KESESUAIAN HASIL PENILAIAN MORFOLOGI

KLINIS BLEB DENGAN MENGGUNAKAN LAMPU

CELAH BIOMIKROSKOP DAN BLEB GRADER

SOFTWARE

Oleh :

Astrid Chairini

NPM :131221130001

TESIS

Untuk memenuhi salah satu syarat ujian

Guna memperoleh gelar Dokter Spesialis

Program Pendidikan Dokter Spesialis 1

Bagian Kajian Utama Ilmu Kesehatan Mata

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

PUSAT MATA NASIONAL RUMAH SAKIT MATA CICENDO

BANDUNG

2017

KESESUAIAN HASIL PENILAIAN MORFOLOGI KLINIS

BLEB DENGAN MENGGUNAKAN LAMPU CELAH

BIOMIKROSKOP DAN BLEB GRADER SOFTWARE

Oleh :

Astrid Chairini

NPM :131221130001

TESIS

Untuk memenuhi salah satu syarat ujian

Guna memperoleh gelar Dokter Spesialis

Program Pendidikan Dokter Spesialis 1

Bagian Kajian Utama Ilmu Kesehatan Mata

Telah disetujui oleh Tim Pembimbing pada tanggal

Seperti tertera dibawah ini

Bandung, April 2017

Dr. Bambang Setiohadji, dr, SpM(K), MHKes Dr. Elsa Gustianty, dr., SpM(K), MKes

Pembimbing I Pembimbing II

iii

PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

1. Karya tulis saya, tesis ini, adalah asli dan belum pernah diajukan untuk

mendapatkan gelar akademik (sarjana, magister dan/atau doktor), baik dari

Universitas Padjadjaran maupun di perguruan tinggi lain.

2. Karya tulis ini adalah murni gagasan, rumusan, penelitian saya sendiri,

tanpa bantuan dari pihak lain, kecuali arahan Tim Pembimbing.

3. Dalam karya tulis ini tidak terdapat karya atau pendapat yang telah ditulis

atau dipublikasikan orang lain kecuali secara tertulis dengan jelas

dicantumkan sebagai acuan dalam naskah dengan disebutkan nama

pengarang dan dicantumkan dalam daftar pustaka.

4. Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari

terdapat penyimpangan dan ketidakbenaran dalam pernyataan ini, maka

saya bersedia menerima sanksi akademik berupa pencabutan gelar yang

telah diperoleh karena karya ini, serta sanksi lainnya sesuai dengan norma

yang berlaku di perguruan tinggi.

Bandung, 18 April 2017

Yang membuat pernyataan,

Astrid Chairini

NPM : 131221130001

iv

ABSTRAK

Morfologi bleb pasca trabekulektomi merupakan parameter klinis yang

penting karena merupakan indikator berfungsinya suatu bleb dan prediktor

terjadinya komplikasi. Salah satu dari sistem klasifikasi morfologi bleb yang

banyak digunakan saat ini adalah Indiana Bleb Appearance Grading Scale

(IBAGS). Aplikasi klinis IBAGS telah diperkuat oleh adanya kesesuaian antar

observer dan konsistensi yang baik dalam menilai parameter bleb yaitu tinggi, luas

dan vaskularisasi. Namun demikian, tidaklah mudah untuk melakukan penilaian

yang sepenuhnya benar diantara observer dalam suatu sistem yang mengandalkan

penilaian klinis dan dipengaruhi oleh subjektivitas.

Analisis gambar secara digital menggunakan software merupakan cara yang

dapat memperkuat kualitas penilaian yang dilakukan dengan menggunakan lampu

celah biomikroskop. Bleb grader software dikembangkan sebagai suatu upaya

untuk memberikan penilaian morfologi bleb yang lebih objektif.

Penelitian ini merupakan uji kesesuaian antara dokter spesialis mata yang

menggunakan lampu celah biomikroskop dan bleb grader software dalam menilai

morfologi bleb berdasarkan sistem klasifikasi IBAGS. Penelitian ini melibatkan

lima puluh lima mata yang telah menjalani tindakan trabekulektomi dan

fakotrabekulektomi minimal 1 bulan periode pasca operasi serta memenuhi kriteria

inklusi dan eksklusi. Kesesuaian hasil penilaian morfologi bleb dengan

menggunakan lampu celah biomikroskop dan bleb grader software dianalisis dan

dihitung indeks Kappanya. Kemaknaan hasil uji ditentukan berdasarkan uji chi-

kuadrat McNemar-Bowker.

Pada penelitian ini didapatkan indeks Kappa sebesar 0.821 untuk parameter

tinggi, 0.675 untuk luas dan 0.613 untuk vaskularisasi bleb. Hal ini menunjukkan

bahwa terdapat kesesuaian yang baik untuk ketinggian bleb dan kesesuaian sedang

untuk luas dan vaskularisasi bleb antara hasil penilaian dengan menggunakan

lampu celah biomikroskop dan bleb grader software. Uji chi-kuadrat McNemar-

Bowker menunjukkan nilai p > 0,05 untuk masing-masing parameter yang berarti

secara statistik tidak terdapat perbedaan bermakna pada penilaian dengan lampu

celah biomikrokop dan bleb grader software.

Terdapat kesesuaian yang baik terhadap tinggi bleb dan kesesuaian sedang

untuk luas dan vaskularisasi dalam penilaian dengan menggunakan lampu celah

biomikroskop dan bleb grader software.

Kata kunci : bleb, IBAGS, bleb grader software

v

ABSTRACT

Bleb morphology after trabeculectomy is an importan clinical parameter. It

represents as an indicator of bleb function and a predictor of bleb related

complications. One of clinical bleb grading system that currently in use is the

Indiana Bleb Appearance Grading Scale (IBAGS). The clinical utility of IBAGS has

been strengthened with excellent consistency and interobserver agreement in

assessment of height, extent, and vascularity. However, it is not easy to completely

correct for variability in grading among observers within a system that relies on

clinical judgment and inherent subjectivity.

Digital image analysis using software is a way to strengthen the quality of

grading assessment carried out by using a slit lamp biomicroscopy. Bleb grader

software was developed to give a more objective assesment of bleb morphology.

The objective of this study was to define correlation and agreement between

clinical grading of bleb morphology using a slit lamp biomicroscopy and

comparing to the data generated by automated bleb grader software based on

IBAGS system. Fifty-five eyes who had previously undergone trabeculectomy and

phacotrabeculectomy surgery, with a minimum post operative period of 1 months

were included. Agreement value were analyze using Kappa index method. Statistic

analysis was determine using chi-square McNemar Bowker test.

Kappa index showed an excellent agreement (𝜅 0,821) for height and a

moderate agreement (𝜅 0,675, 𝜅 0,613) respectively for extent and vascularity

between ophthalmologist’s assesment using slit lamp biomicroscopy and bleb

grader software. Statistic analysis using McNemar-Bowker test showed p value >

0,05. It means there is no significant differences in bleb morphology assessment

between slit lamp biomicroscopy and bleb grader software.

There was an excellent agreement for height and moderate agreement for extent

and vascularity between bleb morphology assesment performed by an

ophthalmolgist using slit lamp biomicroscopy and bleb grader software.

Keywords: bleb, IBAGS, bleb grader software

vi

KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, segala puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT,

yang telah melimpahkan berkat dan karunia-Nya yang tak terhingga sehingga tesis

ini dapat diselesaikan dengan baik. Tesis ini disusun sebagai salah satu syarat untuk

memperoleh gelar dokter spesialis pada Program Pendidikan Dokter Spesialis I

(PPDS-I) di bagian Ilmu Kesehatan Mata, Fakultas Kedokteran Universitas

Padjadjaran, Pusat Mata Nasional Rumah Sakit Mata Cicendo.

Penulis menyampaikan rasa terima kasih, rasa hormat dan penghargaan

kepada semua pihak yang telah membimbing, mendidik dan membantu penulis

dalam menyelesaikan pendidikan dan menyelesaikan tesis ini. Secara khusus

penulis menyampaikan terima kasih dan penghargaan kepada Prof. Dr. med. Tri

Hanggono Achmad, dr. selaku Rektor Universitas Padjadjaran Bandung, Dr. Yoni

Fuadah Syukriani, dr., M.Si, SpF, DFM selaku Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Padjadjaran Bandung, serta Dr. Dwi Prasetyo, dr., SpA(K) selaku

Koordinator Program Pendidikan Dokter Spesialis I yang telah memberikan

kesempatan kepada penulis untuk menempuh Program Pendidikan Dokter Spesialis

Mata Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran.

Perkenankan pula penulis menghaturkan rasa terima kasih kepada (alm)

Prof. Sugana Tjakrasudjatma, dr, SpM, Prof. Dr. Gantira Natadisastra, dr, SpM(K),

dan (alm) Prof. Dr. Farida Sirlan, dr, SpM(K) selaku guru besar Ilmu Kesehatan

Mata Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran yang telah meluangkan waktu

vii

untuk memberikan dukungan, bimbingan dan suri tauladan yang tidak ternilai bagi

penulis selama mengikuti pendidikan spesialis mata hingga selesainya tesis ini.

Terima kasih sebesar-besarnya penulis sampaikan kepada Irayanti, dr.,

SpM(K), MARS selaku Direktur Utama Pusat Mata Nasional Rumah Sakit Mata

Cicendo, Dr. Feti Karfiati Memed, dr, SpM(K), MKes, selaku Direktur Medik dan

Keperawatan Pusat Mata Nasional Rumah Sakit Mata Cicendo, dan Tjipto, SKM

selaku Direktur Keuangan dan Plt. Direktur Umum, SDM & Pendidikan yang telah

memberikan kepercayaan dan kesempatan bagi penulis untuk menggunakan sarana

dan prasarana rumah sakit sebagai tempat belajar dan bekerja. Penulis juga

mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Hikmat

Wangsaatmadja, SpM(K), MKes, MM selaku Direktur Utama PMN RS Mata

Cicendo terdahulu yang telah memberikan dukungan dan kepercayaan bagi penulis

untuk menyelesaikan masa studi.

Penulis mengucapkan terima kasih kepada Dr. Andika Prahasta, dr,

SpM(K), MKes selaku Kepala Bagian Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran

Universitas Padjadjaran, Dr. Budiman, dr, SpM(K), MKes, selaku Ketua Program

Studi Bagian Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran

serta R. Maula Rifada, dr., SpM(K), MKes, Susanti Natalya Sirait, dr., SpM(K),

MKes, Andrew M. Knoch, dr., SpM(K), MKes dan Antonia Kartika Indriati, dr.,

SpM(K), MKes, selaku tim Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis Mata, yang

telah meluangkan waktu untuk memberikan ilmu, bimbingan, dukungan, motivasi,

dan arahan kepada penulis selama penulis mengikuti pendidikan hingga selesainya

tesis ini.

viii

Penulis juga ingin menyampaikan rasa terima kasih yang sebesar-besarnya

kepada Dr. Bambang Setiohadji, dr, SpM(K), MHKes, selaku pembimbing I dan

Dr. Elsa Gustianty, dr., SpM(K), MKes, selaku pembimbing II, yang telah

meluangkan waktunya untuk memberikan bimbingan, pengarahan dan masukan

selama penelitian berlangsung sehingga dapat berjalan dengan lancar sampai tahap

akhir penyelesaian tesis ini.

Ucapan terima kasih yang tulus juga penulis tujukan kepada Agwin Fahmi

Fahanani, ST dan Dr. Hasballah Zakaria, ST, MSc atas kerjasamanya dalam

penelitian ini sehingga dapat terlaksana dengan baik.

Ucapan terima kasih yang tak terhingga penulis sampaikan atas ilmu dan

bimbingan yang telah diberikan oleh seluruh staf pengajar, mentor dan pembimbing

di Rumah Sakit Mata Cicendo yang tidak mungkin penulis sebutkan satu persatu,

yang dengan ikhlas membagikan ilmu dan pengalamannya kepada penulis.

