Keterangan Hibah

Pedoman Pengelolaan Program Hibah Australia-Indonesia untuk Pembangunan Sanitasi 33

Prinsip-prinsip Tata Pemerintahan yang Baik (Good Governance)

Prinsip-prinsip tata pemerintahan yang harus dipenuhi:

1. Pembentukan Unit Pengadaan sesuai persyaratan dalam PP54/2010

2. Pembentukan institusi pengelola system air limbah (UPTD, BLUD atau PD)

3. Pembentukan e-procurement dan pelaporan

4. Komitmen penganggaran biaya operasi dan pemeliharaan yang memadai

5. Penyampaian Peraturan Daerah APBD TA 2013 tepat waktu

6. Penyampaian Laporan berkala triwulan atas pelaksanaan program Hibah tepat waktu.


Pedoman Standar Teknis Prasarana Air Limbah dan Persampahan

a: Sektor Air Limbah 1. Instalasi Pengolahan Air Limbah Komunal

Gambaran Umum

Kriteria daerah yang dapat diusulkan untuk dilayani dengan Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) Terpusat

skala lingkungan ini adalah:

a. Perkampungan dengan kepadatan tinggi;

b. Sebagian besar penduduk sudah memiliki sambungan air bersih dari PDAM atau sumur pompa yang terjamin

kontinuitasnya;

c. Lokasi tidak dilewati oleh kendaraan berat dan;

d. Memiliki kemiringan tanah sebesar >1%.

Komponen sistem ini adalah :

a. Sambungan Rumah

Sambungan rumah terdiri dari pipa persil dan Bak Kontrol (Inspection chamber) atau Clean Out. Pipa persil

adalah pipa saluran yang terletak di halaman rumah dan langsung menerima air buangan dari instalasi

plambing bangunan. Memiliki diameter minimal 75 mm dengan kemiringan pipa 2%. Bak kontrol adalah

lubang (tempat) untuk melakukan perawatan dan kontrol aliran dalam pipa persil.

b. Pipa Servis

Pipa servis adalah pipa saluran yang menerima air buangan dari pipa persil (rumah) yang kemudian akan

menyalurkan air buangan tersebut ke pipa lateral. Diameter pipa servis minimal 100 mm dengan kemiringan

pipa 0.5 - 1%.

c. Pipa Lateral

Pipa lateral adalah pipa saluran yang menerima aliran dari pipa servis untuk dialirkan ke IPAL, terletak di

sepanjang jalan sekitar daerah pelayanan. Diameter pipa induk 100 mm sampai 200 mm, dengan kemiringan

pipa sebesar 0,5 - 1% dan diutamakan dengan sistem pengaliran secara grafitasi.

d. Bak Kontrol

Bak kontrol adalah salah satu bangunan perlengkap sistem penyaluran air buangan yang berfungsi sebagai

tempat memeriksa, memperbaiki, dan membersihkan jaringan pipa dari kotoran yang mengendap dan

benda-benda yang tersangkut selama pengaliran, serta untuk mempertemukan beberapa cabang saluran

dari pipa servis dan lateral baik dengan ketinggian sama maupun berbeda. Bak kontrol dapat ditempatkan

pada: (i) permulaan pipa servis, (ii) setiap perubahan arah, (iii) setiap perubahan diameter (iv) setiap

pertemuan atau percabangan beberapa pipa.

e. IPAL (Instalasi Pengolah Air Limbah )

IPAL adalah bangunan yang berfungsi mengolah air limbah yang dialirkan melalui sistem perpipaan. Setelah

melalui proses pengolahan, effluent IPAL tersebut diharapkan sudah memenuhi persyaratan kualitas air

limbah yang ditetapkan sehingga dapat dibuang ke badan air di sekitarnya.


2. Peraturan Sektor Air Limbah

Standar Nasional Indonesia yang digunakan dalam perencanaan dan pelaksaan Sistem Air Limbah Perpipaan

Lingkungan adalah:

Table 1: Standar Terkait Sektor Air Limbah

Nomor SNI Deskripsi

SNI 06-0162-1987

Pipa PVC untuk saluran air buangan di dalam dan di luar bangunan

SNI 03-6481-2000 Sistem Plambing

SNI 03-6379-2000 Spesifikasi dan tata cara pemasangan perangkap bau

SNI 19-6409-2000 Tata cara pengambilan contoh limbah tanpa pemadatan dari truk

SNI 19-6447-2000 Metode pengujian kinerja lumpur aktif

SNI 19-6466-2000 Tata cara evaluasi lapangan untuk sistem peresapan pembuangan air limbah rumah tangga

