantung (-), hipertensi (-), asma (-), alergi obat (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : DM (-), ginjal (-), jantung (-), hipertensi (-), asma (-), alergi obat (-)

Riwayat KB : tidak ikut KB

Riwayat Perkawinan : 1 x, umur 24 tahun, lamanya 13 tahun

Riwayat ANC : kontrol kehamilan pada bidan 6x

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS (11 Juli 2012)Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tinggi badan : 163 cm

Tanda vital : 70 kg

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 84 x / menitNafas : 20 x / menit



Suhu : 37 0 C

Kepala : mesocephal

Mata : konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

THT : dalam batas normal, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar limfe (-)

Jantung : BJ I dan II reguler, gallop - , murmur -

Paru-paru : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen : hepar dan lien tidak teraba

Genitalia eks : dalam batas normal

Ekstremitas :Atas : edema -/-

Bawah : varices -/-, edema kaki -/-

STATUS OBSTETRI (11 juli 2012, pk 10.45)

Inspeksi

Kepala : mesocephal, chloasma gravidarum (-)

Payudara :pembesaran payudara (+), pengeluaran ASI(-), hiperpigmentasi areola

mammae (+), Puting susu menonjol (+), striae livide dan striae albicans (-)

Perut : Membuncit membujur, linea nigrae (+), striae livide (-), striae albicans (-)

Vulva : PPV (+) lendir kemerahan

PalpasiLeopold I : TFU 3 jari di bawah prosesus xiphoideus, teraba bagian bulat, besar, lunak.

TFU 30 cm

TBJ (30-11) X 155 = 2945 gram

Leopold II : teraba tahanan memanjang di sebelah kanan

Leopold III : teraba bagian bulat, keras

Leopold IV : Bagian terendah sudah masuk PAP

HIS : positif, 3-4x/10 menit

DJJ :12-12-12 , 144 x/m

VT (pk 18.30)Cervix 1cm, KK -, effacement 50%

Letak kepala, turun Hodge I

UUK kanan lintang

PEMERIKSAAN PENUNJANG

LaboratoriumHb 11.4 L

Leukosit 882ribu H

Eosinofil 0.8% L

Basofil 0.1%Neutrofil segmen 77.2% H

Limfosit 15.8% L

Monosit 6.1%

MCV 86.4 mikro m3

MCH 29.8 pg L

MCHC 34.4 g/dl

Ht 33.1 % L

Trombosit 266000LED 35/70 mm/jam H

Gol Darah/Rh O/+

BT 1

CT 5.30

DiagnosisGII PI A0, 34 tahun, Hamil 39 minggu

Anak 1 hidup intra uterina

Presentasi Kepala, PUKA

Inpartu kala I fase aktif

KPD, Distosia



Sikap

Nonmedikamentosa

Infus RLD5 20 tpmPro SC Cito atas indikasi KPD dan DistosiaPasang Dower CatheterPuasa pre opMedikamentosaTaxegram 2x1 gr/ ivTradil 3x1 dalam NaCl 100ccAlinamin 2x1 amp/ivVitamin C 1x1 amp/ivKaltrofen supositoria rectal 2x1Resume

Ny. E 34 tahun datang dengan keluhan kenceng-kenceng sejak 3 jam SMRS. Pasien merasa kenceng-

kenceng 1 jam SMRS dan ada air keruh yang keluar dari jalan lahir. Os kemudian datang ke Bidan,

oleh bidan ia dirujuk ke RSMR, dengan alasan bayinya letak tinggi. HPHT 3 September 2011, HPL :

10 Juli 2012. Pemeriksaan fisik konjungtiva anemis, tanda-tanda kehamilan +. GIIAIP0, 34 tahun,hamil 39mgg. VT: Cervix 1 cm, KK -, effacement 50%, konsistensi lunak. Bagian bawah janin

kepala, turun Hodge I.

Edukasi pasien

Ibu diberitahu bahwa janinnya presentasi kepala letak puncak dan partus tak maju sehinggadianjurkan untuk dilahirkan per abdominal sectio Caesar

Memberitahu komplikasi dari pembedahan SC:Pada Ibu:

1.Infeksi paerperal

2.Ringan : peningkatan suhu selama beberapa hari dalam masa nifas3.Berat : peritonitis, sepsis4.Perdarahan

5.Komplikasi-komplikasi lain seperti luka kandung kencing, embolisme paru-paru

Pada bayi: Kematian perinatal pasca seksio sesaria sebanyak 4-7 %

Ibu dianjurkan untuk tirah baring dan miring kiri untuk sirkulasi darah ibu lebih baik sehingga janinmendapat aliran yang baik.

PROGNOSIS

Power : His adekuatPassage : Tinggi badan ibu 163 cm, namun sudah pada kehamilan sebelumnya sudah pernahmelahirkan normal.

Passanger : TFU sekitar 3 jari dibawah PX, perkiraan berat janin >3000gr, dan presentasi bokongmemungkinkan untuk terjadinya kesulitan dalam kelahiran pervaginam.

Follow UpS: post SC, kaki terasa kram

O:post SCTP, pk 13.30, lahir bayi perempuan 3000gr, APGAR score 9-10-10

A: Post SCTP atas indikasi letak puncak dan partus tak maju

P: instruksi pasca operasi

Taxegram 2x1 flsAlinamin 2x1 amp

Tradil 3x1 amp

Pospargin 1x1amp



Vit C 1x1 amp

Kaltrofen rectal 2x1Tidur dengan bantal tinggi

Cek Hb post op



BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. KETUBAN PECAH DINI

II.1. Definisi

Ketuban pecah dini (KPD) adalah pecahnya selaput ketuban yang terjadi sebelum proses

persalinan berlangsung. Dalam keadaan normal, selaput ketuban pecah pada akhir Kala I atau awal

Kala II, tetapi dapat juga selaput ketuban belum pecah sampai saat mengedan sehingga kadang perlu

dipecahkan (amniotomi).1, 4

II.2. Prevalensi

KPD merupakan kasus yang banyak ditemukan pada pelayanan obstetrik, yaitu sekitar 2,7%-

17% dari semua kehamilan. KPD menyebabkan 30%-40% prematuritas dan menjadi salah satu

penyebab terbanyak. Dalam kehamilan, KPD menjadi sumber komplikasi dari total 5%-10%

kehamilan dan 60% pada kehamilan aterm.1
http://ayurai.files.wordpress.com/2010/02/kpd2.jpghttp://ayurai.files.wordpress.com/2010/02/kpd.jpghttp://ayurai.files.wordpress.com/2010/02/kpd2.jpghttp://ayurai.files.wordpress.com/2010/02/kpd.jpghttp://ayurai.files.wordpress.com/2010/02/kpd2.jpghttp://ayurai.files.wordpress.com/2010/02/kpd.jpg



II.3. Klasifikasi

Berdasarkan waktu terjadinya, KPD diklasifikasikan menjadi 2, yaitu:

1. KPD yang terjadi pada kehamilan preterm (< 37 minggu)2.

KPD yang terjadi pada kehamilan aterm (37-42 minggu).

1,3,4

II.4. Etiologi dan Patofisiologi

Secara umum, KPD dapat terjadi karena adanya penurunan kekuatan selaput ketuban dan

adanya peningkatan tekanan intra uterin. Penurunan kekuatan selaput ketuban dapat disebabkan salah

satunya oleh infeksi bakteri pada selaput ketuban. Pada keadaan normal, selaput ketuban dipisahkan

dari flora normal di vagina oleh serviks dan mukus endoserviks. Aktifitas uterus yang tidak

terkoordinasi dengan baik menyebabkan perubahan pada serviks yang akan mempermudah terjadinya

infeksi ascending dari flora-flora normal di vagina. Faktor-faktor lain yang mempermudah terjadinya

infeksi ascending adalah pemeriksaan dalam yang terlalu sering, coitus, dan keadaan anatomi serviks

yang tidak baik. Jika terjadi infeksi bakteri pada selaput ketuban, maka akan menyebabkan timbulnya

reaksi inflamasi yang mengaktifkan IL-1 dan prostaglandin sehingga terbentuk kolagenase jaringan.

Selanjutnya akan terjadi depolimerisasi dari kolagen yang terdapat pada selaput ketuban sehingga

menyebabkan selaput ketuban menipis, lemah, dan mudah pecah.

Peningkatan tekanan intra uterin dapat disebabkan oleh kehamilan multipel (ganda, kembar

tiga, dan seterusnya) ataupun masalah dari cairan amnionnya sendiri (polihidramnion). Tetapi, pada

sebagian besar kasus, pasien dapat mentoleransi peningkatan tekanan intra uterin tanpa menyebabkan

pecahnya selaput ketuban. Dengan demikian, faktor yang paling berpengaruh adalah penurunan

kekuatan selaput ketuban karena infeksi bakteri.2,4,5

II.5. Gejala Klinis

Gejala utama dari KPD adalah keluarnya cairan berupa air-air dari vagina dan berbau khas.

