KEPUTUSAN KEPALA SMAN 3 TARUNA ANGKASA JAWA … file15 01032 hardian zidan wiranata l mipa 16 01035...

18
KEPUTUSAN KEPALA SMAN 3 TARUNA ANGKASA JAWA TIMUR NOMOR : 422.1/459/101.6.16.3/2019 TENTANG PENETAPAN HASIL AKHIR SELEKSI PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU SMAN 3 TARUNA ANGKASA JAWA TIMUR TAHUN PELAJARAN 2019/2020 Kepala SMAN3TARUNA ANGKASA JAWA TIMUR, Menimbang : a. bahwa serangkaian tes penerimaan peserta didik baru SMAN 3 Taruna Angkasa Jawa Timur tahun pelajaran 2019/2020 telah selesai dilaksanakan; b. bahwa nilai ujian nasional peserta seleksi penerimaan peserta didik baru SMAN 3 Taruna Angkasa Jawa Timur tahun pelajaran 2019/2020 telah ditetapkan; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Kepala SMAN3Taruna Angkasa Jawa Timur tentang Penetapan Hasil Akhir Seleksi Penerimaan Peserta Didik Baru SMAN3Taruna Angkasa Jawa Timur Tahun Pelajaran 2019/2020. Mengingat : 1. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 14 tahun 2018 tentang Penerimaan Peserta Didik Baru pada Taman Kanak-Kanak, Sekolah Dasar, Sekolah Menengah Pertama, Sekolah Menengah Atas, Sekolah Menengah Kejuruan, atau Bentuk Lain yang Sederajat; 2. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 23 tahun 2017 tentang Pedoman Pelaksanaan Penerimaan Peserta Didik Baru pada Sekolah Menengah Atas, Sekolah Menengah Kejuruan dan Sekolah Luar Biasa di Provinsi Jawa Timur; 3. Piagam Kesepakatan Bersama antara Pemerintah Provinsi Jawa Timur dengan Tentara Nasional Indonesia Angkatan Udara Nomor: 120.23/209/KSB/033.4/2018, dan Nomor: KB/6/II/2018 tanggal dua belas bulan Februari tahun Dua Ribu Delapan Belas (12 – 02 – 2018), tentang Kerjasama dalam rangka Peningkatan Kualitas Sumber Daya Manusia bidang Pendidikan Menengah di Jawa Timur.

Transcript of KEPUTUSAN KEPALA SMAN 3 TARUNA ANGKASA JAWA … file15 01032 hardian zidan wiranata l mipa 16 01035...

Page 1: KEPUTUSAN KEPALA SMAN 3 TARUNA ANGKASA JAWA … file15 01032 hardian zidan wiranata l mipa 16 01035 tegar jaya permadi l mipa 17 01039 affrizal ariardhana l mipa ... smp negeri 1 magetan

KEPUTUSAN KEPALA SMAN 3 TARUNA ANGKASA JAWA TIMUR

NOMOR : 422.1/459/101.6.16.3/2019

TENTANG

PENETAPAN HASIL AKHIR SELEKSI

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU SMAN 3 TARUNA ANGKASA JAWA TIMUR

TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Kepala SMAN3TARUNA ANGKASA JAWA TIMUR,

Menimbang : a. bahwa serangkaian tes penerimaan peserta didik baru SMAN 3

Taruna Angkasa Jawa Timur tahun pelajaran 2019/2020 telah

selesai dilaksanakan;

b. bahwa nilai ujian nasional peserta seleksi penerimaan peserta didik

baru SMAN 3 Taruna Angkasa Jawa Timur tahun pelajaran

2019/2020 telah ditetapkan;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam

huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Kepala

SMAN3Taruna Angkasa Jawa Timur tentang Penetapan Hasil Akhir

Seleksi Penerimaan Peserta Didik Baru SMAN3Taruna Angkasa Jawa

Timur Tahun Pelajaran 2019/2020.

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia

Nomor 14 tahun 2018 tentang Penerimaan Peserta Didik Baru pada

Taman Kanak-Kanak, Sekolah Dasar, Sekolah Menengah Pertama,

Sekolah Menengah Atas, Sekolah Menengah Kejuruan, atau Bentuk

Lain yang Sederajat;

2. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 23 tahun 2017 tentang

Pedoman Pelaksanaan Penerimaan Peserta Didik Baru pada Sekolah

Menengah Atas, Sekolah Menengah Kejuruan dan Sekolah Luar Biasa di

Provinsi Jawa Timur;

3. Piagam Kesepakatan Bersama antara Pemerintah Provinsi Jawa Timur

dengan Tentara Nasional Indonesia Angkatan Udara Nomor:

120.23/209/KSB/033.4/2018, dan Nomor: KB/6/II/2018 tanggal dua

belas bulan Februari tahun Dua Ribu Delapan Belas (12 – 02 – 2018),

tentang Kerjasama dalam rangka Peningkatan Kualitas Sumber Daya

Manusia bidang Pendidikan Menengah di Jawa Timur.

Page 2: KEPUTUSAN KEPALA SMAN 3 TARUNA ANGKASA JAWA … file15 01032 hardian zidan wiranata l mipa 16 01035 tegar jaya permadi l mipa 17 01039 affrizal ariardhana l mipa ... smp negeri 1 magetan

4. Perjanjian Kerja Sama antara Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur

dengan Tentara Nasional Indonesia Angkatan Udara Nomor:

120.23/210/PKS/033.4/2018, Nomor: Perjama/1/II/2018, hari Senin

tanggal dua belas Februari tahun dua ribu delapan belas (12-02-2018)

tentang Peningkatan Pendidikan dan Kualitas Sumber Daya Manusia

dalam Penerapan Kurikulum Khusus Bela Negara dan Kedirgantaraan

pada SMA Negeri 3 Taruna Angkasa Jawa Timur.

5. Pedoman Penerimaan Peserta Didik Baru SMAN 3 Taruna Angkasa Jawa

Timur Tahun Pelajaran 2019/2020.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

PERTAMA : Hasil Akhir Seleksi Penerimaan Peserta Didik Baru SMAN 3Taruna

Angkasa Jawa Timur Tahun Pelajaran 2019/2020sebagaimana

tercantum pada Lampiran I.

KEDUA : Peserta seleksi yang dinyatakan diterima wajib melakukan daftar ulang,

dengan ketentuan daftar ulangsebagaimana tercantum pada Lampiran

II.

KETIGA : Peserta seleksi yang dinyatakan diterima dan tidak melakukan daftar

ulang sampai batas waktu yang ditentukan, dianggap mengundurkan

diri dan akan diganti dengan cadangan.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan tidak dapat

diganggu gugat.

