MINI CEX

Seorang Anak 2 Tahun dengan Bronkopnemoni dan

Cerebral Palsy dan Status Gizi Baik

Disusun oleh :Azimatul Ulfah/ 012116345

Dini Wurnaning Budi/01.211.6368

Tuba Handri Wirana/ 012106285

Pembimbing:

dr. Neni Sumarni, Sp.A

dr. Slamet Widi S., Sp.A

dr. Zuhriah Hidajati, Sp. A

dr. Lilia Dewiyanti, Sp. A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAKRSUD KOTA SEMARANG

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

2015

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. A

Umur : 2 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Bugangan IV. Semarang

No. CM : 2546xx

Tanggal masuk : 31 Oktober 2015

IDENTITAS ORANG TUANama Ayah : Tn. S

Umur : 26 tahun

Pekerjaan : Karyawan

Nama Ibu : Ny. V

Umur : 24 tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Bangsal : Nakula

B. DATA DASAR

I. ANAMNESIS (Alloanamnesis)

Alloanamnesis dilakukan dengan ibu pasien di Ruang Nakula IV RSUD Kota

Semarang pada tanggal 1 November 2015 serta didukung catatan medis pasien.

Keluhan utama : Panas

Keluhan tambahan : Batuk dan pilek.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Sebelum masuk rumah sakit:

2 hari SMRS (sebelum masuk rumah sakit) ibu pasien mengeluh anaknya

mengalami demam tinggi. Keluhan dirasakan tiba tiba dan bertambah berat. keluhan

tidak berkurang meski sudah diberi obat penurun panas. Sang ibu juga mengatakan

bahwa anaknya rewel.

1 hari SMRS ibu pasien juga mengeluhkan bahwa demamnya tidak turun. Ibu

pasien mengatakan bahwa anak nya mulai timbul keluhan batuk dan pilek. Batuk,

tidak berdahak, tidak disertai darah. Batuk dirasakan terus-menerus dan tidak

dipengaruhi oleh dingin. Keluhan batuk dengan bunyi “grok grok”. Ingus yang keluar

berwarna putih atau bening. Tampak sesak napas, tidak terlihat kebiruan disekitar

bibir. Ibu pasien juga mengatakan bahwa keluhan sampai mengganggu tidur anak. Ibu

pasien mengaku anaknya masih mau makan dan minum. Riwayat kejang disangkal.

Riwayat berak cair juga disangkal oleh ibu pasien. Riwayat perdarahan spontan

disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Saat anak berusia 9 bulan pernah mengalami kejang selama kurang lebih 30

menit sampai pasien akhirnya koma dan dirawat di ICU. Kejang sempat berulang

pada saat anak berusia 1 tahun selama 15 menit. Anak mengalami keterlambatan

perkembangan. Dan sering melakukan fisioterapi rutin, sejak usia 6 bulan.

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini.

- Tidak terdapat anggota keluarga yang menderita batuk lama atau sakit paru.

- Riwayat asma pada anggota keluarga tidak ada..

Riwayat Sosial Ekonomi :

Ayah penderita bekerja sebagai karyawan swasta. Biaya perawatan ditanggung Askes

Gakin.

Kesan : sosial ekonomi kurang.

Riwayat Prenatal dan Posnatal

Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan terdekat. Mulai

saat mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan 7 bulan pemeriksaan dilakukan

1x/bulan. Saat usia kehamilan memasuki usia kandungan ke-8 bulan, pemeriksaan

rutin dilakukan 2x/bulan hingga lahir. Selama hamil ibu telah mendapat suntikan TT

2x Ibu mengaku tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat

perdarahan dan trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep dokter

ataupun minum jamu disangkal.

Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

KEHAMILAN

Morbiditas kehamilan

Hipertensi (-), diabetes melitus (-), anemia (-), penyakit jantung (-), penyakit paru (-), infeksi pada kehamilan (-), keputihan (-), konsumsi jamu (-), konsumsi obat-obatan (-)

Perawatan antenatal Rutin kontrol ke puskesmas dengan bidan yaitu 1 bulan sekali dan sudah mendapat imunisasi TT 2 kali

KELAHIRAN

Tempat persalinan Rumah SakitPenolong persalinan Dokter

Cara persalinanSeksio SesareaPenyulit: Perdarahan dan plasenta previa dan lahir premature.