Dapat terjadi tiba-tiba dengan banyak cairan atau sedikit-sedikit namun konstan.1,2

II.6. Diagnosis



Diagnosis dapat ditegakkan melalui beberapa hal, antara lain :

- Gejala klinis yaitu keluarnya cairan berupa air-air dari vagina dan berbau khas.Dapat diperiksa dengan :

Nitrazine test Fern test (+) Pap smear test Nile blue sulfatestine

- Pemeriksaan inspekuloDengan pemeriksaan inspekulo dapat ditentukan apakah cairan keluar melalui ostium

uteri atau terkumpul di forniks posterior. Jika cairan keluar melalui ostium uteri, maka

cairan tersebut adalah cairan ketuban. Tetapi jika cairan terkumpul di forniks posterior,

maka cairan tersebut adalah sekret vagina.

- Tes lakmus ataupun tes NitrazinepH normal vagina adalah 4,5-5,5. pH cairan ketuban adalah 7-7,5. Jika selaput ketuban

pecah, maka cairan vagina akan tercemar oleh cairan ketuban sehingga menyebabkan pH

menjadi basa.

Tes lakmus kertas lakmus merah berubah warna menjadi biru cairan ketuban (+)

Tes Nitrazine kertas Nitrazine berubah warna dari kuning kehijauan menjadi biru

gelap cairan ketuban (+)

Hasil positif palsu pada tes Nitrazine dapat disebabkan oleh larutan antiseptik, urin, darah,

dan adanya infeksi pada vagina.

- USGUSG bukan sebagai alat diagnostik utama untuk KPD karena oligohidramnion dapat

memberikan hasil positif palsu. Diasumsikan selaput ketuban pecah jika pada USGtampak sedikit atau tidak ada cairan pada uterus.1,5

II.7. Komplikasi

KPD dapat menyebabkan komplikasi, antara lain :

- Infeksi intra partum yang berasal dari infeksi ascending dari vagina ke intra uterin.Tanda-tanda infeksi bila suhu ibu 38C, air ketuban yang keruh dan berbau, lekosit

darah 15.000/UL. Janin yang mengalami takikardi mungkin mengalami infeksi

intrauterin.

- Persalinan preterm (jika selaput ketuban pecah pada usia kehamilan preterm).



- Prolaps tali pusat yang dapat menyebabkan gawat janin dan kematian janin akibathipoksia.

- Oligohidramnion bahkan dapat terjadi dry labor (partus kering) karena cairan ketubanhabis.1,2,3,4

II.8. Penatalaksanaan

Penanganan ketuban pecah dini memerlukan pertimbangan usia gestasi, adanya infeksi pada

komplikasi ibu dan janin, dan adanya tanda-tanda persalinan. Penatalaksanaan yang dapat diberikan

pada pasien KPD, antara lain :

Konservatif

1. Pasien dirawat di Rumah Sakit2. Berikan antibiotika (ampisilin 4x500 mg atau eritromisin bila tak tahan ampisilin) dan

metronidazol 2x500 mg selama 7 hari

3. Jika umur kehamilan < 32-34 minggu, dirawat selama air ketuban masih keluar, atausampai air ketuban tidak keluar lagi.

4. Jika usia kehamilan 32-37 minggu, belum inpartu, tidak ada infeksi, tes busa negatif, berideksametason, observasi tanda-tanda infeksi, dan kesejahteraan janin. Terminasi pada

kehamilan 37 minggu.5. Jika usia kehamilan 32-37 minggu, sudah inpartu, tidak ada infeksi, berikan tokolitik

(salbutamol), deksametason, dan induksi sesudah 24 jam.

6. Jika usia kehamilan 32-37 minggu, ada infeksi, beri antibiotik dan lakukan induksi. Nilaitanda-tanda infeksi (suhu, leukosit, tanda-tanda infeksi intrauterin).

7. Pada usia kehamilan 32-34 minggu berikan steroid, untuk memacu pematangan paru janin,dan kalau memungkinkan periksa kadar lesitin dan spingomielin tiap minggu. Dosis

betametason 12 mg sehari dosis tunggal selama 2 hari, deksametason IM 5 mg setiap 6jam sebanyak 4 kali.3,4

Aktif

1. Kehamilan > 37 minggu, induksi dengan oksitosin, bila gagal seksio sesarea. Dapat puladiberikan misoprostol 50 g intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali.

2. Bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotika dosis tinggi, dan persalinan diakhiria. Bila skor pelvik < 5, lakukan pematangan serviks, kemudian induksi. Jika tidak

berhasil akhiri persalinan dengan seksio sesarea.

b. Bila slor pelvik > 5, induksi persalinan, partus pervaginam.3,4



Algoritma Penatalaksanaan Ketuban Pecah Dini

Induksi pada persalinan

Definisi

Induksi adalah permulaan dari kontraksi pada wanita di mana tidak masuk pada inpartu.

Induksi persalinan adalah tindakan terhadap ibu hamil untuk merangsang kontaksi rahim agar terjadi

persalinan. Tambahan untuk meningkatkan kontraksi pada wanita yang sudah dalam persalinan.

Pada pematangan cerviks digunakan secara farmakologi atau dalam arti lain mengurangi

pengaruh oksitosin dan atau pada dilatasi serviks. Pematangan serviks ini tidak di berikan terutama

bermaksud untuk permulaan partus tapi baik untuk menambah kemungkinan dari induksi yang

sedang di ikuti.

Epidemilogi

Menurut national centre for death statistik dari 3,9 juta persalinandi amerika serikat sejak tahun 1995,

34 persen melibatkan induksi atau augmentasi persalinan (ventura dkk, 1997). Di parkland Hospital,

sekitar 30 persen mengalami induksi atau augmentasidengan menggunakan oksitosin. Di Birmingham

Hospital universitas of Alabama, dari tahun 1996 sampai 1999, pada lebih dari 17.000 persalinan, 20

persen wanita diberi oksitosin untuk induksi persalinan dan 35 persen untuk augmentasi.

Kontraindikasi

Semua kontraindikasi untuk partus Plasenta previa atau presentasi plasenta. Presentasi abnormal janin (transversa atau presentasi kaki). Malposisi



Disproporsi sefalopelvik Riwayat seksio sesaria. Gemeli Grande multipara Distensi rahim yang berlebihan (pada hidroamnion)Indikasi

Induksi menjadi indikasi ketika resiko dari kelanjutan kehamilan melebihi dari resiko keseluruhan

dengan induksi kehamilan dan penyerta. Indikasi harus menyakinkan, memaksakan dan dokumen

info consent. Kondisi ini bukan dijumpai ketika indikasi diusulkan adalah kenyamanan ahli

pengobatan atau pasien sendirian. Induksi menjadi prioritas menurut keadaan darurat dari keadaan

klinis dan sumber daya yang ada.

Indiksi emergency

Hipertensi gestasional dengan proteinuria dan manifestasi lainnya (hipertensi gestasional berat) Suspek keadaan janin akut yang tidak dapat di kompromi. IUGR berat Penyakit maternal yang tidak berespon baik terhadap terapi secara memadai. APH yang memadai Korioamnionitis

Indikasi mendesak

PROM sesuai waktu atau lewat waktu IUGR tanpa bukti dari janin yang dapat di kompromi. Diabetes yang tidak terkontrol Penyakit isoimune di atau dekat masa kehamilanIndikasi non-urgen

Kehamilan lewat waktu Diabetes yang terkontrol baik Kematian janin dalam masa kehamilan. intra uterine fetal death (IUFD) masalah logistik (resiko dari persalinan dan jarak ke rumah sakit.Indikasi yang tidak dapat diterima



suspek fetal makrosemia induksi tanpa adanya indikasi pada fetal dan maternal

Permintaan untuk induksi sosial mungkin dapat diterima pada beberapa keadaan. Akan tetapi

pasien, keluarga pasien, pelayanan yang di berikan harus di mengerti dengan jelas meliputi resiko apasaja yang mungkin terjadi.

Tujuan induksi

Mencegah atau mengantisipasi adanya hal- hal yang tidak di inginkan demi kelanjutankehamilan.

Pengaruh uterine cukup untuk perkembangan serviks dan turunnya janin tanpa sebab kontraksiuterine yang berlebihan atau hal-hal lain pada janin.

Mendapatka persalinan yang alami dan aman bagi keselamatan ibu Untuk mencapai his 3 kali dalam 10 menit, lamanya 40 detik.

Resiko induksi

Gagal mencapai partus normal Gagal untuk mencapai parus pervaginan

Hiperstimulasi uterine dengan kesejahteraan janin. Hiperstimulasi uterine dengan ruptur uterine

Kalau percobaan induksi tidak mencapai partus, indikasi, urgensi, dan metode cara induksi

harus dievaluasi ulang. Percobaan induksi mungkin memberikan stres berupa kontraksi sehingga

harus memberikan kesejateraan janin kembali.

Metode induksi persalinan

Metode dari induksi persalinan meliputi mekanik dan terapi obat. Pilihan optimal ini bergantung pada

keadaan serviks sebalum induksi. Tiga faktor yang bisa di pastikan untuk menuju kesuksesan yang di

harapkan: serviks yang baik, multiparitas, lahir pervaginan yang utama. Semakin sedikit/ kecil

indikasi yang memaksakan induksi persalinan, serviks lebih baik sebelum prosess induksi.