SNI 2835:2002 Tata cara perhitungan harga satuan pekerjaan tanah

SNI 03-2398-2002 Tata cara perencanaan tangki septik dengan sistem resapan

SNI 03-2399-2002 Tata cara perencanaan bangunan MCK umum

SNI 03-6368-2002 Spesifikasi pipa beton tidak bertulang untuk saluran air limbah, saluran air hujan, dan

gorong-gorong

SNI 1976-2008 Cara koreksi kepadatan tanah yang mengandung butiran kasar

SNI 1972:2008 Cara uji slump beton

SNI 1973:2008 Cara uji berat isi, volume produksi campuran dan kadar udara beton

SNI 2442:2008 Spesifikasi kereb beton untuk jalan

SNI 2458:2008 Tata cara pengambilan contoh uji beton segar

SNI 4817:2008 Spesifikasi lembaran bahan penutup untuk perawatan beton

SNI 3472:2009 Pengelasan saluran pipa dan fasilitas yang terkait


3. Spesifikasi Teknis

a. Sambungan Rumah

Sambungan rumah terdiri dari pipa persil dengan diameter minimal 75 mm: dilengkapi dengan Bak Kontrol

atau Clean Out (CO). Spesifikasi pipa persil dan CO mengikuti spesifikasi perpipaan jaringan (pipa servis dan

lateral). Pemasangan pipa persil pada kedalaman 50 cm sampai 80 cm dilengkapi dengan trust block pada

sambungannya. Pada Sambungan rumah ini harus dilengkapi dengan Out let Trap/(S-bend ) untuk mencegah

aliran balik bau menuju toilet.

Gambar L2.1 Sistem Sambungan Rumah

b. Jaringan Perpipaan Air Limbah

Pipa yang digunakan adalah PVC khusus untuk air limbah dengan mengacu pada standar Tata Cara

Perencanaan Air Limbah Terpusat tentang Pedoman Perencanaan dari Kementerian Pekerjaan Umum. Pipa

PVC tersebut mempunyai panjang 6 m yang dilengkapi dengan: i) Nama pabrik, (ii) No produksi, (iii) Nominal

diameter. Pipa harus sama dan seragam antara satu dengan yang lainnya, dan tidak mengalami retak-retak

atau cacat lainnya. Assesoris yang digunakan harus dibuat oleh pabrik yang sama dengan pipa.


c. Bak Kontrol

Terdapat beberapa bentuk yang dapat digunakan untuk daerah pelayanan dengan kondisi tertentu:

1. Bentuk persegi panjang atau bujur sangkar, digunakan apabila:

(i) Beban yang diterima kecil;

(ii) Kedalaman kecil (75-90 cm);

(iii) Ukuran 60 cm x 60 cm atau 60 cm x 40 cm.

2. Bentuk bulat, digunakan apabila:

(i) Beban yang diterima besar, baik vertikal maupun horizontal;

(ii) Kedalaman besar > 100 cm;

(iii) Diameter 60 cm sd 90 cm.

3. Spesifikasi Bak Kontrol:

(i) Tutup bak kontrol dari beton precast atau Cast Iron dilengkapi dengan frame yang bisa disesuaikan

mengikuti level permukaan jalan;

(ii) Bahan yang digunakan adalah konstruksi beton, pasangan batu kali, pasangan batu bata;

(iii) Dinding dan Pondasi bak kontrol harus kedap air. Ketebalan dinding 10 sd 12,5 cm;

(iv) Saluran dalam bak kontrol berbentuk U (U-shaped) atau setengah lingkaran. Kedalaman saluran

sama dengan diameter pipa air buangan agar tidak terjadi luapan pada lantai dasar. Kemiringan

salurannya 2.5%. Permukaan saluran dilapisi dengan semen sehingga halus. Untuk kondisi tanah

yang buruk, digunakan sambungan flexible point.

d. Water Test

Setelah sistem perpipaan terpasang harus dilakukan water test untuk menguji tingkat kebocoran sambungan

pipa serta kualitas pemasangan pipa. Water test ini mengacu kepada standard of BS 8005:Part 1 or EN 1610.

Water test dilakukan dengan cara tanpa tekanan dengan mengisi penuh pipa dengan air kemudian didiamkan

selama selama 2 jam. Kemudian dilakukan pencatatan setiap 5 menit untuk mengetahui tinggi permukaan

air. Kemudian di catat kehilangan air setiap 30 menit untuk mengetahui tingkat kebocoran. Kebocoran yang

diperbolehkan maksimum 0,5 liter per m panjang pipa per m diameter pipa selama 30 menit.


4. IPAL

a. Anaerobic Baffled Reactor (ABR)

Berupa bak dengan beberapa kompartemen dimana air limbah akan diolah secara anaerob.

ABR dapat terbuat dari beton maupun Glass Reinforced Fiber (GRF).