Masa gestasi Preterm

Keadaan bayi

Berat lahir : 2500 gramPanjang lahir : - cmLingkar kepala : (tidak tahu)Langsung menangis (-)Kemerahan (-)Pucat (-)Kuning (-)Biru (-)Nilai APGAR : (tidak tahu)Kelainan bawaan : tidak ada

Kesimpulan riwayat kehamilan dan kelahiran: Baik (Neonatus Kurang Bulan –

Tidak Sesuai Masa Kehamilan). Ibu mengatakan bahwa ketika lahir anaknya tidak

langsung menangis dan dirawat di ruang pengawasan selama 7 hari.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan :

Pertumbuhan :

Berat badan lahir 2500 gram, panjang badan lahir ibu lupa, lingkar kepala dan

lingkar dada ibu tidak ingat. Berat badan sekarang 10,5 kg, tinggi badan sekarang 85

cm.

Perkembangan :

- Senyum : 2 bulan

- Miring : 9 bulan

- Tengkurap : 12 bulan

- Duduk : belum bisa

- Berdiri : belum bisa

- Berjalan : belum bisa

- Berbicara 1 kata : 18 bulan

- Menyusun kalimat : belum bisa

Sampai saat ini penderita belum dapat duduk sendiri berbicara dan berjalan.

Penderita tampak tidak aktif dan sulit diajak berkomunikasi.

Kesan : pertumbuhan dan perkembangan terlambat.

Riwayat Imunisasi

BCG :1x, usia 2 bulan, scar (+) di lengan kanan atas

Hepatitis B :3x; usia 0 dan 1 bulan

Polio : 2x usia 2 dan 4 bulan

DPT : 2x; usia 2, 4 bulan

Campak : 1x usia 9 bulan.

Kesan : imunisasi dasar lengkap, tidak terkonfirmasi [KMS (-)]

II. PEMERIKSAAN FISIK ( tgl. 1 November 2015 )

Seorang anak laki-laki, umur 2 tahun, berat badan 10.5 kg.

Keadaan umum : Sadar, kurang aktif, rewel, tampak sesak nafas, ada

retraksi, tidak sianosis.

Tanda Vital

Heart rate : 132 x/menit

Nadi : isi dan tegangan cukup.

RR : 62 x/menit

Temperatur : 38,9 °C

Kepala :lingkar kepala 45.5 cm. mikrochephaly

Rambut : hitam, tidak mudah dicabut, mudah dipilah

Mata : konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterik -/-

Hidung : nafas cuping hidung (+), sekret (-)

Telinga : sekret (-)

Mulut : kering (-), sianosis (-)

Selaput mukosa: sulit dinilai

Lidah : sulit dinilai

Gigi : DBN

Tenggorokan : sulit dinilai

Leher : simetris, pembesaran nnll -/-

Keadaan tubuh

Sianotik : (-)

Ikterik : (-)

Turgor : kembali cepat

Oedema : (-)

Dyspnoe : (+)

Dada

Paru

Inspeksi : simetris, retraksi (+) suprastrernal, epigastrial

Palpasi : fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler

Suara Tambahan : ronkhi basah halus nyaring +/+, hantaran

+/+, wheezing -/-

Jantung :

Inspeksi : Iktus kordis tak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga V 2 cm medial linea

medioclavicularis kiri

Perkusi : Sulit dinilai

Auskultasi : Bj I-II normal, bising (-), gallop (-), irama reguler, aktivitas

cukup, frekuensi jantung 132x/menit.

Abdomen

Inspeksi : Datar, supel

Auskultasi : Bising usus (+) N

Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : Timpani, pekak sisi (+) N, pekak alih (-)

Alat Kelamin

Laki-laki, dalam batas normal, anus (+) dalam batas normal

Anggota gerak

  Superior Inferior

Akral Dingin -/-   -/-

Akral Sianosis  -/-  -/-

Petechie  -/-  -/-

Capillary Refill Time <2" <2"

klonus (+), spastis (-), Hipotonus (+)

Status neurologis : Refleks Fisiologis (+)

Refleks Patologis : Babinski (+)

Tanda rangsang meningeal : Kaku kuduk (-), Brudzinski 1 dan 2 (-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan  1/11/2015 2/11/2015 Normal

Hb  11,1 g/dL 11 g/Dl 11-15 g/dL

Ht  41,2% 39% 40-52%

Leukosit  10.700/ mm3 10.300/mm3 3,8-10,6/mm3

Trombosit 300.000/ mm3 236.000/ mm3 150-400ml

Usulan

- X foto thorax

- CT scan & MRI kepala

Pemeriksaan Khusus

Data Antopometri

Anak laki-laki usia : 2 tahun

Berat badan : 10.5 kg

Tinggi badan : 85 cm

Pemeriksaan Status Gizi :

WAZ = BB – median = 10.5 –12,6= - 1.6 (Berat Badan normal)

SD 1,3

HAZ = TB – median = 85 –87,6= -0,78 (Tinggi Badan Normal)

SD 4,6

WHZ = BB – median = 10.5 –11,9 = -1,55 (normal)

SD 0.9

Kesan: status gizi anak baik

C. DIAGNOSIS BANDING

Batuk dan sesak beserta demam

- Bronkopneumonia

- Bronkiolisis

- Asma

- TB

Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan

- Cerebral palsy

- Proses degeneratif

- Tumor intraranial

DIAGNOSIS SEMENTARA

1. Bronkopneumonia

2. Cerebral Palsy spastik diplegia

3. Status gizi baik

FOLLOW UP

1/11/15

U: 2

BB:9kg

HR:135x/m

RR:24x/m

t: 38,7°C

N: i/t kuat

S: - sesak. Batuk. Demam.