Pembedahan, yaitu dengan cara stripping (melepaskan/ memisahkan kantung ketuban darisegmen bawah uterus), amniontomi (memecahkan kantung ketuban), rangsangan listrik. Atau

rangsangan pada puting susu.



Medikamentosa, yaitu dengan menggunakan oksitosin, spartein sulfat, prostaglandin, atau cairanhipertonik intrauterin.

Stripping. Dapat dilakukan dengan cara menggunakan ibu jari untuk misahkan kantung ketuban dari

segmen bawah uterus dan balon kateter diisi cairan 100ml.Amniontomi. Keberhasilannya tergantung pematangan serviks (perlunakan, pendataran, pembukaan).

Komplikasi yang dapat terjadi prolaps tali pusat, solusio plasenta dan infeksi.

I nduksi oksitosin. Sifat farmakologi oksitosin adalah kontraksi bersifat ritmik, sedikit bersifat

diuretik, waktu paruh sangat singkat (3 menit), awal kerja 5 menit. Syarat pemberian oksitosin:

kehamilan aterm, ada kemunduran his, ukuran panggul normal, tak ada disproposi sefalopelvik, janin

presentasi kepala serviks sudah matang (porsio teraba lunak, mulai mendatar, dan mulai pembukaan).

Induksi persalinan kemungkinan besar akan berhasil bila skor Bishop lebih dari 8.

Kontraksi uterus di perkirakan kurang baik kalau skor Bishop < 6

Pilihan pada serviks yang kurang baik. Metode Pematangan serviks meliputi:

Stripping membrans Laminaria Ballon manuver (cateter voley) Prostaglandin (intraservikal atau pervaginam)

Pematangan serviks prainduksi

Kondisi atau kelayakan (favorability) serviks sangat penting bagi induksi persalinan.

Karakteristik fisik serviksdan segmen bawah uterus merupakan faktor yang sangat penting.

Ketinggian bagian terbawah janin atau station, juga penting.

Parameter skor Bishop adalah pembukaan, pendataran, station, konsistensidan posisi serviks

(tabel 20.1). induksi ke persalinan aktif biasanya berhasil pada skor 9 atau lebih dan kurang berhasil

pada skor dibawahnya. Wanita yang serviksnya membuka 2cm, besar kemungkinannya berhasil. Pada

keadaan ini, inisiasi persalinan dengan larutan oksitosin intravena encer biasanya berhasil. Wanita

sering memiliki indikasi untuk menjalani induksi persalinan dalam keadaan serviks yang belum

matang. Seiring turunnya skor Bishop, angka kegagalan induksi semakin meningkat.

Tabel 20-1. Sistem Skor Bishop untuk menilai induksibilitas

Skor Pembukaan Pendataran

serviks

konsistensi Posisi

serviks

Turunnyakepala

(Hots)

Turunnya kepala

(cm dari SIAS)

0 Tertutup >4 Kenyal Posterior 4/5 -3



1 1-2 3-4 Rata-rata Tengah 3/5 -2

2 3-4 1-2 Lunak Anterior 2/5 -1

3 >5



1.0 Sama 30 8 30 45

1.5 Sama 40 10 45 90

2.0 Sama 50 13 60 150

2.5 Sama 60 15 75 225

3.0 5 unit dalam

500 dekstrose/

garam fisilogik(10mIU/ml)

30 15 90 315

Jika terjadi hiperstimulasi (lama kontraksi lebih dari 60 detik) atau lebih dari 4 kali kontraksidalam 10 menit, hentikan infus dan kurangi hiperstimulsi dengan :

- Terbutalin 250 mcg I. V. Pelan-pelan selam 5 menit, atau- Salbutamol 5 mg dalam 500 ml cairan (garam fisiologik atau Ringer Laktat) 10 tetes permeenit.

Jika tidak tercapai kontraksi yang adekut (3 kali tiap 10 menit dengan lama lebih dari 40detik) setelah infus oksitosin mencapai 60 tetes per menit:

- Naikkan konsentrasi oksitosin menjadi 5unit dalam 500 ml dextrose ( atau garam fisiologik)dan sesuaikan kecepatan infus sampai 30 tetes per menit (15 mIU/ menit)

- Naikkan kecepatan infus 10 tetes per menit tiap 30 menit sampai konsentrasi adekuat (3 kalitiap 10 menit dengan lama lebih dari 40 detik) atau setelah infus oksitosin mencapai 60 tetes per

menit.

Jika masih tidak tercapai kontraksi yang adekuat dengan konsentrasi yang labih tinggi:- Pada multigrvida, induksi di anggap gagal, lakukan seksio sesarea- Pada primigravida, infus oksitosin bisa di naikkan konsentrasinya yaitu: 10 unit dalam 500 ml dekstrose ( atau garam fisiologik) 30 tetes per menit. Naikkan 10 tetes tiap 30 menit sampai kontraksi adekuat. Jika kontraksi tetap tidak adekuat setelah 60 tetes per menit (60 mIU per menit), lakukanseksio sesarea. Jangan berikan oksitosin 10 unit dalam 500 ml pada multigravida dan pada bekas

seksio sesarea.

Prostaglandin

3.5 Sama 40 20 45 360

4.0 Sama 50 25 60 420

4.5 Sama 60 30 75 495

5.0 10 unit dalam

500ml

dekstrose atau

garam fisilogik

(20 mIU/ml)

30 30 90 585

5.5 Sama 40 40 45 630

6.0 Sama 50 50 60 690

6.5 Sama 60 60 75 765

7.0 Sama 60 60 90 855



Prostaglandin sangat efektif untuk pematangan serviks selama induksi persalinan.

Pantau denyut nadi, tekanan darah, kontraksi ibu hamil, dan periksa denyut jantung janin (DJJ).Catat semua pengamatan pada patograf.

Prostaglandin E2 (PGE2) bentuk pesarium 3mg atau gel 2-3 mg di tempatkan pada forniksposterior vagina dan dapat di ulangi 6 jam kemudian (jika his tidak timbul).

Hentikan pemberian prostaglandin dan mulailah infus oksitosin, jika: Ketuban pecah Pematangan serviks telah tercapai, Proses persalinan telah berlangsung, Atau pemakaian prostaglandin telah 24 jam.

Misoprostol Penggunaan misoprostol untuk pematangan serviks hanya pada kasus-kasus tertentu misalnya:

Preeklamsia berat? Eklamsia dan serviks belum matang sedangkan seksio sesareabelum dapat segera di lakukan atau bayi terlalu premature untuk bisa hidup.

Kematian janin dalam rahim lebih dari 4 minggu belum inpartu, dan terdapat tanda-tanda gangguan pembekuan darah

Tempatkan tablet misoprostol 25mcg di forniks posterior vagina dan jika his tidak timbuldapat di ulangi setelah 6 jam.

Jika tidak ada reaksi setelah 2 kali pemberian 25 mcg, naikkan dosis menjadi 50 mcg tiap 6jam.

Jangan lebih dari 50mcg setiap kali pakai dan jangan lebih dari 4dosis atau 200 mcg. Misoprostol mempunyai resiko meningkatkan kejadian ruptura uteri. Oleh karena itu, hanya di

kerjakan di tempat pelayanan kesehatan yang lengkap ( ada fasilitas operasi).

Kateter Foley

Kateter Foley merupakan alternatif lain di samping pemberian prostaglandin untuk

mematangkan serviks dan induksi persalinan.

Jangan lakukan kateter Foley jika ada riwayat perdarahan, ketuban pecah, pertumbuhan janin

terlambat atau infeksi vaginal.

Pasang spekulum DTT di vagina. Masukkan katetr Foley pelan-pelan melalui serviks dengan menggunakan forseps DTT. Pastikan

ujung kateter telah melewati ostium uteri internum.

Gembukan balon kateter dangan memasukan 10ml air. Gulung sisa katetr da letakan di vagina.



Diamkan kateter dalam vagina sampai timbul kontraksi uterus atau sampai 12 jam. Kempisakan balon kateter sebalum mengeluarkan kateter, kemudian lanjutkan dengan infus

oksitosin.

II.9. Prognosis

Ibu : dubia ad bonam

Janin : dubia ad bonam

B. AIR KETUBAN (LIQUOR AMNII)

Di dalam ruang yang diliputi oleh selaput janin yang terdiri dari lapisan amnion dan korion

terdapat air ketuban.Volume air ketuban pada kehamilan cukup bulan kira-kira 1000-1500cc.Air

ketuban berwarna putih keruh,berbau amis.Reaksinya agak alkalis, dengan berat jenis

1,008.Komposisinya terdiri atas 98% air,sisanya albumin, urea, kreatinin, sel epitel, rambut lanugo,

verniks kaseosa dan garam anorganik.

