PAGE

USULAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWAJUDUL PROGRAM

XXXXXXXXBIDANG KEGIATAN

PKM-KCDIUSULKAN OLEH :Nama Ketua

20xxxxxxxx / 20xxNama Anggota20xxxxxxxx / 20xxNama Anggota20xxxxxxxx / 20xx

Nama Anggota20xxxxxxxx / 20xx

Nama Anggota20xxxxxxxx / 20xxUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

JAKARTA

2013

HALAMAN PENGESAHANUSUL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

1. Judul Kegiatan: XXXXXXX2. Bidang Kegiatan:PKM-KC3. Ketua Pelaksana Kegiatan

a. Nama Lengkap:XXXXXb. NIM:20XXXXXXXXc. Jurusan:XXXXXd. Universitas/Institut/Politeknik:Universitas Muhammadiyah Jakarta

e. Alamat Rumah dan No.Telp/HP:

(021) / 08 f. Alamat Email:xxxxx@xxxxxx.com4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis:X orang

5. Dosen Pendamping

a. Nama Lengkap dan Gelar:XXXXXXXb. NIDN:03XXXc. Alamat Rumah dan No. Telp/HP:XXXXXXXXXXX

XXXXXX

(021) XXXXXX / 08XXXXXXXX6. Biaya Kegiatan Total:

a. DIKTI: Rp. 12.500.000,-

b. Sumber lain:

7. Jangka Waktu Pelaksanaan:. bulan

Jakarta, Oktober 2013Menyetujui,Wakil Dekan III Bidang KemahasiswaanXXXXXXXXXXXXXXXNIP. Ketua Pelaksana Kegiatan,

XXXXXXXXXXXXXNIM. 20XXXXXXXX

Wakil Rektor III Bidang KemahasiswaanDosen Pendamping,XXXXXXXXXXXXXXXXNIDN. xxxxxxxxxx

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan

iDaftar Isi

iiDaftar Tabel dan Gambar

iiiRingkasan

ivBAB 1. PENDAHULUAN

1

1.1 Latar Belakang

1.2 Identifikasi Masalah

1.3 Potret, Profil dan Kondisi Mitra

1.4 Kondisi dan Potensi Wilayah

1.5 Luaran

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

BAB 3. METODA PELAKSANAAN

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya

4.2 Jadwal Kegiatan

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN-LAMPIRANLampiran 1. Biodata Ketua dan AnggotaLampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua PenelitiLampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra

Lampiran 6. Gambaran Teknologi yang akan DiterapkembangkanLampiran 7. Denah Detail Lokasi Mitra KerjaDAFTAR TABELTabel 1. xxxxxxx

xTabel 2. xxxxxxx

xTabel 4.1. Ringkasan Anggaran Biaya PKM-KC

xTabel 4.2. Jadwal Kegiatan PKM-KC

x

DAFTAR GAMBAR Gambar 1. xxxxxxx

i

Gambar 2. xxxxxxx

iiGambar 3. xxxxxxx

iiiRINGKASAN

Pada bagian ini kemukakan tujuan dan target penelitian yang ingin dicapai serta metode yang akan dipakai dalam pencapaian tujuan tersebut. Ringkasan harus mampu menguraikan secara cermat dan singkat tentang rencana kegiatan yang diusulkan. Maximal satu halaman.Kata Kunci: max 5 kata

BAB 1. PENDAHULUANPada bab ini, uraikan kondisi umum lingkungan yang menimbulkan gagasan menciptakan yang didasari atas karsa dan nalar mahasiswa. Gambaran mengenai potensi sumberdaya dan peluang pasar termasuk analisis ekonomi usaha yang direncanakan disajikan secara singkat untuk menunjukkan manfaat dari karsa cipta yang diajukan. Uraikan juga literatur yang memiliki keterkaitan dengan ide atau gagasan yang ditawarkan dan jika ada kemiripan, pada bagian mana karsa cipta yang ditawarkan memiliki perbedaan atau keunikan. Karsa cipta yang ditawarkan harus bersifat konstruktif dan mampu menghasilkan suatu sistem, desain, model/barang atau prototip dan sejenisnya serta memiliki daya guna yang jelas. Sub bab berikut tidak ada di panduan, hanya sebagai acuan sesuai informasi di atas, jadi boleh berbeda sesuai kebutuhan.1.1 Latar Belakang

1.2 Gambaran Potensi Sumber Daya1.3 Peluang Pasar1.4 Manfaat1.5 Luaran

1) Sistem2) Desain3) Barang4) Prototip5) ArtikelBAB 2. TINJAUAN PUSTAKAPada bab ini, uraikan kondisi umum lingkungan yang menimbulkan gagasan menciptakan yang didasari atas karsa dan nalar mahasiswa. Gambaran mengenai potensi sumberdaya dan peluang pasar termasuk analisis ekonomi usaha yang direncanakan disajikan secara singkat untuk menunjukkan manfaat dari karsa cipta yang diajukan. Uraikan juga literatur yang memiliki keterkaitan dengan ide atau gagasan yang ditawarkan dan jika ada kemiripan, pada bagian mana karsa cipta yang ditawarkan memiliki perbedaan atau keunikan. Karsa cipta yang ditawarkan harus bersifat konstruktif dan mampu menghasilkan suatu sistem, desain, model/barang atau prototip dan sejenisnya serta memiliki daya guna yang jelas.BAB 3. METODE PELAKSANAANPada bagian ini uraikan metode yang digunakan dalam pelaksanaan program secara rinci. Selain itu, uraikan juga teknik, cara atau tahapan pekerjaan dalam menyelesaikan permasalahan dan sekaligus pencapaian tujuan program. Untuk semua usulan PKM yang didanai wajib mencantumkan Indikator Keberhasilan Jangka Pendek (IKJP).BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN4.1 Anggaran BiayaTabel 4.1 Ringkasan Anggaran Biaya PKM-KCNo.Jenis PengeluaranBiaya (Rp.)