- Batuk hari ke-2

O: KU/KESS : TSS/ CM

Kepala : mikrochepaly

Mata : cekung -/-

Mulut : sianosis -

Hidung : NCH (-)

Thorax : simetris (+)

retraksi (+). Ronki basah halus

(+) hantaran (+)

cor:/ BJI-II req, m (-), g (-)

p:/ SNV+/+, rh-/-, wh-/-

Abdomen : Datar, supel, BU

Th:/

Oksigen 2 lpm

Infus RL 12 tpm

Injeksi :

Injeksi cefotaxim 3 x 250 mg (iv)

Injeksi dexamethasone 2 x 1/2 amp

(iv)

Peroral :

Parasetamol syr 3 x 1 cth

Ambroxol 1/5

Methyl prednisolon 5 mg

Salbutamol 1 mg

Monitoring

(+)

Ekstremitas : akral dingin -/-,

CRT <2s

klonus (+),

spastis (-),

Hipotonus (+)

Status neurologis : Refleks Fisiologis (+),

Refleks Patologis : Babinski (+)

Tanda rangsang meningeal : Kaku

kuduk (-), Brudzinski 1 dan 2 (-)

A: Bronkopneumonia, Cerebral Palsy

Spastik

Keadaan umum,

Tanda vital (HR, RR, Suhu)

Tanda distress

Respirasi,

Jaga jalan nafas

Jika suhu > 38 C

Inj.pct extra 100 mg

2/11/15

U: 2th

BB:9kg

HR:140x/m

RR:25x/m

t: 37,9°C

N:i/t cukup

11.00 WIB

S: ibu mengatakan anaknya masih

batuk. Sesak. Tidak dapat tidur.

O: KU/KESS : TSS/ CM

Kepala : mikrochepaly

Mata : cekung -/-

Mulut : sianosis -

Hidung : NCH (-)

Thorax : simetris (+)

retraksi (+). Ronki basah halus

(+) hantaran (+)

cor:/ BJI-II req, m (-), g (-)

p:/ SNV+/+, rh-/-, wh-/-

Oksigen 2 lpm

Infus RL 12 tpm

Injeksi :

Injeksi cefotaxim 3 x 250 mg (iv)

Injeksi dexamethasone 2 x 1/2 amp

(iv)

Peroral :

Parasetamol syr 3 x 1 cth

Ambroxol 1/5

Methyl prednisolon 5 mg

Salbutamol 1 mg

Monitoring

Keadaan umum,

Abdomen : datar, supel, BU

(+)

Ekstremitas : akral dingin -/-,

CRT <2s

klonus (+),

spastis (-),

Hipotonus (+)

Status neurologis :

Refleks Fisiologis (+) Refleks Patologis :

Babinski (+) Tanda rangsang meningeal :

Kaku kuduk (-), Brudzinski 1 dan 2 (-)

A: Bronkopneumonia , Cerebral

Palsy

Tanda vital

(HR, RR, Suhu)

Tanda distress

Respirasi,

Jaga jalan nafas

Jika suhu > 38 C

Inj.pct extra 100 mg

konsul rehabilitasi medik.

RESUME

Telah diperiksa seorang anak laki-laki usia 2 tahun, BB 10,5 kg, PB 85.

Pasien datang dengan keluhan panas tinggi 2 hari. 1 hari SMRS ibu pasien

mengatakan bahwa anak nya mulai timbul keluhan batuk dan pilek. Batuk, tidak

berdahak, tidak disertai darah. Batuk dirasakan terus-menerus dan tidak dipengaruhi

oleh dingin. Keluhan batuk disertai dengan bunyi “grok grok”. Ingus yang keluar

berwarna putih atau bening. Anak tampak sesak napas, tidak terlihat kebiruan

disekitar bibir. Ibu pasien juga mengatakan bahwa keluhan sampai mengganggu tidur

anak. Ibu pasien mengaku anaknya masih mau makan dan minum. Riwayat kejang

disangkal. Riwayat berak cair juga disangkal oleh ibu pasien. Riwayat perdarahan

spontan disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Saat anak berusia 9 bulan pernah mengalami kejang selama kurang lebih 30 menit

sampai pasien akhirnya koma dan dirawat di ICU. Kejang sempat berulang pada saat

anak berusia 1 tahun selama 15 menit. Anak mengalami keterlambatan

perkembangan. Dan sering melakukan fisioterapi rutin, sejak usia 6 bulan. Sampai

saat ini perkembangan tumbuh kembang anak terlihat terlambat.