Gambar L2.2 Anaerobic Baffled Reactor

b. Anaerobic Upflow Filter (AUF)

Berupa bak dengan beberapa kompartemen yang dilengkapi dengan filter (batu vulkano, bioball,

atau media lain). Air limbah akan diolah secara anaerob. Aerobic Filter dapat terbuat dari beton

maupun GRF.

Gambar L2.3 Anaerobic

Upflow Filter


Typical Bak Kontrol

Gambar L2.4 Contoh Gambar Typical Bak Kontrol


Typical Bak Kontrol Cabang 3 dan 4

Gambar L2.5 Contoh Gambar Typical Bak Kontrol Cabang 3 dan 4


Tampak Atas dan Potongan Bak Kontrol

Gambar L2.6 Contoh Gambar Potongan Bak Kontrol


Jenis Pemasangan Perpipaan

Gambar L2.7 Contoh Gambar Jenis Pemasangan Perpipaan


b: Sektor Persampahan

Stasiun Peralihan Antara (SPA)

Gambaran Umum

Stasiun Peralihan antara yang selanjutnya disingkat SPA, adalah sarana pemindahan dari alat angkut kecil ke alat angkut lebih

besar dan diperlukan untuk kabupaten/kota yang memiliki lokasi TPA jaraknya lebih dari 25 km yang dapat dilengkapi dengan

fasilitas pengolahan sampah sebagaimana diatur dalam PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM REPUBLIK

INDONESIA NOMOR 03/PRT/M/2013 TENTANG PENYELENGGARAAN PRASARANA DAN SARANA

PERSAMPAHAN DALAM PENANGANAN SAMPAH RUMAH TANGGA DAN SAMPAH SEJENIS SAMPAH RUMAH

TANGGA

Adapun persyaratan bagi kabupaten/kota dalam membangun SPA, harus memenuhi persyaratan teknis (Pasal 31

PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM REPUBLIK INDONESIA NOMOR 03/PRT/M/2013 TENTANG

PENYELENGGARAAN PRASARANA DAN SARANA PERSAMPAHAN DALAM PENANGANAN SAMPAH RUMAH

TANGGA DAN SAMPAH SEJENIS SAMPAH RUMAH TANGGA):

1. SPA skala kota harus memenuhi persyaratan teknis seperti:

a. luas SPA lebih besar dari 20.000 m2;

b. produksi timbulan sampah lebih besar dari 500 ton/hari

c. penempatan lokasi SPA dapat di dalam kota;

d. fasilitas SPA skala kota dilengkapi dengan ramp, sarana pemadatan,

e. sarana alat angkut khusus, dan penampungan lindi;

f. pengolahan lindi dapat dilakukan di SPA atau TPA; dan

g. lokasi penempatan SPA ke permukiman terdekat paling sedikit 1 km.

2. SPA skala lingkungan hunian harus memenuhi persyaratan teknis seperti:

a. luas SPA paling sedikit 600 m2;

b. produksi timbulan sampah 20 – 30 ton/hari;

c. lokasi penempatan di titik pusat area lingkungan hunian;

d. fasilitas SPA skala kota dilengkapi dengan ramp dan sarana pemadatan dan penampungan lindi; dan

e. pengolahan lindi dapat dilakukan di SPA atau TPA.


Kesetaraan Gender

Aspek kesetaraan gender telah diatur secara khusus melalui Instruksi Presiden No 9 Tahun 2000 tentang

Pengarusutamaan Gender dalam Pembangunan Nasional. Inpres tersebut menginstruksikan semua pejabat dari

tingkat menteri sampai walikota/bupati untuk melaksanakan pengarusutamaan gender guna terselenggaranya

perencanaan, penyusunan, pelaksanaan, pemantauan dan evaluasi kebijakan dan program pembangunan nasional.

Demikian juga kebijakan program bantuan Pemerintah Australia (AusAID) yang menetapkan aspek kesetaraan dan

keadilan gender harus dipertimbangkan dan diintegrasikan dalam pengelolaan program bantuan.

Dalam kaitannya dengan pelaksanaan program ini, maka aspek gender akan dipertimbangkan dalam beberapa aspek

terutama menyangkut keterlibatan anggota masyarakat baik laki-laki maupun perempuan dalam proses perencanaan

program, pemberian informasi serta penyadaran publik tentang pengelolaan air limbah dan persampahan serta

keterwakilan perempuan dalam pengelolaan progam.

Aspek gender akan diintegrasikan dalam hal:

1. Melibatkan anggota masyarakat baik laki-laki maupun perempuan dalam kegiatan perencanaan kegiatan air

limbah dan persampahan.

Perencanaan program dan kegiatan pengelolaan air limbah dan persampahan perlu melibatkan partisipasi

masyarakat untuk memastikan proses dan hasil program sesuai dengan kebutuhan masyarakat. Partisipasi

masyarakat dalam perencanaan juga dapat membangun kesadaran dan rasa memiliki masyarakat terhadap

program sehingga dapat menjamin keberlangsungan program. Partisipasi kelompok perempuan merupakan

keniscayaan karena perempuan memiliki peran yang sangat dekat dengan persoalan pengelolaan air limbah dan

persampahan.

