KETERANGAN TENTANG DATA DIRI PESERTA DIDIK1.Nama Lengkap:

2.Nomor induk:

3.Tempat dan tanggal lahir:

4.Jenis kelamin:

5.Agama:Islam

6.Anak ke:

7.Status dalam keluarga:

8.Alamat peserta didik:

:

9.Telepon:

10.Diterima di sekolah ini:

a. Di Kelas:

b. Pada tanggal:

c. Semester:

11.Sekolah Asal:

a. Nama Sekolah:

b. Alamat:

12.Ijazah SMP/MTs:

a. Tahun:

b. Nomor:

13.STL SMP/MTs Paket B:

Data Orang Tua:

a. Ayah:

b. Ibu:

14.Alamat Orang Tua:

:

15.Telepon:

16.Pekerjaan Orang Tua:

a. Ayah :

b. Ibu:

17.Nama Wali:Binti Umaiyah

18.Alamat Wali:Jl. Asparaga Singgahan Pelem Pare

:

19.Telepon:

20.Pekerjaan Wali:

Pas PhotoKediri, .Mengetahui,Kepala MadrasahM. Baidlowi S. Ag