Mengetahui, Plt. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi

Jawa Timur

Dr. HUDIYONO, M.Si. Pembina Utama Muda

NIP.19640323 198503 1 010

Ditetapkan di: Madiun Pada tanggal: 28 Mei 2019

Kepala SMAN 3 Taruna Angkasa Jawa Timur

Drs. DIDIK WAHYU WIDAYAT, M.Si Pembina Tingkat I

NIP. 19600424 198702 1 002

Page 3: KEPUTUSAN KEPALA SMAN 3 TARUNA ANGKASA JAWA … file15 01032 hardian zidan wiranata l mipa 16 01035 tegar jaya permadi l mipa 17 01039 affrizal ariardhana l mipa ... smp negeri 1 magetan

Lampiran I

SK Kepala SMAN 3 Taruna Angkasa Jawa Timur

: 422.1/459/101.6.16.3/2019

: 28 Mei 2019

NO.

URUTNO. TES NAMA L/P

DITERIMA PADA

PEMINATAN

1 01001 FIKRI NENDRA FADHLURRAHMAN L MIPA

2 01003 MUHAMAD BAGUS FARIS SANDY L MIPA

3 01006 NOUVAL RAFIRDAUS SUSETYA L MIPA

4 01013 AGI NOVALINO WIDAYAT L MIPA

5 01015 LEANDER BERLIANO FAREL KRISTIYONO L MIPA

6 01016 ARKANANTA BAGAS MAHESWARA L MIPA

7 01017 ADE PUTRA KURNIAWAN L MIPA

8 01018 DENNIS HUKAMA GIBRAN L MIPA

9 01019 MUHAMMAD AKMAL FATIN WIRATMADJA L MIPA

10 01023 MUHAMMAD HAFIS SAHDANA PUTRA L MIPA

11 01024 ELMAN TRISNA RAMADHAN L MIPA

12 01025 MUHAMMAD FAA'IZ RAYNANDA PUTRA L MIPA

13 01026 TAUFIQ CHOIRUZ ZEN L IPS

14 01031 FARREL ARDAN AL-FAIQ L MIPA

15 01032 HARDIAN ZIDAN WIRANATA L MIPA

16 01035 TEGAR JAYA PERMADI L MIPA

17 01039 AFFRIZAL ARIARDHANA L MIPA

18 01043 DIVANKO FAJARINDA BUDISYAHPUTRA L MIPA

19 01046 FARID ADYATMA WIDYADHANA L MIPA

20 01049 DAFFA RAIHAN PRADANA L MIPA

21 01051 FAIZAL DWI PRADANA L MIPA

22 01056 BENNETT CHRISTCARLOSSA BAYUPUTRA L MIPA

23 01058 JIMMY ADAM WARDHANA L MIPA

24 01061 DANISWARA ZAINUL MUTTAQIEN L MIPA

25 01062 RANGGA EKA SYAHPUTRA L MIPA

26 01064 SAJEN SINGH L MIPA

27 01065 HAWIN DZAKY BIMANTORO L MIPA

28 01066 HAPPI LUCKY YUDHOYONO L MIPA

29 01068 GEMA JULIAN EKA PUTRA L MIPA

SMP NEGERI 1 NGANJUK

SMP NEGERI 1 NGANJUK

SMP NEGERI 4 MAGETAN

SMP NEGERI 1 TULUNGAGUNG

SMP NEGERI 5 TUBAN

SMP NEGERI 1 TULUNGAGUNG

SMP NEGERI 1 BARAT

SMP NEGERI 2 PONOROGO

SMP NEGERI 1 TULUNGAGUNG

SMP NEGERI 5 SIDOARJO

HASIL AKHIR SELEKSI PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

SMAN 3 TARUNA ANGKASA JAWA TIMUR

TAHUN PELAJARAN 2019/2020

SEKOLAH

SMP NEGERI 1 SIDOARJO

SMP NEGERI 8 MALANG

SMP MUHAMMADIYAH 5 SURABAYA

SMP NEGERI 1 SEDATI SIDOARJO

SMP NEGERI 3 MADIUN

SMP NEGERI 3 TAMAN SIDOARJO

MTs NEGERI KOTA MADIUN

SMP NEGERI 1 TULUNGAGUNG

SMP NEGERI 3 PETERONGAN

MTs NEGERI TULUNGAGUNG

SMP NEGERI 2 SIDOARJO

MTs NEGERI 1 MAGETAN

SMP NEGERI 1 MAGETAN

SMP NEGERI 38 SURABAYA

SMP NEGERI 3 SIDOARJO

SMP NEGERI 1 MAGETAN

SMP STELLA DUCE 1 YOGYAKARTA

SMP NEGERI 1 NGANJUK

Nomor

Tanggal

SMP NEGERI 3 TULUNGAGUNG

Page 4: KEPUTUSAN KEPALA SMAN 3 TARUNA ANGKASA JAWA … file15 01032 hardian zidan wiranata l mipa 16 01035 tegar jaya permadi l mipa 17 01039 affrizal ariardhana l mipa ... smp negeri 1 magetan

NO.