Kepada seluruh teman sejawat peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis

I Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran khususnya

teman satu angkatan, Rahfi, Teh Intan, Kati, Erdi dan Serisa, terima kasih atas

kebersamaan, pengertian dan kerjasamanya selama pendidikan. Semoga

persahabatan dan persaudaraan ini tetap terjalin walaupun kita telah terpisahkan

jarak dan waktu.

Kepada seluruh perawat dan karyawan Pusat Mata Nasional Rumah Sakit

Mata Cicendo Bandung, serta para staf pendidikan Ilmu Kesehatan Mata Fakultas

Kedokteran Universitas Padjadjaran, penulis mengucapkan terima kasih atas segala

bantuan dan kerjasama yang telah terjalin selama ini.

ix

Kepada kedua orang tua yang penulis sangat banggakan dan hormati,

ayahanda (alm) H. Achmad Chairi, dr., MARS dan ibunda Hj. Ernita Tantawi, dr.,

SpM, serta Nenek tersayang (alm) Hj. Zaidarsyam Tantawi, tiada kata yang dapat

melukiskan ungkapan terima kasih atas cinta dan kasih sayang yang telah diberikan

dalam membesarkan, mendidik, membimbing dan memberikan teladan dalam

menjalani kehidupan, memberikan semangat serta doa yang senantiasa dipanjatkan.

Dengan setulus hati penulis juga mengucapkan terimakasih kepada kakak-kakak,

Abdul Rahim, ST, Amriati Legawani, ST, Zaki Fadillatul Rahman drg., Ruri

Nailufar, drg., dan adik Nurita Chairina, dr., atas perhatian, doa, dan pengertian

yang luar biasa besarnya dalam mendukung penulis selama mengikuti pendidikan.

Akhir kata, penulis ingin menyampaikan rasa terima kasih yang tak

terhingga kepada semua pihak yang telah banyak membantu, namun tidak dapat

penulis sebutkan secara satu persatu. Semoga Allah SWT membalas seluruh

kebaikan, kesabaran, dan keikhlasan yang telah Bapak/Ibu/Saudara berikan kepada

penulis selama ini.

Bandung, 18 April 2017

Penulis,

Astrid Chairini, dr.

x

DAFTAR ISI

JUDUL .............................................................................................................. i

LEMBAR PENGESAHAN ............................................................................. ii

LEMBAR PERNYATAAN ............................................................................. iii

ABSTRAK ........................................................................................................ iv

ABSTRACT ....................................................................................................... v

KATA PENGANTAR ...................................................................................... vi

DAFTAR ISI ..................................................................................................... x

DAFTAR TABEL ............................................................................................ xiv

DAFTAR GAMBAR ........................................................................................ xv

DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................... xvi

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang ............................................................................................. 1

1.2 Rumusan Masalah ........................................................................................ 7

1.3 Tujuan Penelitian ......................................................................................... 7

1.4 Kegunaan Penelitian .................................................................................... 7

1.4.1 Kegunaan Teoritis ..................................................................................... 7

1.4.2 Kegunaan Praktis ...................................................................................... 7

xi

BAB II KAJIAN PUSTAKA, KERANGKA PEMIKIRAN DAN HIPOTESIS

2.1 Kajian Pustaka .............................................................................................. 8

2.1.1 Trabekulektomi ......................................................................................... 8

2.1.1.1 Keberhasilan dan Kegagalan Trabekulektomi ....................................... 9

2.1.2 Morfologi Bleb .......................................................................................... 11

2.1.2.1 Perkembangan Sistem Klasifikasi Morfologi Klinis Bleb ..................... 12

2.1.2.2 Indiana Bleb Appearance Grading Scale ............................................... 15

2.1.3 Software ..................................................................................................... 19

2.1.3.1 Bleb grader software ............................................................................. 20

2.2 Kerangka Pemikiran ..................................................................................... 26

2.3 Premis dan Hipotesis .................................................................................... 28

2.3.1 Premis ........................................................................................................ 28

2.3.2 Hipotesis .................................................................................................... 28

2.4 Bagan Kerangka Pemikiran .......................................................................... 30

BAB III SUBJEK DAN METODE PENELITIAN

3.1 Subjek Penelitian .......................................................................................... 31

3.1.1 Sampel ....................................................................................................... 31

3.1.1.1 Cara Pemilihan Sampel .......................................................................... 31

3.1.1.2 Kriteria Inklusi dan Eksklusi .................................................................. 31

3.1.1.2.1 Kriteria Inklusi .................................................................................... 31

3.1.1.2.2 Kriteria Eksklusi .................................................................................. 32

3.1.1.3 Penentuan Jumlah Sampel ...................................................................... 32

xii

3.2 Metode Penelitian ......................................................................................... 33

3.2.1 Rancangan Penelitian ................................................................................ 33

3.2.2 Identifikasi Variabel dan Definisi Operasional ......................................... 33

3.2.2.1 Identifikasi Variabel ............................................................................... 33

3.2.2.2 Definisi Operasional ............................................................................... 33

3.2.3 Cara Kerja dan Teknik Pengumpulan Data ............................................... 35

3.2.3.1 Cara Kerja .............................................................................................. 35

3.2.3.2 Uji Pendahuluan ..................................................................................... 37

3.2.3.3 Alat Penelitian ........................................................................................ 37

3.2.4 Analisis Data ............................................................................................. 37

3.2.5 Tempat dan Waktu Penelitian ................................................................... 38

3.3 Implikasi/ Aspek Etik Penelitian .................................................................. 38

3.4 Alur Penelitian .............................................................................................. 40

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

4.1 Hasil Penelitian ............................................................................................ 41

4.1.1 Karakteristik Subjek Penelitian ................................................................. 41

4.1.2 Hasil Penilaian Morfologi Bleb ................................................................ 43

4.2 Pengujian Hipotesis ...................................................................................... 45

4.3 Pembahasan .................................................................................................. 45

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan ................................................................................................... 49

xiii

5.2 Saran ............................................................................................................. 49

DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................... 50

LAMPIRAN ...................................................................................................... 53

xiv

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Perhitungan parameter bleb untuk masing-masing skala penilaian ... 26

Tabel 4.1 Karakteristik demografi subjek penelitian ......................................... 41

Tabel 4.2 Karakteristik klinis subjek penelitian ................................................. 42

Tabel 4.3 Hasil penilaian morfologi klinis bleb .................................................. 43

Tabel 4.4 Kesesuaian hasil penilaian morfologi klinis bleb antara dokter spesialis

mata dan bleb grader software .......................................................... 44

xv

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Referensi Foto Moorfields bleb Grading System ................. 14

Gambar 2.2 Referensi Foto Indiana Bleb Appearance Grading Scale .... 17

Gambar 2.3 Blok diagram pengolahan citra .......................................... 20

Gambar 2.4 Citra bleb dengan cahaya difus dan slit ............................... 21

Gambar 2.5 Pemilihan kedua titik yang sama pada kedua citra ............. 21

Gambar 2.6 Sebelum dan sesudah segmentasi slit .................................. 22

Gambar 2.7 Sebelum dan sesudah ekstraksi morfologi bleb ................. 22

Gambar 2.8 Penentuan ketinggian bleb dari morfologi slit ................... 23

Gambar 2.9 Penentuan luas bleb dari morfologi slit .............................. 24

Gambar 2.10 Plot area bleb ...................................................................... 24

Gambar 2.11 Ekstraksi pembuluh darah bleb .......................................... 25

Gambar 3.1 Referensi Foto IBAGS ........................................................ 35

xvi

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Persetujuan Etik ........................................................................ 53

Lampiran 2 Informasi Penelitian ................................................................. 54

Lampiran 3 Pernyataan Persetujuan Mengikuti Penelitian ......................... 57

Lampiran 4 Data Hasil Penelitian ............................................................... 58

Lampiran 5 Perhitungan Statistik ................................................................ 59

Lampiran 6 Bleb Grader Software ............................................................. 64

Lampiran 7 Cara Kerja ................................................................................. 65

Lampiran 8 Daftar Riwayat Hidup ............................................................... 66

1

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Glaukoma merupakan suatu keadaan neuropati optik yang ditandai oleh

kerusakan saraf optik dan sel-sel ganglion retina, bersifat progresif disertai dengan

gangguan lapang pandang.1 Faktor risiko terjadinya glaukoma adalah peningkatan

tekanan intraokular, usia lanjut dan riwayat keluarga menderita glaukoma. Ras

Afro-Amerika berisiko menderita glaukoma sudut terbuka, sedangkan ras Asia

lebih banyak terkena glaukoma sudut tertutup.2

Glaukoma merupakan penyebab kedua kebutaan secara global, setelah

katarak. Kondisi ini merupakan tantangan yang besar bagi kesehatan masyarakat

mengingat kebutaan yang ditimbulkan akibat glaukoma bersifat ireversibel.3

Menurut data yang dipublikasikan oleh World Health Organization (WHO) pada

tahun 2010, diketahui terdapat 285 juta orang yang mengalami gangguan

penglihatan, 39 juta orang diantaranya mengalami kebutaan dan 246 juta orang

menderita low vision. Berdasarkan data tersebut glaukoma dilaporkan

menyebabkan gangguan penglihatan sebesar 2% dan kebutaan sebesar 8%. Jumlah

ini diperkirakan akan meningkat seiring dengan bertambahnya jumlah populasi usia

lanjut.4,5 Penelitian yang dilakukan oleh Tham dkk juga menunjukkan bahwa

jumlah penderita glaukoma di seluruh dunia akan bertambah menjadi 76 juta orang

pada tahun 2020 dan sebesar 111,8 juta orang pada tahun 2040, dengan proporsi

penderita terbanyak terdapat di wilayah Asia dan Afrika.6 Situasi gangguan

2

penglihatan dan kebutaan di Indonesia berdasarkan Survei Kesehatan Indera tahun

1993-1996, diperoleh data sebanyak 1,5% penduduk Indonesia mengalami

kebutaan dengan prevalensi kebutaan akibat glaukoma sebesar 0,20%.7

Tujuan utama penanganan glaukoma yaitu memperlambat atau menghentikan

kerusakan fungsi penglihatan yang terjadi dan mempertahankan kualitas hidup

penderita glaukoma.8 Hingga saat ini, tekanan intraokular diketahui merupakan

satu-satunya faktor risiko glaukoma yang dapat dimodifikasi.9 Pada akhir tahun

1980an, Eddy dan Billings melaporkan bahwa penurunan tekanan intraokular dapat

memperlambat progresivitas glaukoma. Hal ini kemudian diperkuat oleh sejumlah

uji klinis yang dilakukan secara prospektif dan terbukti bahwa penurunan tekanan

intraokular efektif dalam memperlambat gangguan penglihatan akibat glaukoma.

