KETENTUAN UMUM ASURANSI MANDIRI PROTEKSI PENYAKIT TROPIS .2018-06-07  Ketentuan Umum Asuransi

download KETENTUAN UMUM ASURANSI MANDIRI PROTEKSI PENYAKIT TROPIS .2018-06-07  Ketentuan Umum Asuransi

of 28

  • date post

    03-Mar-2019
  • Category

    Documents

  • view

    222
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of KETENTUAN UMUM ASURANSI MANDIRI PROTEKSI PENYAKIT TROPIS .2018-06-07  Ketentuan Umum Asuransi

Ketentuan Umum Asuransi Mandiri Proteksi Penyakit Tropis

PRT-PROD-KV-KU/MPPT-05-2017/01 Hal 1 dari 28

KETENTUAN UMUM

ASURANSI MANDIRI PROTEKSI PENYAKIT TROPIS

PASAL 1

UMUM DAN DEFINISI

1. Pengertian Umum

1.1. Bahasa

Dalam hal polis diterjemahkan dalam versi Bahasa Inggris dan terjadi perbedaan

pemahaman atau penafsiran antara versi terjemahan dalam Bahasa Inggris dengan

versi asli dalam Bahasa Indonesia dalam polis ini, maka yang berlaku adalah versi

dalam Bahasa Indonesia.

1.2. Biaya

Semua bea materai, biaya pendaftaran dan biaya-biaya serupa lainnya, jika ada,

untuk dan yang berkaitan dengan polis ini ditanggung dan dibayar sesuai dengan

prosedur-prosedur dari penanggung. Menyangkut biaya dan jasa hukum,

pemegang polis dan penanggung akan menanggungnya sendiri-sendiri.

1.3. Hak dan kewajiban

Hak dan kewajiban pihak penanggung, pemegang polis dan tertanggung

tertuang dalam polis ini, kecuali dinyatakan lain.

1.4. Hukum yang berlaku

Polis ini tunduk pada hukum yang berlaku di wilayah Republik Indonesia.

1.5. Huruf tebal

Kata atau frase yang memiliki arti khusus diberi huruf tebal dalam polis ini.

1.6. Judul

Judul-judul hanyalah untuk kesesuaian saja dan tidak mempengaruhi cara

penafsiran ketentuanketentuan berikut ini berlaku kecuali dipersyaratkan lain.

1.7 Keseluruhan polis

Kecuali disetujui lain, ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat yang tertuang dalam

polis ini merupakan satu-satunya dan membentuk keseluruhan atas polis dan

pemahaman antara pemegang polis dengan penanggung serta menggantikan

segala permohonan, kesepakatan, perundingan, komitmen dan pemahaman

terdahulu yang mungkin telah dibuat sebelum diterbitkannya polis ini berkenaan

dengan pokok-pokok yang menjadi isi dari polis ini.

1.8. Keterpisahan

Apabila suatu ketentuan dari polis ini ternyata menjadi tidak sah, batal, dilarang

atau tidak dapat dilaksanakan di suatu wilayah hukum, maka hanya bagian

ketentuan yang menjadi tidak sah, batal, dilarang atau tidak dapat dilaksanakan

Ketentuan Umum Asuransi Mandiri Proteksi Penyakit Tropis

PRT-PROD-KV-KU/MPPT-05-2017/01 Hal 2 dari 28

tersebut sajalah yang berlaku di yurisdiksi itu menjadi tidak berlaku tanpa

membatalkan ketentuan-ketentuan lainnya dalam polis ini.

1.9. Komunikasi

Setiap dan semua pemberitahuan dan komunikasi sehubungan dengan polis ini

akan dibuat dan dilakukan dalam Bahasa Indonesia dan pemberitahuan setiap saat

diberikan oleh pihak yang terkait ke alamat terakhir yang diketahui dan tercatat

pada pihak terkait tersebut. Setiap perubahan alamat wajib diberitahukan oleh

pihak yang melakukan perubahan alamat kepada pihak lainnya dalam kurun waktu

1 (satu) bulan sejak alamat baru tersebut berlaku secara efektif.

1.10 Pajak

Pajak yang timbul dalam polis ini akan mengikuti ketentuan pajak yang belaku di

Indonesia pada saat kewajiban pajak itu timbul.

1.11. Pernyataan

Semua keterangan, pernyataan serta penjelasan yang diberikan oleh tertanggung

kepada penanggung dijamin kebenarannya oleh tertanggung dan akan menjadi

bagian yang tidak terpisahkan dari polis ini. Jika keterangan, pernyataan serta

penjelasan yang diberikan ternyata tidak benar, tidak tepat atau tidak lengkap,

penanggung dapat mengakhiri polis ini, menolak membayar suatu pembayaran

atau memberlakukan ketentuan-ketentuan yang berbeda pada pertanggungan.

1.12 Perubahan

Ketentuan-ketentuan dalam polis ini tidak dapat diubah tanpa persetujuan

penanggung secara tertulis. Penanggung dapat mengubah seluruh atau sebagian

dari polis ini termasuk tabel manfaat atau ketentuan-ketentuan dalam polis ini,

namun hanya berdasarkan alasan-alasan yang terdapat dalam pasal 2 ayat 5 dan

pasal 16 ketentuan umum ini. Penanggung akan memberitahukan secara tertulis

untuk setiap perubahan kepada pemegang polis. Perubahan-perubahan yang

dibuat, baru berlaku saat pemegang polis memperbaharui polis ini, kecuali apabila

penanggung diwajibkan oleh undang-undang untuk memberlakukan suatu

perubahan dengan segera.