URUTNO. TES NAMA L/P

DITERIMA PADA

PEMINATANSEKOLAH

30 01069 RAMA AZIZUL HAKIM L MIPA

31 01073 SYAFUDIN MAKKIYAHURRAHIM L MIPA

32 01075 DEVANGGA PUTRA ANANTA L MIPA

33 01076 TEGAR HOPY PRADIPTA L IPS

34 01078 SAYIDINA ALI BAGASKORO L MIPA

35 01080 TEGAR ARI WIBOWO L MIPA

36 01082 GINTING UNGGUL PRABOWO L IPS

37 01085 FAUNDA RAYHAN ESPINOZA HANDOYO L MIPA

38 01087 MUHAMMAD RAZAN RIYADHUL ADLI L MIPA

39 01088 AMARRAZAN YUKA NAHARRAHMAT L MIPA

40 01089 FAJ' MARSELINO REYVALDO PUTRA L MIPA

41 01090 MOCHAMAD RAFFI YUCA FIRMANSYAH L MIPA

42 01091 MAULANA ABSHAR KOMARA L MIPA

43 01092 RAMADHAN FAJAR SAPUTRA L MIPA

44 01093 BRIAN DAENG ANGGARA L MIPA

45 01094 ALIFANDO BRILIAN SAPUTRA L MIPA

46 01095 DZAKI KURNIAWAN L MIPA

47 01098 AL LATIF DWIBISONO L MIPA

48 01099 MUHAMMAD IQBAL ARDIANYSAH L MIPA

49 01101 MARS NUSA ADI DAYA L MIPA

50 01103 BACHTIAR MUSTHAFA AKBAR KHAN L MIPA

51 01105 ARYAPUTRA OKTABILAL SETIAWAN RAJENDRA L MIPA

52 01106 MAHADEKA ROMEO BRIAN GIRI L MIPA

53 01110 GRANDIS FARHAN FADILLAH L MIPA

54 01111 ARYA FADLILA RAMADLAN L MIPA

55 01112 DANANG CAHYO LEGOWO L MIPA

56 01113 GALIH YUDHA HERLAMBANG L MIPA

57 01116 BAYU IZAGY RIF'AT L MIPA

58 01120 FADLIL AKTOB MUHYIDDIN L MIPA

59 01122 FAJAR KUSUMA WIKANTYASA L MIPA

60 01125 ILHAM ARDIKA L MIPA

61 01126 BINTANG BUANA ARDI PUTRA L MIPA

62 01127 REZA ARI NUGROHO L MIPA

63 01130 RIFANDI WINADHI MAHARDIKA L MIPA

64 01132 GALANG MUHAMMAD NUR FAUZAN L MIPA

65 01135 ABRIAN YUDHA RENATA L MIPA

SMP NEGERI 1 KAWEDANAN MAGETAN

SMP NEGERI 1 KAWEDANAN MAGETAN

MTs NEGERI KOTA MADIUN

SMP NEGERI 1 PONOROGO

SMP NEGERI 1 SINGOSARI

SMP NEGERI I SIDOARJO

SMP NEGERI 5 PONOROGO

SMP NEGERI 1 NGAWI

SMP ISLAM BAITUL 'IZZAH NGANJUK

SMP NEGERI 1 GEGER, MADIUN

SMP NEGERI 1 KWADUNGAN

SMP NEGERI 1 MEJAYAN

SMP NEGERI 1 BARAT

SMP NEGERI 1 WIDODAREN

SMP NEGERI 1 TUBAN

SMP NEGERI 1 TULUNGAGUNG

SMP NEGERI 2 MADIUN

SMP NEGERI 1 KEDIRI

SMP NEGERI 4 MADIUN

MTs NEGERI TULUNGAGUNG

SMP NEGERI 3 KRIAN

MTs NEGERI 2 PONOROGO

SMP IT AL IBRAH GRESIK

SMP NEGERI 1 KARANGREJO

SMP NEGERI 1 MAGETAN

SMP NEGERI 4 MADIUN

SMP NEGERI 1 BLITAR

SMP NEGERI 1 MAOSPATI

SMP NEGERI 1 NGADIROJO

SMP NEGERI 1 BARAT

SMP NEGERI 1 GEGER

SMP NEGERI 1 DOLOPO

SMP NEGERI 1 NGADIROJO

SMP NEGERI 1 TULUNGAGUNG

SMP NEGERI 2 NGAWI

SMP NEGERI 1 KEDUNGWARU

TULUNGAGUNG

Page 5: KEPUTUSAN KEPALA SMAN 3 TARUNA ANGKASA JAWA … file15 01032 hardian zidan wiranata l mipa 16 01035 tegar jaya permadi l mipa 17 01039 affrizal ariardhana l mipa ... smp negeri 1 magetan

NO.

URUTNO. TES NAMA L/P

DITERIMA PADA

PEMINATANSEKOLAH

66 01136 ANGGA NURCAHYA PRATAMA L MIPA

67 01137 BASONY ROHMAT L MIPA

68 01139 M. MIFTAH FARID L MIPA

69 01140 ILHAM ADHYAKSA L MIPA

70 01143 MUHAMMAD RAUL FASYA L MIPA

71 01146 DIMAS ARIF RAMADHANI L MIPA

72 01148 DIMAS ALIF RAMADHANI L MIPA

73 01149 M. ADIB RAJA KANA L MIPA

74 01151 GRANDHIA KUSUMA JAYA L MIPA

75 01152 PRADHITIA MARTIEN SYAHPUTRA L IPS

76 01155 ADITYA NUGIE PRATAMA L IPS

77 01156 BERNIQ NARENDRA KUSUMA DEWA L MIPA

78 01158 RYAN AGENG PRAYOGA L MIPA

79 01161 RENDY DIFA WIRAPRATAMA L MIPA

80 01162 BIMA PAMUNGKAS L MIPA

81 01164 HAMID ZUHDI WIJANARKO L MIPA

82 01165 KURNIA ALDI HADYAN L MIPA

83 01166 ANANDA DWI KURNIAWAN L MIPA

84 01167 LAZUARDI FIRDAUS L MIPA

85 01168 THORIQ RADITYA IRKHAMI L MIPA

86 01169 DJAMHUR ABU FAATIH L MIPA

87 01174 MOH. NABILUL FIKRI L MIPA

88 01177 NAUFAL FAARIZ HABIIBI L MIPA

89 01178 NASYA KUSUMA HADI L MIPA

90 01180 RAMADHAN DWI SETIAWAN L MIPA

91 01181 GALEH JULINDRA WIBOWO L IPS

92 01182 HAVENU SHALOMALECHEM SINAGA L MIPA

93 01184 MUHAMMAD RIZKY DESTRIAWAN L MIPA

94 01187 ADITYA ERVANSYAH L IPS

95 01188 YUMA AKHUNZA KAUSAR PUTRA L MIPA

96 01192 SATRIYO BAGUS LUHUR WICAKSONO L MIPA

97 01196 RAIHAN RAMADHAN NUR AGSANT L MIPA

98 01200 ADITYA PUTRA SAMPURNA L MIPA

99 01201 TRIGAN ALDIANSYAH L MIPA

100 01202 DANAN DEWA BRATA L IPS

101 01203 ANANDA YANSA RAGIL KUSUMA L MIPA

SMP NEGERI 1 GEGER

SMP NEGERI 4 MADIUN

SMP NEGERI 12 MADIUN

SMP NEGERI 2 NGAWI

SMP NEGERI 1 MAOSPATI MAGETAN

SMP AL-HIKMAH SURABAYA

SMP INTEGRAL AR-ROHMAH BOARDING

SCHOOL DAU MALANG

SMP IT BAKTI IBU KOTA MADIUN

MTS NEGERI 2 PONOROGO

MTs NEGERI MADIUN

SMP NEGERI 1 GEGER MADIUN

MTs NEGERI 2 KOTA KEDIRI

SMP IIS PSM MAGETAN

MTs NEGERI KOTA MADIUN

SMP NEGERI 1 MEJAYAN

MTs NEGERI 1 KEDIRI

SMP NEGERI 1 PONOROGO

SMP NEGERI 1 TAMAN SIDOARJO

SMP NEGERI 1 PONOROGO

SMP NEGERI 1 PONOROGO

SMP NEGERI 3 PETERONGAN JOMBANG

SMP NEGERI 1 MAGETAN

SMP NEGERI 1 SURAKARTA

SMP NEGERI 3 MADIUN

SMP NEGERI 1 MEJAYAN

SMP NEGERI 2 MADIUN

SMP NEGERI 1 MADIUN

SMP NEGERI 3 MAGETAN

SMP NEGERI 1 NGAWI

SMP NEGERI 1 KEDIRI

SMP NEGERI 1 SIDOARJO

SMP NEGERI 13 SURABAYA

SMP NEGERI 13 SURABAYA

SMP NEGERI 1 WIDODAREN

SMP NEGERI 1 MAOSPATI

MTs NEGERI 2 MADIUN

Page 6: KEPUTUSAN KEPALA SMAN 3 TARUNA ANGKASA JAWA … file15 01032 hardian zidan wiranata l mipa 16 01035 tegar jaya permadi l mipa 17 01039 affrizal ariardhana l mipa ... smp negeri 1 magetan

NO.

