Kerangka Konsep dan implementasi akreditasi Dra. Dwi Pudjaningsih., MMR., Apt

Kerangka Konsep

• Owner

• Peraturan perundangan

• RS, ditinjau dari kepemilikan, kelas, dan akreditasi

• Kerangka konsep akreditasi

• MPO

Kerangka konsep 1

Misi

Visi

Renstra

Company

LOGO

RS di Masa

Mendatang

Memberikan

Yanmed Prima

• Kualitas layanan/mutu

• Lebih peka pada kebutuhan

masyarakat

• Patien Safety Oriented

• Kompetitif

• Menyediakan layanan baru

• Sesuai perkembangan iptek

• Lebih efektif

• Tarif lebih terjangkau

• Menciptakan kepuasan

semua pihak

HARAPAN RUMAH

SAKIT

RS Berkelas

Dunia

?

Peraturan perundangan • UUD 1945

• UU Kesehatan nomer 36 tahun 2009

• UU RS no 44 tahun 2009

• UU Konsumen no 8 tahun

• UU Praktik Kedokteran no 29 tahun 2004

• PMK no 56 tahun 2014

• PMK no 14 tahun 2015

• PP 52 tahun 2009

• Dll

Rumah Sakit

• Kepemilikan : • Pemerintah

• Swasta

• Kelas • A

• B

• C

• D

• Akreditasi sudah atau belum

Akreditasi versi 2012

Akreditasi adalah proses dimana suatu lembaga

yang independen (KARS) melakukan asesmen

terhadap RS.

Standar Akreditasi Kenyataan di RS

Akreditasi • Never ending

• Sekarang adalaah penggal proses perjalanan panjang yang tiada berakhir

• Lulus khusus hanya sekali dan berlaku 1 tahun

• Lulus bintang I dievaluasi 1 tahun kemudian survey akreditasi lagi, untuk 15 standar

• Lulus 2 bintang bila 4 standar >80% yg lain >20%

• Lulus paripurna: berlaku 3 th, tiap tahun dievaluasi , sesudah 3 tahun akreditasi ulang

Kerangka Konsep

BASIC CONCEPT OF HOSPITAL ACCREDITATION

Self assessme

nt

PDCA

Self Imoprove

ment

Self Assessm

ent

PDCA Self

Improvement

Self Assesse

ment

PDCA

Self Improvem

ent

Quality

and

Safety

Hospital

Accreditation

Basic Concepts:

1. Learning Organization Learning Process

2. Continuous Quality Improvement

3. Patient Centered Care

Hospital

Verification

Hospital

Verification

RENSTRA RS

KEBIJAKAN

RS

KEBIJAKAN

RS&UNIT

BUSINESS

PLANNING

PEDOMAN

PANDUAN

SPO

PROGRAM RUTIN

& NON RUTIN

PEDOMAN

TATA NASKAH

PERATURAN

PERUNDANGAN

OUTPUT

STAF

KOMPETENSI

(KPS)

SUMBER DAYA

- KPS

- TKP

- MPO

- MKI

PROSES:

AP, PP, MPO, APK,

HPK, PAB, PPK,

PPI,

INPUT

PMKP

SKP

Manajerial & Klinis

Manajerial & Klinis

Manajerial & Klinis

KONSEP BERPIKIR AKREDITASI

OWNER

RENSTRA

DIREKSI

RENSTRA

BUSINESS PLAN

INFRASTRUKTUR

- MFK

- SIM

• EBM

•MUTU

ETIK

•PATIENT SAFETY

181

3 Fondasi Asuhan pasien

• VBM

PATIENT CENTERED

CARE

HOSPITAL RISK

MANAGEMENT

• Asuhan Medis • Asuhan Keperawatan • Asuhan Gizi • Asuhan Kefarmasian • Evidence Based Medicine

• Value Based Medicine

“Safety is a

fundamental principle

of patient care and a

critical component of

Quality Management.”