Dijumpai lesitin dan sfingomielin dalam air ketuban berguna untuk mengetahui apakah paru-

paru janin sudah matang,sebab peningkatan kadar lesitin merupakan tanda apakah paru-paru

(alveolus) diliputi oleh zat surfaktan.Ini merupakan syarat bagi paru-paru untuk berkembang dan

bernafas.Bila persalinan berjalan lama atau ada gawat janin maka akan kita temui warna air ketuban

yang keruh kehijauan karena telah bercampur dengan mekonium.

Fungsi air ketuban :

Untuk proteksi janin (melindungi janin terhadap tauma dari luar) Mencegah perlekatan janin dengan amnion Agar janin dapat bergerak bebas Regulasi terhadap panas dan perubahan suhu Menjaga keseimbangan suhu dan lingkungan asam basa (pH) dalam rongga amnion,untuk

suasana yang optimal bagi janin

Membersihkan jalan lahir (jika ketuban pecah) dengan cairan yang steril dan mempengaruhikeadaan di dalam vagina.

Asal air ketuban :

Kencing janin



Transudasi dari darah ibu Sekresi dari epitel amnion.3

Air ketuban untuk diagnosis :

Akhir-akhir ini air ketuban banyak menarik perhatian peneliti,terutama untuk memonitor

perkembangan janin dalam kandungan yaitu :

Jenis kelamin bayi Golongan darah ABO Rhesus iso imunisasi Maturitas janin Pemeriksaan tentang penyakit-penyakit

Untuk itu diperlukan analisa air ketuban yang diambil dengan cara amniosintesis transvaginal dan

amniosintesis transabdominal.3

DISTOSIA KARENA KELAINAN PADA JALAN LAHIR

(PASSAGE)

A. DISTOSIA KARENA KELAINAN PANGGUL

Jenis kelainan panggul Menurut Caldwell dan Moloy berdasarkan penyelidikan roentgenologik dan

anatomic, morfologi panggul dibedakan atas:

1.Panggul ginekoid dengan pintu atas panggul yang bundar, atau dengan diameter transversa yang

lebih panjang sedikit daripada diameter anteroposterior dan dengan panggul tengah serta pintu bawah

panggul yang cukup luas.

2.Panggul antropoid dengan diameter anteroposterior yang lebih panjang daripada

diameter transversa, dan dengan arkus pubis menyempit sedikit.

3.Panggul android dengan pintu atas panggul yang berbentuk sebagai segitiga berhubungan dengan

penyempitan ke depan, dengan spina iskiadika menonjol ke dalam dan dengan arkus pubis

menyempit.

4.Panggul platipelloid dengan diameter anteroposterior yang jelas lebih pendek daripada diameter

transversa pada pintu atas panggul dan dengan arkus pubis yang luas. Berhubung dengan pengaruh

ras, sosial ekonomi, maka frekuensi dan ukuran jenis panggul berbeda-beda di antara berbagai

bangsa. Pengaruh gizi, lingkungan, dan hal-hal lain, membuat ukuan panggul dapat menjadi lebih

kecil daripada standart normal, sehingga bisa terjadi kesulitan dalam persalinan per vaginam,

terutama kelainan pada panggul android.

Klasifikasi panggul menurut Munro Kerr:



1.Perubahan bentuk karena kelainan pertumbuhan intrauterine: panggul Naegele, panggul Robert,

split pelvis, panggul asimilasi

2. Perubahan bentuk karena penyakit pada tulang-tulang panggul dan/atau sendi panggul: rakitis,

osteomalasia, neoplasma, fraktur, atrofi (karies, nekrosis), penyakit pada sendi sakroiliaka dan sendi

sakrokoksigea

3. Perubahan bentuk karena penyakit tulang belakang: kifosis, scoliosis, spondilolistesis

4. Perubahan bentuk karena penyakit kaki: koksitis, luksasio koksa, atrofi/kelumpuhan satu kaki

Penyebab rakitis adalah kekurangan vitamin D serta kalsium dalam makanan, dan kurang mendapat

sinar matahari.

Ciri pokok panggul rakitis adalah mengecilnya diameter anteroposterior pada pintu atas

panggul. Pada kifosis, terdapat panggul corong/tunnel pelvis. Pada skoliosis, panggul menjadi miring.

Pada kelainan atau penyakit pada 1 kaki sejak lahir atau kanak-kanak, maka berat badan harus dipikul

oleh kaki yang sehat, akibatnya panggul bertumbuh miring (pada postpoliomyelitis masa kanak-

kanak).7,9

Diagnosis panggul sempit dan disproporsi sefalopelvik

Pemeriksaan umum kadang-kadang sudah membawa pikiran ke arah kemungkinan

kesempitan panggul.

Pada wanita yang lebih pendek daripada ukuran normal bangsanya, kemungkinan panggul

kecil perlu diperhatikan pula.

Anamnesis tentang persalinan-persalinan terdahulu dapat memberi petunjuk tentang keadaan

panggul.

Pengukuran panggul (pelvimetri) merupakan cara pemeriksaan yang penting untuk mendapat

keterangan lebih banyak tentang keadaan panggul. Pelvimetri luar tidak banyak artinya, kecuali untuk

pengukuran pintu bawah panggul, dan dalam beberapa hal yang khusus seperti panggul miring.

Pelvimetri dalam dengan tangan mempunyai arti yang penting untuk menilai secara agak kasar pintu

atas panggul serta panggul tengah, dan untuk memberi gambaran yang jelas mengenai pintu bawah

panggul. Pelvimetri roentgenologik untuk melihat bentuk panggul dan menemukan angka-angka

mengenai ukuran-ukuran ketiga bdang panggul, tetapi pemeriksaan ini pada masa kehamilan

mengandung bahaya.

Keadaan panggul merupakan faktor penting dalam kelangsungan persalinan, tetapi yang tidak

kurang penting adalah hubungan antara kepala janin dengan panggul ibu. Besarnya kepala janin

dalam perbandingan dengan luasnya panggul ibu menentukan apakah ada disproporsi sefalopelvik

atau tidak. Pengukuran diameter biparietalis dengan cara ultrasonic yang sudah mulai banyak

dilakukan memberikan hasil yang memuaskan dan cara ini tidak berbahaya dibandingkan

rontgenologik.

Pada hamil tua dengan janin dalam presentasi kepala dapat dinilai agak kasar adanyadisproporsi

sefalopelvik, dengan :



1.Metode Osborn, pemeriksaan dengan tangan yang satu menekan kepala janin dari atas ke arah

rongga panggul, sedang tangan lain yang diletakkan pada kepala, menentukan apakah bagian ini

menonjol di atas simfisis atau tidak.

2.Metode Muller Munro Kerr, tangan yang satu memegang kepala janin dan menekannya ke arah

rongga panggul, sedang 2 jari tangan yang lain dimasukkan ke dalam rongga vagina

untuk menentukan sampai berapa jauh kepala mengikuti tekanan tersebut. Sementara itu ibu jaritangan yang masuk dalam vagina memeriksa dari luar hubungan antara kepala dan simfisis.7,9

Mekanisme persalinan

Kesempitan pada panggul tengah umumnya juga disertai kesempitan pintu bawah panggul.

1. Kesempitan pada pintu atas panggul

Pintu atas panggul dianggap sempit apabila konjugata vera kurang dari 10 cm atau diameter

transversa kurang dari 12 cm. Pada panggul sempit, kemungkinan lebih besar bahwa kepala tertahan

oleh pintu atas panggul, sehingga serviks uteri kurang mendapat tekanan kepala dan terjadi inersia

uteri serta lambannya pendataran dan pembukaan serviks.

Apabila pada panggul sempit, pintu atas panggul tidak tertutup sempurna oleh kepala janin,

maka keuban bisa pecah dan ada bahaya terjadinya prolapsus funikuli. Moulage kepala janin

dipengaruhi oleh jenis asinklitismus, asinklitismus anterior lebih menguntungkan daripada

asinklitismus posterior karena asinklitismus anterior dapat bergerak lebihleluasa ke belakang sedang

asinklitismus posterior tertahan oleh simfisis.

2. Kesempitan panggul tengah

Dengan sacrum melengkung sempurna, dinding-dinding panggul tidak berkonvergensi,

foramen iskiadikum mayor cukup luas, dan spina iskiadika tidak menonjol ke dalam, dapat

diharapkan bahwa panggul tengah tidak akan menyebabkan rintangan bagi lewatnya kepala janin.

Ukuran terpenting adalah distantia interspinarum. Sempit bila



b. Dengan his yang kuat, sedang kemajuan janin dalam jalan lahir tertahan, dapat timbul regangan

segmen bawah uterus dan pembentukan lingkaran retraksi patologik (Bandl), yang sering dikenal

dengan rupture uteri mengancam.

c. Gangguan sirkulasi karena iskemia dan nekrosis. Beberapa hari post partum akan terjadi fistula

vesikoservikalis, atau fistula vesikovaginalis, atau fistula rektovaginalis.

