RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No.4Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang faktor pemberat (trauma yang dialami klien) yang ditandai dengan nadi teraba lemah, CRT > 3 detik, edema (kaki membengkak), kulit teraba panasTujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan 7x24 jam sirkulasi aliran darah ke perifer terpenuhi sehingga nadi dapat teraba normal, edema berkurang dan perubahan karakteristik kulit dapat kembali normalKriteria Hasil: Mencapai skala NOC yang ditentukanNOC: Tissue Perfusion: Peripheral NoIndikator12345

1.

2.

3.

4

5Pengisian kapiler pada kaki(CRT >3 detik CRT normal < 3 detik)Suhu kulit pada ekstremitas(Kulit teraba panas menurunkan suhu kulit yang panas)Kekuatan denyut nadi kaki kanan (denyut nadi melemah denyut nadi normal)Nekrosis(Nekrosis 90% menjadi berkurang 50% atau tidak ada nekrosis)Peripheral edema(kaki yang bengkak edema berkurang )

NIC : Circulatory Precautions1. Melakukan penilaian komprehensif terhadap sirkulasi perifer (misalnya, memeriksa denyut perifer, edema, pengisian kapiler, suhu dan warna)2. Monitor ekstremitas pada area yang panas, kemerahan, nyeri atau pembengkakan3. Mempertahankan hidrasi yang adekuat untuk mencegah peningkatan kekentalan darahSkin Surveillance1. Observasi ekstremitas untuk warna, kehangatan, bengkak, nadi, teksture, edema dan ulcer2. Monitor warna kulit dan temperature3. Monitor infeksi khususnya pada daerah yang edema

Circulatory Care: Venous Insufficiency1. Lakukan perawatan luka (debridement, terapi microbacterial)2. Monitor tingkat ketidaknyamanan atau nyeri3. Meninggikan ekstremitas yang terkena 20o atau lebih di atas jantung (untuk menurunkan edema)4. Mendorong berbagai latihan rentang gerak baik pasif maupun aktif khususnya latihan ekstremitas bawah sejak bedrest

Circulatory Care: Arterial Insufficiency1. Evaluasi peripheral edema dan nadi2. Inspeksi kulit pada arteri ulkus atau gangguan jaringan (dalam kasus ini inspeksi kulit pasien yang terdapat nekrosis)3. Tempatkan ekstremitas pada dependent position (posisi menggantung) bila perlu4. Lakukan wound care/ perawatan luka5. Ubahlah posisi pasien setiap 2 jam sekali, bila perlu6. Monitor status cairan termasuk intake dan output

NODATA FOKUSETIOLOGIMASALAH KEPERAWTAN

1DS : klien mengeluh nyeri menetap, menegluh sakit jika digerakkan, kaki kanan bengkak

DO: Kakinya semakin membengkak Kulit teraba panas Denyut nadi melemah CR jari kaki > 3 detik Ditemukan kondisi nekrosis 90% slough 10%Kecelakaan di kaki kananNadi teraba lemah aerteri dorsalis pedisCRT > 3 detikBengkak di kaki (edema)Kulit teraba panas

Manajemen luka yg tidak efektif (balut dan pemijatan)

Sirkulasi ekstremitas terganggu

Aliran darah ke kaki

O2

Ketidak efektifan perfusi jaringan periferNekrosis jaringanKetidakefektifan perfusi jaringan perifer

EVALUASIS : Pasien tidak mengeluh sakit pada kaki kanannya dan kaki kanan yang membengkak berkurangO: NoIndikatorSkol awalSkor TargetSkor yang dicapai

1Pengisian kapiler pada kaki244

2Suhu kulit pada ekstremitas244

3Kekuatan denyut nadi kaki kanan244

4Nekrosis244

5Peripheral Edema244

A : Mengurangi pembengkakan pada kaki pasien Suhu kulit yang teraba kembali normal dan tidak panas Mengembalikn CRT pasien ke normal yaitu < 3 detik Tidak terdapat nekrosis pada luka Denyut nadi pada arteri dorsalis pedis teraba kuatP: - Memonitor tanda-tanda vital Melakukan tindakan 6P secara rutin kepada pasien melakukan pembersihan luka (menghilangkan nekrosis,slough, cairan kuning) dengan debridement mengurangi bengkak dengan antiinflamasi melatih pasien untuk melakukan gerakan aktif maupun pasif untuk melancarkan sirkulasi dalam tubuh