PANDUAN PRAKTEK PROFESI PROGRAM STUDI ILMU FISIOTERAPIFAKULTAS KEDOKTERAN UNHAS

REHABILITASI MEDIK RS.WAHIDIN SUDIROHUSODO

I. UMUM:NAMA MAHASISWA :Anggun Surya Utami, S.FtNIM :C 131 13 707TEMPAT PRAKTEK :RS Wahidin SudirohusodoBAGIAN :Rehabilitasi Medik RSWSPERIODE :01 Juni 12 Juni 2015PEMBIMBING :Haris Sahadong, S.Ft, PhysioPither Damma, S.Ft, PhysioAmiruddin, S.Ft, Physio

II. CAKUPAN KOMPETENSI ORTHOPEDIMahasiswa mampu dan terampil mengkaji, patofisiologi klinik dan patofisiologi terapan Fisioterapi, merumuskan dan melaksanakan proses Fisioterapi pada gangguan Musculoskeletal, mengevaluasi dan mengembangkan pelayanan Fisioterapi pada gangguan Musculoskeletal.

III. PELAKSANAAN PRAKTEK

NoKompetensi dasarHasil pembelajaran praktek yang diharapkanIndikatorPelaksanaanSolusiTgl/Paraf Pembimbing

1234567

1Melakukan kajian teori terhadap kondisi patofisiologi musculoskeletalpenderita dilahan praktekMengidentifikasi proses patofisiologi gangguan sistem musculoskeletal akibatnontraumatik

Membandingkan anatomi fisiologi biomekanik teori dengan patofisiologi pada gangguan