Partisipasi masyarakat (laki-laki dan perempuan) dalam perencanaan program dan kegiatan dapat dilakukan di

tingkat kabupaten/kota, kecamatan, kelurahan, RW atau RT. Oleh karena itu rencana pertemuan perencanaan

dengan masyarakat dan kelompok perempuan perlu dibuat dan dimonitor pelaksanaannya. Matriks berikut ini

dapat dijadikan salah satu contoh untuk mengembangkan rencana pertemuan perencanaan yang partisipatif:

no Kegiatan

(methode untuk melibatkan

perempuan)

lokasi

Waktu

Sasaran

(Prosentase

perempuan)

1.

Rapat Perencanaan Program.....

Kec. X/ Kelurahan X/ RT X

Tanggal dan Jam

Sejumlah

orang/Warga

(jumlah perempuan

yang hadir?) PKK

mungkin bisa

diundang.

2.

3.

Pemerintah kabupaten/kota dapat membuat rencana kegiatan yang melibatkan perempuan dengan

menggunakan format lain. Rencana kegiatan tersebut dibuat sebagai bahan pertimbangan dalam seleksi daerah

penerima dana hibah.


2. Melibatkan anggota masyarakat baik laki-laki maupun perempuan dalam kegiatan sosialisasi dan penyadaran

publik tentang persampahan dan air limbah;

Aspek lain yang paling penting dalam program pengelolaan air limbah dan persampahan adalah sosialisasi dan

penyadaran publik kepada anggota masyarakat termasuk kelompok perempuan. Sosialisasi dan penyadaran

publik dilakukan untuk memberikan informasi tentang program, meningkatkan pemahaman serta membangun

kesadaran masyarakat tentang program dan persoalan air limbah dan persampahan.

Memastikan bahwa kegiatan-kegiatan sosialisasi dan penyadaran publik menyertakan perempuan merupakan

kebutuhan program. Dengan mengetahui informasi dan persoalan program, masyarakat dapat berkontribusi dan

menyiapkan diri mereka selama jalannya pelaksanaan program. Kelompok perempuan seperti yang tergabung

dalam Tim Penggerak PKK sangat potensial untuk membangun wacana dan mempengaruhi daya terima

masyarakat terhadap program pengelolaan air limbah dan persampahan.

Kegiatan sosialisasi dan penyadaran publik dibedakan dari kegiatan perencanaan partisipatif. Dalam kegiatan

sosialisasi dan penyadaran ini, pemerintah daerah perlu mengundang kelompok perempuan terutama di

daerah-daerah program sampai di tingkat RW dan RT. Rencana kegiatan sosialisasi dapat dituangkan dengan

menggunakan form di atas dengan contoh sebagai berikut:

no

Kegiatan

(methode untuk melibatkan

perempuan)

lokasi

Waktu

Sasaran

(Prosentase

perempuan)

1.

Sosialisasi Kegiatan.....

Kec. X/ Kelurahan X/ RT X

Tanggal dan Jam

Sejumlah

orang/Warga

(jumlah perempuan

yang hadir?)

PKK mungkin bisa

diundang.

2.

3.

Pemerintah kabupaten/kota dapat membuat rencana kegiatan yang melibatkan perempuan dengan

menggunakan format lain. Rencana kegiatan tersebut dibuat sebagai bahan pertimbangan dalam seleksi daerah

penerima dana hibah.

3. Mempertimbangkan keterwakilan perempuan dalam organisasi pengelola program Australia-Indonesia untuk

Pembangunan Sanitasi yakni CPMU di tingkat pusat, PPMU di tingkat provinsi dan PIU di tingkat kabupaten/kota

termasuk keterwakilan perempuan dalam tim verifikasi.


Selain partisipasi dalam perencanaan dan sosialisasi kegiatan, peran perempuan juga dipertimbangkan dalam

proses pengelolaan program. Program ini mensyaratkan keterwakilan perempuan dalam organisasi pengelola

program yaitu di CPMU di tingkat pusat, PPMU di tingkat provinsi, PIU di tingkat kabupaten/ kota dan di tim

verifikasi. Jika memungkinkan keterwakilan perempuan didorong mencapai minimum 30 persen dari jumlah

pengelola program.

4. Kebijakan

Aspek kesetaraan gender sebagaimana disebut pada bagian atas akan dituangkan dalam kebijakan pemerintah.