Analisa data dari Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS) menyimpulkan

bahwa tekanan intraokular yang rendah akan memperlambat progresivitas

gangguan lapang pandang yang terjadi.10 Penurunan tekanan intraokular pada kasus

glaukoma dapat dicapai melalui terapi medikamentosa maupun tindakan

pembedahan.11

Tindakan pembedahan pada glaukoma dilakukan apabila terapi

medikamentosa tidak berhasil dalam mengendalikan tekanan intraokular. Prosedur

pembedahan glaukoma yang paling banyak dilakukan hingga saat ini adalah

trabekulektomi.12,13 Menurut Kotecha dkk, besarnya penurunan tekanan intraokular

pasca trabekulektomi memiliki peranan penting terhadap progresivitas glaukoma.10

Keberhasilan trabekulektomi bergantung dari terbentuknya bleb yang

berfungsi mengalirkan cairan akuos dari dalam mata. Morfologi bleb pasca

3

trabekulektomi merupakan parameter klinis yang penting sehingga evaluasi yang

dilakukan secara dini pasca operasi dapat membantu memperkirakan keberhasilan

atau kegagalan operasi.14 Indiana Bleb Appearance Grading Scale (IBAGS)

merupakan salah satu sistem klasifikasi penilaian morfologi bleb, yang

diperkenalkan oleh Cantor dkk pada tahun 2003. Sistem ini bertujuan untuk

memperoleh keseragaman dalam penilaian morfologi bleb sehingga hasilnya dapat

dikorelasikan terhadap keberhasilan operasi trabekulektomi dan mendeteksi dini

tanda-tanda kegagalan suatu bleb.15 Penilaian morfologi bleb dengan sistem IBAGS

dilakukan dengan menggunakan lampu celah biomikroskop dan foto berwarna

sebagai referensi. Parameter yang dinilai di dalam sistem IBAGS meliputi

ketinggian, luas, dan vaskularisasi bleb serta tes Seidel untuk menilai ada tidaknya

kebocoran pada bleb. Penentuan morfologi bleb dengan sistem IBAGS ini cukup

mudah, sederhana dan bersifat non invasif.14,16 Aplikasi klinis IBAGS juga

diperkuat oleh kesesuaian antar observer dan konsistensi yang baik dalam menilai

parameter tinggi, luas dan vaskularisasi bleb. Meski demikian, tidaklah mudah

untuk menyamakan persepsi observer dalam suatu sistem yang menitikberatkan

pada penilaian klinis karena dipengaruhi oleh faktor subjektivitas.15

Saat ini pengolahan data-data klinis dengan menggunakan komputer,

termasuk citra medis di bidang oftalmologi telah banyak mengalami kemajuan

seiring perkembangan teknologi, ketersediaan data dalam jumlah yang besar dan

teknik pengolahan citra terbaru. 17 Analisis gambar secara digital merupakan cara

yang dapat memperkuat kualitas penilaian gradasi yang dilakukan dengan

menggunakan lampu celah biomikroskop. Penggunaan teknik pencitraan dan

4

analisis data dengan menggunakan software dalam melengkapi atau menggantikan

skor klinis telah banyak digunakan dalam ilmu kedokteran termasuk di bidang ilmu

kesehatan mata. Metode-metode tersebut menambah efisensi dalam pengolahan

data klinis dan juga dapat menjadi standar penilaian gradasi dalam penelitian-

penelitian klinis yang bersifat multisenter. Standarisasi sistem gradasi memberikan

nilai uji statistik yang lebih meyakinkan karena ketepatan penilaian yang lebih baik,

analisis yang lebih detail dan kemungkinan untuk dilakukannya re-analisis

retrospektif karena tersedianya basis data yang permanen.17,18

Analisis data secara digital nantinya dapat berperan dalam telemedis. Aspek

utama dalam pengembangan telemedis adalah interaksi dunia kedokteran dengan

teknologi informasi dan komunikasi. Penanganan glaukoma saat ini banyak

melibatkan penggunaan alat-alat yang dapat dianggap sebagai telemedis.

Tonometri, automated perimetry, corneal pachymetry, pencitraan diskus optik,

lapisan serabut saraf dan segmen anterior menghasilkan output digital yang dapat

ditransfer secara elektronik.19

Di daerah-daerah dengan fasilitas pelayanan kesehatan mata yang terbatas,

evaluasi pasca operasi seringkali sulit dilakukan. Pemeriksaan jarak jauh dengan

menggunakan telemedis diharapkan dapat menjadi alternatif pemecahan masalah.

Implementasi telemedis pasca trabekulektomi harus memenuhi beberapa

persyaratan yaitu pengambilan gambar yang optimal, transmisi data berjalan lancar

dan dapat diterima oleh pasien. 20

Evaluasi morfologi bleb dengan menggunakan telemedis sudah mulai

diteliti.13 Studi yang dilakukan oleh Crowston dkk melakukan penilaian kesesuaian

5

interobserver terhadap tanda-tanda klinis pasca operasi trabekulektomi yang

dievaluasi dengan menggunakan gambar real-time video dibandingkan dengan

pemeriksaan langsung dengan menggunakan lampu celah biomikroskop. Penelitian

tersebut membuktikan bahwa terdapat kesesuaian yang baik terhadap penilaian

vaskularisasi bleb, kedalaman bilik mata depan dan adanya kebocoran bleb antara

penilaian secara langsung dan dengan menggunakan real time video. Namun

demikian, telemedis kurang baik dalam menilai ketinggian dan ketebalan dinding

bleb. Penelitian ini juga menyatakan bahwa penilaian morfologi bleb dengan kedua

metode tersebut memiliki tingkat kesesuaian yang buruk. 21

Penelitian untuk menilai morfologi bleb pasca trabekulektomi dengan

melibatkan telemedis juga dilakukan oleh Kashiwagi dkk. Penelitian tersebut

dilakukan dengan membandingkan gambar 2 dimensi yang diperoleh dengan

menggunakan lampu celah biomikroskop jarak jauh dan dengan menggunakan

lampu celah biomikroskop konvensional. Gambar yang diperoleh dievaluasi

dengan menggunakan parameter IBAGS yang telah dimodifikasi. Hasil penelitian

tersebut menyimpulkan bahwa gambar yang diperoleh dengan lampu celah

biomikroskop konvensional lebih baik dibandingkan dengan gambar 2 dimensi,

meski demikian lampu celah biomikroskop jarak jauh dapat memiliki potensi yang

sama dalam hal mengevaluasi morfologi bleb dengan waktu evaluasi yang lebih

panjang.29

Hingga saat ini, analisis morfologi bleb secara digital dengan menggunakan

software belum pernah dilakukan. Berdasarkan hal tersebut, peneliti ingin

mengembangkan suatu sistem analisis morfologi bleb dengan menggunakan bleb

6

grader software untuk penilaian secara otomatis yang dikembangkan berdasarkan

sistem klasifikasi IBAGS sehingga dapat memberikan hasil yang lebih objektif dan

konsisten.

Tema sentral penelitian ini adalah :

Tindakan pembedahan pada glaukoma dilakukan apabila terapi

medikamentosa tidak berhasil dalam mengendalikan tekanan intraokular. Prosedur

pembedahan glaukoma yang paling banyak dilakukan hingga saat ini adalah

trabekulektomi.12,13 Keberhasilan trabekulektomi bergantung dari terbentuknya

bleb yang berfungsi mengalirkan cairan akuos dari dalam mata. Morfologi bleb

pasca trabekulektomi merupakan parameter klinis yang penting sehingga evaluasi

yang dilakukan secara dini pasca operasi dapat membantu memperkirakan

keberhasilan atau kegagalan operasi.14 Indiana Bleb Appearance Grading Scale

(IBAGS) merupakan salah satu sistem penilaian morfologi bleb yang dilakukan

dengan menggunakan lampu celah biomikroskop dan foto berwarna sebagai

referensi.15 Penilaian ini bersifat sederhana dan non invasif, akan tetapi dipengaruhi

oleh subjektivitas.14,15, 16 Analisis gambar secara digital merupakan cara yang dapat

memperkuat kualitas penilaian yang dilakukan dengan menggunakan lampu celah

biomikroskop. Penggunaan teknik pencitraan dan analisis data menggunakan

software dalam melengkapi atau menggantikan skor klinis akan menambah efisensi

dalam pengolahan data dan dapat menjadi standar gradasi dalam penelitian-

penelitian klinis.18 Analisis bleb secara digital dengan menggunakan software

belum pernah dilakukan. Pada penelitian ini, peneliti ingin mengembangkan suatu

bleb grader software untuk menilai morfologi bleb secara objektif berdasarkan

sistem klasifikasi IBAGS .

7

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan uraian dalam latar belakang penelitian di atas dapat dirumuskan

pertanyaan penelitian yaitu apakah terdapat kesesuaian penilaian parameter

morfologi bleb berdasarkan IBAGS dengan menggunakan lampu celah

biomikroskop dan bleb grader software?

1.3 Tujuan Penelitian

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui kesesuaian hasil penilaian

parameter morfologi bleb berdasarkan IBAGS dengan menggunakan lampu celah

biomikroskop dan bleb grader software.

1.4 Kegunaan Penelitian

1.4.1 Kegunaan Teoritis

Penelitian ini dapat digunakan untuk menilai morfologi bleb secara otomatis

dan objektif dengan menggunakan bleb grader software.

1.4.2 Kegunaan Praktis

Penelitian ini dapat digunakan untuk memprediksikan kemungkinan

keberhasilan ataupun kegagalan suatu bleb berdasarkan tampilan morfologinya

serta memantau perubahan morfologi bleb dari waktu ke waktu.

8

BAB II

KAJIAN PUSTAKA, KERANGKA PEMIKIRAN DAN HIPOTESIS

2.1 Kajian Pustaka

2.1.1 Trabekulektomi

Tindakan pembedahan pada glaukoma dilakukan apabila terapi

medikamentosa tidak berhasil dalam mengendalikan tekanan intraokular.12

Menurut Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study (CIGTS), bedah filtrasi

glaukoma dikatakan memiliki resiko atau efek samping yang lebih kecil

dibandingkan terapi medikamentosa.22 Sejak diperkenalkan oleh Cairns dan Watson

pada tahun 1968, trabekulektomi merupakan prosedur pembedahan glaukoma yang

paling banyak dilakukan. Tujuan trabekulektomi adalah untuk menurunkan tekanan

intraokular jangka panjang sehingga meminimalkan progresifitas glaukoma yang

terjadi. Penelitian yang dilakukan oleh Landers dkk menyatakan bahwa hingga 20

tahun pasca operasi trabekulektomi, sebanyak 60% berhasil mencapai tekanan

intraokular hingga < 21 mmHg tanpa terapi tambahan dan sekitar 90% dapat

mempertahankan nilai tekanan intraokular yang adekuat dengan terapi tambahan.13

Prosedur trabekulektomi dilakukan dengan cara membuat saluran yang

menghubungkan antara bilik mata depan dengan area subkonjungtiva sehingga

nantinya dapat dilewati oleh cairan akuos. Bagian konjungtiva yang mengalami

elevasi ini disebut sebagai bleb.20 Pembentukan bleb dipengaruhi oleh respon

penyembuhan luka pada mata.22

9

2.1.1.1 Keberhasilan dan Kegagalan Trabekulektomi

Berbagai cara telah dilakukan untuk meningkatkan keberhasilan

trabekulektomi diantaranya dengan melakukan modulasi penyembuhan luka intra

dan pasca operasi. Modulasi penyembuhan luka intra-operatif bertujuan untuk

mengendalikan pembentukan jaringan parut yang terjadi pasca operasi. Manuver

bedah yang lebih hati-hati, trauma jaringan yang minimal dan kontrol perdarahan

yang baik akan meminimalkan respon penyembuhan luka. Namun hal ini saja tidak

cukup untuk mencegah terbentuknya jaringan parut. Penggunaan adjuvant intra-

operatif seperti anti fibrotik, anti VEGF, material biodegradable dan anti inflamasi

dapat membantu mengendalikan respon penyembuhan luka pasca operasi lebih

maksimal.20

Modulasi penyembuhan luka pasca operasi sangat diperlukan untuk

memperoleh hasil yang optimal. Periode awal pasca operasi merupakan waktu yang

paling penting dan tindakan intervensi yang dilakukan untuk mencegah kegagalan

biasanya dilakukan pada periode ini. Penggunaan obat-obat anti inflamasi, digital

ocular massage dan tindakan laser suture lysis merupakan beberapa cara untuk

modulasi penyembuhan luka pasca operasi. 20

Kegagalan pada operasi trabekulektomi biasanya disebabkan reaksi

penyembuhan luka yang berlebihan di daerah konjungtiva. Jaringan parut yang

terbentuk akan menyebabkan sumbatan pada daerah operasi sehingga diperlukan

usaha-usaha untuk menekan reaksi penyembuhan luka. Sejauh ini berbagai usaha

telah dilakukan untuk mengendalikan reaksi penyembuhan luka sehingga hasil

operasi menjadi lebih baik. Pengunaan obat anti fibrotik seperti 5-fluorouracil (5-