2. Bahaya pada janin

a. Kematian perinatal apalagi jika ada infeksi intrapartum

b. Polapsus funikuli

c. Moulage. Dapat ditolerir sampai batas tertentu, bila terlalu berlebihan dapat terjadi robekan

tentorium serebelli dan perdarahan intrakranial.

d. Perlukaan pada jaringan di atas tulang kepala janin, fraktur pada os parietalis, karena tekanan

oleh promontorim atau simfisis. Penanganan Cunam tinggi dengan menggunakan axis-tractionforceps, sangat berbahaya bagi janin dan ibu, kini diganti oleh seksio sesarea yang jauh lebih

aman. Induksi partus prematurus umumnya juga tidak dilakukan lagi. Dua cara tindakan utama

untuk menangani disproporsi sefalopelvik, yakni seksio sesarea dan partus percobaan. Terkadang

ada indikasi untuk melakukan simfisiotomidan kraniotomi (dilakukan pada janin mati).10

1. Seksio sesarea

Bisa secara elektif atau primer yakni sebelum persalinan mulai atau pada awal persalinan, dan

secara sekunder, yakni sesudah persalinan berlangsung selama beberapa waktu.

Secara elektif dilakukan pada disproporsi sefalopelvik yang nyata, primigravida tua, kelainan

letak janin yang tidak dapat diperbaiki, kehamilan pada wanita dengan masa infertilitas yang lama,

penyakit jantung, dll.

Secara sekunder dilakukan karena persalinan pecobaan dianggap gagal, indikasi

untuk menyelesaikan persalinan selekas mungkin.

2. Persalinan percobaan

Dilakukan bila ada harapan bahwa persalinan dapat berlangsung per vaginam dengan selamat.

Merupakan suatu tes terhadap kekuatan his dan daya akomodasi, termasuk moulage kepala janin.

Indikasi untuk seksio sesarea elektif adalah kontraindikasi untuk persalinan percobaan. Janin harus

dalam presentasi kepala dan tua kehamilan tidak lebih dari 42 minggu. Alasannya kepala janin

bertambah besar serta lebih sukar moulage.

Indikator keberhasilan:

1. Kemajuan pembukaan serviks (adakah gangguan pembukaan seperti pemanjangan fase laten,

pemanjangan fase aktif, sekunder arrest),

2. Kemajuan penurunan bagian terendah janin (belakang kepala),



3. Tanda-tanda klinis bahaya bagi ibu dan anak (gawat janin, ruptur uteri yang membakat).

3. Simfisiotomi

Satu-satunya indikasi ialah apabila pada pinggul sempit dengan janin masih hidup terdapat

infeksi intrapartrum berat, sehingga seksio sesarea dianggap terlalu berbahaya.7,9

B. DISTOSIA KARENA KELAINAN TRAKTUS GENITALIS

Vulva

Kelainan yang bisa timbulkan distosia ialah edema, stenosis, dan tumor. Edema, sebagai

gejala preeklampsia, gangguan gizi, persalinan lama dengan penderita dibiarkan meneran terus.

Stenosis, akibat luka/radang yang menyebabkan ulkus yang sembuh dengan jaringan parut,umumnya

dapat diatasi dengan episiotomi.

Tumor, jarang dalam bentuk neoplasma, lebih sering terdapat kondilomata akuminata, kista atau

abses glandula Bartholin.

Vagina

Stenosis vagina congenital jarang terdapat, perlu dipertimbangkan seksio sesarea. Septum

vagina, lengkap atau tidak lengkap, septum tidak lengkap kadang-kadang menahan turunnya kepala

janin pada persalinan dan harus dipotong dulu. Tumor vagina, tergantung dari jenis dan besar tumor.

Serviks uteri

Distosia servikalis karena dysfunctional uterine action atau karena parut pada serviks uteri.

Konglutinasio orifisii eksterni, jarang, dalam kala 1 serviks uteri menipis akan tetapi pembukaan

tidak terjadi. Diagnosis: ostium uteri eksternu di tengah-twengah lapisan ti[pis tersebut. Karsinoma

serviks uteri.

Uterus

Mioma uteri, menyebabkan distosia bila letaknya menghalangi lahirnya janin per vaginam,

terdapat kelainan letak janin, terdapat inersia uteri dalam persalinan. Miomektomi sesudah seksio 10

sesarea tidak dianjurkan karena bahaya perdarahan banyak dan tertinggalnya luka-luka tidak ratapada

miometrium yang memudahkan terjadinya infeksi puerperal.

Ovarium

Tumor ovarium, terjadi apabila menghalangi lahirnya janin per vaginam. Persalinan berlarut-

larut mengandung bahaya pecahnya tumor bila tumor kistik atau rupture uteri bila tumor solid

dan/atau infeksi intrapartum. Apabila tumor di kavum Douglasi, boleh dicoba dengan hati-hatiapakah tumor dapat diangkat ke atas rongga panggul, sehingga tidak menghalangi persalinan. Pada

tumor ovarii yangtidak menghalangi jalan lahir maka tumor diangkat dalam masa nifas.9



BAB III

DISTOSIA KARENA KELAINAN ANAK ( PASSANGER )

KELAINAN LETAK, PRESENTASI ATAU POSISI

1.POSISI OKSIPITALIS POSTERIOR

Ubun-ubun kecil di belakang dapat dianggap sebagai variasi persalinan biasa namun jika tidak

berputar ke depan sehingga tetap di belakang maka dinamakan posisi oksiput posterior persistens.

Usaha penyesuaian kepala terhadap bentuk dan ukuran panggul. Contoh : pada panggul

anthropoid dimana diameter anteroposterior lebih panjang daripada diameter transversa, pada panggul

android diaman segmen depan menyempit maka ubun- ubun kecil akan mengalami kesulitan

memutar ke depan. Penyebab lainnya adalah otot- otot dasar panggul yang lembek pada multipara

atau epala janin kecil dan bulat sehingga tidak ada paksaan pada belakang kepala janin untukmemutar ke depan.

MEKANISME PERSALINAN

Persalinan dapat berlangsung spontan walaupun lama apabila hubungan antara panggul dan

kepala janin cukup longgar. Setelah kepala mencapai dasar panggul dan ubun- ubun besar berada di

bawah simfisis, oksiput akan lahir, diikuti bagian kepala lainnya. Persalinan ini menyebabkan

regangan besar pada vagina dan perineum karena kepala yang sudah dalam keadaan fleksi maksimal

tidak dapat menambah flerksinya lagi. Seringkali sirkumferensia frontooksipitalis lebih besar

daripada sirkumferensia suboksipito-bregmatika sehingga menimbulkan kerusakan pada vagina danperineum yang luas.

PROGNOSIS

Persalinan umumnya berlangsung lebih lama, kemungkinan kerusakan jalan lahir lebih besar

dan kematian perinatal lebih tinggi.

PENANGANAN

Tindakan mempercepat persalinan dilakukan bila kala II terlalu lama atau ada tanda-tanda

gawat janin. Usahakan ubun- ubun kecil diputar ke depan dengan cara tangan penolong dimasukkan

ke dalam vagina atau dengan cunam. Bila sulit dilakukan maka bayi dilahirkan dengan cunam dalam

keadaan semula. Perlu episiotomi luas. Pada waktu dilakukan tarikan ada kalanya perputaran secara

spontan sehingga ubun- ubun kecil berada di depan. Kadang- kadang dapat pula terjadi posisi lintang

tetap rendah ( deep transverse arrest) yaitu kepala janin sudah berada di dasar panggul dan posisi

ubun- ubun kecil melintang sehingga kala II mengalami kemacetan. Maka dapat dilakukan ekstraksi

cunam yang dipasang miring sesuai posisi kepala janin atau ekstraksi vakum.9

2. PRESENTASI PUNCAK KEPALA



Presentasi puncak kepala ( sinsiput) terjadi bila kepala yang seharusnya fleksi mengalami

defleksi ringan sehingga ubun-ubun besar merupakan bagian terendah.

Mirip dengan posisi oksipitalis posterior persistens. Hanya saja pada presentasi puncakkepala

tidak terjadi fleksi kepala yang maksimal, sirkumferensia frontooksipitalis adalah lingkaran kepala

yang melalui jalan lahir dengan glabella sebagai titik perputaran di bawah simfisis. 7

3. PRESENTASI MUKA

Terjadi bila kepala dalam keadaan defleksi maksimal sehingga oksiput tertekan pada

punggung dan muka merupakan bagian terendah yang menghadap ke bawah. Presentasi mukaprimer

yaitu sudah terjadi sejak masa kehamilan. Sekunder bila terjadi waktu persalinan.

DIAGNOSIS

Pada pemeriksaan luar dapat disalahartikan. Karena kepala ekstensi maka dada akan teraba

seperti punggung. Bagian belakang kepala ( paling menonjol) akan berada di sisi yang berlawanan.

Di daerah dada dapat diraba bagian- bagian kecil janin dan denyut jantung janin terdengar

lebih jelas. Pada pemeriksaan dalam, bila janin sudah masuk ke dalam rongga panggul, dapat diraba

bagian- bagian muka. Adanya kaput suksedaneum dapat dikacaukan dengan bokong.

ETIOLOGI

Pada panggul sempit, janin besar, multiparitas atau perut gantung. Bisa juga terjadi pada janin

anensefalus dan tumor di leher depan. Kadang- kadang pada janin mati intrauterine yang kehilangan

tonus ototnya.


