Kesiapan Dan Strategi RS Menghadapi JKN 2014

40
Dr. Tubagus Edi Kusnadi, MARS Wakil Sekretaris PERSI Daerah Banten Periode 2012-2015 POKJA SJSN PERSI Daerah Banten KESIAPAN DAN STRATEGI RUMAH SAKIT DALAM MENGHADAPI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 2014

description

r6yied7iod7to6rsdiudy

Transcript of Kesiapan Dan Strategi RS Menghadapi JKN 2014

  • Dr. Tubagus Edi Kusnadi, MARSWakil Sekretaris PERSI Daerah Banten Periode 2012-2015

    POKJA SJSN PERSI Daerah Banten

    KESIAPAN DAN STRATEGI RUMAH SAKIT

    DALAM MENGHADAPI JAMINAN KESEHATAN

    NASIONAL 2014

  • LANDASAN HUKUM

    UUD 1945 Pasal 28 H Ayat 3 dan Pasal 34

    UU No. 40 Tahun 2004 Tentang SJSN

    UU No. 24 Tahun 2011 Tentang BPJS

    UU No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran

    UU No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan

    UU No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit

    UU No. 25 Tahun 2004 Tentang Sistem perencanaan Pembangunan Nasional

    UU No. 17 Tahun 2003 Tentang Keuangan Negara

    PP No 101 Tahun 2012 Tentang PBI

    PerPres No. 12 Tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan

  • Lanjutan..

  • METODE PEMBAYARAN FASILITAS KESEHATAN

    - Fee for Service - Pembayaran berdasarkan

    INA CBGs (RS)

    - Pembayaran Berdasarkan

    Kapitasi (PPK I)

    Retrospective Payment

    Prospective Payment

  • PerPres No. 12 Tahun 2013 Tentang JaminanKesehatan Pasal 39

    (1) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepadaFasilitas Kesehatan tingkat pertama secarapraupaya berdasarkan kapitasi atas jumlahPeserta yang terdaftar di Fasilitas Kesehatantingkat pertama.

    (2) Dalam hal Fasilitas Kesehatan tingkat pertama disuatu daerah tidak memungkinkan pembayaranberdasarkan kapitasi sebagaimana dimaksud padaayat (1), BPJS Kesehatan diberikan kewenanganuntuk melakukan pembayaran denganmekanisme lain yang lebih berhasil guna.

  • (3) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran

    kepada Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat

    lanjutan berdasarkan cara Indonesian Case

    Based Groups (INACBGs).

    (4) Besaran kapitasi dan Indonesian Case Based

    Groups (INA-CBGs) ditinjau sekurang-kurangnya setiap 2 (dua) tahun sekali oleh

    Menteri setelah berkoordinasi dengan menteri

    yang menyelenggarakan urusan pemerintahan

    di bidang keuangan.

  • PERUBAHAN PARADIGMA

    Sebagai Price Taker, Fasilitas Kesehatan perlu melakukan:

    Efisiensi setiap Pelayanan

    Formularium RS perlu dijalankan dengan komitmenkuat dari semua dokter

    Clinical Pathway RS dalam menentukan keseragamantarif

    Bekerjasama dengan asosiasi untuk menentukanstandar rentang gaji

    PRICE MAKER PRICE TAKER

  • PERLU PEMAHAMAN..

    Prospective Payment (INA-CBGs)

    Software INA-CBGs

    Perhitungan Unit Cost

    Kendali Mutu dan Kendali Biaya

    Peranan Dokter, Coder dan Verifikator

  • KONSEP INA-CBGs

    Indonesia Case Based Group (INA-CBG)

    Nama khusus Case-mix Indonesia di dunia (Brand name).

    INA-CBG: Sistem pengelompokan pasien berdasarkan pada kasus-kasus spesifik dan tidak hanya terbatas pada diagnosa.

    - Karakteristik Klinis yang sama (Medically similar)

    - Biaya Perawatan yang sama (Economically similar)

    Berhubungan dengan biaya perawatan

    Software grouper UNU-CBG: Milik UNU-IIGH dibawah PBB

    Selain diagnosis grouping ditentukan juga oleh: sub-akut, kronik, prosedur-prosedur pelayanan, obat-

    obatan, pemeriksaan penunjang, prosthesa, dan paket rawat jalan.