Pemerintah kabupaten dan kota penerima dana hibah akan diminta untuk membuat kebijakan yang mengatur

tiga tersebut yakni partisipasi perempuan dalam proses perencanaan program, partisipasi perempuan dalam

kegiatan sosialisasi dan keterwakilan perempuan dalam organisasi pengelola program. Form Rencana Pertemuan

Perencanaan (No. 1), Form rencana Kegiatan Sosialisasi (No.2) dan struktur pengelola program yang mengakomodir

keterwakilan perempuan (No.3) akan menjadi Pointdalam kebijakan ini.


Dampak Lingkungan dan Rencana Mitigasi

1. Peraturan

Sebagai salah satu program yang didanai oleh Pemerintah Australia, sAIIG diminta untuk mengikuti peraturan

Pemerintah Australia dan Pemerintah Indonesia mengenai perlindungan lingkungan dan perjanjian multilateral

terkait. Di bawah Commonwealth of Australia Environment Protection and Biodiversity Conservation Act 1999 (EPBC

Act) IndII secara hukum wajib untuk memastikan bahwa kriteria yang sesuai dalam hal kepatuhan dan perlindungan

lingkungan telah dimasukkan dalam semua kegiatan sAIIG. Peraturan di Indonesia yang sesuai dengan manajemen

dan perlindungan lingkungan mencakup UU No. 32/2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan, PP

No. 27/2012 tentang Izin Lingkungan, Peraturan Menteri Lingkungan Hidup No.5/2012 tentang Jenis Rencana

Usaha dan/atau Kegiatan Wajib AMDAL dan Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 13 Tahun 2010

tentang UKL-UPL dan SPPLH.

2. ECOMAP

Pemenuhan terhadap daya dukung lingkungan dan Proses Manajemen Lingkungan (ECOMAP) menggabungkan

antara peraturan Pemerintah Australia dan Pemerintah Indonesia dalam mengukur manajemen dan perlindungan

lingkungan untuk semua kegiatan IndII, termasuk sAIIG harus diikuti disetiap tahap perencanaan sub-proyek.

Beberapa langkah dalam usaha perlindungan lingkungan tersebut antara lain:

Langkah pertama adalah Pemerintah Australia mengkaji kegiatan untuk menentukan sejauh mana analisa

lingkungan diperlukan, baik sebagai strategi Analisa Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Analisa Dampak

Lingkungan yang lebih rinci.

Langkah kedua adalah menerapkan kriteria-kriteria sebagaimana dalam peraturan Pemerintah Indonesia yang

berkaitan dengan aspek lingkungan seperti Peraturan Menteri Lingkungan Hidup No.5/2012 tentang Jenis

Rencana Usaha dan/atau Kegiata Wajib AMDAL dan Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No.10 Tahun 2008

(untuk UKL/UPL) untuk menentukan level pelaporan lingkungan yang diperlukan.

3. Analisis Dampak Strategi

Usulan kegiatan Pemda untuk program sAIIG yang memerlukan Analisa Dampak Strategis berdasarkan UU

No. 32/2009 tentang Manajemen dan Perlindungan Lingkungan harus dikonsultasikan dengan Kementrian

Lingkungan Hidup untuk mengkonfirmasi format dan tingkat kedalaman analisis tersebut.

4. Manajemen Lingkungan/Rencana Monitoring

Apabila kegiatan sAIIG berpotensi menimbulkan dampak negatif hanya terhadap lingkungan dan sosial tertentu,

makadiperlukan UKL/UPL sesuai Peraturan Menteri PU No. No.10 Tahun 2008.

5. Analisa Dampak Lingkungan

Jenis kegiatan yang memerlukan analisa dampak lingkungan mengacu pada Peraturan Menteri Lingkungan Hidup

No.5/2012 tentang Jenis Rencana Usaha dan/atau Kegiatan Wajib AMDAL.


Format Surat Minat untuk Mengikuti Program

BUPATI/WALIKOTA………………………………

No.: Kota/ Kabupaten, ….……. 20….

Kepada Yth.:

Bapak Direktur Jenderal Cipta Karya

Kementerian Pekerjaan Umum

Jl. Pattimura No. 20, Kebayoran

Baru Jakarta Selatan 12110

Perihal: Program Hibah Australia - Indonesia untuk Pembangunan Sanitasi (sAIIG)

Menindaklanjuti acara Sosialisasi Program Australia - Indonesia untuk Pembangunan Sanitasi (sAIIG), pada

tanggal………………., di……..………., /surat dari Direktur Jenderal Cipta Karya No……………..tanggal …………..

perihal Program Australia - Indonesia untuk Pembangunan Sanitasi (sAIIG) (bila ada) serta melengkapi surat

kami tertanggal (bila sudah pernah mengirim)………………………….., bersama ini kami sampaikan minat dan

kesanggupan Pemkab/Pemkot …….…. untuk mengikuti program hibah tersebut pada tahun 2012 dan/atau 2013

dan 2014, dan bersedia mengalokasikan dana APBD/ APBD-P (*) DPAD TA 2012 dan/ atau 2013 dan 2014,

sebesar RP………………(……milyar Rupiah), untuk membiayai fasilitas pengelolaan air limbah dan persampahan,

yang direncanakan sebagaimana terlampir. (mohon dilampirkan rencana komprehensif kegiatan yang akan

dilakukan, format terlampir)

Demikian disampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Bupati/Walikota ………………

……………………………….

