KERANGKA ACUAN PROGRAM

EVALUASI ANGKA KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN

CATATAN MEDIS (KLPCM) TAHUN 2015

I. PENDAHULUAN

Upaya peningkatan mutu di RSIA YPK Mandiri meliputi semua bidang yang ada dan harus dilakukan

secara terencana, terpadu dan berkesinambungan. Bidang pelayanan medis adalah salah satu faktor

penting dalam proses penyembuhan, pemulihan dan penyelamatan jiwa pasien, sehingga pelayanan ini

menjadi salah satu kunci utama dalam proses pelayanan di rumah sakit.

Ada beberapa indikator untuk mengukur mutu pelayanan medis rumah sakit yang salah satunya adalah

angka ketidaklengkapan pengisian catatan medis. Atas dasar itu maka perlu disusun suatu kerangka acuan

yang akan digunakan sebagai pedoman dalam mengukur angka ketidaklengkapan pengisian catatan medis

(KLPCM) yang akan digunakan sebagai salah satu indikator untuk menilai mutu pelayanan medis di RSIA

YPK Mandiri.

II. LATAR BELAKANG

Maksud dan tujuan kerangka acuan ini adalah sebagai pedoman di RSIA YPK Mandiri untuk melakukan

hasil pelayanan medis atas ketidaklengkapan pengisian catatan medis. Selain itu kerangka acuan ini akan

menjadi acuan bagi tenaga Rekam Medis yang ada di RSIA YPK Mandiri dalam menghitung angka

ketidaklengkapan pengisian catatan medis.

Ada 2 (dua) parameter yang digunakan untuk mengukur ketidaklengkapan pengisian catatan medis ini

yaitu:

1. Catatan medis lengkap apabila berisi seluruh informasi tentang pasien sesuai formulir yang

disediakan, isi harus lengkap dan benar. Khususnya resume medis dan resume keperawatan,

termasuk seluruh hasil pemeriksaan penunjang.

2. Rekam medis benar apabila sudah diperiksa kelengkapannya oleh petugas yang ditunjuk dan

kemudian diperiksa oleh panitia rekam medis (dokter) tentang kebenaran isi resume medis yang

dibuat, termasuk adanya diagnosa akhir.

III. TUJUAN

1. Tujuan Umum

Untuk menilai kualitas pelayanan medis melalui pengisian kelengkapan catatan medis.

2. Tujuan Khusus

a. Mengurangi angka KLPCM di RSIA YPK Mandiri

b. Meningkatkan mutu pelayanan medis

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Kegiatan Pokok

Melakukan evaluasi terhadap angka ketidaklengkapan pengisian catatan medis

2. Rincian Kegiatan

a. Pencatatan KLPCM oleh petugas rekam medis

b. Rekapitulasi bulanan dan tahunan KLPCM oleh petugas rekam medis

c. Analisa angka KLPCM

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Pencatatan KLPCM oleh petugas rekam medis

Melakukan pencatatan atas kelengkapan pengisian yang meliputi :

a. Identitas pasien dewasa

b. Identitas bayi baru lahir

c. Laporan Operasi

d. Resume Medis

e. Informed Concent

f. Catatan Dokter

g. Catatan Keperawatan

2. Rekapitulasi penghitungan KLPCM setiap bulannya

Pencatatan ketidaklengkapan pengisian catatan medis pasien dilakukan setiap hari terhadap seluruh

berkas rekam medis pasien rawat inap. Dari kegiatan tersebut dapat diketahui catatan medis pasien

yang tidak diisi lengkap baik oleh dokter mapupun perawat.

3. Analisa angka KLPCM

Hasil rekapitulasi perhitungan KLPCM kemudian dilakukan analisa untuk di kemudian hari di evaluasi

dan ditindak lanjuti. Yang akan dilakukan setiap 3 bulan sekali.

VI. SARAN

1. Lengkapnya pengisian berkas rekam medis sebesar 80%

2. Meningkatnya kerjasama antara dokter dan perawat dalam pengisian berkas rekam medis sebesar

90%

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

NO KEGIATANBULAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1. Melakukan pencatatan oleh petugas

rekam medis jika terjadi KLPCM

2. Melakukan rekapitulasi bulanan dan

tahuan KLPCM oleh petugas RM

3. Melakukan analisa KLPCM

VIII. PENCATATAN DAN PELAPORAN

1. Pencatatan dilakukan oleh Sekretaris Panitia Komite Rekam Medis

2. Ketua Panitia Rekam Medis membuat laporan pelaksanaan kegiatan evaluasi kepada Direktur Rumah

Sakit melalui Komite Medis

IX. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

Evaluasi dilakukan oleh Ketua Panitia Komite Rekam Medis setiap periode kegiatan dan dilakukan evaluasi

kembali setiap tahunnya untuk melihat pencapaian program dan kendala-kendala yang dihadapi untuk

perbaikan pelaksanaan program berikut.

Dibuat oleh :

Ketua Panitia Komite Rekam Medis

RSIA YPK Mandiri

dr. Ariati, SpOG