(World Alliance for Patient

Safety, Forward Programme,

WHO, 2004)

(PELAYANAN FOKUS PASIEN)

(Nico A Lumenta & Adib A Yahya, 2012)

Bab Pelayanan Pasien : Tujuan utama pelayanan kesehatan RS adalah pelayanan pasien….

**APK-(Admisi, Pemulangan, Rujukan) APK-(Kontinuitas Yan)

**AP AP AP-(+Lab&Rad)

**PP PP PP

HPK

PPK

**PAB

MPO

Rujuk /Transfer

Rujuk

Pulang

Standar Pelayanan Berfokus pd Pasien “Patient Experience”

Proses Terminal

Rujuk (-“RS memimpin” - Transport)

Pasien

6 - 24 Bulan

PROSES PERSIAPAN AKREDITASI

Tambah Proses

Kembangkan-implementasi

kebijakan, SPO, program baru

Monitor – Evaluasi – Perbaiki

Evaluasi efektivitas proses, perbaiki bila

perlu

CLINICAL MANAGEMENT By JCI

Proses identifikasi Proses asesmen Admission process Pengisian Rekam Medis Hak Pasien & keluarga Edukasi

*MASUK MRS

TINDAKAN

*RUANGAN

PULANG

Pulang permintaan sendiri

Pulang sementara

Referal

Sembuh

Meninggal

Clinical privilege Identifikasi berkelanjutan Penilaian awal medis dan

keperawatan dalam 24 jam Pengkajian berkelanjutan : medis,

perawatan nyeri, resiko jatuh, evakuasi, edukasi, rohani, transfer

Pelaksaan perawatan

Asesmen kematian

Sertifikat kematian

Merujuk ke RS lain untuk perawatan lanjutan/penunjang

Pernyataan Ijin pulang sementara

Pernyatan pulang atas permintaan sendiri

Prosedur Bedah

Prosedur Medis

Identifikasi Infomed consent Pelabelan Site marking ,Sign

In,time out, sign out Perencanaan

pembedahan dan anastesi

Kunjungan pra anestesi dan bedah

Laporan operasi

Home Visit Discharge summary

SDM Kualifikasi& Pendidikan

Staf

Tata Kelola Kepemimpinan

Manajemen Komunikasi &Informasi

Manajemen&Keamanan

Fasilitas

Pencegahan& Pengendalian

Infeksi

Kerangka Konsep

• Farmasi pengelola tunggal obat di RS

• Obat tersedia

• Obat berkualitas

• Obat efektif

• Obat aman

• Harga obat murah

• Termonitor di seluruh RS

• Penggunaan obat rasional terlaksana

• Monitoring dan evaluasi

• RTL

Kerangka Konsep

• Identifikasi kualifikasi staf

• Identifikasi pelayanan apa yang dapat dilaksanakan

• Susun struktur organisasi, uraian tugas, pengukuran kinerja staf, dan unit

• Identifikasi sistem dokumentasi

• Identifikasi sarana dan prasarana

• Identifikasi sediaan farmasi, alkes dan BHP

Kerangka Konsep

• Farmasi membuat business planning (functional strategy) • Marketing strategy

• Financial strategy

• Research & development strategy

• Operation strategy

• Purchasing strategy

• Logistic strategy

• Human resources strategy

• Information technology strategy

Kerangka Konsep • Penyakit yang dilayani RS DOKUMEN RM

• Identifikasi obat yang dibutuhkan SDT

• Identifikasi staf yang dibutuhkan untuk melakukan pelayanan KPS, TKP

• Identifikasi PEKERJAAN dan pelayanan yang bisa dilakukan AP, PP, MKI

• Business planning sumber program dan anggaran TKP

• Peningkatan mutu PMKP

• Kaitan dengan standar lain: KPS, SKP, PMKP, MKI, TKP, PP, AP,

STANDAR LAIN TERKAIT

• TKP 3.2.1 EP 1

• SKP III EP 1, 2, II EP 1, I EP3

• PP 2.1 EP 1,

• AP 3, EP 1

• KPS 10 EP 1, 4 EP 2

• PPI 7 EP 1, 2

• MKI 4 EP 1, 3

• PMKP 6 EP 2, 3, 4, 7 EP1

TKP 3.2

• Pimpinan melakukan identifikasi dan merencanakan jenis pelayanan klinis yang perlu untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit.