10

FU) dan Mitomycin C (MMC) telah banyak digunakan untuk meningkatkan angka

keberhasilan operasi trabekulektomi. Namun demikian, penggunaan obat-obat

tersebut tidak terlepas dari komplikasi seperti blebitis, endoftalmitis, kebocoran

bleb dan disestesia bleb.20,23

Terlepas dari proses tahapan penyembuhan luka yang terjadi, mekanisme

terjadinya kegagalan bleb pada pasien tertentu belum sepenuhnya dapat

dijelaskan.20 Meski demikian, beberapa faktor risiko telah diketahui sebagai

penyebab kegagalan seperti usia muda, uveitis, afakia, penggunaan 2 macam obat

topikal atau lebih dan defek lapang pandang yang cukup luas pada saat

dilakukannya tindakan. Usia muda telah diketahui merupakan faktor risiko

terjadinya kegagalan trabekulektomi pada berbagai studi epidemiologi. Mekanisme

tersebut dikaitkan dengan respon penyembuhan yang berlebihan dan kapsula Tenon

yang lebih tebal. Penderita uveitis juga memiliki risiko yang lebih tinggi terhadap

kegagalan trabekulektomi akibat banyaknya fibroblas, makrofag dan limfosit yang

memicu respon penyembuhan yang berlebihan. Disamping itu, gangguan pada

sawar darah akuos memungkinkan mediator-mediator inflamasi masuk ke dalam

akuos dan menimbulkan reaksi peradangan konjungtiva yang berlebihan. Pada

kasus afakia, kegagalan trabekulektomi dapat terjadi akibat jumlah fibroblas dan

sel-sel inflamasi di daerah konjungtiva yang meningkat atau adanya vitreous di bilik

mata depan yang menyumbat sklerostomi. Penggunaan obat topikal sebelum

operasi juga berisiko menyebabkan kegagalan trabekulektomi. Hal ini disebabkan

adanya zat benzalkonium chloride, yang sering digunakan sebagai bahan pengawet

11

pada obat-obat topikal, menimbulkan peningkatan jumlah fibroblas, makrofag dan

limfosit serta berkurangnya jumlah sel goblet di daerah konjungtiva.13,20

2.1.2 Morfologi Bleb

Berbagai penelitian mengenai operasi glaukoma lebih banyak membahas

mengenai dampak terhadap kendali tekanan intraokular dan komplikasinya,

sedangkan data mengenai fungsi penglihatan dan morfologi bleb jarang dilaporkan.

Bleb merupakan bagian fungsional pada tindakan trabekulektomi dan merupakan

bagian yang dapat menentukan keberhasilan, kegagalan maupun komplikasi dari

tindakan tersebut. Berbagai usaha telah dilakukan untuk memanipulasi respon

penyembuhan luka pada trabekulektomi, diantaranya yang berkaitan dengan

fibrosis subkonjungtiva dan variasi teknik operasi. Usaha-usaha tersebut tentunya

akan mempengaruhi morfologi bleb yang terjadi. 24,25

Penilaian bleb pasca trabekulektomi telah banyak mengalami perubahan

dalam beberapa dekade terakhir. Penemuan teknologi baru seperti anterior segment

optical coherence tomography (AS-OCT), ultrasound biomicroscopy (UBM),

invivo confocal microscopy (IVCM), dan indocyanine green angiography (ICG)

turut mempengaruhi cara penilaian morfologi bleb. Seiring dengan hal tersebut,

metode konvensional untuk menilai morfologi bleb dengan menggunakan lampu

celah biomikroskop juga dikembangkan dan berbagai sistem penilaian bleb turut

dihasilkan. 26

12

2.1.2.1 Perkembangan Sistem Klasifikasi Morfologi Klinis Bleb

Pada tahun 1949, Kronfeld mengajukan sistem klasifikasi bleb yang pertama

kalinya berdasarkan tampilan dan fungsi bleb ke dalam tiga kategori yaitu tipe I, II

dan III. Bleb tipe I merupakan bleb yang berdinding tipis, polikistik dan berfungsi

baik. Bleb tipe II dideskripsikan sebagai bleb yang lebih rata, tebal, difus, relatif

avaskular dan memiliki fungsi yang baik. Bleb tipe III merupakan bleb yang rata

dengan fungsi yang minimal, ditandai perlekatan konjungtiva pada sklera yang ada

dibawahnya. 15

Penelitian retrospektif yang dilakukan oleh Vesti melibatkan 88 mata yang

telah menjalani tindakan trabekulektomi. Penelitian tersebut bertujuan untuk

mengkorelasikan morfologi bleb terhadap tekanan intraokular dan mendeteksi

faktor risiko kegagalan bleb. Bleb dikelompokkan menjadi tiga yaitu 1) bleb difus

dengan atau tanpa kista makroskopis; 2) bleb rata dan 3) bleb tidak terbentuk,

dengan angka keberhasilan secara berturut-turut sebesar 92%, 64% dan 43%.

Penelitian tersebut menyimpulkan adanya hubungan antara bleb difus dengan

respon tekanan intraokular yang baik. 14,15

Shingleton juga meneliti hubungan morfologi klinis bleb terhadap nilai

tekanan intraokular. Hasil penelitiannya menyebutkan bahwa kegagalan bleb

ditandai adanya injeksi bleb berupa pembuluh darah besar, penebalan dinding bleb,

bleb yang terlokalisir dan berbentuk seperti kubah (dome-shaped). Bleb yang

memiliki korelasi terhadap kontrol tekanan intraokular yang baik memiliki

gambaran bleb difus dan elevasi, sedikit mengandung pembuluh darah dan terdapat

mikrokista konjungtiva.14

13

Picht dan Grehn mengamati morfologi bleb dan tekanan intraokular selama 3

bulan pasca trabekulektomi. Bleb diklasifikasikan berdasarkan parameter berikut

yaitu 1) ada/tidaknya mikrokista; 2) jumlah, bentuk dan diameter pembuluh darah

konjungtiva; 3) ada/tidaknya encapsulation dan 4) tinggi bleb yang dibandingkan

dengan referensi foto.15 Penelitian tersebut menemukan bahwa semakin banyak

mikrokista di dalam bleb, semakin kecil jumlah pembuluh darah konjungtiva,

semakin rendah prevalensi encapsulation dan ketinggian bleb yang rendah

berkorelasi baik dengan keberhasilan operasi trabekulektomi.14

Berbagai sistem klasifikasi morfologi klinis bleb yang telah dipublikasikan

sebelumnya memiliki variasi dalam penilaian parameter morfologi bleb dan cara

mendeskripksikan antara satu dengan lainnya.15 Sebagian besar peneliti

menggambarkan morfologi bleb berdasarkan pola yang dapat dikenali seperti bleb

kistik, rata dan difus serta umumnya disertai penilaian vaskularisasi secara global.

Deskripsi tersebut memiliki kelemahan karena kurang menggambarkan perubahan

morfologi bleb dari waktu ke waktu dan adanya variasi yang cukup besar dalam

masing-masing penilaian.24

Saat ini sistem klasifikasi yang banyak digunakan sebagai referensi standar

dalam menilai morfologi klinis bleb yaitu Moorfields Bleb Grading System

(MBGS) dan Indiana Bleb Appearance Grading Scale (IBAGS). Kedua sistem

klasifikasi tersebut sama-sama membandingkan morfologi bleb yang dinilai

menggunakan lampu celah biomikroskop dengan referensi foto berwarna.14,26

Penilaian MBGS meliputi 4 parameter yaitu luas area (1-5), tinggi (1-4),

vaskularisasi bleb (1-5) serta perdarahan subkonjuntiva (0-1). Penilaian area bleb

14

dibagi menjadi area sentral yang berbatas tegas dan area maksimal (total area yang

mengalami elevasi). Sedangkan untuk penilaian vaskularisasi bleb dilakukan pada

3 area yaitu sentral, tepi dan area konjungtiva non bleb. Penilaian terhadap

perdarahan subkonjungtiva bernilai 1 apabila lebih besar dari ukuran flap sklera.25

Gambar 2.1 menunjukkan referensi foto yang digunakan dalam penilaian MBGS.

Gambar 2.1 Referensi foto Moorfields Bleb Grading System

Sumber: : Lee28

Meskipun MBGS lebih spesifik dalam menilai vaskularisasi bleb, namun

terdapat kesulitan saat menentukan area bleb yang akan dinilai. Apabila

15

dibandingkan dengan IBAGS, sistem klasifikasi MBGS bersifat lebih kompleks

dengan skala penilaian yang lebih banyak. 25

2.1.2.2 Indiana Bleb Appearance Grading Scale

Indiana Bleb Appearance Grading Scale merupakan suatu usaha untuk

mengembangkan dan menyeragamkan sistem klasifikasi bleb yang telah ada

sebelumnya sehingga menghasilkan suatu sistem penilaian morfologi klinis bleb

yang bersifat baku, sederhana dan komprehensif. Sistem ini menggunakan referensi

foto berwarna yang menggabungkan 4 parameter pada penilaian morfologi bleb,

yaitu tinggi (height), luas (extent), vaskularisasi (vascularity) dan tes Seidel (S)

untuk menilai kebocoran bleb. Berdasarkan penelitian-penelitian yang sudah

dilakukan sebelumnya, keempat parameter tersebut paling relevan terhadap fungsi

bleb.27 Termasuk dalam penilaian vaskularisasi yaitu keberadaan mikrokista yang

secara histologis mewakili saluran yang paten untuk aliran cairan akuos.15 Penilaian

bleb dengan menggunakan sistem IBAGS dilaporkan dengan format HxExVxSx.13

Ketinggian bleb dinilai dari dimensi vertikal bleb yang mewakilli elevasi flap

konjungtiva di atas permukaan sklera. Penilaian untuk ketinggian bleb digolongkan

menjadi H0 apabila bleb rata tanpa elevasi yang nyata, H1 elevasi bleb ringan, H2

elevasi bleb sedang dan H3 bleb tinggi. Penilaian tinggi bleb hanya dapat dilakukan

dengan menggunakan lampu celah biomikroskop dengan sinar yang sempit.

Penentuan tinggi bleb dilakukan dengan melihat foto standar untuk ketinggian bleb

dan berdasarkan titik tertinggi dari permukaan sklera terhadap bleb.15

Luas bleb menunjukkan dimensi horizontal bleb dan dibagi menjadi 4 skala

16

interval berdasarkan jam yaitu E0 apabila luas bleb kurang dari 1 jam, E1 luas bleb

sama dengan atau lebih besar dari 1 jam namun lebih kecil dari 2 jam, E2 luas bleb

sama dengan atau lebih besar dari 2 jam namun lebih kecil dari 4 jam dan E3 bila

luas bleb sama dengan atau lebih dari 4 jam. Apabila nilai luas bleb berada diantara

interval, maka dipakai standar nilai yang lebih tinggi. Sebagai contoh, apabila

dimensi horizontal bleb tepat 2 jam, maka skor IBAGS yang diberikan E2.15

Vaskularisasi bleb meliputi penilaian pembuluh darah yang terletak di

permukaan maupun yang letaknya lebih dalam pada daerah bleb yang tampak pada

pemeriksaan menggunakan lampu celah biomikroskop. Penilaian vaskularisasi bleb

digolongkan menjadi V0 bleb avaskular atau tampak putih, V1 bleb avaskular kistik

(tampak adanya mikrokista pada konjungtiva yang terlihat dengan menggunakan

lampu celah biomikroskop), V2 vaskularisasi ringan, V3 vaskularisasi sedang, dan

V4 vaskularisasi luas disertai gambaran pembuluh darah besar. Meskipun skala V0

dan V1 sama-sama menunjukkan bleb yang avaskular, ada atau tidaknya mikrokista

dapat digunakan untuk membedakannya. Disamping itu bleb dengan nilai V1 relatif

transparan, sedangkan bleb dengan nilai V0 berwarna putik opak. Pada penilaian

vaskularisasi bleb, hanya pembuluh darah yang tampak pada bleb yang digunakan

untuk penilaian dan bukan injeksi konjungtiva peribleb.15

Pemeriksaan tes Seidel dilakukan dengan menggunakan strip fluoresein yang

diaplikasikan pada bleb. Tes Seidel yang positif menunjukkan adanya kebocoran

cairan akuos melalui permukaan bleb. Penilaian tes Seidel dibagi menjadi 3 skala

interval yaitu S0 apabila tidak ada kebocoran bleb, S1 terdapat kebocoran berupa

titik-titik pada permukaan bleb, tetapi tidak ada cairan yang mengalir dalam waktu