  • June 2011

    PERKEMBANGAN INA-CBG DI INDONESIA SEJAK 2009

    12

    Oct 2010

    Jan 2009

    November 2012

    June 2013

    Jan 2014

    Implementasi INA-DRGMenggunakan commercial Grouper

    Implementasi INA-CBGMenggunakan UNU Grouper

    Pembaharuan TarifINA-CBG

    Peluncuran TarifBaru INA-CBG

    Peluncuran INA-CBGs versi 2.0 (dengan 7 special CMGs)

    Implementasi INA-CBG untuk skema cakupanuniversal

  • KOMPONEN UTAMA Indonesia Case Based Group (INA-CBGs)

    ACUTE

    SUB-ACUTE

    CHRONIC

    SPECIAL PROCEDURES

    SPECIAL PROSTHESIS

    SPECIAL DRUGS

    SPECIAL INVESTIGATIONS

    AMBULATORY PACKAGE

    INA-CBGs

  • PRINCIPLE DIAGNOSIS

    IOOOOOO

    I10 Essential (primary) hypertensionI119 Hypertensive heart disease without (conges) heart failureI150 Renovascular hypertension I151 Hypertension secondary to other renal disordersI152 Hypertension secondary to endocrine disordersI158 Other secondary hypertension I159 Secondary hypertension, unspecifiedP292 Neonatal hypertension

    ONE GROUP

    INA-CBGs I-4-17-XHYPERTENSION

    1. Resource Intensity Level-1

    2. Resource Intensity Level-2

    3. Resource Intensity Level-3

  • Casemix di Dunia

    EROPAo Jermano Austriao Belgiao Denmarko Sloveniao Spaino Finlandiao Peranciso Belandao Hongariao Irlandiao Italiao Norwegiao Portugalo UKo Rumaniao Swediao Swiss

    AMERIKA UTARAo Kanadao USA

    AMERIKA SELATANo Brazilo Costa Ricao Uruguay

    AUSTRALIAo Australiao New Zealand

    AFRIKAo Afrika Selatan

    ASIAo Jepango Malaysiao Singapurao Thailando Taiwano Indonesiao Filipina

  • Komponen Sistem Case-Mix

    Casemix

    Disease/

    Procedure

    Classifications

    Costing

  • Komponen Sistem Case-Mix

    Klasifikasi Penyakit (Disease Classification)

    1. Kode Diagnosis (ICD-10)

    2. Kode Prosedur Tindakan (ICD-9CM)

    Analisis Biaya (Costing Analysis)

    1. Top-down Costing

    2. Activity-based Costing

    3. Clinical Pathways

  • INPUT DATA GROUPING INA-CBGs

    a) DATA PASIEN

    - Identitas Pasien (Nama, Nomor RM,

    Nomor Asuransi, Suku, Kelas Perawatan,

    Spesialisasi Perawatan)

    - Umur (Tahun)

    - Umur (Hari)

    - Jenis Kelamin

    - Tanggal Lahir

    - BB Lahir (untuk Neonatal),

    di bawah 28 hari

    b) DATA MASUK & KELUAR PASIEN

    - Tanggal Masuk

    - Tanggal Keluar

    - Lama Hari Rawat (LOS)

    - Status Kepulangan

    c) DATA KLINIS

    - Diagnosa Utama

    - Diagnosa Sekunder

    (Co-Morbiditas dan Komplikasi)

    - Prosedur Tindakan Utama

    - Prosedur Tindakan Sekunder

  • Tampilan Tool Pro V2.1

  • CBG

    DECISION

    TREE

    Principle Diagnosis (Pdx)

    Case-Mix Main Group (32 Groups)

    Surgical Procedure

    YesNo

    Medical Separation(Principle Diagnosis)

    Surgical Separation(Type of Surgery)

    Complication,Co-morbidity or Age split

    CBG

  • Akurasi INA-CBGs Grouping Ditentukan oleh:

    Komponen CBG. Terdiri dari:

    1. Diagnosa Utama (Sangat penting untuk pemisahan medis)

    2. Diagnosa Sekunder (Sangat penting untuk menentukan tingkat

    keparahan/ severity level) Co-Morbidity & komplikasi

    3. Prosedur Primer (Sangat penting untuk pemisahan bedah)

    4. Jenis Kelamin Pasien

    5. Status Keluar (Keluar Sehat, Atas Permintaan Sendiri, Tanpa

    Ijin, Meninggal atau Dirujuk)