Kepala turun melalui pintu atas panggul dengan sirkumferensia trakeloparietalis dengan dagu

melintang. Setelah muka mencapai dasar panggul terjadi putar paksi dalam sehingga dagu memutar

ke depan dan berada di bawah arkus pubis. Dengan submentum sebagai hipomoklion,kepala lahir

dengan gerakan fleksi sehingga dahi, ubun- ubun besar dan belakang kepala lahir melewati perineum.

Setelah kepala lahir terjadi putar paksi luar dan badan janin lahir seperti pada presentasi belakang

kepala. Kalau dagu berada di belakang, pada waktu putaran dalam dagu harus melewati jarak yang

lebih jauh supaya dapat berada di depan. Kadang- kadang dagu tidak dapat berada di depan dan tetap

di belakang. Keadaan ini dinamakan posisi mento posterior persistens dan janin tidak dapat lahirspontan, kecuali bila janin kecil atau mati.

Kesulitan kelahiran pada presentasi muka dengan posisi mento posterior adalah kepala sudah

dalam keadaan defleksi maksimal sehingga tidak dapat menambah defleksinya lagi. Hal ini

menyebabkan kepala dan dagu terjepit dalam panggul dan persalinan tidak maju. Maka perlu

dilakukan tindakan secepatnya.

PROGNOSIS

Pada umumnya persalinan berlangsung normal. Kesulitan persalinan terjadi apabila panggul

sempit dan janin besar. Prognosis dagu di belakang kurang baik daripada dagu di depan.

PENANGANAN



Bila tidak ada disproporsi sefalopelvik dan dagu di depan diharapkan persalinan berlangsung

spontan. Kalau dagu di belakang diusahakan diputar ke depan. Bila pada kala II terjadi posisi mento

posterior persistens maka satu tangan dimasukkan ke dalam vagina untuk memutardagu. Bila

berhasil ditunggu persalinan spontan. Bila tidak berhasil maka operasi seksio sesarea. Syarat

mengubah presentasi muka menjadi presentasi belakang kepala: dagu harus berada di belakang dan

kepala belum turun ke rongga panggul dan masih mudah didorong ke atas. Indikasi ekstraksi cunam

pada kasus ini bisa dari ibu, dari janin yaitu dagu sudah berada di depan atau kala II lebih dari 2 jam.

Indikasi seksio sesarea adalah posisi mento posterior persistens, panggul sempit dan kesulitan

turunnya kepala ke rongga panggul.7,8

4. PRESENTASI DAHI

Keadaan dimana kedudukan kepala berada diantara fleksi maksimal dan defleksi maksimal

sehingga dahi merupakan bagian terendah.

DIAGNOSIS

Pemeriksaan luar memberikan hasil seperti pada presentasi muka namun bagian belakang

kepala tidak terlalu menonjol. Pemeriksaan dalam dapat diraba sutura frontalis, yang bila diikuti,

pada ujung yang satu dapat diraba ubun- ubun besar dan pada ujung lain teraba pangkal hidung dan

lingkaran orbita.Mulut dan dagu tidak teraba.

ETIOLOGI

Sama dengan presentasi muka. Semua presentasi muka melalui tahap presentasi dahi terlebih dahulu.


Kepala masuk ke pintu atas panggul dengan sirkumferensia maksilloparietalis serta sutura

frontalis melintang. Setelah moulage dan ukuran erbesar kepala melalui pintu atas panggul, dagu

memutar ke depan. Sesudah dagu di depan, dengan fossa kanina sebagai hipomoklion, terjadi fleksi

sehingga ubun- ubun besar dan belakang kepala lahir melewati perineum. Kemudian terjadi defleksi

sehingga mulut dan dagu lahir dibawah simfisis. Moulage dan kaput suksedaneum dapat menghalangi

presentasi dahi berubah menjadi presentasi muka.

Persalinan membutuhkan waktu lama dan hanya sebagian kecil berlangsung spontan. Persalinanpervaginam mengakibatkan perlukaaan luas perineum dan jalan lahir.

PROGNOSIS

Janin kecil masih mungkin lahir spontan sedangkan janin ukuran normal tidak dapat lahir spontan

pervaginam.

PENANGANAN

Janin ukuran normal harus dilahirkan secara seksio sesarea. Sedangkan janin kecil dapat dilahirkan

secara spontan dengan penangnaan yang sama seperti presentasi muka.8

5. LETAK SUNGSANG



Ada beberapa jenis letak sungsang yaitu: presentasi bokong, presentasi bokong kaki

sempurna, presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki.

DIAGNOSIS

Pada pemeriksaan luar, di bagian bawah uterus tidak dapat diraba kepala dan kepala teraba di

fundus uteri. Bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. Bagian atas terasa penuh sedangkangerakan janin lebih banyak di bagian bawah. Denyut jantung janin setinggi atau sedikit lebih tinggi

daripada umbilikus.

Pada pemeriksaan dalam apabila ketuban sudah pecah, dapat diraba bokong ditandai oleh

sakrum, kedua tuber ossis iskii dan anus. Bila teraba tumit berarti bagian kaki. Sedangkan bila teraba

ibu jari yang letaknya tidak sejajar dengan jari- jari lain berarti tangan.Perbedaan anus dan mulut

adalah pada anus akan teraba sfingter ani sedangkan pada muluttidak.

ETIOLOGI

Pada kehamilan belum cukup bulan sering ditemukan letak sungsang karena jumlah

air ketuban relative lebih banyak sehingga janin dapat bergerak bebas. Sedangkan pada cukup bulan

perkembangan akan pesat dan karena bokong dengan kaki terlipat lebih besar daripada kepala maka

bokong dan kaki akan menempati fundus ( bagian terluas). Faktor penyebab lainnya adalah

multiparitas, gemelli, hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa dan panggul sempit.


Pada persalinan sungsang berturut- turut lahir bagian- bagian yang makin lama makin besar

sehingga meskipun bokong dan bahu telah lahir tidak menjamin kelahiran kepala akan berlangsung

lancar.

PROGNOSIS

Sebab kematian perinatal pada sungsang adalah prematuritas dan penanganan persalinan yang kurang

sempurna, dengan akibat hipoksia atau perdarahan dalam tulang tengkorak.

PENANGANAN

A. Dalam kehamilan

Pada primigravida diusahakan versi luar menjadi presentasi kepala. Dilakukan pada

kehamilan 34 sampai 38 minggu. Sebelum melakukan versi luar, denyut jantung janin harus baik.

Bila bokong sudah engaged maka diusahakan untuk keluar dulu dari rongga panggul. Versi

luar hendaknya menggunakan kekuatan ringgan tanpa paksaan. Kontraindikasi versi luar : air ketuban

terlalu sedikit, panggul sempit, perdarahan antepartum, hipertensi, gemelli, plasenta previa.

B. Dalam persalinan

Pertama- tama ditentukan apakah ada indikasi untuk seksio sesarea. Bila tidak ada maka

dilakukan pengawasan kemajuan persalinan terutama kemajuan pembukaan serviks dan penurunan



bokong. Setelah bokong lahir tidak boleh dilalukan tarikan pada bokong karena dapat mengakibatkan

kedua lengan menjungkit sehingga kepala berada diantara kedua lengan. karena saat kepala masuk ke

ronggga panggul, tali pusat tertekan diantara kepala janin dan panggul ibu.

Perasat Bracht, bokong dan pangkal paha yang telah lahir dipegang dengan kedua tangan

kemudian dilakukan hiperlordosis tubuh janin ke arah perut ibu sehingga bagian atas dapat

dilahirkan. Untuk mempercepat kelahiran bahu dan kepala dapat dilakukan manual aid atau manualhilfe.

Cara Mueller atau Loevset untuk mengeluarkan lengan dan bahu. Prinsipnya adalah lengan

kiri dilahirkan dengan tangan kiri sedangkan lengan kanan dilahirkan dengan tangan kanan.

Bokong dan pangkal paha yang telah lahir dipegang dengan kedua tangan, badan ditarik ke

bawah sampai ujung bawah skapula depan kelihatan di bawah simfisis.

Untuk melahirkan lengan depan, dada dan punggung, tubuh janin diputar sehingga mengubah

lengan depan supaya berada di belakang.

Dasar cara Loevset adalah bahu belakang janin selalu berada lebih rendah daripada bahu

depan karena lengkungan jalan lahir, sehingga bahu belakang diputar ke depan dengan sendirinya

akan lahir di bawah simfisis.

Kepala janin dilahirkan dengan cara Mauriceau. Apabila terjadi kesulitan maka dapat

digunakan cunam Piper.

Letak sungsang pada janin besar dan disproporsi sefalopelvik merupakan indikasi

mutlakuntuk seksio sesarea.8

6. LETAK LINTANG

Letak janin melintang di uterus dengan posisi bokong sedikit lebih tinggi daripada kepala.

ETIOLOGI

Multiparitas dengan dinding uterus yang lembek. Selain itu prematur, hidramnion, gemelli,

panggul sempit, tumor panggul, plasenta previa, uterus arkuatus dan uterus subseptus.