17

5 detik setelah aplikasi fluorosein dan S2 ditandai adanya cairan akuos yang

mengalir dalam waktu 5 detik setelah aplikasi fluorosein (difus atau local). Gambar

2.2 menunjukkan referensi foto standar yang digunakan dalam IBAGS.15

Gambar 2.2 Referensi foto Indiana Bleb Apperance Grading Systems (IBAGS) Sumber : Cantor15

Kista Tenon atau encapsulated bleb tidak dimasukkan secara khusus sebagai

bagian dari IBAGS karena dapat dideskripsikan dengan skema klasifikasi. Kista

Tenon mewakili hipertrofi kapsul Tenon yang membatasi aliran akuos sehingga

menyebabkan peningkatan tekanan intraokular. Morfologi kista Tenon berbentuk

seperti kubah, menonjol dan terlokalisir, tanpa adanya mikrokista serta

vaskularisasi yang bervariasi. Apabila dimasukkan dalam IBAGS, maka morfologi

kista Tenon memiliki nilai H2-H3, E1-E2, V3-V4 dan S0.15

Berdasarkan evaluasi morfologi bleb yang sudah pernah diteliti sebelumnya,

18

bleb yang baik memiliki tampilan elevasi sedang, luas yang difus dan vaskularisasi

minimal disertai adanya mikrokista konjungtiva. Apabila dihubungkan dengan

penilaian IBAGS, maka bleb yang baik memiliki skor H1-2, E1-3, V1, S0. Namun

demikian didapatkan pula hasil tekanan intraokular yang rendah pada tampilan bleb

yang lebih rata dan difus serta avaskular. 15

Sistem klasifikasi IBAGS yang terstandarisasi juga dapat membantu

mengenali tanda-tanda awal kegagalan suatu bleb, memprediksi hasil operasi dan

mengamati respon terhadap intervensi yang dilakukan.15,24 Misalnya, bleb dengan

morfologi H1E1V2S0 dengan tekanan intraokular yang tinggi kemungkinan

disebabkan adanya fibrosis subkonjungtiva sebagai penyebab kegagalan fungsi

bleb.15

Penilaian morfologi bleb juga dapat digunakan untuk menilai tampilan bleb

dari waktu ke waktu. Pasien yang telah menjalani trabekulektomi tetap memiliki

risiko komplikasi dalam jangka waktu yang lama setelah tindakan operasi.

Penelitian yang dilakukan oleh Kashiwagi dkk. menunjukkan bahwa insidensi

infeksi yang berkaitan dengan bleb sebesar 1,5% dalam periode follow-up 2,5

tahun.29 Wells dkk. juga melaporkan bahwa perubahan teknik operasi dari limbus-

based conjunctival flap menjadi fornix-based conjunctival flap telah menurunkan

insidensi terjadinya bleb kistik dari 90% menjadi 29% serta berkurangnya

komplikasi yang berkaitan dengan bleb kistik.24

Kegunaan klinis IBAGS telah diperkuat dengan adanya kesesuaian

interobserver dan konsistensi yang baik dalam menilai tinggi, luas dan vaskularisasi

bleb. Meski demikian, tidaklah mudah untuk menyamakan persepsi observer dalam

19

suatu sistem yang menitikberatkan pada penilaian klinis dan dipengaruhi oleh

subjektivitas. 15

2.1.3 Software

Pengolahan data-data klinis dengan menggunakan komputer, termasuk data

berupa citra okular telah banyak mengalami kemajuan dengan adanya

perkembangan teknologi, ketersediaan data dalam jumlah yang besar dan teknik

pengolahan citra terbaru. Sebagai contoh, automated retinal image analysis system

(ARIAS) yang berhasil mendeteksi adanya diabetik retinopati tanpa kehadiran

manusia sebagai subjek penilai. 17

Analisis gambar secara digital merupakan cara yang dapat memperkuat

kualitas penilaian gradasi yang dilakukan dengan menggunakan lampu celah

biomikroskop. Penggunaan teknik pencitraan dan analisis software dalam

melengkapi atau menggantikan skor klinis telah banyak digunakan dalam ilmu

kedokteran termasuk ilmu kesehatan mata. Metode-metode tersebut menambah

efisensi dalam pengolahan data klinis dan juga dapat menjadi standar gradasi dalam

penelitian-penelitian klinis yang bersifat multisenter. Standarisasi sistem gradasi

juga memberikan nilai uji statistik yang lebih meyakinkan karena ketepatan

penilaian yang lebih baik, analisis yang lebih detail dan memungkinkan untuk

dilakukannya re-analisis retrospektif karena adanya database yang permanen.18

Penggunaan software yang otomatis dapat menghilangkan variabilitas inter

atau intra observer. Keunggulaan lainnya yaitu dapat memberikan hasil yang dapat

dipercaya walaupun dilakukan penilaian secara berulang karena memiliki

20

konsistensi yang baik. 30

Ada 2 hal yang harus dilakukan agar suatu software otomatis dapat

diaplikasikan. Pertama, adanya protokol pengambilan gambar yang cermat dan

orang yang sudah terlatih untuk mengambil gambar. Kriteria yang kedua yaitu

gambar yang diperoleh harus cukup berkualitas untuk diolah menggunakan

software.30

2.1.3.1 Bleb Grader Software

Pembuatan bleb grader software berdasarkan sistem penilaian IBAGS

diharapkan dapat memberikan penilaian morfologi bleb yang objektif dan

konsisten. Proses pembuatan bleb grader software meliputi beberapa tahapan dan

secara ringkas disajikan dalam gambar 2.3. Algoritma yang dipakai pada

pembuatan bleb grader software menggunakan program MATLAB, baik dengan

modul yang telah tersedia maupun menggunakan program sendiri.31

Gambar 2.3 Blok diagram pengolahan citra

Sumber: Fahanani31

21

Tahapan pembuatan algoritma diawali dengan pemilihan input citra bleb

yang diambil dengan cahaya difus dan slit.31

Gambar 2.4 Citra bleb dengan cahaya difus dan slit Sumber: Fahanani31

Selanjutnya dilakukan tahap pre-processing yang bertujuan untuk

mendapatkan segmentasi bleb secara kasar. Hal ini dilakukan dengan mengubah

posisi citra cahaya slit agar teletak pada titik yang sama pada citra cahaya difus.

Proses ini dilakukan secara manual dengan cara mencari dua titik yang sama pada

kedua citra yang menggunakan cahaya difus dan slit.31

Gambar 2.5 Pemilihan kedua titik yang sama pada kedua citra

Sumber: Fahanani31

22

Langkah berikutnya adalah menentukan segmentasi slit untuk mendapatkan

informasi mengenai ketinggian dan luas bleb.31

Gambar 2.6 Sebelum dan sesudah segmentasi slit

Sumber: Fahanani31

Selanjutnya dilakukan ekstraksi morfologi dari segmentasi slit agar diperoleh

suatu grafik yang nantinya digunakan untuk penilaian parameter morfologi bleb.

Proses ekstraksi morfologi segmentasi slit ini dilakukan dengan menggunakan

fungsi thinning pada operasi morfologi. Tujuannya untuk mengenali bentuk

kelengkungan slit sehingga nantinya dapat diperoleh informasi mengenai tinggi dan

luas bleb.

Gambar 2.7 Sebelum dan sesudah ekstraksi morfologi bleb

Sumber: Fahanani31

23

Segmentasi slit yang sudah diekstraksi morfologinya kemudian diubah

menjadi suatu grafik untuk dianalisis. Perhitungan ketinggian bleb dilakukan

dengan mencari puncak tertinggi dari grafik yang didapatkan melalui proses

segmentasi morfologi slit. Selanjutnya dihitung jarak puncak terhadap lembah

terendah. Jarak tersebut digunakan untuk perhitungan ketinggian bleb.31

Gambar 2.8 Penentuan ketinggian bleb dari morfologi slit

Sumber: Fahanani31

Penentuan parameter luas bleb diperoleh dari lebar morfologi slit. Lebar slit

diperhitungkan sebagai jarak antara dua lembah.31

24

Gambar 2.9 Penentuan luas bleb dari morfologi slit

Sumber: Fahanani31

Penentuan vaskularisasi bleb dilakukan dengan menentukan keberadaan

vaskularisasi yang terdapat pada bleb menggunakan plot area bleb secara kasar.31

Gambar 2.10 Plot Area Bleb

Sumber: Fahanani31

25

Bleb yang telah berhasil disegmentasi kemudian dilakukan ekstraksi

pembuluh darah dengan menggunakan filter pembuluh darah multiskala Frangi.

Perhitungan parameter vaskularisasi dibuat dengan menghitung rasio piksel putih

yang menandakan pembuluh darah dibandingkan piksel hitam yang menandakan

area non vaskularisasi dengan persamaan sebagai berikut:31

𝑉𝑎𝑠𝑘𝑢𝑙𝑎𝑟𝑖𝑠𝑎𝑠𝑖 𝑏𝑙𝑒𝑏 =𝑝𝑖𝑘𝑠𝑒𝑙 𝑝𝑢𝑡𝑖ℎ

𝑝𝑖𝑘𝑠𝑒𝑙 ℎ𝑖𝑡𝑎𝑚×100

Gambar 2.11 Ekstraksi pembuluh darah bleb

Sumber: Fahanani31

Hasil perhitungan parameter bleb yang diperoleh melalui proses segmentasi

kemudian dikelompokkan ke dalam skala penilaian bleb. Proses pengelompokkan

ini dilakukan dengan menggunakan data pendahuluan yang didapat dari penilaian

dokter spesialis mata. Output dari sistem bleb grader software ini adalah nilai kelas

setiap parameter penilaian bleb seperti terlihat pada tabel 2.1 dibawah ini.31

26

Tabel 2.1 Perhitungan parameter bleb untuk masing-masing skala penilaian

Luas Ketinggian Vaskularisasi

(piksel) (piksel) (ratio)

E0 : 0 sampai 54 H0 : 0 V0 : 0 sampai 1

E1 : 55 sampai 150 H1 : 1 sampai 20 V1 : 2 sampai 5

E2 : 151 sampai 490 H2 : 21 sampai 68 V2 : 6 sampai 24

E3 : > 490 H3 : > 68 V3 : 25 sampai 38

V4 : > 38

Sumber: Fahanani31

2.2 Kerangka Pemikiran

Operasi trabekulektomi merupakan tindakan pembedahan pada glaukoma

yang paling banyak dilakukan apabila terapi medikamentosa tidak berhasil dalam

mengendalikan tekanan intraokular.12 Bleb merupakan bagian fungsional pada

tindakan trabekulektomi dan merupakan bagian yang dapat menentukan

keberhasilan, kegagalan maupun komplikasi dari tindakan tersebut.24 Penilaian

yang akurat terhadap perubahan morfologi bleb merupakan hal yang sangat penting

pada waktu follow up karena dapat memberikan petunjuk tanda-tanda kegagalan

maupun kemungkinan terjadinya suatu komplikasi.15 Berbagai penelitian telah

mengidentifikasi parameter pada morfologi bleb yang berhubungan dengan tekanan

intraokular seperti tinggi, luas dan vaskularisasi bleb serta adanya mikrokista

konjungtiva.27

Metode sederhana untuk menilai morfologi bleb adalah dengan menggunakan

lampu celah biomikroskop. Melalui metode tersebut, berbagai sistem klasifikasi

morfologi bleb telah banyak dihasilkan sejak tahun 1949, namun demikian sistem

klasifikasi terdahulu memiliki parameter yang berbeda-beda untuk dinilai.28

Indiana Bleb Appearance Grading Scale (IBAGS) merupakan salah satu usaha

27

untuk menyatukan dan menyederhanakan penilaian morfologi bleb yang telah ada

sebelumnya dan banyak digunakan sebagai referensi saat ini.15,24 Tujuan

diciptakannya sistem penilaian yang seragam adalah untuk meningkatkan

kemampuan evaluasi morfologi dan fungsi bleb melalui suatu penilaian yang lebih

objektif dan konsisten serta dapat mengkorelasikan hasil operasi dengan morfologi