• Peralatan, perbekalan (supplies), dan obat digunakan sesuai dengan rekomendasi organisasi profesi atau oleh sumber lain yang berwenang.(TKP 3.2.1)

SKP 1 EP 3

• Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah. (EP 2)

• Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis (SPK 1 EP 3, lihat juga AP.5.6, EP 2)

• Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan / prosedur (SKP I EP 4)

AP 5 EP 2

• Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melaksanakan tes (lihat juga KPS.4, EP 1).

• Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan dan ketrampilan staf non klinis konsisten dengan kebutuhan rumah sakit serta persyaratan jabatan. (KPS 4)

• Staf nonklinis yang baru dievaluasi pada saat mulai menjalankan tugas tanggungjawab pekerjaannya. (KPS 4 EP 2)

AP

• Prosedur memandu pengambilan dan identifikasi spesimen. (AP 5.6 EP 2)

MPO 1

Kebijakan pelayanan farmasi lengkap

Pedoman pengorganisasian farmasi,

struktur organisaasi, uraian tugas

masing-masing staf

Dokumen Implementasi:

Formularium rumahsakit & info obat di

unit pelayanan

Bukti review system manajemen obat

Kelengkapan Input

• Sarana prasarana

• Kebijakan mengenai barang yang dikelola FRS, dan pengelolaan barang farmasi lengkap.

• SK Pembentukan unit FRS

• SK Kepala Instalasi dan staf

• Perbekalan farmasi

• Pedoman pelayanan

• Pedoman pengorganisasian

Lanjutan……

• SPO

• Proses model pelayanan farmasi

• SIM

• RKA

MPO 1.1

Pedoman pengorganisasian farmasi

(uraian jabatan supevisor)

SK pengangkatan supervisor (STRA dan

SIPA lengkap)

Dokumen Implementasi:

• Catatan supervise

MPO 2

Memiliki Formularium RS

Prosedur tentang penanganan bila terjadi

ketidaktersediaan stok obat di RS

Dokumen implementasi :

MOU dengan pemasok

Formularium dan Daftar stok obat RS

Bukti Rapat PFT dalam menyusun

Formularium

MPO 2.1

Kebijakan pengawasan penggunaan obat dan

pengamanan obat

SK pembentukan PFT

Pedoman pelayanan farmasi tentang : pengawasan dan

distribusi obat di RS

Dokumen implementasi : Kriteria menambah dan mengurangi obat dalam formularium

Form usulan obat baru

Form monitoring penggunaan obat baru dan KTD

Proses revisi formularium (minimal setahun sekali) dan Notulen

rapat

MPO 2.2

SPO bila persediaan obat/stok kosong

SPO bila farmasi tutup/persediaan obat

terkunci

Dokumen implementasi :

Buku catatan dan Formulir permintaan

obat/alkes bila stok kosong/tidak

tersedia di RS

MPO 3

Pedoman penyimpanan obat lengkap untuk masing

masing area penyimpanan

Kebijakan pelabelan obat-obat dan bahan kimia yang

digunakan menyiapkan obat

Kebijakan pelaporan obat dari unit

Dokumen implementasi : Formulir rekonsiliasi obat Laporan narkotik & psikotropik

Bukti pelabelan obat dan bahan kimia yang digunakan

menyiapkan obat

Dokumen/catatan inspeksi berkala

MPO 3.1

Pedoman pelayanan tentang penyimpanan produk

nutrisi, radioaktif dan obat sample

SPO penyimpanan produk nutrisi,

SPO penyimpanan radioaktif

• SPO penyimpanan obat sampel

MPO 3.2

Kebijakan penyimpanan obat emergensi, standar obat

emergensi di masing-masing unit.