    6. Lama hari rawat (LOS)

    7. Jenis Pasien (RI/RJ)

    8. Umur Pasien (Tahun atau hari)

  • Tingkat Intensitas Keparahan (severity)

    ditentukan oleh:

    Diagnosa Sekunder

    Komplikasi

    - Timbul selama pasien dalam perawatan

    - Kondisi yang tidak tercatat ketika pasien pertama kali dirawat

    Contoh: Infeksi Luka Post-op, Pneumonia

    Co-morbiditas

    - Kondisi yang telah diderita pasien ketika memasuki RS

    Contoh: Hypertension, Diabetes Mellitus

    Komplikasi atau co-morbiditas Signifikan

    Diagnosis sekunder dapat memperpanjang masa perawatan sekurang-kurangnya satu hari untuk setidaknya 75 % kasus pasien

  • Dampak Dokumentasi Tidak TepatContoh I

    Seorang pasien usia 23 tahun, dirawat dibangsal Melati dgn diagnosis utama: compound fracture of radius and ulna, upper

    proximal epiphysis. Open reduction with internal fixation

    dilakukan.

    Dokter bedah menulis diagnosis sbg:

    Fracture of Arm + Reduction

    Karena tidak lengkap dan tidak detail diagnosis utama dan tindakan medis sehingga dikodekan oleh koder:

    - T10 poorly defined fracture of upper limb

    - 79.09 Closed reduction of fracture of upper limb without

    internal fixation

    Hasil grouping: CBG M-3-21-i

    Rata- rata lama hari rawat (AvLOS): 3.3 hari

    CBG Cost: Rp 5.500.000,00

  • Dampak Dokumentasi Tidak Tepat..

    Penulisan diagnosis utama dan prosedur yang tepat adalah:

    - S52.7 Comp. fracture, radius with ulna, upper

    end

    - 79.32 Open reduction and internal fixation of

    radius and ulna

    Hasil grouping CBG sekarang: CBG M-3-22-ii

    Rata- rata lama hari rawat (AvLOS): 8.6 hari

    CBG Cost: Rp 10.500.000,00

    Income bertambah: Rp 5.000.000,00.

  • Bad Coding-Lost Income

    Dampak tidak ditulis kode atau tidak betulnya kode prosedur bedah:

    INA-CBG Pendapatan RS

    ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION W CC I-4-10-i Rp 6,080,956

    ACUTE MI W CC with CARDIAC CATH. I-4-10-ii Rp 9,601,938

    ACUTE MI W CC with CARDIAC CATH and CORONARY BYPASS

    I-4-10-iii Rp 13,851,634

    Kode Salah = Kehilangan Pendapatan

    Contoh II

  • Dokumentasi Catatan Medis seharusnya:

    1. Akurat dan Lengkap

    2. Menggambarkan episode perawatan pasien

    3. Menghindari penggunaan singkatan, jelas dan terperinci

    4. Catatan Medis dapat dibaca dan tulisan tidak dapat

    dihapus

    5. Memastikan semua catatan pasien disahkan karena

    dokumentasi dokter dibutuhkan untuk reimbursement biaya

    pasien

  • APA ITU TARIF INA-CBGs?

    Tarif yang dihasilkan untuk setiap group INACBGs menggunakan kaedah top-down costing dan faktor

    adjustment tertentu

    INA-CBGs (UNU-grouper)

    Rawat Inap: 786

    Rawat Jalan: 288

    Tiga Tahap Keparahan untuk rawat Inap

    Resource Intensity Level 1

    Resource Intensity Level 2

    Resource Intensity Level 3

  • Ciri-Ciri Tarif INA-CBGs

    Tarif INA-CBGs adalah tarif paket (prospective)

    Tarif INA-CBgs bukan Fee for services (Retrospective)

    Sudah termasuk semua komponen biaya.

    Tarif ini berdasarkan casemix costing, BUKAN activity based costing.

    Tarif ini berasal dari biaya keseluruhan operasional setiap RS Stepping down distribution

    Tarif lebih tinggi untuk RS dengan fasilitas yg lebih lengkap

    (RS Kelas A >B>C>D)

    Besaran Tarif sesuai dengan tahap keparahan pasien

  • Tarif Fee For Service Vs

    Tarif INA-CBGs

    Volume Pelayanan

    Tarif

    Profit

    Cost cost

    Loss

    Prospective Payment (Fix Price)

    Tarif

    rupiah

    rupiah

    Volume Pelayanan

  • Aturan bagi Dokter agar Mendapat

    Penggantian Biaya yang Tepat

    1. Menulis diagnosis utama (ICD 10) .

    2. Menulis semua diagnosis sekunder (diagnosis

    tambahan & komplikasi/penyulit)

    3. Menulis prosedur utama & Lain2 (ICD-9-CM).

    4. Resume pasien lengkap dan akurat

    5. Melengkapi laporan operasi dan pemeriksaan

    diagnostik.