Perubahan atas ketentuan-ketentuan polis harus dikonfirmasi secara tertulis dan

penanggung akan mengirim surat kepada pemegang polis untuk mengkonfirmasi

setiap perubahan, komitmen atau janji yang dibuat oleh penanggung.

1.13 Satu polis per tertanggung

Seorang tertanggung tidak dapat ditanggung dalam lebih dari untuk 1 (satu) plan

oleh penanggung. Jika dalam keadaan pertanggungan terjadi lebih dari untuk 1

(satu) plan, maka penanggung hanya akan menanggung polis yang pertama kali

diterbitkan dan polis lainnya menjadi batal.

1.14. Tanggung jawab

Polis ini tidak memuat ketentuan apapun yang mewajibkan penanggung atau para

pejabat, direktur, karyawan, penanggung dinyatakan atau menjadi bertanggung

jawab atas pengeluaran, tuntutan, kerugian, ganti rugi dan kewajiban apapun, atau

Ketentuan Umum Asuransi Mandiri Proteksi Penyakit Tropis

PRT-PROD-KV-KU/MPPT-05-2017/01 Hal 3 dari 28

turut dijadikan sebagai pihak dalam rangka tindakan pemegang polis dengan pihak

ketiga.

1.15. Usia

Dalam polis ini yang disebut sebagai, usia tertanggung adalah usia yang dicapai

pada saat ulang tahun terakhir, dan tabel-tabel premi lainnya atau bahan-bahan lain

yang penanggung sediakan sehubungan dengan ini harus dipahami dengan

sebagaimana mestinya.

2. Definisi

Istilah-istilah yang digunakan dalam huruf tebal dalam polis ini didefinisikan sebagai

berikut:

2.1. Anggota keluarga

Suami atau istri atau anak atau orangtua kandung dari pemegang polis.

2.2. Berhalangan

Orang tersebut meninggal atau orang tersebut dalam keadaan tidak dapat

melakukan tindakan hukum.

2.3. Cakupan penyakit

Penyakit penyakit yang telah didiagnosa dan ditegakan oleh dokter sesuai

dengan pedoman klinis yang berlaku yang diterbitkan oleh Kementrian Kesehatan

Republik Indonesia, yaitu:

a. Campak;

b. Chikungunya;

c. Demam berdarah;

d. Hepatitis A;

e. Malaria;

f. Tifus (Thypoid); dan

g. Zika.

Selain hasil diagnosa yang telah ditegakan dokter, penanggung dapat meminta

penjelasan mengenai mengapa suatu perawatan tertentu dipilih untuk dilakukan,

jika menurut pendapat tim medis penanggung, perawatan itu semestinya lebih

tepat kalau dilakukan dengan cara lain. Hal ini dimaksudkan agar penanggung

dapat menilai suatu klaim dengan tepat dan adil.

2.4. Data Polis

Bagian dari polis yang memuat informasi yang berkaitan dengan pertanggungan

asuransi untuk tujuan identifikasi yang dapat diubah dari waktu ke waktu dan

merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari polis.

2.5. Diagnosa

Penentuan suatu kondisi dengan melihat atau memeriksa gejala-gejala yang

dinyatakan oleh dokter berdasarkan anamnesa (keluhan) tertanggung, bukti

spesifik dan didukung oleh bukti lainnya, seperti radiologi, histologi, patologi

anatomi atau laboratorium, yang dapat diterima oleh penanggung. Dalam hal

Ketentuan Umum Asuransi Mandiri Proteksi Penyakit Tropis

PRT-PROD-KV-KU/MPPT-05-2017/01 Hal 4 dari 28

terjadi keraguan tentang kelayakan atau kebenaran diagnosa, penanggung berhak

untuk meminta pemeriksaan, baik kepada tertanggung atau/atas bukti yang

digunakan dalam diagnosa tersebut, oleh seorang dokter yang dipilih oleh

penanggung dan dari pendapat ahli, untuk diagnosa tersebut akan mengikat

tertanggung dan penanggung.

2.6. Direktori rumah sakit

Rumah sakit yang telah memiliki perjanjian kerjasama baik secara langsung

maupun tidak langsung dengan penanggung.

2.7. Dokter

Seseorang (selain diri pemegang polis, tertanggung atau keluarga dari

tertanggung) yang memiliki gelar utama dalam praktek ilmu kedokteran barat dan

bedah, memiliki lisensi dari otoritas yang berwenang di negara tempat perawatan

diterima, dan pihak yang terkait dengan perawatan tersebut melakukan praktik

sesuai dengan bidang dan keahliannya.

2.8. Fasilitas pembayaran langsung (cashless)

Salah satu prosedur pelayanan kesehatan di mana penanggung akan menyediakan

sarana direktori rumah sakit untuk membantu tertanggung menggunakan

manfaatnya tanpa harus membayar terlebih dahulu di rumah sakit sesuai dengan

ketentuan pada polis ini.

2.9. Kartu asuransi

Kartu yang diterbitkan oleh penanggung sebagai tanda kepesertaan tertanggung

yang digunakan ketika tertanggung akan melakukan perawatan rawat inap di

direktori rumah sakit.

2.10. Kartu kredit/tabungan

Kartu kredit atau tabungan yang sah dan dikeluarkan oleh bank atas nama

pemegang polis yang dipergunakan untuk membayar premi dan/atau biaya-biaya

lainnya sebagaimana diatur dalam data polis.

2.11. Keadaan gawat darurat (emergency)

Suatu kondisi medis tertanggung tidak terduga menjadi akut mendadak, yang

merupakan keadaan darurat serta mengancam hidup tertanggung sehingga

memerlukan perhatian medis.

2.12. Kondisi medis

Setiap