1Peralatan penunjang

ditulis sesuai kebutuhan (1525%)

2Bahan habis pakai

ditulis sesuai dengan kebutuhan (2035%)

3Perjalanan

jelaskan kemana dan untuk tujuan apa (1525%)

4Lain-lain

administrasi, publikasi, seminar, laporan, lainnya sebutkan (Maks. 15%)

Jumlah

4.2 Jadwal Kegiatan (max. 5 bulan)Tabel 4.2 Jadwal Kegiatan PKM-KCNo.KegiatanBulan ke-1Bulan ke-2Bulan ke-3Bulan ke-4

1

2

3q

4

5

6

DAFTAR PUSTAKADaftar pustaka disusun berdasarkan sistem nama dan tahun, dengan urutan abjad nama pengarang, tahun, judul tulisan, dan sumber. Hanya pustaka yang dikutip dalam usulan penelitian yang dicantumkan di dalam daftar pustaka.Lampiran 1. Biodata Ketua dan AnggotaBiodata Ketua PelaksanaA. Identitas Diri

1Nama Lengkap

2Jenis Kelamin

3Program Studi

4NIM

5Tempat dan Tanggal Lahir

6E-mail

7Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan

SDSMPSMA

Nama Institusi

Jurusan

Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No.Nama Pertemuan Ilmiah / SeminarJudul Artikel IlmiahWaktu dan Tempat

1

2

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya)

No.Nama Pertemuan Ilmiah / SeminarJudul Artikel IlmiahWaktu dan Tempat

1

2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM-KC.Jakarta, Oktober 2013

Pengusul,

TTD

Nama LengkapBiodata Anggota Pelaksana

A. Identitas Diri

1Nama Lengkap

2Jenis Kelamin

3Program Studi

4NIM

5Tempat dan Tanggal Lahir

6E-mail

7Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan

SDSMPSMA

Nama Institusi

Jurusan

Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No.Nama Pertemuan Ilmiah / SeminarJudul Artikel IlmiahWaktu dan Tempat

1

2

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya)

No.Nama Pertemuan Ilmiah / SeminarJudul Artikel IlmiahWaktu dan Tempat

1

2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM-KC.

Jakarta, Oktober 2013

Pengusul,

TTD

Nama LengkapBiodata Dosen Pendamping1. Nama:xxxxxxx2. NIP / NIDN:20.xxx / xxxxxxxxxx3. Tempat/Tanggal Lahir:xxxxx4. Alamat:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxx

Golongan:xxx

Jabatan Fungsional:xxxxx

Jabatan Struktural:xxxxxx

xxxxxxx5. No. Telp/Hp: 021-xxxxxxxx / 08xxxxxxxxxx6. Alamat Email: xxxxxxxxxxx@xxxxxx.com7. Pendidikan: (1)

(2)

(3)

8. Pengalaman Mengajar: 20 s/d sekarang A B C D E F9. Karya Ilmiah / Penelitian:20...Judul20...Judul20...Judul20...Judul20...Judul20...JudulJakarta, 2012( Nama Dosen)

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran KegiatanJustifikasi pemakaian: Tujuan pemakaian material

Keterangan berisi keterangan tambahan dari material yang diajukan1. Peralatan penunjang (15-25%)Material

Justifikasi

PemakaianKuantitasHarga

Satuan (Rp)Keterangan

Peralatan penunjang 1

Peralatan penunjang 2

Peralatan penunjang 3

SUB TOTAL (Rp)

2. Bahan Habis Pakai (30-40%)Material

Justifikasi

PemakaianKuantitasHarga

Satuan (Rp)Keterangan

Material 1

Material 2

Material 3

SUB TOTAL (Rp)

3. Perjalanan (15-25%)Material

Justifikasi

PemakaianKuantitasHarga

Satuan (Rp)Keterangan

Perjalanan ke

tempat/kota - n

Perjalanan ke

tempat/kota - n

SUB TOTAL (Rp)

4. Lain-lain (administrasi, publikasi, seminar, laporan, lainnya, maks 10%)Material

Justifikasi

PemakaianKuantitasHarga

Satuan (Rp)Keterangan

Sebutkan

Sebutkan

SUB TOTAL (Rp)

TOTAL (KESELURUHAN) (Rp.)

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas

No Nama /NIMProgram

Studi

Bidang

Ilmu

Alokasi

Waktu

(jam/minggu)Uraian Tugas

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANASaya yang menandatangani Surat Pernyataan ini: - Nama

: - NIM

:

- Program Studi: - Fakultas

: Dengan ini menyatakan bahwa usulan (Isi sesuai dengan bidang PKM) saya dengan judul: .....

............................

yang diusulkan untuk tahun anggaran ................ bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, . Oktober 2013

Mengetahui/Menyetujui,

Wakil Rektor III

Bidang Kemahasiswaan,Yang Menyatakan,

Meterai Rp 6.000,-

Tanda tangan

Nama

NIM:

Lampiran 5. Gambaran Teknologi yang Hendak Diterapkembangkan