bleb yang ada. Sistem penilaian yang seragam juga dapat membantu dalam

mengenali tanda-tanda awal kegagalan bleb sehingga dapat dilakukan intervensi

lebih dini.15 Smith dkk. melakukan penelitian untuk mengetahui hubungan

morfologi bleb terhadap tekanan intraokular pasca fakotrabekulektomi. Hasil

penelitian tersebut menyatakan bahwa setiap penambahan 1 nilai pada parameter

ketinggian bleb terdapat penurunan tekanan intraokular sebesar 2.16 mmHg. 27

Aplikasi klinis IBAGS telah diperkuat oleh adanya kesesuaian interobserver

dan konsistensi yang baik dalam menilai tinggi, luas dan vaskularisasi bleb. Meski

demikian, tidaklah mudah untuk menyamakan persepsi observer dalam sistem yang

menitikberatkan pada penilaian klinis dan dipengaruhi oleh subjektivitas.15

Analisis gambar secara digital merupakan cara yang dapat memperkuat

kualitas penilaian gradasi yang dilakukan dengan menggunakan lampu celah

biomikroskop. Penggunaan teknik pencitraan dan analisis data menggunakan

software akan menambah efisensi dalam pengolahan data klinis.18 Penggunaan

software juga dapat menghilangkan variabilitas inter atau intra observer.30

Pembuatan bleb grader software berdasarkan sistem penilaian IBAGS bertujuan

untuk memberikan penilaian bleb yang objektif dan konsisten.31

28

2.3 Premis dan Hipotesis

2.3.1 Premis

Berdasarkan hal tersebut diatas maka premis-premis pada penelitian ini

adalah:

Premis 1: Bleb merupakan bagian fungsional pada tindakan trabekulektomi

dan merupakan bagian yang dapat menentukan keberhasilan,

kegagalan maupun komplikasi pasca trabekulektomi.24

Premis 2 : Indiana Bleb Appearance Grading Scale (IBAGS) merupakan salah

satu sistem klasifikasi dan gradasi penilaian morfologi bleb yang

saat ini banyak digunakan sebagai referensi standar.15,24

Premis 3: Tidaklah mudah untuk menyamakan persepsi observer dalam sistem

yang menitikberatkan pada penilaian klinis dan dipengaruhi oleh

subjektivitas.15

Premis 4: Analisis gambar secara digital dengan menggunakan software

merupakan cara yang dapat memperkuat kualitas gradasi penilaian

yang dilakukan dengan menggunakan lampu celah biomikroskop.18

Premis 5: Pembuatan bleb grader software berdasarkan sistem penilaian

IBAGS bertujuan untuk memberikan penilaian morfologi bleb yang

objektif dan konsisten.31

2.3.2 Hipotesis

1. Terdapat kesesuaian hasil penilaian ketinggian bleb dengan

menggunakan lampu celah biomikroskop dan bleb grader software.

29

2. Terdapat kesesuaian hasil penilaian luas bleb dengan menggunakan

lampu celah biomikroskop dan bleb grader software.

3. Terdapat kesesuaian hasil penilaian vaskularisasi bleb dengan

menggunakan lampu celah biomikroskop dan bleb grader software.

30

2.4 Bagan Kerangka Pemikiran

Evaluasi morfologi bleb sangat penting dalam

memprediksi keberhasilan maupun kegagalan

operasi trabekulektomi

Analisis gambar secara digital dengan

menggunakan software dapat memberikan

penilaian yang lebih objektif

Penilaian morfologi klinis bleb dengan IBAGS

dipengaruhi oleh subjektivitas

Indiana Bleb Appearance Grading Scale (IBAGS)

merupakan salah satu sistem penilaian morfologi

bleb yang digunakan sebagai referensi standar saat

ini

Pengembangan bleb grader software

berdasarkan IBAGS dapat memberikan

penilaian morfologi bleb secara objektif dan

konsisten

31

BAB III

SUBJEK DAN METODE PENELITIAN

3.1 Subjek Penelitian

Penelitian ini menggunakan subjek pasien yang datang ke Unit Glaukoma dan

telah menjalani tindakan trabekulektomi di Pusat Mata Nasional Rumah Sakit Mata

Cicendo (PMN RSMC) Bandung. Populasi target pada penelitian ini adalah pasien

yang menderita glaukoma dan telah menjalani operasi trabekulektomi. Populasi

terjangkau adalah pasien yang datang ke Unit Glaukoma PMN RSMC Bandung

untuk dilakukan pemeriksaan, memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi serta bersedia

mengikuti penelitian.

3.1.1 Sampel

3.1.1.1 Cara Pemilihan Sampel

Sampel dipilih sesuai urutan kedatangan (consecutive admission).

3.1.1.2 Kriteria Inklusi dan Eksklusi

3.1.1.2.1 Kriteria Inklusi

1) Pasien berusia > 18 tahun.

2) Pasien glaukoma yang telah menjalani operasi trabekulektomi/

fakotrabekulektomi minimal 1 bulan sebelumnya.

32

3.1.1.2.2 Kriteria Eksklusi

1) Pasien yang sedang mengalami infeksi pada mata.

2) Riwayat operasi trabekulektomi ulang.

3) Riwayat bedah intraokular lainnya selain trabekulektomi dan

fakotrabekulektomi.

4) Pasien yang tidak kooperatif saat dilakukan pengambilan foto.

3.1.1.3 Penentuan Jumlah Sampel

Ukuran sampel untuk penelitian disesuaikan dengan tujuan penelitiannya

yaitu untuk menganalisis korelasi antara kedua pengukuran dengan rumus sebagai

berikut:

𝑛 =(𝑧𝛼+𝑧𝛽)

2

{0,5 𝑙𝑛 (1+𝑟

1−r)}

2 + 3

Keterangan :

n = Ukuran sampel

Zα, Zβ = Nilai deviasi Z yang diperoleh dari tabel distribusi normal standar untuk

taraf signifikansi α dan power tes (1-β) yang dipilih

r = koefisien korelasi

Pada penelitian ini dipilih taraf signifikansi 5% (Zα=1,96) dan power tes 95%

(Zβ=1,65) serta besarnya koefisien korelasi dipilih untuk luas bleb r= 0,463.

Berdasarkan rumus diatas diperoleh:

𝑛 =(1.96+1.65)2

{0,5 𝑙𝑛 (1+0.463

1−0.463)}

2 + 3 = 55

33

Sehingga ukuran sampel yang diperlukan pada penelitian ini adalah 55 mata.

3.2 Metode Penelitian

3.2.1 Rancangan Penelitian

Penelitian ini menggunakan desain penelitian teknik potong lintang (cross

sectional).

3.2.2 Identifikasi Variabel dan Definisi Operasional

3.2.2.1 Identifikasi Variabel

Variabel bebas pada penelitian ini adalah bleb grader software dan dokter

spesialis mata. Variabel tergantung adalah morfologi bleb berupa tinggi, luas dan

vaskularisasi yang dinilai oleh dokter spesialis mata menggunakan lampu celah

biomikroskop berdasarkan sistem klasifikasi IBAGS dan bleb grader software.

3.2.2.2 Definisi Operasional

• Dokter spesialis mata didefinisikan sebagai dokter spesialis mata konsultan

glaukoma.

• Bleb grader software adalah software yang dikembangkan bekerjasama

dengan Program Studi Magister Teknik Elektro dengan bidang khusus

Teknik Biomedika Institut Teknologi Bandung (ITB), berdasarkan sistem

klasifikasi IBAGS.

• Bleb merupakan daerah konjungtiva bulbi yang mengalami elevasi setelah

suatu tindakan trabekulektomi.

34

• Tinggi bleb merupakan dimensi vertikal bleb yang menunjukkan elevasi

flap konjungtiva di atas permukaan sklera dan merupakan titik tertinggi dari

permukaan sklera terhadap bleb. Skala nilai H0 apabila bleb rata tanpa

elevasi yang nyata, H1 elevasi bleb ringan, H2 elevasi bleb sedang dan H3

bleb tinggi.

• Luas bleb merupakan dimensi horizontal bleb. Skala nilai E0 apabila luas

bleb kurang dari 1 jam, E1 luas bleb sama dengan atau lebih besar dari 1

jam namun lebih kecil dari 2 jam, E2 luas bleb sama dengan atau lebih besar

dari 2 jam namun lebih kecil dari 4 jam dan E3 bila luas bleb sama dengan

atau lebih dari 4 jam.

• Vaskularisasi bleb merupakan pembuluh darah yang terletak di permukaan

atau lebih dalam pada area bleb dan tidak termasuk injeksi konjungtiva

peribleb. Skala nilai yang diberikan yaitu V0 bleb avaskular atau tampak

putih, V1 bleb avaskular kistik (tampak adanya mikrokista pada

konjungtiva), V2 vaskularisasi ringan, V3 vaskularisasi sedang, dan V4

vaskularisasi luas disertai gambaran pembuluh darah besar.

• Indiana Bleb Appearance Grading Scale merupakan sistem klasifikasi

morfologi bleb dengan menggunakan lampu celah biomikroskop dan

referensi foto berwarna (gambar 3.1) yang meliputi penilaian tinggi, luas,

vaskularisasi dan kebocoran bleb yang dilihat dengan tes Seidel.

35

Gambar 3.1 Referensi foto IBAGS Sumber: Cantor15

3.2.3 Cara Kerja dan Teknik Pengumpulan Data

3.2.3.1 Cara Kerja

Sebelum penelitian dilakukan, rancangan penelitian diajukan ke Komite Etik

Penelitian Kesehatan (ethical clearance). Pasien yang memenuhi kriteria inklusi

dikonsulkan ke pembimbing untuk dapat diikutsertakan dalam penelitian,

kemudian pasien dan keluarga diberi penjelasan secara lisan mengenai prosedur

pemeriksaan serta kegunaan penelitian. Bila pasien dan keluarga setuju serta

tertarik untuk berpartisipasi dalam penelitian ini maka akan diberikan lembar surat

persetujuan (informed consent) untuk ditandatangani.

36

Pasien yang masuk dalam kriteria inklusi dicatat identitas yang meliputi

nama, usia, jenis kelamin, alamat dan nomor telepon seluler. Data mengenai

glaukoma yang dicatat meliputi diagnosis dan tipe glaukoma, tekanan intraokular,

jenis operasi dan periode pasca operasi. Dilakukan pemeriksaan pada kedua mata

meliputi tajam penglihatan, pemeriksaan segmen anterior serta pengukuran tekanan

intraokular dengan tonometer aplanasi Goldmann.

Seorang dokter spesialis mata melakukan penilaian morfologi bleb

berdasarkan sistem klasifikasi IBAGS yang meliputi parameter tinggi, luas dan

vaskularisasi secara langsung dengan menggunakan Slit Lamp Zeiss-SL 130.

Pengambilan gambar bleb dilakukan dengan menggunakan alat yang sama, yaitu

SL-130 yang telah dilengkapi dengan kamera ukuran 5 megapiksel resolusi

1296x972 yang terintegrasi dan program SL-imaging software. Pada saat

pengambilan gambar, pasien diminta untuk melirik ke bawah dan kelopak mata atas

diangkat dengan hati-hati sehingga tidak menimbulkan penekanan pada bola mata

atau bleb. Pengambilan gambar dilakukan sebanyak 2 kali, yaitu dengan

menggunakan cahaya difus dan slit dengan sudut 30-40 derajat. Pembesaran yang

dipilih 8x dengan menggunakan intensitas cahaya yang sedang. Gambar morfologi

bleb kemudian diinput ke dalam bleb grader software untuk penilaian secara

otomatis. Penilaian tes Seidel tidak dilakukan pada penelitian ini karena hal ini

bersifat dinamis dan tidak memungkinkan dilihat dari foto semata.