1. Osteologi Elbow joint atau sendi siku terdiri dari 3 tulang yang membentuk yaitu bagian distal tulang humerus dan ujung proksimal tulang radius dan ulna.a. Tulang HumerusTulang humerus memiliki lekukan kecil tepat pada superior dari anterior kondilus, fosa radial (lateral) dan fosa koronoideus (medial) memungkinkan humerus untuk menempel dengan kepala radius dan prosesus koronoideus ulna ketika melakukan fleksi penuh. Pada bagian sentral dari humerus posterior di atas troklea dari kondilus humeri terdapat fosa olecranon, yang memungkinkan humerus untuk menempel dengan olecranon ulna ketika melakukan ekstensi.b. Tulang RadiusTulang radius terletak disebelah lateral lengan bawah. Ujung atasnya bersendi dengan humerus pada articulatio cubiti dengan ulna pada articulatio radioulnaris proximal. Ujung distalnya bersendi dengan osscaphoideum dan os lunatum pada articulatio carpalis dan dengan ulna pada articulatio radioulnaris distal.c. Tulang UlnaTulang ulna merupakan tulang medial lengan bawah. Ujung atasnya bersendi dengan humerus pada articulatio cubiti dan dengan caput radii pada articulation ulnaris proximal. Ujung distalnya bersendidengan radius pada articulation ulnaris distalis, tetapi dipisahkandari articulation radiocarpalis dengan adanya facies articularis. Ujung atas ulna besar,dikenal sebagai processus olecranii.Bagian ini membentuk tonjolan padasiku.2. Articulatio Sendi elbow memiliki tiga sendi antara lain humeroulnar joint, humeroradial joint, dan proximal radioulnar joint. Sendi elbow ini juga disusun oleh tulang humerus bagian distal, tulang radius, dan ulna.a. Humeroulnar jointDibentuk dari troclea humeri bersendi dengan fossa trochlearis ulna. Permukaan trochlea humeri menghadap ke arah anterior caudal membentuk sudut 45 dari shaft humeri. Fossa trochlearis ulna menghadap ke atas dan anterior membentuk sudut 45 dari ulna. Gerak arthrokinematika pada humeroulnar joint adalah gerak slide mengikuti gerak angular tulang.b. Humeroradial jointHumeroradial joint dibentuk antara capitulum humeri dengan caput radii. Pada saat gerakan pronasi dan supinasi lengan bawah, caput radii mengalami spin terhadap capitulumhumeri. Pada arthrokinematika, permukaan caput radii yang konkaf akan slide dalam arah yang sama dengan gerakan tulang. c. Proximal radioulnar jointSendi ini dibentuk oleh fossa radialis ulna yang bersendi dengan caput radii. Berperan besar terhadap gerak pronasi dan supinasi lengan bawah. Radius bergerak menyilang diatas ulna saat pronasi. Pada saat gerak pronasi dan supinasi, caput radii yang berbentuk konveks akan bergerak terhadap fossa radius ulna yang konkaf.3. LigamenUntuk menghubungkan tulang humerus dengan tulang ulna dan radius, maka diperkuat oleh ligamentum-ligamentum yang terletak pada sendi siku. Ligamen-ligamen itu terdiri dari:a. Ligamen collateral ulnare yaitu ligamen yang bersal dari epicondylus medial humerus dan memperkuat humeroulnar joint di sisi medial.b. Ligamen collateral radial yaitu ligamen yang terbentang dari epicondylus lateral humeri ke ligamen anular radii menuju os ulna. Memperkuathumeroradial joint di sisi lateral.c. Ligamen anular radii yaitu ligamen yang bersama dengan ligamen collateral radial menahan capitulum humeri pada tempatnya.4. Musculo Otot-otot yang berfungsi dalam gerakan elbow joint terdiri dari otot flexor dan ekstensor, pronator dan supinator adalah a. Otot fleksor1) Otot bicep brachialisOrigo:Caput brevisujung procesus, Coracoideus scapulae.Insersio:Tuberositas radii.Persarafan:N.Musculocutaneus(C5,C6).2) Otot brachialisOrigo:Proximal supracondylaris lateralis.Insersio:Tuberositas ulna.Persarafan:N.Musculocutaneus(C5,C6).3) Otot brachioradialisOrigo:Tuberculum infiaglenoidale scapulaInsersio:Tuberositas radiiPersarafan:N. Radialis (C6,C8)b. Otot extensor1) Otot tricep brachialisOrigo:Caput longum padatuberositas glenoidalis,Caput medial pada septum intermuscular, Caput lateral melekat pada dorsal sulcus nervus radialisInsersio :Proximal olecranonPersarafan:N. Radialis (C6, C8)2) Otot anconeusOrigo:Epicondylus lateral humeriInsersio :Permukaan posterior ulnaPersarafan:N. Radialis (C6,C8)c. Otot supinator1) Otot supinator Origo : Bagian inferior epicondylus lateral, ligamen collateral radial, ligamen annular, dan fossa pada ulnaInsersio : Bagian posterior, lateral dan anterior pada 1/3 ulnaPersarafan : N. interosseous posterior (C6, C7)d. Otot pronator1) Otot pronator teresOrigo : Epicondylus medialis humeriInsersio : Permukaan lateral radiusPersarafan : N. medianus (C6,C7)2) Otot pronator quadratusOrigo : distal permukaan anterior ulnaInsersio : distal permukaan anterior radiusPersarafan : N. medianus (C6,C7)5. Nervus a. Nervus radialis (C5-Th1)Merupakan saraf paling sering cedera, terletak dibelakang tulang humerusdan sulcus muskulospiralis lateralisdan mencapai sisi antero lateral bagianbawah lengan atas. Nervus ini merupakan cabang terbesar pleksus brakhialis.b. Nervus ulnarisTerletak di depan nervus radialisdan otot latisimus dorsike distalmasuk ke sulcus bicipitalisyang berjalan di antara caput humeraldan ulna.c. Nervus medianus (C6-Th1)Dibentuk oleh kumpulan radiksdari fasikulus laterlisdan medialis, terletak di ventraldari arteri axillaris ke distalmasuk sulcus bicipitalisterus ke cubitidi antara caput humeraldan caput ulna.6. Biomekanik Ada empat gerakan yang terjadi pada elbow joint yaitu gerakan fleksi-ekstensi dan gerakan pronasi-supinasi.a. Fleksi-ekstensiNilai normal ROM gerakan fleksi adalah 0-145, sedangkan gerakan ekstensi adalah 0. Jika ditulis menurut ISOM adalah S = 0.0.145.b. Pronasi-supinasiNilai normal ROM gerakan pronasi adalah 0-75 sedangkan gerakan supinasi adalah 0-80. Jika ditulis menurut ISOM adalah R = 80.0.75.Baca buku dan literatur:1. Scanlon, Valerie C., Sanders, Tina. 2007. Essentials of Anatomy and Physiology, Fifth Edition.2. Diskusi dan konsultasi dengan dokter dan pembimbing ruangan serta perawat

