Kepada Yth. : Bapak Dekan FKIP Universitas Sebelas Maret Surakarta.

Untuk memenuhi persyaratan lampiran gaji untuk tunjangan anak yang menjadi tanggungan, yang berumur antara 21 25 tahun maka dengan hormat kami mohon surat keterangan masih kuliah bagi anak saya tersebut di bawah ini :

1.Nama Mahasiswa: Munaa Ranaa N

2.Umur / Tanggal: 19 / 23 Januari 1996

3.NIM : K3214031

4.Program Jurusan: Pend. Seni Rupa

5.Tahun ajaran / semester: 2014-2015 / 2

6.Status mahasiswa: Nikah / Belum Nikah *).

7.Beasiswa: Dapat / Tidak Dapat * ).

8.Nama Orang Tua: Drs. Sarno, M.Pd

9.NIP / NRP: 196106131990031003

10.Pangkat / golongan : Pembina(IV/A)

11.Pekerjaan: PNS

12.Pensiun sendiri: -

13.No. Buku Pembayaran Pensiun : -

Apabila keterangan / data di atas tidak benar, kami bersedia menanggung akibatnya.

Surakarta, Orang tua,

*) Coret yang tidak perluMelapirkan foto copy Kartu Keluarga ( KK )

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS SEBELAS MARETFAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKANJln. Ir. Sutami No. 36 A Surakarta 57126 Telp./Fax. (0271) 648939,669124Website : http//www.fkip.uns.ac.id E-mail : fkip@fkip.uns.ac.id

SURAT KETERANGAN MASIH KULIAHNomor :_________/UN27.02.1/KM/2015

Yang bertandatangan di bawah ini :1.Nama / NIP : Drs.Rohman Agus Pratomo/196510271992031002

2.Pangkat, Golongan / Ruang : Pembina Tk. I / IV - b

3.Jabatan : Kepala Bagian Tata Usaha

4.Pada : FKIP Universitas Sebelas Maret

Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa:5. Nama mahasiswa: Munaa Ranaa N6. NIM / Program / Jurusan : K3214031 / Pend. Seni Rupa7. Tingkat / Semester : 28. Pada Tahun ajaran: 2014/2015Adalah benar-benar mahasiswa Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan UNS.Orang tua / wali mahasiswa tersebut adalah :9. Nama : Drs. Sarno, M.Pd10. NIP / NRP: 19610613199003100311. Pangkat / Golongan / Ruang: Pembina (IV/A)12. Instansi: SMK N 1 Miri, Sragen 13. Pensiun / Janda: -14. Buku Pembayaran Pensiun No.: -

Mahasiswa tersebut di atas benar-benar menjadi tanggungan orang tua / wali, belum menikah, dan tidak memperoleh beasiswa atau ikatan Dinas.Surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi permintaan yang bersangkutan sebagai lampiran pengusulan tunjangan anak. Apabila dikemudian hari surat pernyataan ini ternyata tidak benar sehingga mengakibatkan kerugian Negara Republik Indonesia, maka saya bersedia menaggung kerugian tersebut.

Surakarta,Kepala Bagian Tata Usaha,

Drs. Rohman Agus Pratomo NIP 19651027 199203 1 002

Acuan = Lampiran surat edaran bersama Menteri Keuangan dan Kepala Badan AdministrasiKepegawaian Negara nomkor : SE-138.DJA/1.o/7/80,19/SE/1980 tanggal 7 juli1980 SEKPN Surakarta Nomor : 012/SE/KPN/1980 tanggal 23 Juli 1980

Tunjukan kartu identitas anda !

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS SEBELAS MARETFAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKANJl. Ir. Sutami 36 A Surakarta, Telp/Fax (0271) 648939, Email fkip@fkip.uns.ac.id,Website http://fkip.uns.ac.id

JENIS LAYANAN:SURAT KETERANGAN MASIH KULIAH ( TUNJ. GAJI)

NAMA MAHASISWA:MUNAA RANAA N

NIM:K 3214031

JURUSAN/ PRODI/ BKK:PEND. SENI RUPA

NoJenisPersyaratanSahBenarLengkapTanggal PenyelesaianVerifikasi 2Paraf

1Surat Pernyataan

2Surat Permohonan ORTU

3FC KK

4FC Karmas

5

6