SPO penyimpanan obat emergensi di masing-masing

unit

SPO penggantian obat emergensi yang rusak atau

kadaluarsa

Dokumen Implementasi:

Catatan supervise/penggantian obat emergensi

MPO 3.3

Kebijakan penarikan obat

Kebijakan pengelolaan obat kadaluarsa

Pedoman / prosedur pelayanan tentang

penarikan obat, pengelolaan obat kadaluarsa

dan pemusnahan obat

Dokumen Implementasi

Berita acara pemusnahan obat

MPO 4

Kebijakan tentang : peresepan, pemesanan,

penulisan

SPO bila resep tak terbaca/tak jelas

Dokumen implementasi :

Rapat Panitia Farmasi dalam

menyusun/mengembangkan Kebijakan dan SPO

Pelatihan staf dalam penulisan resep, pemesanan

obat, pencatatan obat

Formulir rekonsiliasi obat

MPO 4.1

Kebijakan penulisan resep memuat 9

elemen

Dokumen implementasi :

Resep sesuai kebijakan

MPO 4.2

Kebijakan penulisan resep umum sesuai

ketentuan perundang-undangan

Kebijakan batasan penulisan resep khusus

(misal: obat kemoterapi, radioaktif,

narkotika/psikotropika, dll)

SK direktur tentang daftar orangnya yang berhak

menulis resep, memesan obat dan alkes

MPO 4.3

SPO Penyertaan formulir pencatatan obat dalam

status pasien saat pasien dipindahkan/

dipulangkan

Dokumen implementasi :

Formulir pencatatan pemberian obat memuat

nama obat dan dosis serta mencakup

Informasi obat (misal “bila perlu”)

MPO 5

Pedoman/ prosedur pelayanan tentang

penyiapan dan penyaluran obat dan produk

steril

Dokumen Implementasi

Sertifikat pelatihan teknik aseptic untuk

petugas terkait

MPO 5.1

Kebijakan ttg kriteria informasi spesifik pasien yang dibutuhkan untuk telaah resep/pemesanan

SPO Penelaahan ketepatan resep sebelum pemberian (minimal 7 elemen)

SPO menghubungi petugas bila tulisan resep/pesanan tak jelas/timbul pertanyaan

Panduan telaah interaksi obat (bila belum memiliki software drug interaction)

Dokumen implementasi : Uji kompetensi petugas penelaah resep Penetapan software komputer untuk interaksi obat dan alergi serta

ketentuan untuk up-datang

Form telaah resep/pesanan obat dan bukti telaah

MPO 5.2

Kebijakan penyaluran dan pendistribusian obat

seragam

Kebijakan pemberian label untuk obat yang

dikeluarkan dari wadah asli

Dokumen implementasi :

Bukti pengecekan keakurasian penyaluran

obat dan tepat waktu

Laporan indikator mutu dan ketepatan waktu

pelayanan

MPO 6

Kebijakan yang menetapkan staf yang

berwenang memberikan obat

Pedoman pengorganisasian yang memuat uraian

jabatan

Dokumen implementasi :

STRa dan SIPA dari orang yang diberi

kewenangan memberikan obat

MPO 6.1

Kebijakan waktu tunggu pelayanan obat

Pedoman/ prosedur verifikasi pesanan

obat berdasarkan jumlah, dosis dan rute

pemberian

MPO 6.2

Kebijakan pelayanan pengelolaan obat

yang dibawa pasien ke RS, obat sampel

Dokumen Implementasi

Form Rekonsiliasi obat yang dibawa

pasien

MPO 7

Panduan patient safety dalam MPO yang

menetapkan :

Monitoring efek pengobatan termasuk efek obat

yang tidak diharapkan (adverse effect)

Efek obat yang tidak diharapkan (adverse effect)

Dokumen implementasi :

Rekam medis

MPO 7.1

Pedoman pengorganisasian panitia keselamatan

pasien RS

SK panitia keselamatan pasien: siapa yang

bertanggungjawab melaporkan IKP/medication error

Dokumen implementasi : Laporan Medication Error dan KNC (tepat waktu, sesuai

prosedur, siapa yg bertanggungjawab)

Laporan IKP

Analisis (Root Cause Analisis) terhadap medication error dan

KNC sampai kepada perbaikan proses