Tembusan Kepada Yth :

1. Direktur Bina Program, Ditjen Cipta Karya

2. Direktur Pengembangan Penyehatan Lingkungan Pemukiman, Ditjen Cipta Karya

3. Ketua DPRD Kab/Kota ……

4. Kepala Bappeda Kab/Kota ………..

5. Direktur PD Kebersihan/PD PAL Kab/Kota …..

(*): dalam hal akan dialokasikan di APBD-P, mohon dapat dilengkapi dengan surat persetujuan DPRD


Format Permintaan Penyaluran Hibah

(KOP SURAT)

Nomor

Lampiran

Perihal

:

:

:

..................................(1)

..................................(2)

Permintaan Penyaluran

Hibah

Kepada

Yth. Direktur Jenderal Perimbangan Keuangan

Kementerian Keuangan RI

selaku Kuasa Pengguna Anggaran Hibah

Jln. Wahidin No. 1

Jakarta

Berdasarkan Perjanjian Penerusan Hibah/Perjanjian Hibah Daerah No........(3), tanggal ..........(4), bersama ini kami

mengajukan Permintaan Penyaluran Hibah untuk kegiatan ........................(5) Tahun Anggaran......(6) sebesar Rp.

........................(7) (...............................(8) rupiah).

Dana hibah dimaksud agar disalurkan ke Rekening Kas Umum Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota ............(9), pada

Bank ......................(10) dengan Nama Rekening................(11) No. Rekening: ....................................(12).

Untuk mendukung Permintaan Penyaluran Hibah tersebut, dengan ini dilampirkan dokumen-dokumen pendukung sebagai

berikut:

a) Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak;

b) Surat Pertimbangan Penyaluran Hibah dari Kementerian Negara/Lembaga Pemerintah Non Kementerian;

c) .............................................................................................................. (13)

Demikian disampaikan, dan atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

.............., tanggal....................... (14)

.................................................. (15)

(16)

................................................ (17)

NIP........................................... (18)

Tembusan Kepada Yth.:

1. Dirjen Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum

2. Ketua CPMU Program Hibah Air Minum dan Sanitasi

3. Technical Director Water & Sanitation, IndII

Stempel


PETUNJUK PENGISIAN

SURAT PERMINTAAN PENYALURAN HIBAH

NOMOR URAIAN ISIAN

(1) Diisi nomor urut surat

(2) Diisi berkas yang dilampirkan

(3) Diisi nomor Perjanjian Hibah Daerah atau Perjanjian Penerusan Hibah

(4) Diisi tanggal Perjanjian Hibah Daerah atau Perjanjian Penerusan Hibah

(5) Diisi nama kegiatan hibah

(6) Diisi tahun anggaran permintaan penyaluran hibah

(7) Diisi nilai permintaan penyaluran hibah (dalam angka)

(8) Diisi nilai permintaan penyaluran hibah (dalam huruf)

(9) Diisi nama pemerintah daerah

(10) Diisi nama bank tujuan penyaluran hibah

(11) Diisi nama rekening bank pemerintah daerah

(12) Diisi nomor rekening bank pemerintah daerah

(13) Diisi dokumen lain yang dipersyaratkan dalam perjanjian hibah

(14) Diisi tempat, tanggal, bulan, tahun pembuatan surat

(15) Diisi jabatan yang bertanda tangan (Gubernur atau Bupati/Walikota atau pejabat yang

diberi kuasa)

(16) Diisi tanda tangan (Gubernur atau Bupati/Walikota atau pejabat yang diberi kuasa)

(17) Diisi nama penanda tangan (Gubernur atau Bupati/Walikota atau pejabat yang diberi

kuasa)

(18) Diisi nomor induk pegawai penanda tangan (Gubernur atau Bupati/Walikota atau

pejabat yang diberi kuasa)

(19) Diisi kementerian negara/lembaga pemerintah non kementerian terkait


Surat Ketersediaan untuk Diverifikasi

Surat Hasil Verifikasi

Provinsi.................................................

No. Kota, ............................20....

Kepada Yth.