URUTNO. TES NAMA L/P

DITERIMA PADA

PEMINATANSEKOLAH

102 01205 RAJENDRA MAHARATAH RISMANINDIA L IPS

103 01209 ROIHAN ALI EFENDI L MIPA

104 01210 MUHAMMAD BIMO WIJAYA KUSUMA L IPS

105 01211 KENZY RAVI PRADANA L MIPA

106 01212 REZA ILHAM MAULANA L MIPA

107 01217 SUHANDOYONO HIDAYATULLAH L IPS

108 01218 MUHAMMAD MAULANA AL FARIZKI PRAYITNO L MIPA

109 02220 ARSYA KANIA RAHMIKA P MIPA

110 02222 INTAN PUTRI GANDINI P MIPA

111 02224 NASYWA ORVALA PUTRI P MIPA

112 02226 IMAS MARCELIANA AVANSA P MIPA

113 02228 DENABEL SAHLANTINA P MIPA

114 02230CAHAYA MUSTIKA WIRITANAYA

SETYOWARDOYOP MIPA

115 02231 JULIA RAHMA IVANISARI P MIPA

116 02233 JOCELLYNE CHRISTMAS BETHANIA P MIPA

117 02234 ANANDA PUTRI P IPS

118 02235 AMELIA ZULFATUDZAQIYAH P MIPA

119 02236 NOZY ANDRINA MALTAZA P MIPA

120 02237 NADIYAH PUTRI PERMATASARI P IPS

121 02238 MALIHA NAFIA PUTRI P MIPA

122 02239 AN NISAA NABIILA RIZQI P MIPA

123 02240 DYAH AYU PUSPITA RINI P MIPA

124 02241 DELPHI PUTRI ATDINATA P MIPA

125 02242 BINGAR KENAYA PURI P MIPA

126 02246 APRILIA HARDANI P MIPA

127 02248 AYLEDA FITRI RAHMADHANI P MIPA

128 02250 YOVANDRA LUTFIANA LATIF P MIPA

129 02254 SALSABILA AURA GUMESTY P MIPA

130 02255 NOVANTIARA MIKE ARDIANATA P MIPA

131 02257 DIVA ZINTA RAMADHANI P IPS

132 02258 ADINDA SURYA KENCANA P MIPA

133 02260 ELSA BERLIANA INDRASWARI P MIPA

134 02262 TSABITAH AULIA YASMIN P IPS

135 02268 HAFIDOTUZZIHANUL HIKMAH P MIPA

136 02269 TIFARA LUTHFI KHOIRUNNISA' P MIPA

137 02270 VERISCA ALBERTINA SHARLY AMANDA P MIPA

SMP NEGERI 2 NGAWI

SMP NEGERI 1 BANYUWANGI

SMP NEGERI 1 MEJAYAN

SMP NEGERI 1 MEJAYAN

SMP NEGERI 4 MAGETAN

MTs NEGERI KOTA MADIUN

SMP NEGERI 1 WLINGI

SMP NEGERI 13 MADIUN

SMP NEGERI 1 MAGETAN

SMP NEGERI 1 JEMBER

SMP NEGERI 1 SIDOARJO

SMP NEGERI 2 BOJONEGORO

SMP NEGERI 1 PONOROGO

SMP NEGERI 1 KRIAN

SMP NEGERI 1 BALEREJO

SMP NEGERI 2 NGAWI

SMP NEGERI 1 BARAT MAGETAN

SMP NEGERI 1 GEGER

SMP NEGERI 1 TULUNGAGUNG

SMP NEGERI 1 MAOSPATI

SMP NEGERI 1 JEMBER

SMP NEGERI 2 NGAWI

SMP NEGERI 6 PONOROGO

SMP NEGERI 29 SURABAYA

SMP NEGERI 1 MAOSPATI

SMP IT BAKTI IBU KOTA MADIUN

SMP NEGERI 1 DOLOPO

SMP NEGERI 1 GONDANG NGANJUK

SMP IT BAITUL QUR'AN AL-JAHRA

MAGETAN

SMP NEGERI 33 SURABAYA

SMP NEGERI 2 SIDOARJO

MTs 1 ANNUQAYAH GULUK GULUK

SUMENEP

SMP MUHAMMADIYAH 12 GKB GRESIK

SMP NEGERI 1 DOLOPO KAB. MADIUN

SMP NEGERI 7 MALANG

SMP NEGERI 12 MADIUN

Page 7: KEPUTUSAN KEPALA SMAN 3 TARUNA ANGKASA JAWA … file15 01032 hardian zidan wiranata l mipa 16 01035 tegar jaya permadi l mipa 17 01039 affrizal ariardhana l mipa ... smp negeri 1 magetan

NO.

