7/23/2019 Kesanggupan Swadaya

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Berita AcaraKesanggupan Swadaya Masyarakat

Terhadap

Usulan Kegiatan ......................................................

Pada hari ini ................... tanggal .................................... bulan ........................ tahun 2016

bertempat di ........................................................... Desa/Nagari ........................ Kecamatan

Sangir Batang hari Kabupaten S!l!" Selatan Pr!pinsi Sumatera Barat berdasar"an hasil

mus#a$arah desa / dusun % "ami #ang bertanda tangan di ba$ah ini me$a"ili dan atas nama

mas#ara"at desa / dusun men#ata"an bah$a &i"a usulan dari desa "ami disetu&ui dalam

'us#a$arah Desa untu" didanai melalui Dana Desa dan "ami sepa"at dan sanggup untu"

memberi"an s$ada#a sebagaimana di ba$ah ini (

No Bentuk Swadaya Volume Satuan Nilai (Rp) Keterangan

1. Bahana. ........................b. ........................c. ........................

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2. )ahana. ........................b. ........................c. ........................

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*. Uang Tunai

+. Peralatana. ........................b. ........................c. ........................

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,. Tenaga Ker&aa. ........................b. ........................c. ........................

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6. )ainn#a

-incian dari s$ada#a tersebuttermasu" namanama pen#umbang sebagaimana tercantumdalam lampiran berita acara ini.

S$ada#a atau sumbangan mas#ara"at sebagaimana tersebut di atas a"an direalisasi"ansetelah adan#a "eputusan penetapan usulan #ang didanai !leh Dana Desa melalui'us#a$arah Desa Penetapan Usulan sampai pada tahap pela"sanaan "egiatan. i"a s$ada#a

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tersebut di atas tida" dapat direalisasi"an ma"a "ami men#adari dan bersedia menerima san"siberupa pemutusan atau pemberhentian bantuan dana desa untu" !r!ng "ami.

Demi"ian berita acara ini "ami buat dengan sebenarn#a dan atas dasar mus#a$arahmas#ara"at desa agar dapat diguna"an sebagaimana mestin#a

......................... tanggal ......................................

Kepala !r!ng Ketua TPK

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Atas nama masyarakat desa/Jorong

Nama AlamatJaatan

(dalam masyarakat)!anda !angan

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% 5!ret #ang tida" perlu

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