37

3.2.3.2 Uji Pendahuluan

Pasien yang datang ke Poliklinik Glaukoma PMN RS Mata Cicendo dan telah

menjalani tindakan trabekulektomi minimal 1 bulan sebelumnya, dilakukan

penilaian bleb secara langsung oleh dokter spesialis mata dengan menggunakan

lampu celah biomikroskop Carl Zeiss SL-130. Dokumentasi bleb diperoleh dengan

menggunakan kamera yang terintegrasi pada lampu celah biomikroskop SL-130

dengan resolusi 5 megapiksel dan menggunakan SL imaging software. Foto bleb

kemudian diolah menggunakan program komputer untuk pembuatan bleb grader

software yang bekerja sama dengan Program Studi Magister Teknik Elektro dengan

bidang khusus Teknik Biomedika Institut Teknologi Bandung (ITB).

3.2.3.3 Alat Penelitian

- Slit lamp Carl Zeiss SL 130

- Laptop

- Bleb grader software

3.2.4 Analisis Data

Data yang diperoleh dicatat dalam formulir penelitian yang telah dibuat

untuk dilakukan analisis data. Data disajikan dalam bentuk tabel silang yang

menghubungkan hasil penilaian dokter spesialis mata menggunakan lampu celah

biomikroskop dan bleb grader software dari ketiga parameter yang diukur. Uji

statistik yang digunakan yaitu uji chi kuadrat McNemar-Bowker. Sedangkan untuk

mengukur besarnya koefisien reliabilitas digunakan perhitungan Indeks Kappa.

38

Kriteria indeks Kappa yaitu nilai > 0,74 artinya memiliki tingkat kesesuaian baik

(excellent agreement), ≥ 0,4 dan ≤ 0,74 memiliki tingkat kesesuaian sedang

(moderate agreement) dan < 0,4 memiliki tingkat kesesuaian yang buruk (poor

agreement). Analisis data dihitung dengan menggunakan program komputer SPSS

for Windows 21.0.

3.2.5 Tempat dan Waktu Penelitian

Tempat penelitian dilakukan di Unit Glaukoma PMN Rumah Sakit Mata

Cicendo, Bandung. Waktu penelitian pada bulan Maret 2017 setelah mendapat

persetujuan dari bagian Ilmu Kesehatan Mata dan Komite Etik Fakultas Kedokteran

Universitas Padjadjaran.

3.3 Implikasi/Aspek Etik Penelitian

Penderita glaukoma yang telah menjalani tindakan trabekulektomi dilakukan

penilaian morfologi bleb oleh dokter spesialis mata dan dengan menggunakan bleb

grader software. Seluruh subjek penelitian diberikan penjelasan mengenai prosedur

penelitian, risiko, manfaat dan kemungkinan rasa tidak nyaman selama proses

pemeriksaan berlangsung. Risiko ketidaknyamanan dapat dirasakan oleh pasien

ketika dilakukan pengambilan gambar morfologi bleb. Risiko tersebut dijelaskan

kepada pasien dan bila pasien setuju maka pasien tersebut dapat masuk ke dalam

subjek penelitian.

Penelitian ini berpedoman pada 3 prinsip dasar penelitian manusia dengan

memperhatikan hal-hal yang diantaranya mencakup:

39

A. Prinsip menghormati harkat dan martabat manusia (respect for person)

1) Pasien memiliki hak untuk bertanya dan berkonsultasi mengenai

berbagai hal yang berkaitan dengan penelitian secara jelas.

2) Keikutsertaan dalam penelitian dilakukan secara sukarela dan sadar, dan

sewaktu-waktu dapat mempergunakan haknya untuk menghentikan

keikutsertaan dalam penelitian tanpa paksaan.

B. Prinsip bermanfaat dan tidak merugikan (beneficience and non-

maleficience)

1) Penelitian yang dilakukan akan memberikan manfaat dalam deteksi dini

keberhasilan atau kegagalan bleb pasca trabekulektomi.

2) Penelitian ini diharapkan mampu memberikan keuntungan bagi pasien.

C. Prinsip keadilan (justice)

Penelitian ini dilakukan pada penderita glaukoma yang telah menjalani

trabekulektomi.

Pemeriksaan pasien pada penelitian ini merupakan tanggung jawab peneliti

dengan supervisi dari dokter spesialis mata Subdivisi Glaukoma. Pencatatan hasil

penelitian akan dijaga kerahasiaannya.

40

3.4 Alur Penelitian

Penilaian morfologi klinis bleb

meliputi parameter tinggi, luas dan

vaskularisasi berdasarkan IBAGS

dengan menggunakan lampu celah

biomikroskop

Analisis Statistik

Uji kesesuaian

Penderita glaukoma yang memenuhi kriteria inklusi dan

eksklusi

Analisis morfologi bleb secara

digital menggunakan bleb

grader software untuk penilaian

tinggi, luas dan vaskularisasi

bleb

Kesimpulan

41

BAB IV

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

4.1 Hasil Penelitian

Penelitian dilakukan di Poliklinik Glaukoma PMN Rumah Sakit Mata

Cicendo Bandung pada bulan Maret 2017 setelah adanya persetujuan dari Komite

Etik Penelitian Kedokteran dan Bagian Mata Fakultas Kedokteran Universitas

Padjadjaran. Jumlah subjek penelitian yang terlibat sebanyak 55 mata dari 50 pasien

yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.

4.1.1 Karakteristik Subjek Penelitian

Karakteristik subjek penelitian berdasarkan jenis kelamin dan usia dapat

dilihat pada tabel 4.1 berikut ini.

Tabel 4.1 Karakteristik demografi subjek penelitian

Variabel

Jumlah

Persentase

n=50 pasien

Jenis Kelamin

Laki-laki 31 62

Perempuan 19 38

Usia

Median 62

Range 20-78

42

Tabel 4.1 diatas menunjukkan bahwa sebagian besar subjek penelitian

berjenis kelamin laki-laki. Pada penelitian ini distribusi usia subjek penelitian tidak

normal, sehingga digunakan ukuran median untuk usia yaitu sebesar 62 tahun

(range 20-78 tahun). Data mengenai karakteristik klinis subjek penelitian dapat

dlihat pada tabel 4.2 di bawah ini:

Tabel 4.2 Karakteristik klinis subjek penelitian

Variabel Jumlah

Persentase n: 55 mata

Tekanan Intraokular

Median 17

Range 10-44

Diagnosis

Glaukoma Primer Sudut Terbuka 21 38,2

Glaukoma Primer Sudut Tertutup 25 45,4

Glaukoma Sekunder 9 16,4

Jenis Operasi

Trabekulektomi 22 40

Trabekulektomi + antifibrotik 13 23,6

Fakotrabekulektomi 20 36,4

Periode Pasca Operasi

1-3 bulan 34 61,8

> 3-6 bulan 12 21,8

> 6 bulan 9 16,4

Berdasarkan tabel 4.2 diatas didapatkan median tekanan intraokular sebesar

17 mmHg. Sebagian besar subjek yang diteliti memiliki diagnosis glaukoma primer

sudut tertutup yaitu sebanyak 25 orang (45,4%). Jenis tindakan yang terbanyak

43

dilakukan adalah trabekulektomi sebanyak 22 orang (40%) dan lebih dari separuh

subjek yang diteliti memiliki riwayat tindakan operasi dalam waktu 1-3 bulan

sebelum dilakukan penelitian.

4.1.2 Hasil Penilaian Morfologi Klinis Bleb

Hasil penilaian morfologi klinis bleb dengan menggunakan lampu celah

biomikroskop oleh dokter spesialis mata dan bleb grader software dapat dilihat

pada tabel 4.3 dibawah ini.

Tabel 4.3 Hasil Penilaian Morfologi Klinis Bleb

Variabel

Skala Penilaian

0 1 2 3

Hasil Penilaian Dokter Spesialis Mata

Tinggi 3 26 23 3

Luas 5 17 32 1

Vaskularisasi 0 2 38 25

Hasil Penilaian Bleb Grader Software

Tinggi 4 25 22 4

Luas 8 12 34 1

Vaskularisasi 0 1 36 18

Berdasarkan hasil penilaian pada tabel 4.3 di atas, kemudian dilakukan uji

kesesuaian dengan menggunakan indeks Kappa dan uji kemaknaan secara statistik

44

dengan menggunakan uji chi-kuadrat McNemar-Bowker. Hasilnya dapat dilihat

pada tabel 4.4 dibawah ini.

Tabel 4.4 Kesesuaian Hasil Penilaian Morfologi bleb dengan Menggunakan Lampu

Celah Biomikroskop Oleh Dokter Spesialis Mata dan Bleb Grader Software

Variabel

Indeks Nilai

Kappa p*

Tinggi 0,821 0,572

Luas 0,675 0,308

Vaskularisasi 0,613 0,058

Keterangan : * = Uji chi-kuadrat McNemar-Bowker

Berdasarkan tabel diatas dapat dilihat bahwa penilaian parameter tinggi

menghasilkan indeks kappa 0,821 yang menunjukkan kesesuaian yang baik antara

penilaian dokter spesialis mata yang menggunakan lampu celah biomikroskop dan

bleb grader software. Indeks kappa untuk luas bleb sebesar 0,675 yang berarti

terdapat kesesuaian sedang antara penilaian dokter spesialis mata yang

menggunakan lampu celah biomikroskop dan bleb grader software. Parameter

vaskularisasi bleb memiliki indeks kappa 0,613 yang menunjukkan kesesuaian

yang sedang antara penilaian dokter spesialis mata yang menggunakan lampu celah

biomikroskop dan bleb grader software. Hasil analisis statistik dengan

menggunakan uji chi-kuadrat McNemar-Bowker, diperoleh nilai p untuk masing-

masing parameter > 0,05 yang berarti secara statistik tidak bermakna. Hal ini

menunjukkan tidak didapatkan perbedaan pada penilaian morfologi bleb oleh

dokter spesialis mata yang menggunakan lampu celah biomikroskop dan bleb

grader software.

45

4.2 Pengujian Hipotesis

Hipotesis

1. Terdapat kesesuaian hasil penilaian ketinggian bleb dengan

menggunakan lampu celah biomikroskop dan bleb grader software.

2. Terdapat kesesuaian hasil penilaian luas bleb dengan menggunakan

lampu celah biomikroskop dan bleb grader software.

3. Terdapat kesesuaian hasil penilaian vaskularisasi bleb dengan

menggunakan lampu celah biomikroskop dan bleb grader software.

Hasil yang mendukung:

Indeks Kappa 0,821 menunjukkan terdapat kesesuaian yang baik dalam penilaian

ketinggian bleb serta indeks Kappa 0,675 dan 0,613 berturut-turut menunjukkan

adanya kesesuaian yang sedang dalam penilaian luas serta vaskularisasi bleb antara

dokter spesialis mata yang menggunakan lampu celah biomikroskop dan bleb

grader software. Berdasarkan uji statistik dengan menggunakan uji chi-kuadrat

McNemar-Bowker, diperoleh nilai p untuk masing-masing parameter >0,05.

Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pada penelitian ini, hipotesis penelitian

diterima.

4.3 Pembahasan

Pada penelitian ini sebagian besar subjek yang diteliti adalah laki-laki

dengan median usia 62 tahun. Berbagai studi epidemiologi berbasis populasi telah

banyak dilaksanakan untuk mengetahui adanya kaitan gender dengan risiko

46

terjadinya glaukoma. Sebagai contoh, Baltimore Eye Survey, Beaver Dam Eye

Study, Framingham Eye Study, Los Angeles Latino Eye Study dan Arizona Eye

Disease Study menyatakan bahwa jenis kelamin bukan merupakan faktor risiko

yang signifikan terhadap kejadian glaukoma. Penelitian dari Barbados Eye Study

dan Rotterdam Study menyimpulkan bahwa prevalensi glaukoma lebih tinggi pada

laki-laki. Hal sebaliknya didapatkan dari Blue Montain Eye Study yang menemukan

prevalensi glaukoma lebih tinggi pada jenis kelamin wanita.32

Umumnya subjek yang terlibat dalam penelitian ini memiliki diagnosa

glaukoma primer sudut tertutup dan menjalani tindakan operasi trabekulektomi.