URUTNO. TES NAMA L/P

DITERIMA PADA

PEMINATANSEKOLAH

138 02272 KHARISMATUL FAZARINA P MIPA

139 02273 AMALIA SALMA MUSLIMAH P MIPA

140 02274 CANTIKA KEYSHA AURELIA P MIPA

141 02275 NURVANIDA FITRIANI P MIPA

142 02276 NADIA NURFIA DEWANTI P MIPA

143 02277 SHINTA NABILLA AGUSTIN P MIPA

144 02278 SHINTA SABILLA AGUSTIN P MIPA

145 02279 GRACIA PARAMITA FITRIA AYU SAGITA P MIPA

146 02283 ANANDYA SUBSEPTA CAHYANI P MIPA

147 02286 YESTIN ARTIKA SARI P MIPA

148 02287 VANIA MAHESWARI APRISSA P MIPA

149 02288 DZIHNI HANIFA P MIPA

150 02289 REGITA MAULIDYA FAIZA P MIPA

151 02290 SITI AZIZAH AZAHRA P MIPA

152 02293 ISTYA YULIA AMESTI P MIPA

153 02294 ARINDA NIKMATUL QHORIYANISA P IPS

154 02296 NABILA NUR FEBRYANTI P IPS

155 02297 SANIA PUTRI NIRMALA P MIPA

156 02298 INEKHE EKA PUTRI P MIPA

157 02299 PINGKAN ARIMBRI WIDIYANINGTIAS P MIPA

158 02301 AZ ZAHRA HANA WIJAYA P MIPA

159 02302 PURRY RORO NABILLA P MIPA

160 02305 DYNARIDHEA PUTRI CAHYANTI P MIPA

161 02309 REISHA RIZQI KURNIASARI P MIPA

162 02310LUDIVA FATNA ERCIENSHE FEBRISA

DOLLARISTAP MIPA

163 02311 SHEVILLA DESTA AULIA SAGITA P MIPA

164 02313 TASYA ZURAIDA RAHMAN P MIPA

165 02316 DENTI WIDAYATI P MIPA

166 02318 MARSEL PUTRI BELIA SISWOYO P MIPA

167 02319 SHAFA ALMAS LEILANI P MIPA

168 02320 AMALIA DYAH RAHMADHANI P MIPA

169 02321 FIRDA ROYYANI YUDHANTARI P MIPA

170 02322 NIKMAH CLARA WINDY P MIPA

171 02324 FADILA PUTRI FIKO PRAYOGA P IPS

172 02326 REYFIKA DIVA FERESTHA P MIPA

173 02332 SONIA NEVINDA RACHMAWATI P MIPA

SMP NEGERI 4 MADIUN

SMP NEGERI 1 MEJAYAN

SMP NEGERI 3 NGANJUK

SMP NEGERI 1 WARU

SMP NEGERI 2 JOMBANG

SMP NEGERI 22 SURABAYA

SMP NEGERI 2 NGAWI

SMP NEGERI 1 PONOROGO

SMP NEGERI 1 SINE

SMP NEGERI 1 KAWEDANAN

SMP NEGERI 1 NGAWI

SMP NEGERI 1 LUMAJANG

SMP NEGERI 1 DAGANGAN

SMP NEGERI 1 JEMBER

SMP NEGERI 4 KEDIRI

SMP NEGERI 5 PONOROGO

SMP NEGERI 13 MADIUN

SMP NEGERI 1 MAGETAN

SMP NEGERI 1 NGUNTORONADI

MAGETAN

SMP NEGERI 1 MAGETAN

SMP NEGERI 1 TULUNGAGUNG

SMP NEGERI 13 MADIUN

SMP NEGERI 1 TULUNGAGUNG

SMP NEGERI 1 NGADIROJO PACITAN

SMP NEGERI 5 TUBAN

SMP NEGERI 29 SURABAYA

SMP NEGERI 1 GEGER

SMP NEGERI 1 KAWEDANAN MAGETAN

SMP NEGERI 1 SIDOARJO

MTs NEGERI 2 PONOROGO

SMP NEGERI 4 KEPANJEN MALANG

SMP NEGERI 1 MEJAYAN

SMP NEGERI 1 MEJAYAN

SMP NEGERI 4 MADIUN

SMP NEGERI 1 NGADIROJO PACITAN

SMP NEGERI 1 KWADUNGAN NGAWI

Page 8: KEPUTUSAN KEPALA SMAN 3 TARUNA ANGKASA JAWA … file15 01032 hardian zidan wiranata l mipa 16 01035 tegar jaya permadi l mipa 17 01039 affrizal ariardhana l mipa ... smp negeri 1 magetan

NO.

URUTNO. TES NAMA L/P

DITERIMA PADA

PEMINATANSEKOLAH

174 02333 AVIDA PRAMITA MAHARANI PUTRI MULYONO P MIPA

175 01004 FIKRI MUZHAFFAR L MIPA

176 01005 GABRIEL MELWANINDO TODANG L MIPA

177 01007 KELVIN NICOLA NATANIEL L MIPA

178 01008 HADI PURWO SATRIYOBAWONO L IPS

179 01021 GILBERT ADRIEL RAHARDJO SEM L MIPA

180 01042 CAESARENO ALAM YANUAR L MIPA

181 01052 DESEN ADI DEVANTIO L MIPA

182 01053 ANINDITO DHARMA AJI L IPS

183 01054 ARYANDHITO DANENDRA WICAKSONO L MIPA

184 01059 RISZHA ANANDA KUSWORO L MIPA

185 01072 RAFAEL ALEXANDER CHRISTYANTORO L MIPA

186 01084 MUHAMMAD ARYA BAGASKARA L MIPA

187 01096 EKA YUDHA YULIANTO L MIPA

188 01102 MUHAMMAD HAIKAL ADIL FATIH L MIPA

189 01107 PAKSY RAMADHAN NUSA MARIMOI L MIPA

190 01108 RAFISH AZFA SUBIYAKTO L MIPA

191 01121 DENNYS KURNIA MUKTIARTHA L MIPA

192 01123 I PUTU JAGAD BHANU NARYAMA L MIPA

193 01131 RISKI ADITYA WICAKSONO L MIPA

194 01145 PANJI HIDAYAT RANYA L MIPA

195 01159 MUHAMMAD DARRYL ANDRIFADIAN L MIPA

196 01170 ARIEF SAPUTRA L MIPA

197 01173 APRIZAL DWI IQBAL FADILA AKBAR L IPS

198 01175HIERONIMUS WISNUGROHO FEBRIAWAN

YUCHANTOL MIPA

199 01176 BAGAS SATRIO WIBOWO L IPS

200 01191 SATRIA REZKY MAHENDRA L MIPA

201 01198 RAFI RAUF USHAIMI L MIPA

202 02225 JAYU FATMI RAHMADI P IPS

203 02227 FENNIE ARNIATY P MIPA

204 02244 CHINTYA ARYATI ARITONANG P MIPA

205 02256 EKSANTI DESTA PUTRI PRATIWI P MIPA

206 02259 SHEILLA ADELIA ASMARIYANTI P IPS

207 02284 NADYA FRIDA SARI P IPS

208 02291 DIAH AYU PUTRI PERMATA P IPS

209 02292 DIFFA NABILA P MIPA

SMP NEGERI 2 WELERI

SMP NEGERI 3 SINGKAWANG

SMP NEGERI 18 KOTA TANGERANG

SMP NEGERI 2 PANGKALPINANG

SMP ITUS JALAKSANA KUNINGAN

SMP ISLAM AL ABIDIN SURAKARTA

SMP NEGERI 1 BANGKO PUSAKO

SMP NEGERI 2 MATARAM

SMP YPPSB SANGATTA UTARA

SMP NEGERI 2 PURWOREJO

SMP NEGERI 1 AMPANA KOTA SULAWESI

TENGAH

SMP NEGERI 1 MAGETAN

SMP NEGERI 3 WAY PENGUBUAN

LAMPUNG

SMP NEGERI 3 KARAWANG BARAT

SMPK SANTO YUSUF MADIUN

SMP NEGERI 1 SUMBAWA BESAR

SMP NEGERI 1 GORONTALO

SMP NEGERI 2 BERBAH

SMP AR-ROHMAH BOARDING SCHOOL

MALANG

SMP BRUDERAN PURWOREJO

SMP NEGERI 21 SEMARANG

SMP NEGERI 6 BATAM

SMP PRESIDEN BEKASI

SMP NEGERI 2 PURWOREJO

SMP NEGERI 12 BATAM

SMP STRADA SANTA ANA

SMP NEGERI 1 SAMARINDA

SMP NEGERI 109 JAKARTA

SMP YPPSB SANGATTA UTARA

SMP NEGERI 1 TAMIANG LAYANG

SMP NEGERI 3 TAMBUN SELATAN

SMP NEGERI 12 BATAM

SMP NEGERI 1 LEGOK TANGERANG

SMP NEGERI 2 KAMPAR KIRI TENGAH

SMP NEGERI 47 SURABAYA

SMP NEGERI 2 PANGKALPINANG

Page 9: KEPUTUSAN KEPALA SMAN 3 TARUNA ANGKASA JAWA … file15 01032 hardian zidan wiranata l mipa 16 01035 tegar jaya permadi l mipa 17 01039 affrizal ariardhana l mipa ... smp negeri 1 magetan

NO.