Direktur Jenderal Cipta Karya

Cq. Wakil Ketua CPMU Bidang Pengembangan Penyehatan Lingkungan Permukiman

di-

Jakarta

Perihal : Hasil Verifikasi Program Hibah Australia - Indonesia untuk Pembangunan Sanitasi (sAIIG)

Berdasarkan hasil verifikasi yang telah yang telah kami lakukan, serta dibantu oleh.............................................,

bersama ini kami sampaikan hasil penilaian pelaksanaan kegiatan Program Hibah Australia - Indonesia untuk

Pembangunan Sani- tasi (sAIIG) pada Kab./Kota.................................. adalah sebagai berikut:

1. Pelaksanaan kegiatan terkait persampahan dan air limbah melalui dana APBD kab./kota TA 20.... telah sesuai

dengan Rencana Kegiatan sebagaimana tercatat dalam ”Rencana Komprehensif” (copy Berita Acara pelaksanaan

pekerjaan, SPM, dan SP2D terlampir).

2. Telah diterbitkannya surat pernyataan dari Kepala Daerah berupa pernyataan dan jaminan (copy surat terlampir).

3. Telah dialokasikannya dana hibah di TA 20.... sebesar Rp............................ (...............) sebesar

Rp............................ (................) (copy RKA SKPD atau DPA TA 20.... terlampir).

4. Rencana penggunaan dana hibah di TA 20.... (terlampir).

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Ketua PPMU Program

Hibah

Hibah Australia Indonesia untuk

Pembangunan Sanitasi (sAIIG)

Provinsi...................................

............................................

.. Tembusan Kepada Yth.

1. Ka Dinas PU Provinsi........................


Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak

(KOP SURAT)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : ...................................................................................................... (1)

Jabatan

sebagai Pengguna Dana Hibah/Penerusan Hibah/Penerusan Pinjaman sebagai Hibah pada Provinsi/Kabupaten/Kota.............(3)

untuk kegiatan……….(4) dan sesuai dengan Perjanjian Penerusan Hibah/Perjanjian Hibah Daerah No: ..........(5) tanggal

............(6) dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab penuh terhadap kebenaran

perhitungan dan penetapan besaran serta penggunaan dana hibah untuk permintaan tahap………..(7)

sebesar...........(8) (..............(9) rupiah) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dan menyatakan bahwa

kegiatan hibah dimaksud telah dialokasikan dalam Dokumen Pelaksanaan Anggaran.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

.........., tanggal....................... (10)

...............................................(11)

(12)

.............................................. (13)

NIP. ....................................... (14)

Tembusan Yth. :

1. ....................................................................................................................(15)

Materai

Rp.6.000,-


PETUNJUK PENGISIAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NOMOR URAIAN ISIAN

(1) Diisi nama pengguna dana hibah (Gubernur atau Bupati/Walikota atau pejabat yang

diberi kuasa)

(2) Diisi jabatan pengguna dana hibah (Gubernur atau Bupati/Walikota atau pejabat

yang diberi kuasa)

(3) Diisi nama pemerintah daerah yang menerima hibah


(5) Diisi nomor Perjanjian Penerusan Hibah/Perjanjian Hibah Daerah

(6) Diisi tanggal, bulan, tahun Perjanjian Penerusan Hibah/Perjanjian Hibah Daerah

(7) Diisi tahap penyaluran hibah

(8) Diisi nilai permintaan penyaluran hibah (dalam angka)

(9) Diisi nilai permintaan penyaluran hibah (dalam huruf)


(11) Diisi jabatan penanda tangan (Gubernur atau Bupati/Walikota atau pejabat yang

diberi kuasa)

(12) Diisi tanda tangan (Gubernur atau Bupati/Walikota atau pejabat yang diberi kuasa)

(13) Diisi nama penanda tangan (Gubernur atau Bupati/Walikota atau pejabat yang

diberi kuasa)

(14) Diisi nomor induk pegawai penanda tangan jika ada (Gubernur atau

Bupati/Walikota atau pejabat yang diberi kuasa)

(15) Diisi kementerian negara/lembaga pemerintah non kementerian terkait


RE

NC

AN

A T

AH

UN

AN

P

EN

GG

UN

AA

N H

IBA

H

TA

HU

N

PP

H

: :

……

……

….

NO

......

......

..Tan

ggal

……

……

…..

KE

TU

A P

IU

……

……

……

……

……

....

....

.

NIP

……

……

……

……

……

..

Contoh Format Rencana Tahunan Kegiatan Hibah (sAIIG)

KE

TE

RA

NG

AN

6

N

ILA

I (R

p.)

JUM

LAH

5=3+

4

DA

NA

PE

ND

AM

PIN

G *

)

4

HIB

AH

3

UR

AIA

N K

EG

IAT

AN

2

Sub

Jum

lah

I

Sub

Jum

lah

I

Jum

lah

(I +

II)

Pem

bula

tan

NO

.

1

I

II


Surat Rekomendasi

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA

No. Kota, ................................20....

Kepada Yth.

