Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
-
Upload
muhammadimronrosadi -
Category
Documents
-
view
87 -
download
34
description
Transcript of Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
Tn. J.R. masuk rumah sakit Syaful Anwar pada tanggal 26 Juli 2013 dan klien merupakan
pasien rujukan dari RS Budi Setia. Saat dirujuk keluarga klien mengatakan nafsu makan klien
berkurang dan batuk-batuk selama 2 minggu disertai pengeluaran lendir dan klien mengatakan
badan terasa lemah, malas minum air dan saat pengkajian klien terbaring lemah di tempat tidur
dengan kesadaran kompos mentis, batuk disertai dengan pengeluaran lendir, terpasang oksigen1-
2 liter, turgor kulit jelek, berat badan menurun, vital sign: TD: 110/60 mmHg, SB: 36,6 0C, N: 74
x/mnt, R: 24 x/mnt.
Nomor Domain : 11
Nomor Kelas : 2
Nomor Diagnosis Keperawatan : 00031
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana Keperawatan
Tujuan danKriteriaHasil
Intervensi
Ketidakefektifan bersihan Jalan Napas berhubungan dengan:
- Obstruksi jalan nafas :
Spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknyamukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus,
Adanya eksudat dialveolus,
Adanya benda
NOC:
Respiratory status :
Ventilation
Respiratory status :
Airway patency
Aspiration Control
Keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil :
Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
Berikan O2
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan secret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Atur intake untuk cairan
asing di jalan nafas.
DS:
- nafsu makan berkurang
DO:
- Penurunan suara nafas
- Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidakefektif atau tidak ada
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan
Irama nafas
Mendemonstrasikan batuk efektif dan
Suara nafas yang bersih.
(mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah)
Menunjukkan jalan
nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal, tidak
ada suara nafas
abnormal)
Mampu mengidentifikasikandan mencegah faktor yang penyebab.
Saturasi O2 dalam
batas normal
Fotothorakdalam
batas normal
mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret
Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O2, Suction,Inhalasi