2

Melakukan kajian teori terhadap kondisi patofisiologi muskuloskeletal penderita di lahan praktek

Mengidentifikasi proses patofisiologi gangguan sistem muskuloskeletal akibat: a. Traumatik dan non traumatikb. Bedah dan non bedah

Membandingkan patofisiologi teori dengan patofisiologi pada gangguan sistem muskuloskeletal:a. Traumatik dan non traumatikb. Bedah dan non bedah1. Defenisi DislokasiKeadaan dimana tulang-tulang yang membentuk sendi tidak lagi berhubungan secara anatomis (tulang lepas dari sendi). Keluarnya (bercerainya) kepala sendi dari mangkuknya, dislokasi merupakan suatu kedaruratan yang membutuhkan pertolongan segera. Patah tulang di dekat sendi atau mengenai sendi dapat menyebabkanpatah tulang di sertai luksasi sendi yang disebut fraktur dislokasi. Jadi,Dislokasi adalah terlepasnya kompresi jaringan tulang dari kesatuan sendi. Dislokasi ini dapat hanya komponen tulangnya saja yang bergeser atau terlepasnya seluruh komponen tulang dari tempat yang seharusnya (dari mangkuk sendi). Sebuah sendi yang ligamen-ligamennya pernah mengalami dislokasi, biasanya menjadi kendor. Akibatnya sendi itu akan gampang mengalami dislokasi kembali. Apabila dislokasi itu disertai pula patah tulang, pembetulannya menjadi sulit dan harus dikerjakan di rumah sakit. Semakin awal usaha pengembalian sendi itu dikerjakan, semakin baik penyembuhannya (Ganong, 2008).Dislokasi elbow adalah suatu injury berupa keadaan yang abnormal pada regio elbow, dimana olecranon tidak berhubungan secara normal dengan epycondilus humeri atau bergesernya os ulna ke belakang dari ujung bawah os humeri. Dapat terjadi pada anak-anak maupun dewasa akibat trauma tidak langsung. Mekanisme trauma jatuh lalu menumpuh dengan tangan dimana elbow dalam keadaan sedikit fleksi yang dapat menimbulkan elbow joint ke arah posterior (Reeves, 2011).2. Klasifikasi DislokasiDislokasi dapat diklasifikasikan sebagai berikut:a. Dislokasi kongenitalTerjadi sejak lahir akibat kesalahan pertumbuhan (Reeves, 2011).b. Dislokasi patologikAkibat penyakit sendi dan atau jaringan sekitar sendi. misalnya tumor, infeksi, atau osteoporosis tulang. Ini disebabkan oleh kekuatan tulang yang berkurang (Ekawati, 2014).c. Dislokasi traumatikKedaruratan ortopedi (pasokan darah, susunan saraf rusak dan mengalami stress berat, kematian jaringan akibat anoksia) akibat edema (karena mengalami pengerasan). Terjadi karena trauma yang kuat sehingga dapat mengeluarkan tulang dari jaringan disekeilingnya dan mungkin juga merusak struktur sendi, ligamen, saraf, dan sistem vaskular. Kebanyakan terjadi pada orang dewasa (Reeves, 2011).Dislokasi berdasarkan tipe kliniknya dapat diklasifikasikan sebagai berikut:a. Dislokasi AkutUmumnya terjadi pada shoulder, elbow, dan hip. Disertai nyeri akut dan pembengkakan di sekitar sendi (Ekawati, 2014).b. Dislokasi kronikc. Dislokasi BerulangJika suatu trauma dislokasi pada sendi diikuti oleh frekuensi dislokasi yang berlanjut dengan trauma yang minimal, maka disebut dislokasi berulang. Umumnya terjadi pada shoulder joint dan patello femoral joint. Dislokasi biasanya sering dikaitkan dengan patah tulang/fraktur yang disebabkan oleh berpindahnya ujung tulang yang patah oleh karena kuatnya trauma, tonus atau kontraksi otot dan tarikan (Ganong, 2008).Dislokasi elbow diklasifikasikan sebagai berikut:a. Dislokasi anteriorb. Dislokasi posteriorc. Dislokasi lateral d. Dislokasi mediale. Dislokasi divergent