Direktur Jenderal Perimbangan Keuangan

Kementerian Keuangan

Jl. Wahidin No. 1

Jakarta

Perihal : Rekomendasi Pencairan Dana Hibah Program Hibah Australia - Indonesia untuk Pembangunan

Sanitasi (sAIIG)

Berdasarkan hasil verifikasi yang telah dilakukan oleh.................................... sebagaimana tertuang pada Surat No....

.............................. tanggal......................................., bersama ini kami sampaikan rekomendasi untuk dapat dilakukan

pencairan dana hibah Program Hibah Australia - Indonesia untuk Pembangunan Sanitasi (sAIIG) kepada Pemerintah

Daerah Kab./Kota ......................................... sebesar Rp.................................. (........................).

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

a.n. Direktur Jenderal Cipta Karya

Ketua CPMU Program Hibah Air Minum dan Sanitasi Bantuan

Pemerintah Australia

.......................................................

Tembusan Kepada Yth.

1. Bapak Direktur Jenderal Cipta Karya

2. Dir. Pengembangan PLP, DJCK

3. PPMU Program Hibah sAIIG Provinsi..................


Format Laporan Triwulan Pelaksanaan Kegiatan

(KOP SURAT)

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN

TRIWULAN ... TA 20....

Nama Kegiatan : ...................................... (1)

Periode Laporan : ...................................... (2)

Tahun Anggaran : .......................................(3)

NO. NAMA

KEGIATAN

TANGGAL PELAKSANAAN

TOTAL BIAYA KETERANGAN

MULAI SELESAI

1 2 3 4 5 6

(4) (5) (6) (7) (8) (9)

JUMLAH

..............,tanggal............. (10)

........................................ (11)

( (12)

...................................... (13)

NIP. ............................... (14)

Stempel


PETUNJUK PENGISIAN

LAPORAN TRIWULAN PELAKSANAAN KEGIATAN

NOMOR URAIAN ISIAN

(1) Diisi nama kegiatan

(2) Diisi periode laporan

(3) Diisi tahun anggaran

(4) Diisi nomor urut


(6) Diisi tanggal pelaksanaan kegiatan mulai

(7) Diisi tanggal pelaksanaan kegiatan selesai

(8) Diisi total biaya

(9) Diisi keterangan

(10) Diisi tempat, tanggal, bulan, tahun pembuatan laporan

(11) Diisi jabatan penanda tangan (kepala dinas/pejabat yang diberi kuasa)

(12) Diisi tanda tangan (kepala dinas/pejabat yang diberi kuasa)

(13) Diisi nama penanda tangan (kepala dinas/pejabat yang diberi kuasa)

(14) Diisi nomor induk pegawai penanda tangan (kepala dinas/pejabat yang diberi kuasa)


Format Bukti Penerimaan Hibah/Kuitansi

(KOP SURAT)

Telah terima dari : Direktur Jenderal Perimbangan Keuangan c.q. Direktur

Pembiayaan dan Kapasitas Daerah selaku Kuasa

Pengguna Anggaran Hibah Kepada Pemerintah Daerah

Untuk Keperluan : Penyaluran Belanja Hibah untuk kegiatan.......................(1)

Dengan rincian :

TAHAP

TANGGAL

DITERIMA JUMLAH (Rp) TERBILANG (dengan huruf)

(2)

(3)

(4)

(5)

Dana tersebut telah diterima pada :

Nomor Rekening : ….................................................................................... (6)

Nama Rekening : ....................................................................................... (7)

Nama Bank : ....................................................................................... (8)

..............., tanggal.......................... (9)

..................................................... (10)

(11)

.....................................................(12)

NIP. ............................................ (13)

Materai

Rp.6.000,-


PETUNJUK PENGISIAN

BUKTI PENERIMAAN HIBAH/KUITANSI

NOMOR URAIAN ISIAN


(2) Diisi tahapan penyaluran hibah

(3) Diisi tanggal dana diterima

(4) Diisi jumlah dana yang diterima (dalam angka)

(5) Diisi jumlah dana yang diterima (dalam huruf)

(6) Diisi nomor rekening penerima dana

(7) Diisi nama rekening penerima dana

(8) Diisi nama bank penerima dana


(10) Diisi jabatan penanda tangan (Gubernur atau Bupati/Walikota atau pejabat yang diberi

kuasa)

(11) Diisi tanda tangan (Gubernur atau Bupati/Walikota atau Bendahara Umum

Daerah/Kuasa Bendahara Umum Daerah)

(12) Diisi nama penanda tangan (Gubernur atau Bupati/Walikota atau Bendahara Umum

Daerah/Kuasa Bendahara Umum Daerah)

(13) Diisi nomor induk pegawai penanda tangan (Gubernur atau Bupati/Walikota atau

Bendahara Umum Daerah/Kuasa Bendahara Umum Daerah)


Catatan

Keterangan Hibah

Documents

Transcript of Keterangan Hibah