Proposal Evaluasi Program Belajar Yang Efektif Meningkatkan Kesiapan Menghadapi Ujian
Kesiapan Dan Strategi RS Menghadapi JKN 2014
description
Transcript of Kesiapan Dan Strategi RS Menghadapi JKN 2014
-
Dr. Tubagus Edi Kusnadi, MARSWakil Sekretaris PERSI Daerah Banten Periode 2012-2015
POKJA SJSN PERSI Daerah Banten
KESIAPAN DAN STRATEGI RUMAH SAKIT
DALAM MENGHADAPI JAMINAN KESEHATAN
NASIONAL 2014
-
LANDASAN HUKUM
UUD 1945 Pasal 28 H Ayat 3 dan Pasal 34
UU No. 40 Tahun 2004 Tentang SJSN
UU No. 24 Tahun 2011 Tentang BPJS
UU No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
UU No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
UU No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
UU No. 25 Tahun 2004 Tentang Sistem perencanaan Pembangunan Nasional
UU No. 17 Tahun 2003 Tentang Keuangan Negara
PP No 101 Tahun 2012 Tentang PBI
PerPres No. 12 Tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan
-
Lanjutan..
-
METODE PEMBAYARAN FASILITAS KESEHATAN
- Fee for Service - Pembayaran berdasarkan
INA CBGs (RS)
- Pembayaran Berdasarkan
Kapitasi (PPK I)
Retrospective Payment
Prospective Payment
-
PerPres No. 12 Tahun 2013 Tentang JaminanKesehatan Pasal 39
(1) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepadaFasilitas Kesehatan tingkat pertama secarapraupaya berdasarkan kapitasi atas jumlahPeserta yang terdaftar di Fasilitas Kesehatantingkat pertama.
(2) Dalam hal Fasilitas Kesehatan tingkat pertama disuatu daerah tidak memungkinkan pembayaranberdasarkan kapitasi sebagaimana dimaksud padaayat (1), BPJS Kesehatan diberikan kewenanganuntuk melakukan pembayaran denganmekanisme lain yang lebih berhasil guna.
-
(3) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran
kepada Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat
lanjutan berdasarkan cara Indonesian Case
Based Groups (INACBGs).
(4) Besaran kapitasi dan Indonesian Case Based
Groups (INA-CBGs) ditinjau sekurang-kurangnya setiap 2 (dua) tahun sekali oleh
Menteri setelah berkoordinasi dengan menteri
yang menyelenggarakan urusan pemerintahan
di bidang keuangan.
-
PERUBAHAN PARADIGMA
Sebagai Price Taker, Fasilitas Kesehatan perlu melakukan:
Efisiensi setiap Pelayanan
Formularium RS perlu dijalankan dengan komitmenkuat dari semua dokter
Clinical Pathway RS dalam menentukan keseragamantarif
Bekerjasama dengan asosiasi untuk menentukanstandar rentang gaji
PRICE MAKER PRICE TAKER
-
PERLU PEMAHAMAN..
Prospective Payment (INA-CBGs)
Software INA-CBGs
Perhitungan Unit Cost
Kendali Mutu dan Kendali Biaya
Peranan Dokter, Coder dan Verifikator
-
KONSEP INA-CBGs
Indonesia Case Based Group (INA-CBG)
Nama khusus Case-mix Indonesia di dunia (Brand name).
INA-CBG: Sistem pengelompokan pasien berdasarkan pada kasus-kasus spesifik dan tidak hanya terbatas pada diagnosa.
- Karakteristik Klinis yang sama (Medically similar)
- Biaya Perawatan yang sama (Economically similar)
Berhubungan dengan biaya perawatan
Software grouper UNU-CBG: Milik UNU-IIGH dibawah PBB
Selain diagnosis grouping ditentukan juga oleh: sub-akut, kronik, prosedur-prosedur pelayanan, obat-
obatan, pemeriksaan penunjang, prosthesa, dan paket rawat jalan.