3. Diskusi dan konsultasi dengan dokter dan pembimbing ruangan serta perawat

3Mengkaji patofisiologi muskuloskeletal terapan fisioterapiMengidentifikasi patofisiologi muskuloskeletal akibat traumaPriskom terhadap gangguan muskuloskeletal traumatologi1. Patofisiologi DislokasiDislokasi dapat menyebabkan terjadinya tear ligament dan kapsul artikuler yang merupakan komponen vital penghubung tulang. Mekanisme traumanya yaitu jatuh lalu menumpu dengan tangan dimana elbow dalam keadaan sedikit fleksi dan mekanisme cederanya yaitu jatuh pada tanga yang dapat menimbulkan dislokasi sendi ke arah posterior (Kisner, 2007).Pada dislokasi yang paling besar terjadi adalah kerusakan jaringan lunak berupa kerobekan kapsul sendi bahkan arteri brachialis. Dan jika dislokasi ke arah lateral atau medial, ligamen akan ruptur, avulsi tendon fleksor dan epycondilus medial (Apley, 2013).

4. Apley dan Solomon. (2010). Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem Apley. Edisi 7. Jakarta: Widya Medika.

4Melakukan proses fisioterapi pada gangguan muskuloskeletal terapan fisioterapia. Melakukan assesment fisioterapi pada gangguan muskuloskeletal traumatikb. Menemukan problem fisioterapi muskuloskeletal traumatika. Pemeriksaan (CHARTS)b. Diagnosis FTc. Problem FTd. Tujuan FTA. Anamnesis Umum Nama : Ny. NUsia : 54 tahunAgama: IslamPekerjaan: IRTAlamat: Buntusa, MakassarDiagnosis: Dislokasi os ulna sinistraVital signTekanan darah: 120/80 mmHgDenyut nadi: 82x/menitPernapasan: 20x/menitSuhu: 36CB. CHARTS1. Chief Of ComplainKaku pada elbow sinistra2. History Taking1 thaun yang lalu pasien terjatuh pada saat membersihkan di halaman rumah, pasien jatuh dengan tangan kiri lebih dahulu membentur tanah, setelah beberapa hari terjadi pembengkakan pada lengan yang terbentur tersebut, pasien berobat ketukang urut hingga 5x tetapi tidak ada perubahan yang terlihat, karena tak ada perubahan pasien berobat ke RS Wahidin kemudian dilakukan pemeriksaan radiologi, hasil radiologi menunjukkan adanya dislokasi pada ulna sinistra. Selanjutnya dilakukan operasi pada tanggal 12 maret 2015 sebelum dilakukan fisioterapi.3. Assymetricala. Inspeksi statis1) Mimik wajah pasien tampak biasa2) Posisi shoulder sedikit fleksi dan elbow kearah supinasi3) Postur tubuh normal4) Pasien kooperatifb. Inspeksi dinamis1) Pasien mampu menggerakkan elbow joint sinistra dalam batas minimal2) Keterbatasan gerak pada shoulder dan elbow sinistrac. Palpasi1) Suhu: Normal2) Oedema: Tidak ada3) Spasme : M.biceps brachii, upper trapezius4) Tonus: Normald. PFGD 1) Untuk extremitas superior dextra dalam batas normal2) PFGD extremitas superior sinistraGerakanAktifPasifTIMT

Shoulder jointFleksi

Ekstensi

Adduksi

Abduksi

Endorotasi

Eksorotasi

ROM terbatas, tidak nyeri, mampu

ROM terbatas, tidak ada nyeri, mampu

ROM terbatas, tidak ada nyeri, mampu

ROM terbatas, tidak ada nyeri, mampu

Full ROM, tidak ada nyeri, mampu

Full ROM, tidak ada nyeri, mampu

ROM terbatas, tidak ada nyeri, elastis endfeelROM terbatas, tidak ada nyeri, elastis endfeelROM terbatas, tidak ada nyeri, elastis endfeelROM terbatas, tidak ada nyeri, elastis endfeelFull ROM, tidak ada nyeri, elastis endfeelFull ROM, tidak ada nyeri, elastis endfeel