URUTNO. TES NAMA L/P

DITERIMA PADA

PEMINATANSEKOLAH

210 02317 AKIRA SHADA CLARIBEL P MIPA

Madiun, 28 Mei 2019

Kepala SMAN 3 Taruna Angkasa Jawa Timur

Drs. DIDIK WAHYU WIDAYAT, M.Si.

Pembina Tingkat I

NIP. 19600424 198702 1 002

Pembina Utama Muda

NIP. 19640323 198503 1 010

SMP NEGERI 1 BLITAR

Dr. HUDIYONO, M.Si.

Mengetahui,

Plt. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur

Page 10: KEPUTUSAN KEPALA SMAN 3 TARUNA ANGKASA JAWA … file15 01032 hardian zidan wiranata l mipa 16 01035 tegar jaya permadi l mipa 17 01039 affrizal ariardhana l mipa ... smp negeri 1 magetan

KETENTUAN DAFTAR ULANG

PESERTA DIDIK BARU SMAN 3 TARUNA ANGKASA JAWA TIMUR

TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Pendaftar yang dinyatakan diterima, wajib melakukan daftar ulang dengan ketentuan sebagai berikut:

A. Waktu

Hari : Selasa, Rabu dan Jumat

Tanggal : 28, 29 & 31 Mei 2019

Waktu : Pukul 08.00 – 14.00 WIB

B. Persyaratan

1. Mengisi dan menyerahkan formulir daftar ulang

(Formulir daftar ulang dapat diunduh di www.sman3tarunaangkasamadiun.sch.id/ppdb )

2. Menyerahkan copy bukti pembayaran Biaya Pendidikan;

3. Berkas sebagaimana pada poin 1 dan 2 di atas, dimasukkan ke dalam stop map warna merah

untuk laki-laki dan warna biru untuk perempuan.

C. Biaya Pendidikan

Biaya Pendidikan yang dibayarkan pada saat daftar ulang meliputi sebagai berikut:

NO Uraian Pembiayaan Peserta Didik Dari

Dalam Jatim Luar Jatim

1 Sumbangan Dana Investasi Pendidikan (SDIP) Rp. 12.500.000,- Rp. 17.500.000,-

2 Biaya seragam dan atribut Rp. 3.500.000,- Rp. 3.500.000,-

3 Biaya buku dan alat tulis Rp. 1.500.000,- Rp. 1.500.000,-

4 Sumbangan Pembiayaan Pendidikan (SPP) bulan Juli 2019

Rp. 2.500.000,- Rp. 2.500.000,-

JUMLAH Rp. 20.000.000,- Rp. 25.000.000,-

Catatan: a. Pembiayaan pada poin 1, 2, dan 3 dibayar sekali selama menjadi peserta didik. b. Pembiayaan pada poin 4 (SPP) selanjutnya dibayarkan setiap bulan, paling lambat

pada tanggal 10.

D. Mekanisme Pembayaran Biaya Pendidikan

Biaya pendidikan tersebut dibayarkan melalui transfer bank ke rekening Bank BRI

Nomor : 0045-01-002953-30-4

Atas nama : SMAN 3 Taruna Angkasa Madiun

Lampiran II

SK Kepala SMAN 3 Taruna Angkasa Jawa Timur Nomor : 422.1/ 459 /101.6.16.3/2019 Tanggal : 28 Mei 2019

Page 11: KEPUTUSAN KEPALA SMAN 3 TARUNA ANGKASA JAWA … file15 01032 hardian zidan wiranata l mipa 16 01035 tegar jaya permadi l mipa 17 01039 affrizal ariardhana l mipa ... smp negeri 1 magetan

E. Tata Cara Daftar Ulang

1. Datang Langsung ke SMAN 3 Taruna Angkasa Jawa Timur Jln. Ringroad Barat Madiun untuk

menyerahkan berkas-berkas daftar ulang dan mengambil bahan seragam dan atribut.

2. Bagi pendaftar yang karena hal-hal tertentu tidak dapat datang langsung, dapat mengirimkan

berkas-berkas daftar ulang, sebagaimana pada poin B diatas, melalui jasa pengiriman barang

kepada:

Panitia PPDB SMAN 3 Taruna Angkasa Jawa Timur Tahun Pelajaran 2019/2020

D/a. Jln Ringroad Barat Madiun Jawa Timur Kode Pos 63125

Catatan: Harap memberikan konfirmas kepada Humas

Ibu Dewi Indah Puspita Nomor HP. 081615849469

3. Bagi pendaftar yang mengirimkan berkas daftar ulang melalui jasa pengiriman barang, bahan

seragam dan atribut akan kami kirimkan melalui jasa pengiriman barang, dengan tambahan

ongkos kirim sebagai berikut:

a. Dalam wilayah Provinsi Jawa Timur : Rp. 100.000,-

b. Di wilayah Pulau Jawa di luar Provinsi Jawa Timur : Rp. 150.000,-

c. Di luar Pulau Jawa : Rp. 200.000,-

F. Agenda Penting

Peserta didik baru mengawali masa pendidikan dengan agenda kegiatan sebagai berikut:

NO KEGIATAN HARI & TGL WAKTU KETERANGAN

1 Registrasi masuk asrama Jumat, 12 Juli 2019 13.00 – 16.00

2 Upacara serah terima Sabtu, 13 Juli 2019 08.00 – 11.00

3 Permulaan Masa Basis Senin, 15 Juli 2019 Sesuai jadwal

Page 12: KEPUTUSAN KEPALA SMAN 3 TARUNA ANGKASA JAWA … file15 01032 hardian zidan wiranata l mipa 16 01035 tegar jaya permadi l mipa 17 01039 affrizal ariardhana l mipa ... smp negeri 1 magetan