Median tekanan intraokuler pada penelitian ini sebesar 17 mmHg. Lebih dari

separuh pasien yang terlibat dalam penelitian ini umumnya memiliki riwayat

operasi 1- 3 bulan sebelum dilakukan penelitian.

Penilaian morfologi bleb dengan menggunakan lampu celah biomikroskop

menghasilkan gambaran 3 dimensi, sedangkan penilaian dengan bleb grader

software dengan input foto memberikan gambaran 2 dimensi. Dalam hal ini

pengambilan foto dengan menggunakan cahaya slit akan memudahkan dalam

menilai ketinggian bleb. Pada penelitian ini didapatkan hasil kesesuaian yang baik

terhadap penilaian ketinggian bleb antara dokter spesialis mata yang menggunakan

lampu celah biomikroskop dan bleb grader software dengan indeks kappa sebesar

0.821. Penelitian yang dilakukan oleh Wells dkk juga menunjukkan kesesuaian

yang baik untuk ketinggian bleb antara penilaian dengan lampu celah biomikroskop

dengan gambar 2 dan 3 dimensi.24 Berbeda dengan hasil penelitian yang dilakukan

oleh Crowston dkk yang membandingkan penggunaan lampu celah dengan

47

telemedis (real-time video) dalam menilai morfologi bleb, ketinggian bleb

merupakan satu-satunya kriteria yang menunjukkan nilai kesesuaian yang buruk.

Crowston berpendapat bahwa hal ini disebabkan karena gambar yang dihasilkan

saat menilai ketinggian bleb memiliki kontras yang lebih rendah dibandingkan

kontras untuk menilai vaskularisasi bleb.21

Posisi kelopak mata atas terhadap bleb juga turut mempengaruhi penilaian

parameter ketinggian bleb. Sebagai contoh, Elevasi kelopak mata atas yang tidak

adekuat pada pasien yang tidak mampu menggerakkan bola matanya ke bawah

secara maksimal dapat memberikan kesan bleb yang tinggi akibat penekanan bleb

ke arah limbus oleh kelopak mata sehingga menimbulkan kesalahan penilaian

ketinggian bleb.33

Pada penelitian ini, penilaian parameter luas bleb memiliki kesesuaian yang

sedang. Kashiwagi dkk membandingkan pemeriksaan morfologi bleb dengan

gambar 2 dimensi dan lampu celah biomikroskop. Menurut penelitian tersebut,

penilaian luas bleb dengan gambar 2 dimensi menunjukkan hasil yang inferior

dibandingkan lampu celah biomikroskop dengan perbedaan indeks kappa yang

signifikan.29 Luas bleb sendiri dapat dengan mudah dinilai dengan menggunakan

lampu celah biomikroskop. Estimasi luas bleb yang berbatas tegas juga mudah

dinilai pada gambar 2 dimensi. Sedangkan penentuan luas bleb baik dengan

menggunakan gambar 2 ataupun 3 dimensi seringkali menimbulkan kesulitan

terutama pada bleb yang dangkal dan difus serta tidak adanya perubahan kontur

pada tepi bleb.24

48

Wells dkk, mendapatkan kesesuaian yang baik untuk penilaian vaskularisasi

bleb menggunakan lampu celah biomikroskop dengan gambar 2 dan 3 dimensi.24

Penelitian oleh Crowston dkk yang membandingkan evaluasi bleb dengan lampu

celah biomikroskop dan telemedis (real-time video) juga memperoleh kesesuaian

yang baik terhadap vaskularisasi bleb.21 Pada penelitian ini, nilai kesesuaian untuk

parameter vaskularisasi bleb adalah sedang sehingga perlu dilakukan perbaikan

algoritma.

Terdapat beberapa hal yang dapat mempengaruhi pengambilan foto bleb

yaitu intensitas pencahayaan lampu celah biomikroskop, besarnya sudut lampu

celah biomikroskop yang digunakan dan jenis sinar yang digunakan. Ketiga kondisi

tersebut telah diseragamkan dengan dilakukannya pemeriksaan menggunakan satu

alat yang sama (SL-130), intensitas cahaya sedang, dan besaran sudut 30-40° untuk

cahaya slit.

Penelitian ini merupakan penelitian pertama yang menilai morfologi bleb

dengan menggunakan bleb grader software. Keterbatasan pada penelitian ini adalah

penilaian hanya melibatkan 1 orang dokter spesialis mata. Sebagai tindak lanjut,

diperlukan suatu penelitian yang melibatkan lebih dari 1 orang dokter spesialis mata

terhadap bleb grader software serta perbaikan algoritma untuk luas dan

vaskularisasi bleb. Perbaikan algoritma bleb grader software lebih lanjut perlu

dilakukan sebelum software ini dapat digunakan dalam praktek sehari-hari.

49

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan

1. Terdapat kesesuaian yang baik terhadap penilaian ketinggian bleb dengan

menggunakan lampu celah biomikroskop dan bleb grader software.

2. Terdapat kesesuaian yang sedang terhadap penilaian luas bleb dengan

menggunakan lampu celah biomikroskop dan bleb grader software.

3. Terdapat kesesuaian yang baik terhadap penilaian vaskularisasi bleb dengan

menggunakan lampu celah biomikroskop dan bleb grader software.

5.2 Saran

Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk meningkatkan aplikasi klinis bleb

grader software dengan perbaikan algoritma untuk parameter luas dan vaskularisasi

bleb.

50

DAFTAR PUSTAKA

1. Konstanyan T, Kyung RS, Joel SS, Yun L, Katie AL, Richard AB, et al. Glaucoma

structural and functional progression in American and Korean Cohorts.

Ophthalmology 2016;123:783-788.

2. Waisbourd M, Noelle LP, Deiana J, Angela U, John EC, Jinan BS, et al. The

Philadelphia glaucoma detection and treatment project: detection rates and initial

management. Ophthalmology 2016;123:1667-1674

3. Greco A, Maria IR, Armando DV, Andrea G, Massimo F, Marco V. Emerging

concepts in glaucoma and review of the literature. The American Journal of

Medicine 2016; 129:1000.e7-1000.e13.

4. Kolko M, Anna H, John T, Jorgen J, Christian TP. The prevalence and incidence

of glaucoma in Denmark in a fifteen year period: A nationwidesStudy. PLOS ONE

2015;10(7):1-11.

5. World Health Organization. Global data on visual impairments 2010. Geneva,

2012.

6. Tham YC, Xiang L, Tien YW, Harry AQ, Tin A, Ching-Yu C. Global prevalence

of glaucoma and projections of glaucoma burden through 2040: A systematic

review and meta-analysis. Ophthalmology 2014;121:2081-2090.

7. Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehatan RI. Situasi dan analisis

Glaukoma. Jakarta: Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehatan RI; 2015.

8. Moraes CV, Jeffrey ML, Felipe AM, Robert NW. Management of advanced

glaucoma: characterization and monitoring. Survei of Ophthalmology 2016;61:

597-615.

9. Motlagh BF. Medical therapy versus trabeculectomy in patients with open-angle

glaucoma. Arq Bras Oftalmol 2016;79(4):233-7

10. Bertrand V, Steffen F, Ingeborg S, Thierry Z. Rates of visual field loss before and

after trabeculectomy. Acta Ophthalmol. 2014;92:116-120.

11. Caprioli J, Rohit V. Intraocular pressure modulation as treatment for glaucoma.

Am J Ophthalmol 2011;152:340-344.

12. Nesaratnam N, Nicholas S, Keith RM, Humma S. Pre-operative intraocular

pressure does not influence outcome of trabeculectomy surgery. BMC

Ophthalmology 2015;15:17

13. Landers J, Keith M, Nicholas S, Rupert B, Peter W. A twenty year follow-up study

of trabeculectomy. Ophthalmology 2012;119:694-702.

14. Singh M, Paul TKC. Bleb morphology assessment and imaging. Journal of Current

Glaucoma Practice 2008;2(1):50-55.

15. Cantor LB, Anand M, Darrel WD, Kala S, Arnold C. Morphologic classification

of filtering blebs after glaucoma filtration surgery: The Indiana Bleb Appearance

Grading Scale. Journal of Glaucoma 2003;12:266-271.

16. Devika K, Girija K, Sindhu S. Analysis of bleb morphology after trabeculectomy

51

with anterior segment optical coherence tomography. Kerala Journal of

Ophthalmology 2014; 26(1):48-52.

17. Tufail A, Caroline R, Catherine E, Venediktos VK, Sebastian SV, Christopher GP,

et al. Automated Diabetic Retinopathy Images Assesment Software.

Ophthalmology 2017;124(3):343-351.

18. Rodriguez JD, Keith JL, George WO, Endri A, Lisa MS, Mark BA. Automated

grading system for evaluation of superficial punctate keratitis associated with dry

eye. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015;56:2340-2347.

19. Strouthidis NG, Chandrasekharan G, Diamond JP, Murdoch IE. Teleglaucoma:

ready to go?. Br J Ophthalmol 2014;98:1605-1611.

20. Masoumpour MB, M. Hossein N, M. Reza R. Current and future techniques in

wound healing modulation after glaucoma filtering surgeries. The Open

Ophthalmology Journal 2016;10:68-85.

21. Crowston JG, Kirwan JF, Wells A, Kennedy C, Murdoch IE. Evaluating clinical

signs in trabeculectomized eyes. Eye 2004;18:299-303.

22. Singh K, Anurag S. Early aggressive intraocular pressure lowering, target

intraocular pressure and a novel concept for glaucoma care. Survei of

Ophthalmology 2008;53: S33-S38.

23. CAT-152 Trabeculectomy Study Group. Factors affecting the outcome of

trabeculectomy: An analysis based on combined data from two phase III studies of

an antibody to transforming growth factor 2, CAT-152. Ophthalmology

2007;114:1831–1838.

24. Wells AP, JG Crowston, J Marks, JF Kirwan, G Smith, JCK Clarke, et al. A pilot

study of a system for grading of drainage blebs after glaucoma surgery. J Glaucoma

2004;13:454-460.

25. Wells AP, Ashraff NN, Hall RC, Purdie G. Comparison of two clinical bleb

grading system. Ophthalmology 2006;113(1):77-83.

26. Thatte S, Rimpi R, Neeraj G. Appraisal of bleb using trio of intraocular pressure,

morphology on slit lamp and gonioscopy. Ophthalmology and Eye Disease

2016;8:41-48.

27. Smith M, Mary LC, Graham ET, Yvonne MB. Correlation between the indiana

bleb appearance grading scale and intraocular pressure after phacotrabeculectomy.

J Glaucoma 2009;18(3):217-219.

28. Lee BH, Won SC, Jong WL, Kyoo WL. Bleb morphology of fornix-based versus

limbus-based conjunctival flaps in trabeculectomy with mitomycin-C. J Korean

Ophthalmol Soc 2011;52(12): 1461-1469.

29. Kashiwagi K, Naohiko T, Kentaro G, Mitsuhiro I, Fumihiko M, Tetsuya C, et al.

Comparison of a remote operating slit-lamp microscope system with a

conventional slit-lamp microscope system for examination of trabeculectomy eyes.

J Glaucoma 2013;22(4):278-283.

30. Roy R, Aneesha L, Bikranjeet PP, Carlos MO, Rajiv R, Tarun S. Automated

diabetic retinopathy imaging in Indian eyes: A pilot study. Indian J Ophthalmol

2014;62:1121-4.

52

31. Fahanani AF, Hasballah Z. Grading bleb pasca operasi trabekulektomi

menggunakan pengolahan citra digital. Magister Teknik Biomedika [Tesis]

Bandung: Institut Teknologi Bandung;2017.

32. Tehrani S. Gender difference in the pathophysiology and treatment of glaucoma.

Current Eye Research 2015;40(2):191-200.

33. Singh M, Paul TKC, David SF, Winifred PN, Jovina LS, Scott DS, et al. Imaging

Ophthalmology 2007;114:47-53.