-
June 2011
PERKEMBANGAN INA-CBG DI INDONESIA SEJAK 2009
12
Oct 2010
Jan 2009
November 2012
June 2013
Jan 2014
Implementasi INA-DRGMenggunakan commercial Grouper
Implementasi INA-CBGMenggunakan UNU Grouper
Pembaharuan TarifINA-CBG
Peluncuran TarifBaru INA-CBG
Peluncuran INA-CBGs versi 2.0 (dengan 7 special CMGs)
Implementasi INA-CBG untuk skema cakupanuniversal
-
KOMPONEN UTAMA Indonesia Case Based Group (INA-CBGs)
ACUTE
SUB-ACUTE
CHRONIC
SPECIAL PROCEDURES
SPECIAL PROSTHESIS
SPECIAL DRUGS
SPECIAL INVESTIGATIONS
AMBULATORY PACKAGE
INA-CBGs
-
PRINCIPLE DIAGNOSIS
IOOOOOO
I10 Essential (primary) hypertensionI119 Hypertensive heart disease without (conges) heart failureI150 Renovascular hypertension I151 Hypertension secondary to other renal disordersI152 Hypertension secondary to endocrine disordersI158 Other secondary hypertension I159 Secondary hypertension, unspecifiedP292 Neonatal hypertension
ONE GROUP
INA-CBGs I-4-17-XHYPERTENSION
1. Resource Intensity Level-1
2. Resource Intensity Level-2
3. Resource Intensity Level-3
-
Casemix di Dunia
EROPAo Jermano Austriao Belgiao Denmarko Sloveniao Spaino Finlandiao Peranciso Belandao Hongariao Irlandiao Italiao Norwegiao Portugalo UKo Rumaniao Swediao Swiss
AMERIKA UTARAo Kanadao USA
AMERIKA SELATANo Brazilo Costa Ricao Uruguay
AUSTRALIAo Australiao New Zealand
AFRIKAo Afrika Selatan
ASIAo Jepango Malaysiao Singapurao Thailando Taiwano Indonesiao Filipina
-
Komponen Sistem Case-Mix
Casemix
Disease/
Procedure
Classifications
Costing
-
Komponen Sistem Case-Mix
Klasifikasi Penyakit (Disease Classification)
1. Kode Diagnosis (ICD-10)
2. Kode Prosedur Tindakan (ICD-9CM)
Analisis Biaya (Costing Analysis)
1. Top-down Costing
2. Activity-based Costing
3. Clinical Pathways
-
INPUT DATA GROUPING INA-CBGs
a) DATA PASIEN
- Identitas Pasien (Nama, Nomor RM,
Nomor Asuransi, Suku, Kelas Perawatan,
Spesialisasi Perawatan)
- Umur (Tahun)
- Umur (Hari)
- Jenis Kelamin
- Tanggal Lahir
- BB Lahir (untuk Neonatal),
di bawah 28 hari
b) DATA MASUK & KELUAR PASIEN
- Tanggal Masuk
- Tanggal Keluar
- Lama Hari Rawat (LOS)
- Status Kepulangan
c) DATA KLINIS
- Diagnosa Utama
- Diagnosa Sekunder
(Co-Morbiditas dan Komplikasi)
- Prosedur Tindakan Utama
- Prosedur Tindakan Sekunder
-
Tampilan Tool Pro V2.1
-
CBG
DECISION
TREE
Principle Diagnosis (Pdx)
Case-Mix Main Group (32 Groups)
Surgical Procedure
YesNo
Medical Separation(Principle Diagnosis)
Surgical Separation(Type of Surgery)
Complication,Co-morbidity or Age split
CBG
-
Akurasi INA-CBGs Grouping Ditentukan oleh:
Komponen CBG. Terdiri dari:
1. Diagnosa Utama (Sangat penting untuk pemisahan medis)
2. Diagnosa Sekunder (Sangat penting untuk menentukan tingkat
keparahan/ severity level) Co-Morbidity & komplikasi
3. Prosedur Primer (Sangat penting untuk pemisahan bedah)
4. Jenis Kelamin Pasien
5. Status Keluar (Keluar Sehat, Atas Permintaan Sendiri, Tanpa
Ijin, Meninggal atau Dirujuk)
6. Lama hari rawat (LOS)
7. Jenis Pasien (RI/RJ)
8. Umur Pasien (Tahun atau hari)
-
Tingkat Intensitas Keparahan (severity)
ditentukan oleh:
Diagnosa Sekunder
Komplikasi
- Timbul selama pasien dalam perawatan
- Kondisi yang tidak tercatat ketika pasien pertama kali dirawat
Contoh: Infeksi Luka Post-op, Pneumonia
Co-morbiditas
- Kondisi yang telah diderita pasien ketika memasuki RS
Contoh: Hypertension, Diabetes Mellitus
Komplikasi atau co-morbiditas Signifikan
Diagnosis sekunder dapat memperpanjang masa perawatan sekurang-kurangnya satu hari untuk setidaknya 75 % kasus pasien
-
Dampak Dokumentasi Tidak TepatContoh I
Seorang pasien usia 23 tahun, dirawat dibangsal Melati dgn diagnosis utama: compound fracture of radius and ulna, upper
proximal epiphysis. Open reduction with internal fixation
dilakukan.