DIAGNOSIS

Dari inspeksi terlihat uterus tampak melebar dan fundus uteri lebih rendah. Pada palpasi

fundus uteri kosong, simfisis juga kosong, kepala janin berada di samping. Denyut jantung janin di

sekitar umbilikus.


Pada letak lintang dengan ukuran panggul normal dan janin cukup bulan tidak terjadi

persalinan normal. Bila dibiarkan maka akan terjadi kematian janin dan ruptur uteri.Janin tidak dapat

turun lebih lanjut dan terjepit dalam rongga panggul. Dalam usaha untukmengeluarkan janin, segmenatas uterus terus berkontraksi sedangkan segmen bawah uterus melebar serta menipis, sehingga batas

antara dua bagian itu makin lama makin tinggi dan terjadi lingkaran retraksi patologik yang disebut



letak lintang kasep. Janin akan meninggal. Bila masuk ke dalam tubuh ibu maka akan mengakibatkan

perdarahan dan infeksi.

PROGNOSIS

Prognosis buruk baik pada ibu maupun janin. Faktor- faktor yang mempengaruhi kematian

janin adalah letak lintang kasep, ruptur uteri, tali pusat menumbung serta trauma akibat versiekstraksi untuk melahirkan janin.

PENANGANAN

Apabila ditemukan letak lintang sebaiknya dilakukan versi luar supaya menjadi presentasi

kepala. Pada primigravida bila versi luar tidak berhasil maka sebaiknya dialkukan seksio sesarea. 9

7. PRESENTASI GANDA

Keadaan diamana selain kepala janin di dalam rongga panggul dijumpai tangan, lengan

ataukaki atau keadaan disamping bokong dijumpai tangan. Paling sering adalah adanya tangan ataulengan di samping kepala.

ETIOLOGI

Terjadi karena pintu atas panggul tidak tertutup sempurna oleh kepala atau bokong.

DIAGNOSIS

Dengan pemeriksaan luar sulit ditemukan. Harus dibantu oleh periksaan dalam.

PENANGANAN

Bila lengan seluruhnya menumbung di samping kepala maka dilakukan reposisi lengan.

Tangan penolong dimasukkan ke dalam vagina dan mendorong lengan janin ke atas melewati

kepalanya, kemudian kepala didorong ke dalam rongga panggul dengan tekanan dari luar.7

B. KELAINAN BENTUK JANIN & LETAK TALI PUSAT

1. JANIN BESAR (MAKROSOMIA)

Bayi dianggap besar bila beratnya lebih dari 4000 gram. Dapat ditemukan pada wanita hamil

dengan DM, postmatur, grande multipara atau faktor keturunan. Perkiraan besarnya janin dapat

ditentukan dari tinggi fundus uteri, namun lebih sering baru diketahui setelah tidak adanya kemajuan

persalinan pada panggul yang normal dan his yang adekuat. Umumnya janin yang besar memiliki

bahu yang lebar. Pemeriksaan yang lebih teliti dilakukan dengan USG.

Penanganan : Pada PSP perlu dilakukan episiotomy serta menerapkan maneuver-manuver.Jika janin telah mati sebelumnya dapat dilakukan kleidotomy. SC perlu dipertimbangkan.

2. HIDROSEFALUS



Hidrosefalus adalah keadaan terjadinya penimbunan cairan serebrospinal dalam ventrikel

otak, sehingga sutura-sutura dan ubun-ubun membesar. Cairan yang tertimbun umumnya sekitar 500

-1500 ml, dapat pula sampai 5 liter. Hidrosefalus dapat disertai dengan spina bifida. juga sering

ditemukan dengan letak sungsang.

Pada pemeriksaan fisik, dalam letak kepala dengan palpasi dapat ditemukan kepala yang besar

dan menonjol dibawah simfisis. Djj terletak lebih tinggi dari biasa. Sedangkan Pada pemeriksaandalam dapat diraba sutura-sutura dan ubun-ubun yang melebar dan tegang. Dengan roentgen terlihat

tulang kepala yang sangat tipis dan kepala yang besar.

Bila terdapat keraguan, dapat dibantu dengan MRI atau USG. Kemungkinan hidrosefalus

harus dipikirkan bila : kepala tidak masuk kedalam panggul pada persalinan dengan panggul normal

danhis adekuat serta kepala janin teraba sebagai benda besar.Dapat terjadi rupture uteri pada saat

persalinan.

Penanganan : sebaiknya dilakukan pungsi dengan jarum spinal saat pembukaan 3 cm pada

letak kepala , atau pungsi melalui foramen oksipitalis magnum atau sutura temporalis padaletak sungsang.

3. JANIN KEMBAR MELEKAT (DOUBLE MONSTER)

Kesukaran persalinan biasanya terjadi pada bayi melekat secara lateral terutama torakopagus.

Penanganan sebaiknya dengan SC.

4. JANIN DENGAN PERUT BESAR

Pembesaran perut yang menyebabkan distosia misalnya asites, tumor hati, limpa dan ginjal.

Penanganan : bila perut berisi cairan, dapat dilakukan pungsi perut, bila oleh karen tumor padat

sebaiknya dilakukan SC.

5. PROLAPSUS FUNIKULI

Prolapsus funikuli adalah keaadaan dimana talipusat berada disamping atau melewati bagian

terendah janin didalam jalan lahir setelah ketuban pecah. Sedangkan tali pusat terdepan adalah

apabila tapi pusat berada disamping atau terletak dibagian terendah janin. namun ketuban belum

pecah.

Resiko hipoksia pada janin akibat terjerat tali pusat sangat tinggi.

Hal tersebut diatas oleh karena pintu atas panggul tidak tertutup oleh bagian bawah janin,

sehingga sering ditemukan pada letak lintang dan sungsang terutama presentasi bokong kaki.

Diagnosis ditegakkan dengan terabanya tali pusat melalui pemeriksaan dalam. Pemeriksaan dalam

wajib dilakukan saat ketuban pecah, sementara bagian terendah janin belum masuk rongga panggul

serta saat DJJ janin menjadi lambat tanpa sebab yang jelas.

Penanganan : Bila tapi pusat masih berdenyut, tapi pembukaan belum lengkap dapat

dilakukan reposisi tali pusat dengan posisi ibu trendelenburg atau SC.

Pada letak sungsang, janin dilahirkan dengan ekstraksi kaki, pada letak lintang dilakukan versi

ekstraksi. Sedangkan pada presentasi belakang kepala dilakukan tekanan yang kuat pada fundus uteri

pada waktu his supaya kepala masuk rongga panggul sehingga mudah dilahirkan.7



DISTOSIA AKIBAT KELAINAN TENAGA ( POWER)

Tenaga dalam persalinan, meliputi his (kontraksi uterus) serta tenaga meneran ibu. Pada

persalinan normal, his dimulai dari daerah tuba dan ligamentum rotundum dengan dominasi kekuatan

pada fundus uteri,. Kemudian menjalar ke dalam dan bagian bawah uterus merata simetris padaseluruh korpus uteri. Terdapat relaksasi diantara 2 kontraksi. Sesudah tiap His, otot korpus uteri

menjadi lebih pendek. Pada seluruh kehamilan terdapat tanda Braxton Hicks yaitu kontraksi ringan

dengan amplitudo 5 mmHg/mnt, tidak teratur. Pada kehamilan lebih dari 30 minggu, His makin kuat

dan makin sering. Sesudah lebih dari 36 minggu hingga persalinan dimulai, His makin kuat.

His yang adekuat pada persalinan normal :

1.Amplitudo : 40-60 mm Hg

2.Frekuensi : 3-5X/ 10 menit

3.Durasi : 60-90 detik

Fungsi His yaitu menipiskan dan membuka SBR dan serviks serta bersamaan dengan tenaga mneran

ibu unuk melahirkan bayi dan placenta.

Kelainan HIS terutama ditemukan pada primigravida , khususnya primigravida tua. Kecuali inersia

uteri (pada multipara).

1. INERTIA UTERI

Inertia Uteri atau Hypotonic Uterine Contraction bila sejak awal persalinan His tidak adekuat(lemah, singkat dan jarang) dinamakan inertia uteri primer. Bila timbulnya sesudah His kuat untuk

waktu yang lama disebut inertia uteri sekunder.

Peregangan uterus yang berlebihan misalnya pada gemelli dan hidramnion dapat menjadi

penyebab inersia, tapi penyebab pasti belum diketahui.

KU pasien umumnya baik, nyeri tidak seberapa dirasakan. Diagnosis paling sulit ditegakkan

pada fase laten. Kesalahan yang sering dilakukan adalah false labour (mempercepat lahirnya janin

padahal persalinan belum dimulai. Penatalaksanaan secara umum : TTV ibu dan janin, puasa (bila

diputuskan untuk SC), infuse Glukosa 5% dan NaCl isotonic bergantian serta pemeriksaan dalam.

Penatalaksanaan khusus : penilaian 3P seksama, pemecahan selaput ketuban; oxytocin 5 IU

dalam D5% mulai 8 tts, dinaikkan 4 tts/15 menit (max. 60 tts primi, 40 tts multi). Jika ada

keadaan CPD yang berarti, pertimbangkan SC.