URUT TES NAMA L/P ASAL SEKOLAHCADANGAN PADA

PEMINATAN

1 01014 PRANAYUDHA MUKTI ADJI NUR PRAKOSO L SMP NEGERI 4 MAGETAN MIPA

2 01060 ILHAM TONY SYAHPUTRA L SMP MUHAMMADIYAH 1 SIDOARJO MIPA

3 01134 FAHLENT KHAFI FITRA GHIBRAN L SMP NEGERI 1 DOLOPO KAB. MADIUN MIPA

4 01190 MASHDAR ALI AL-MAHMUD L SMP NEGERI 5 PONOROGO MIPA

5 02221 KEYSHA ALEA MUTIA KHANSA P MTs NEGERI 5 MAGETAN MIPA

6 02247 VALENSIA REGITA KARINA SARI P SMP NEGERI 5 SIDOARJO MIPA

7 02263 REGINA ANANDA FAMITASARI P SMP NEGERI 1 DOLOPO MIPA

8 02307 MARETTA PUTRI HARIANI P SMP NEGERI 4 NGANJUK MIPA

9 02308 SHEILLA FADHILATUN NISA P SMP NEGERI 2 BALONG PONOROGO MIPA

10 02329 ADELIA SETIYANTO P SMP NEGERI 2 MADIUN MIPA

11 01040 BRILIANDA ROSSI ERKAMSYAH PUTRA L MTs NEGERI 1 TRENGGALEK IPS

12 01079 GALANG PANDU SHANTIKO L SMP NEGERI 1 KARANGJATI IPS

13 01114 AFARA DINAN SA'ID RESTU AJI L SMP NEGERI 1 SARADAN IPS

14 01154 YUSSA TAHTA MAHENDRA L MTs NEGERI 2 PONOROGO IPS

15 01171 YUSUF ANDIANOTO BAHIR L SMP NEGERI 21 MALANG IPS

16 01208 LUQMAN NUR RIZKY L SMP NEGERI 1 PILANGKENCENG IPS

17 01213 JOVITO IHZA NURHAKIM L SMP NEGERI 2 MAGETAN IPS

18 01214 AFIAN ARDYANSYAH L SMP NEGERI 1 GEGER IPS

19 02223 DIAN ZAHARA P SMP NEGERI 29 SURABAYA IPS

20 02267 HANIFA RIDHA FIRDAUS P MTs NEGERI KOTA MADIUN IPS

Madiun, 28 Mei 2019

Kepala SMAN 3 Taruna Angkasa Jawa Timur

Drs. DIDIK WAHYU WIDAYAT, M.Si.

NIP. 19600424 198702 1 002

DAFTAR CADANGAN

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Page 13: KEPUTUSAN KEPALA SMAN 3 TARUNA ANGKASA JAWA … file15 01032 hardian zidan wiranata l mipa 16 01035 tegar jaya permadi l mipa 17 01039 affrizal ariardhana l mipa ... smp negeri 1 magetan

SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK BARU

SMA NEGERI 3 TARUNA ANGKASA JAWA TIMUR

TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap : ______________________________________________________

2. Tempat dan Tanggal lahir : ______________________________________________________

3. Jenis Kelamin : ______________________________________________________

4. Agama : ______________________________________________________

5. Asal Sekolah : ______________________________________________________

6. Nama Orang Tua : ______________________________________________________

7. Pekerjaan Orang Tua : ______________________________________________________

8. Nama Wali : ______________________________________________________

9. Pekerjaan Wali : ______________________________________________________

10. Hubungan dengan Wali : ______________________________________________________

11. Alamat Orang Tua / Wali : ______________________________________________________

MENYATAKAN

Bahwa saya, selama menjadi Peserta Didik SMA Negeri 3 Taruna Angkasa Jawa Timur bersedia:

1. Tinggal di asrama SMA Negeri 3 Taruna Angkasa Jawa Timur selama masa Pendidikan 3 (tiga) tahun;

2. Mengikuti semua proses pembelajaran baik Kurikulum Nasional maupun Kurikulum Bela Negara dan

Kedirgantaraan di sekolah dan asrama hingga tuntas selama 3 (tiga) tahun;

3. Belajar dengan sungguh-sungguh, tekun, penuh semangat dan tanggung jawab untuk mencapai restasi yang

tinggi;

4. Menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah;

5. Menaati dan mematuhi peraturan dan tata tertib sekolah dan asrama yang berlaku;

6. Menerima sanksi sesuai dengan peraturan dan tata tertib sekolah dan asrama yang berlaku apabila melanggar

peraturan dan tata tertib yang telah ditetapkan;

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.

Mengetahui, Orang Tua / Wali

(_____________________________) Nama Lengkap & Tanda Tangan Mengenai Materai

Madiun, _________________ 2019 Yang Menyatakan/Peserta Didik Baru

(_________________________________) Nama Lengkap & Tanda Tangan Mengenai Materai

Materai Rp. 6.000,’

Page 14: KEPUTUSAN KEPALA SMAN 3 TARUNA ANGKASA JAWA … file15 01032 hardian zidan wiranata l mipa 16 01035 tegar jaya permadi l mipa 17 01039 affrizal ariardhana l mipa ... smp negeri 1 magetan

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI PESERTA DIDIK BARU

SMA NEGERI 3 TARUNA ANGKASA JAWA TIMUR

TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Orang Tua / Wali : _____________________________________________________

2. Tempat, Tanggal lahir : _____________________________________________________

3. Pekerjaan Orang Tua / Wali : _____________________________________________________

4. Agama : _____________________________________________________

5. Alamat Orang Tua / Wali : _____________________________________________________

6. Hubungan dengan peserta didik : _____________________________________________________

7. Nama Peserta Didik : _____________________________________________________

8. Jenis Kelamin : _____________________________________________________

MENYATAKAN

Bahwa selaku Orang Tua / Wali dari Peserta Didik SMAN 3 Taruna Angkasa Jawa Timur, saya bersedia:

1. Mengizinkan anak saya tinggal di asrama SMAN 3 Taruna Angkasa Jawa Timur selama masa pendidikan 3

(tiga) tahun;

2. Mendukung anak saya untuk mengikuti semua proses pembelajaran, baik Kurikulum Nasional maupun Kurikulum

Bela Negara dan Kedirgantaraan, di sekolah dan asrama hingga tuntas selama 3 (tiga) tahun;

3. Memotivasi anak saya untuk belajar dengan sungguh-sungguh, tekun, penuh semangat dan tanggung jawab

untuk mencapai prestasi yang tinggi;

4. Menjaga nama baik anak saya, keluarga dan sekolah;

5. Mendukung anak saya untuk menaati dan mematuhi peraturan dan tata tertib di sekolah dan asrama;

6. Menerima apabila anak saya mendapatkan sanksi sesuai dengan peraturan dan tata tertib sekolah dan asrama

yang berlaku apabila anak saya melanggar peraturan dan tata tertib yang telah ditetapkan;

7. Tidak akan menarik kembali biaya pendidikan yang telah dibayarkan, apabila anak saya mengundurkan diri

dengan alasan apapun;

Madiun, _________________ 2019 Orang Tua/Wali Peserta Didik Baru

(_________________________________) Nama Lengkap & Tanda Tangan Mengenai Materai

Materai Rp. 6.000,’

Page 15: KEPUTUSAN KEPALA SMAN 3 TARUNA ANGKASA JAWA … file15 01032 hardian zidan wiranata l mipa 16 01035 tegar jaya permadi l mipa 17 01039 affrizal ariardhana l mipa ... smp negeri 1 magetan