    6. Membantu koder dalam klarifikasi dan penetapan

    diagnosis/prosedur yang benar

  • Peran Dokter dan Manajer RS Dalam

    Mengoptimalkan Pendapatan

    1. Mengurangi utilisasi RS & pelayanan standar mutu

    minimal/kos efektif.

    2. Menghindari tes diagnosis tidak perlu/ berlebihan.

    3. Tidak menerima pasien kecuali benar-benar ada indikasi

    rawat inap (pasien ringan dipindah ke rajal).

    4. Memulangkan pasien sesegera mungkin jika sudah

    stabil secara medis.

    5. Perbaikan dokumentasi dokter (Lengkap dan Akurat)

    terutama diagnosis/prosedur tindakan & sistem coding

    (sangat penting)

  • Lanjutan..

    6. Memindahkan beberapa parawatan pasien rawat inap ke

    rawat jalan (pembedahan sederhana)

    7. Nursing care diluar RS (Home Setting)

    8. Meningkatkan mutu dan outcome pelayanan RS

    9. Membentuk suatu unit untuk memantau kualitas pelayanan

    RS khususnya masalah (Up coding, Tingkat dirawat

    kembali, Health outcome on discharge dan Kematian

    setelah masuk)

  • Keberhasilan RSDokter di Masa Depan

    1. Penanganan pasien oleh Team Dokter Bukan lagiPasien Pribadi

    2. Membangun prilaku sadar biaya (cost effective) di

    kalangan dokter

    3. Pemilihan pemeriksaan yang cost effective

    4. Kurangi medical atau nursing errors

    5. Pembayaran kepada dokter, dokter gigi dll melalui

    sistem gaji

    Rumah Sakit yang mampu memberikan pelayanan yang tetapbermutu namun dengan biaya yang efisien akan survive

    dengan kondisi ini

  • HARAPAN

    1. Premi yang dibayar pemerintah harus wajar

    2. Pembayaran premi harus disesuaikan dengan laju inflasi

    3. Pola tarif yang mendatangkan Win-Win untuk seluruh

    stake holder

    4. Verifikator harus bersifat independen

  • PERSIAPAN RS MENYONGSONG

    JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

    1. Menyiapkan Diri Untuk Bermitra Dengan BPJS

    2. Menyiapkan Diri Agar Pelayanan Makin Bermutu dan

    Meningkatkan Keselamatan Pasien

    3. Susun standar pelayanan, standar profesi, kepatuhan mengikuti

    standar Menyusun Tim RM dan Tim Tarif informasi unit cost pengendalian biaya dan pengendalian mutu

    4. Susun sistem keuangan agar mampu menghasilkan informasi

    unit cost sebagai dasar perbandingan dengan pola tarif BPJS untung ruginya rumah sakit tergantung dari informasi unit-cost

    5. Menyiapkan seluruh SDM agar terbiasa dengan sistem BPJS

  • KESIMPULAN

    1. Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional dapat menjadi

    ancaman sekaligus peluang bagi dokter maupun RS

    2. Rumah Sakit harus solid dan bersatu mengajak seluruh

    stake holder untuk menciptakan win win solution dalam

    menghadapi pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional

    3. Rumah Sakit yang survive adalah:

    - RS yang mempersiapkan dengan baik dan menjadikan

    JKN sebagai peluang

    - RS yang menjaga standar mutu dan standar biaya

  • KESIMPULAN

    4. Coding berdampak kepada Penggantian biaya

    5. Kuncinya adalah coding yang tepat

    6. Dokumentasi dokter sangat VITAL:

    - Dokumentasi Rekam Medis harus komprehensif dan

    lengkap

    - Harus tepat waktu

    - Dapat dibaca (kecuali Sistem IT)

    7. Memberi pelatihan dan pendidikan bagi coder/Petugas RM

    8. Kerjasama tim (Administrasi, Rekam Medis, Staf

    Penagihan Keuangan)