Dokter bedah menulis diagnosis sbg:
Fracture of Arm + Reduction
Karena tidak lengkap dan tidak detail diagnosis utama dan tindakan medis sehingga dikodekan oleh koder:
- T10 poorly defined fracture of upper limb
- 79.09 Closed reduction of fracture of upper limb without
internal fixation
Hasil grouping: CBG M-3-21-i
Rata- rata lama hari rawat (AvLOS): 3.3 hari
CBG Cost: Rp 5.500.000,00
-
Dampak Dokumentasi Tidak Tepat..
Penulisan diagnosis utama dan prosedur yang tepat adalah:
- S52.7 Comp. fracture, radius with ulna, upper
end
- 79.32 Open reduction and internal fixation of
radius and ulna
Hasil grouping CBG sekarang: CBG M-3-22-ii
Rata- rata lama hari rawat (AvLOS): 8.6 hari
CBG Cost: Rp 10.500.000,00
Income bertambah: Rp 5.000.000,00.
-
Bad Coding-Lost Income
Dampak tidak ditulis kode atau tidak betulnya kode prosedur bedah:
INA-CBG Pendapatan RS
ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION W CC I-4-10-i Rp 6,080,956
ACUTE MI W CC with CARDIAC CATH. I-4-10-ii Rp 9,601,938
ACUTE MI W CC with CARDIAC CATH and CORONARY BYPASS
I-4-10-iii Rp 13,851,634
Kode Salah = Kehilangan Pendapatan
Contoh II
-
Dokumentasi Catatan Medis seharusnya:
1. Akurat dan Lengkap
2. Menggambarkan episode perawatan pasien
3. Menghindari penggunaan singkatan, jelas dan terperinci
4. Catatan Medis dapat dibaca dan tulisan tidak dapat
dihapus
5. Memastikan semua catatan pasien disahkan karena
dokumentasi dokter dibutuhkan untuk reimbursement biaya
pasien
-
APA ITU TARIF INA-CBGs?
Tarif yang dihasilkan untuk setiap group INACBGs menggunakan kaedah top-down costing dan faktor
adjustment tertentu
INA-CBGs (UNU-grouper)
Rawat Inap: 786
Rawat Jalan: 288
Tiga Tahap Keparahan untuk rawat Inap
Resource Intensity Level 1
Resource Intensity Level 2
Resource Intensity Level 3
-
Ciri-Ciri Tarif INA-CBGs
Tarif INA-CBGs adalah tarif paket (prospective)
Tarif INA-CBgs bukan Fee for services (Retrospective)
Sudah termasuk semua komponen biaya.
Tarif ini berdasarkan casemix costing, BUKAN activity based costing.
Tarif ini berasal dari biaya keseluruhan operasional setiap RS Stepping down distribution
Tarif lebih tinggi untuk RS dengan fasilitas yg lebih lengkap
(RS Kelas A >B>C>D)
Besaran Tarif sesuai dengan tahap keparahan pasien
-
Tarif Fee For Service Vs
Tarif INA-CBGs
Volume Pelayanan
Tarif
Profit
Cost cost
Loss
Prospective Payment (Fix Price)
Tarif
rupiah
rupiah
Volume Pelayanan
-
Aturan bagi Dokter agar Mendapat
Penggantian Biaya yang Tepat
1. Menulis diagnosis utama (ICD 10) .
2. Menulis semua diagnosis sekunder (diagnosis
tambahan & komplikasi/penyulit)
3. Menulis prosedur utama & Lain2 (ICD-9-CM).
4. Resume pasien lengkap dan akurat
5. Melengkapi laporan operasi dan pemeriksaan
diagnostik.