BIODATA PESERTA DIDIK BARU

SMAN 3 TARUNA ANGKASA JAWA TIMUR TAHUN PELAJARAN 2019/2020

KETERANGAN DIRI PESERTA DIDIK BARU

1. NISN : _________________________________________

2. NIK : _________________________________________

3. Nama Lengkap : _________________________________________

4. Nama Panggilan : _________________________________________

5. Jenis Kelamin : _________________________________________

6. Tempat / Tanggal Lahir : _________________ / ______________________

7. Agama : _________________________________________

8. Anak : ke ________ dari _________ bersaudara

9. Bahasa sehari-hari : _________________________________________

10. Alamat : _________________________________________

_________________________________________

No. HP. __________________________________

11. Golongan darah : _________________________________________

12. Kegemaran/Hobby : _________________________________________

KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA

13. Asal Sekolah : _________________________________________

14. Lulus Tahun : _________________________________________

15. Nomor Ijazah : _________________________________________

16. Nomor SHUN : _________________________________________

KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG

17. Nama : _________________________________________

18. Tempat & Tanggal Lahir : _________________________________________

19. Agama : _________________________________________

20. Kewarganegaraan : _________________________________________

21. Pendidikan : _________________________________________

22. Pekerjaan : _________________________________________

23. Alamat rumah : _________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

No. Hp. __________________________________

Page 16: KEPUTUSAN KEPALA SMAN 3 TARUNA ANGKASA JAWA … file15 01032 hardian zidan wiranata l mipa 16 01035 tegar jaya permadi l mipa 17 01039 affrizal ariardhana l mipa ... smp negeri 1 magetan

KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG

24. Nama : _________________________________________

25. Tempat & Tanggal Lahir : _________________________________________

26. Agama : _________________________________________

27. Kewarganegaraan : _________________________________________

28. Pendidikan : _________________________________________

29. Pekerjaan : _________________________________________

30. Alamat rumah : _________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

No. Hp. __________________________________

KETERANGAN TENTANG WALI

31. Nama : _________________________________________

32. Tempat & Tanggal Lahir : _________________________________________

33. Agama : _________________________________________

34. Kewarganegaraan : _________________________________________

35. Pendidikan : _________________________________________

36. Pekerjaan : _________________________________________

37. Alamat rumah : _________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

No. Hp. __________________________________

Mengetahui,

Orang Tua / Wali

(_____________________________) Nama Lengkap & Tanda Tangan

Madiun, _________________ 2019 Peserta Didik Baru

(_________________________________) Nama Lengkap & Tanda Tangan

Page 17: KEPUTUSAN KEPALA SMAN 3 TARUNA ANGKASA JAWA … file15 01032 hardian zidan wiranata l mipa 16 01035 tegar jaya permadi l mipa 17 01039 affrizal ariardhana l mipa ... smp negeri 1 magetan

Madiun, 28 Mei 2019

Kepada,

Nomor : 422.1/ 460 /101.6.16.3/2019 Yth. Orang tua / Wali

Lamp. : - Peserta Didik Baru

Hal : PEMBERITAHUAN di

TEMPAT

Berkaitan dengan dimulainya pendidikan pada tahun pelajaran 2019/2020, kami sampaikan

hal-hal sebagai berikut:

A. AGENDA KEGIATAN

NO AGENDA WAKTU KETERANGAN

1 Lapor datang

masuk asrama 12 Juli 2019

Pkl 14.00 – 16.00 WIB

Mengumpulkan:

1. FC Ijazah dan SHUN @3 lbr atau ASLI

Surat Keterangan Lulus yang

mencantumkan NUN

2. FC Kartu BPJS Kesehatan 1 lbr

2 Serah terima

Taruna

13 Juli 2019

Pkl 08.00 – 11.00 WIB

Orang tua/wali hadir, tempat di Asrama

Haji Kota Madiun

3 Masa Basis 15 Juli – 12 Oktober

2019

Tidak boleh dikunjungi, menerima kiriman,

atau berkomunikasi dengan orang tua.

4 Inagurasi 12 Oktober 2019 Penutupan Masa Basis

5 Kunjungan ke

sekolah asal 14 Oktober 2019

Silaturahmi dan cap tiga jari ijazah &

SHUN

B. PERLENGKAPAN YANG DIBAWA MASUK ASRAMA

Saat masuk asrama, peserta didik membawa perlengkapan sebagai berikut:

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 PAKAIAN PRIBADI 1. Diberi identitas nama

lengkap, dibordir

pada setiap pakaian.

2. Membawa bordir

nama lengkap

sebanyak 20 buah

serta jarum dan

benang untuk

memberi identitas

pada pakaian yang

dibagikan di sekolah.

3. Bagi yang berhijab,

pakaian

menyesuaikan

1 Baju kemeja putih 2 ptg

2 Baju batik 1 ptg

3 Kaos berkerah bebas rapi 1 ptg

4 Kaos loreng Swabuana Phaksa 1 ptg

5 Kaos oblong putih 3 ptg

6 Celana panjang warna hitam 1 ptg

7 Celana panjang black hawk 1 ptg

8 Celana olah raga pendek 3 ptg

9 Pakaian dalam 8 stel

10 Baju tidur/piyama warna biru muda 2 stel

2 PAKAIAN IBADAH

1 Sarung/mukena 1 stel

2 Baju muslim/muslimah 1 ptg

Page 18: KEPUTUSAN KEPALA SMAN 3 TARUNA ANGKASA JAWA … file15 01032 hardian zidan wiranata l mipa 16 01035 tegar jaya permadi l mipa 17 01039 affrizal ariardhana l mipa ... smp negeri 1 magetan

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

3 Alquran/Kitab suci lain sesuai agama 1 bh Diberi identitas sticker

nama lengkap dan

membawa 30 buah

sticker nama lengkap

3 KEBUTUHAN PEMBELAJARAN

Buku tulis kosong 1 lusin

4 KEBUTUHAN KEBERSIHAN DIRI

1 Sabun mandi, sikat dan pasta gigi 1 set

2 Sabun dan sikat cuci 1 set

3 Lotion badan dan tangan 1 set

4 Semir dan sikat sepatu 1 set

5 KEBUTUHAN KESEHATAN DIRI

1 Kartu BPJS Kesehatan 1 bh

2 Vitamin atau suplemen kesehatan 1 set Untuk 3 bulan

6 UANG SAKU SELAMA MASA BASIS Rp. 1.500.000,- Maksimal

C. PERLENGKAPAN YANG TIDAK BOLEH DIBAWA KE ASRAMA

Setiap peserta didik DILARANG membawa barang-barang berikut ke asrama:

NO BARANG KETERANGAN

1 Handphone Dapat diijinkan setelah masa basis dan

digunakan sesuai ketentuan 2 Laptop

3 Pemanas air elektronik

4 Pemutar musik (MP3/MP4/dll)

5 Perhiasan dan barang berharga lainnya

6 Senjata tajam dan obat-obatan terlarang

7 Barang-barang lain yang tidak menunjang proses

pendidikan

Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala SMAN 3 Taruna Angkasa Jawa Timur

Drs. DIDIK WAHYU WIDAYAT, M.Si. NIP. 19600424 198702 1 002