2. HIS TERLAMPAU KUAT

Disebut juga Coordinated Hypertonic Uterine Contraction tidak menyebabkan

distocia.Frekuensi dan durasi saat his normal, tonus relaksasi normal, namun kekuatan/amplitudonya

terlalu besar, akibatnya terjadi partus presipitatus. Pasien mengalami nyeri persisten oleh karena

terbentuknya lingkaran Bandl , perlukaan luas jalan lahir serta rupture uteri. Pada bayi dapat terjadi

dekompresi mendadak dan perdarahan subdural. Penatalaksanaan yang dilakukan adalah pengawasan

yang baik. Pada saat persalinan dilakukan episiotomi.



3. INKOORDINASI UTERI

Sifat His pada keadaan ini berubah, tonus relaksasi dan kontraksi meningkat, koordinasi antar

bagian tidak sinkron. Akibatnya terbentuk lingkaran konstriksi yaitu spasmus sirkuler setempat.

Biasanya lingkaran tersebut ditemuka dibatas antara SAR dan SBR. Bahaya hipoksia bagi janin. Pada

keadaan inkoordinasi uteri dapat terjadi distocia servikalis primer bila serviks tidak membuka akibat

tidak dapat berelaksasi.Tekanan kepala janin yang terus menerus dapat mengakibatkan nekrosis danterlepasnya bagian tengah serviks secara sirkuler. Sedangkan bila his kuat merobek serviks sampai

SBR yang kaku akibat scar atau carcinoma disebut distocia servikalis sekunder. Penanganan

simptomatis : morphin , pethidine. Penanganan khusus : pada pembukaan belum lengkap perlu SC.7,8

BAB III

ANALISA KASUS

Pada kasus ini, pasien datang dengan GII PI A0, hamil aterm (39 minggu) inpartu dengan

ketuban pecah 3 hari SMRS, janin presentasi kepala tunggal hidup. Kemudian dilakukan pengkajian

seperti tersebut di bawah ini.

Hal yang mendukung adanya KPD yaitu:

1. Anamnesis



- Dari anamnesis didapatkan keluhan pasien berupa keluar air-air dari kemaluan sejak 12jam SMRS, warna putih jernih dan tidak berbau, tidak disertai lendir dan darah. Pasien

hanya merasakan mules yang tidak terlalu hebat.

2.

Pemeriksaan Fisik- Dari pemeriksaan inspekulo didapat ostium uteri eksternum terbuka, tampak ketuban

mengalir warna kuning kemerahan, fluor albus (+), fluxus (+)

- Dari pemeriksaan dalam didapatkan selaput ketuban (-), porsio kenyal, belakang,panjang 3 cm 1 cm, kepala Hodge I.

- Pada pasien ini belum terdapat tanda-tanda inpartu, yaitu sudah keluar lendir kuningbercampur darah (bloody show), ketuban pecah sebelum mencapai pembukaan

lengkap, serviks belum matang (pelvic score 1), sudah adanya his.

- Infeksi pada ibu dan janin pada kasus ini dapat disingkirkan karena pada pemeriksaanfisik didapatkan air ketuban warna kuning kemerahan, suhu ibu normal (36,5C), dan

frekwensi denyut jantung janin normal (144 dpm).

3. Pemeriksaan Penunjang- Dari USG didapatkan ICA: 8, kesan cairan ketuban sedikit berkurang. Pengukuran

indeks cairan amnion (ICA) dilakukan pada diameter vertical terbesar kantung-kantung

cairan ketuban yang ditemukan pada 4 kuadran uterus, yang kemudian dijumlahkan.

Berkurangnya cairan ketuban pada pasien ini kemungkinan besar disebabkan oleh

ketuban pecah dini.

- Dari pemeriksaan laboratorium pre op didapatkan jumlah lekosit normal. Sehinggaadanya kemungkinan infeksi intrauterin dapat disingkirkan. Infeksi intrauterin bila

didapatkan jumlah lekosit sebesar > 15.000/Ul.

Penurunan kadar Hb pada pemeriksaan laboratorium pre op (10,4 gr/dl) mungkinmenunjukkan kondisi anemia yang bisa disebabkan oleh berbagai faktor, seperti

defisiensi zat besi. Namun perlu dilakukan pemeriksaan kembali setelah operasi.

- Pada pemeriksaan CTG menunjukkan NST reasuring, yang berarti kondisikesejahteraan janin baik dan tidak terdapat tanda gawat janin.

- Pada pasien ini tidak dilakukan tes lakmus maupun tes nitrazin (tidak tercantum dalamstatus). Seharusnya tes lakmus dilakukan untuk membantu penegakan diagnosis,

walaupun dari pemeriksaan inspekulo sudah terlihat ostium uteri eksternum terbuka,

dan tampak air ketuban mengalir warna putih jernih tidak berbau. Karena cairan vagina



yang tercemar dengan cairan ketuban akan menyebabkan pH menjadi basa, dan akan

terlihat dari perubahan warna lakmus dari merah menjadi biru.

4. Penatalaksanaan- Penatalaksanaan pada pasien ini sudah sesuai dengan SPM. Untuk kehamilan aterm

dengan KPD harus dilakukan penatalaksanaan aktif yaitu terminasi kehamilan. Pada

pasien ini direncanakan untuk partus pervaginam terlebih dahulu, dengan memberikan

induksi oksitosin 5 IU/500 cc RL, kemudian dinilai setelah 6 jam. Setelah dinilai lagi

pada pasien ini tidak terdapat kemajuan persalinan, maka diputuskan untuk melakukan

sectio cesaria.

- Pemberian antibiotik pada pasien ini tepat mengingat resiko terjadinya infeksi, danpenyulit-penyulit lanjut lainnya seperti sepsis. Selain itu diberikan juga analgetik untuk

menghilangkan atau mengurangi nyeri post operasi.

BAB IV

KESIMPULAN

Ketuban pecah dini (KPD) adalah pecahnya selaput ketuban yang terjadi sebelum proses

persalinan berlangsung. KPD merupakan kasus yang banyak ditemukan pada pelayanan obstetrik,

yaitu sekitar 2,7%-17% dari semua kehamilan. KPD menyebabkan 30%-40% prematuritas dan

menjadi salah satu penyebab terbanyak. Dalam kehamilan, KPD menjadi sumber komplikasi dari



total 5%-10% kehamilan dan 60% pada kehamilan aterm. Diteksi dini terjadinya KPD sangat

diperlukan agar mengurangi komplikasi yang mungkin terjadi, juga diperlukan ante natal care yang

baik

Penatalaksanaan KPD harus tepat sesuai dengan usia kehamilan, taksiran berat janin, dan

faktor-faktor lain yang mempengaruhi keputusan tindakan untuk mengakhiri kehamilan. Edukasi

pada pasien dan keluarga sangat dibutuhkan untuk mencegah KPD berulang lagi.

Sedangkan pada Distosia, terjadinya persalinan yang sulit ditandai oleh terlalu lambatnya

kemajuan persalinan. Faktornya antara lain kelainan kekuatan (power), kelainan yang melibatkan

janin (passenger), dan kelainan pada jalan lahir (passage).

DAFTAR PUSTAKA

1. Saifuddin, Abdul Bari, Editor, Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal danNeonatal. Edisi Pertama, cetakan ketiga. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo,

2002; 218-219


35/35

2. Wiknjosastro, Hanifa. Editor, Ilmu Kebidanan. Edisi ketiga, cetakan keenam. Jakarta: YayasanBina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2008; 677-681

3. Mansjoer, A, Triyanti, K, Rakhmi, S, Wardhani, W.I, Setiowulan, W, Kapita SelektaKedokteran, edisi ketiga, jilid pertama. Jakarta: Media Aesculapius Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia, 20014. Cuningham, F.Gary, dkk, Obstetri Williams, Edisi 21, Volume 1. Jakarta: EGC, 2006: 282,5. Endjun, Judi Januadi, Ultrasonografi Dasar Obstetri dan Ginekologi, Departemen Obstetri Dan

Ginekologi Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto Fakultas Kedokteran UPN

Veteran. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Indonesiaa, 2007: 138-145

6. Weinstein D, Benshushan A, Tanos V, Zilberstein R, Rojansky N. Predictive score for vaginal

birth after cesarean section. Am J Obstet Gynecol 1996 ; 174 : 1928.

7. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC : Williams Obstetric 21 sted, McGraw-

Hill, 2001.

8. Widjanarko B : Persalinan Sungsang dalam Ketrampilan Klinik Dasar : Obstetric Ginekologi,

Bagian Obstetri-Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Katholik Atmajaya, Jakarta, 1999.

9. Wikjosastro H, Haifuddin AB, Rachimhadhi T : Distosia karena kelainan letak serta bentuk janin

dalam ilmu kebidanan 3rded, Jakarta, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, 1999.

10. www.emedicine.com/med/topic3280.htm

Ketuban Pecah Dini-olivia

Documents

Transcript of Ketuban Pecah Dini-olivia