6. Membantu koder dalam klarifikasi dan penetapan
diagnosis/prosedur yang benar
-
Peran Dokter dan Manajer RS Dalam
Mengoptimalkan Pendapatan
1. Mengurangi utilisasi RS & pelayanan standar mutu
minimal/kos efektif.
2. Menghindari tes diagnosis tidak perlu/ berlebihan.
3. Tidak menerima pasien kecuali benar-benar ada indikasi
rawat inap (pasien ringan dipindah ke rajal).
4. Memulangkan pasien sesegera mungkin jika sudah
stabil secara medis.
5. Perbaikan dokumentasi dokter (Lengkap dan Akurat)
terutama diagnosis/prosedur tindakan & sistem coding
(sangat penting)
-
Lanjutan..
6. Memindahkan beberapa parawatan pasien rawat inap ke
rawat jalan (pembedahan sederhana)
7. Nursing care diluar RS (Home Setting)
8. Meningkatkan mutu dan outcome pelayanan RS
9. Membentuk suatu unit untuk memantau kualitas pelayanan
RS khususnya masalah (Up coding, Tingkat dirawat
kembali, Health outcome on discharge dan Kematian
setelah masuk)
-
Keberhasilan RSDokter di Masa Depan
1. Penanganan pasien oleh Team Dokter Bukan lagiPasien Pribadi
2. Membangun prilaku sadar biaya (cost effective) di
kalangan dokter
3. Pemilihan pemeriksaan yang cost effective
4. Kurangi medical atau nursing errors
5. Pembayaran kepada dokter, dokter gigi dll melalui
sistem gaji
Rumah Sakit yang mampu memberikan pelayanan yang tetapbermutu namun dengan biaya yang efisien akan survive
dengan kondisi ini
-
HARAPAN
1. Premi yang dibayar pemerintah harus wajar
2. Pembayaran premi harus disesuaikan dengan laju inflasi
3. Pola tarif yang mendatangkan Win-Win untuk seluruh
stake holder
4. Verifikator harus bersifat independen
-
PERSIAPAN RS MENYONGSONG
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
1. Menyiapkan Diri Untuk Bermitra Dengan BPJS
2. Menyiapkan Diri Agar Pelayanan Makin Bermutu dan
Meningkatkan Keselamatan Pasien
3. Susun standar pelayanan, standar profesi, kepatuhan mengikuti
standar Menyusun Tim RM dan Tim Tarif informasi unit cost pengendalian biaya dan pengendalian mutu
4. Susun sistem keuangan agar mampu menghasilkan informasi
unit cost sebagai dasar perbandingan dengan pola tarif BPJS untung ruginya rumah sakit tergantung dari informasi unit-cost
5. Menyiapkan seluruh SDM agar terbiasa dengan sistem BPJS
-
KESIMPULAN
1. Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional dapat menjadi
ancaman sekaligus peluang bagi dokter maupun RS
2. Rumah Sakit harus solid dan bersatu mengajak seluruh
stake holder untuk menciptakan win win solution dalam
menghadapi pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional
3. Rumah Sakit yang survive adalah:
- RS yang mempersiapkan dengan baik dan menjadikan
JKN sebagai peluang
- RS yang menjaga standar mutu dan standar biaya
-
KESIMPULAN
4. Coding berdampak kepada Penggantian biaya
5. Kuncinya adalah coding yang tepat
6. Dokumentasi dokter sangat VITAL:
- Dokumentasi Rekam Medis harus komprehensif dan
lengkap
- Harus tepat waktu
- Dapat dibaca (kecuali Sistem IT)
7. Memberi pelatihan dan pendidikan bagi coder/Petugas RM
8. Kerjasama tim (Administrasi, Rekam Medis, Staf
Penagihan Keuangan)