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini.

- Tidak terdapat anggota keluarga yang menderita batuk lama dan penyait paru

- Riwayat asma pada anggota keluarga tidak ada..

Riwayat Sosial Ekonomi :

Ayah penderita bekerja sebagai karyawan swasta. Biaya perawatan ditanggung Askes

Gakin

Kesan : sosial ekonomi kurang.

Riwayat Prenatal dan Posnatal

Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan terdekat. Mulai saat

mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan 7 bulan pemeriksaan dilakukan

1x/bulan. Saat usia kehamilan memasuki usia kandungan ke-8 bulan, pemeriksaan

rutin dilakukan 2x/bulan hingga lahir. Selama hamil ibu telah mendapat suntikan TT

2x Ibu mengaku tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat

perdarahan dan trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep dokter

ataupun minum jamu disangkal.

Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Anak dari ibu P2A0 , BBL 2500 gram, PB ibu lupa, anak lahir melalui sectio caesaria

atas indikasi perdarahan dan plasenta previa dan lahir premature. Ibu mengatakan

bahwa ketika lahir anaknya tidak langsung menangis dan dirawat di ruang

pengawasan selama 7 hari.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan :

Sampai saat ini penderita belum dapat duduk sendiri berbicara dan berjalan.

Tampak tidak aktif dan susah diajak berkomunikasi.

Kesan : pertumbuhan dan perkembangan terlambat.

2. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Sadar, kurang aktif, rewel, tampak sesak nafas, ada retraksi,

tidak sianosis.

Tanda Vital

Heart rate : 132 x/menit

Nadi : isi dan tegangan cukup.

RR : 62 x/menit

Temperatur : 38,9 °C

Kepala : lingkar kepala 45.5 cm. mikrochephaly

Keadaan tubuh

Sianotik : (-)

Ikterik : (-)

Turgor : kembali cepat

Tonus : normotoni

Oedema : (-)

Dyspnoe : (+)

Dada

Paru

Inspeksi : Simetris, retraksi (+) suprastrernal, epigastrial

Palpasi : Fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler

Suara Tambahan : ronkhi basah halus nyaring +/+

hantaran +/+

wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga V 2 cm medial linea

medioclavicularis kiri

Perkusi : Sulit dinilai

Auskultasi : Bj I-II normal, bising (-), gallop (-), irama reguler,

aktivitas cukup, frekuensi jantung 132x/menit.

Anggota gerak

Superior Inferior

Akral dingin -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Oedem -/- -/-

Capp. Refill <2” <2”

Klonus (+), Spastis (-), Hipotonus (+)

Status Neurologis : Refleks Fisiologis (+)

Refleks Patologis : Babinski (+)

Tanda rangsang meningeal : Kaku kuduk (-),

Brudzinski 1 dan 2 (-)

E. DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif

1.

2

Bronkopneumonia

Cerebral palsy

F. INITIAL PLAN

Assesment

I. Bronkopneumoni

Terapi : Oksigen 2 lpm

Infus RL 12 tpm

Injeksi cefotaxim 3 x 250 mg (iv)

Injeksi dexamethasone 2 x 1/2 amp (iv)

Peroral : Parasetamol syr 3 x 1 cth

Ambroxol 1/5

Methyl prednisolon 5 mg

Salbutamol 1 mg

Monitoring : Keadaan umum, tanda vital (HR, RR, Suhu) tanda distress respirasi, jaga

jalan nafas.

Jika suhu > 38 C inj.pct extra 100 mg

Edukasi : Menjelaskan kepada orangtua penderita mengenai penyakit yang diderita

oleh pasien dan program terapi yang akan dilaksanakan pada pasien,

serta hal-hal yang perlu dilakukan dan diperhatikan oleh keluarga pasien

untuk mengawasi keadaan pasien.

II. Cerebral palsy

Terapi : Fisioterapi terapi perilaku komprehensif.

-.Konsul dokter spesialis mata

- Konsul doter spesialis THT

- Konsul dokter spesialis rehabilitasi medik

Monitoring :Keadaan umum, tanda vital (HR, RR, Suhu) tanda distress respirasi, jaga

jalan nafas.

Edukasi : Menjelaskan kepada orangtua penderita mengenai penyakit yang diderita

oleh pasien dan program terapi yang akan dilaksanakan pada pasien,

serta hal-hal yang perlu dilakukan dan diperhatikan oleh keluarga pasien

untuk mengawasi keadaan pasien.