Mampu melawan tahanan maksimal

Mampu melawan tahanan maksimal

Mampu melawan tahanan maksimal

Mampu melawan tahanan maksimal

Mampu melawan tahanan maksimal

Mampu melawan tahanan maksimal

Elbow jointFleksi

Ekstensi

Pronasi

Supinasi

Terbatas

Terbatas

Terbatas

Terbatas

Terbatas, nyeriTerbatas, nyeri

Terbatas, nyeri

Terbatas, nyeri.Melawan tahanan min.idem

melawan tahanan mi.

melaan tahanan min.

e. Tes orientasiPasiendiinstruksikan untuk menggengam tangan fisioterapisHasil: Pasien mampu melakukanPasien diinstruksikan untuk mengangkat kedua extremitas superiorHasil :Terbatas pada extremitas superior sinistra4. Restrictivea. Limitasi ROM :Limatasi ROM pada elbow joint sinistrab. Limitasi ADL:Limitasi ADL dressing, toileting, dan selfcarec. Limitasi pekerjaan : Limitasi pekerjaan sebagai tukang jahit terbatasd. Limitasi rekreasi : Terbatas5. Tissue Impairmenta. Musculotendinogen: Spasme M. Biceps brachii, M.Upper trapeziusb. Neurogen: -c. Osteoarthrogen: stifness elbow joint d. Psikogen: Cemas6. Spesific Testa. Hamilton Rating Scale-Anxiety (HRS-A)Hasil: 20Interpretasi: Kecemasan sedangb. Tes Sensorik1) Rasa nyeri (tajam, tumpul)2) Rasa raba (halus, kasar)3) Deskriminasi 2 titikHasil : Pasien mampu merasakanInterpretasi : Sensorik normalc. Tes ROMRegio ROM NormalHasil

Shoulder jointS = 60.0.165F = 170.0.50T = 80.0.60S = 60.0.90F = 90.0.40T= 80.0.60

Elbow jointS = 0.0.145T = 80.075S = 5.0.110T = 50.0.90

d. MMT (Manual Muscle Test)RegioHasil

Shoulder joint Flexor Extensor Adduktor Abduktor Endorotasi Eksorotasi 3+43+3+44

Elbow joint Flexor Extensor Pronator Supinator 3+3+3+

3+

Wrist joint Flexor Extensor Ulnar deviasi Radial deviasi555

5

e. Indeks KATZHasil : BInterpretasi : Mandiri, untuk 5 funngsif. Pemeriksaan LaboratoriumBelum dilakukan

g. Pemeriksaan RadiologiKesan: Dislokasi ulna ke caudolateralC. DIAGNOSISGangguan aktivitas fungsional elbow joint sinistra akibat dislokasi ulna ke caudolateral post op reduction 2bulan yang laluD. PROBLEM FT1. Problem primerLimitasi ROM extremitas superior sinistra dan nyeri2. Problem sekundera. Kecemasanb. Spasme M. Bicep brachiic. Keterbatasan ROM3. Problem kompleksGangguan ADL

a. Merumuskan program fisioterapi muskuloskeletal traumatikb. Intervensi fisioterpi berdasarkan program fisioterapi muskuloskeletal traumatikc. Evaluasi program dan dokumentasid. Reassesment dan reevaluasiMengandung aspek:a. Problem, indikasi, kontraindikasib. Modaalitas terpilihc. Metode dan teknikd. Dosis

Melakukan intervensi program fisioterapi

Alat ukur

Membandingkan antara nilai sebelum dan setelah intervensi FT

Selektifitas assesment yang sesuaiA. TUJUAN FT1. Tujuan jangka panjangMengembalikan kapasitas fisik dan kemampuan fungsional pasien dan membuat pasien mandiri2. Tujuan jangka pendeka. Mengatasi kecemasanb. Meningkatkan ROMc. Meningkatkan kekuatan ototd. Mencegah spasmee. Latihan pernapasan f. Meningkatkan ADLB. INTERVENSI FT (Planning)Problem FTModalitasDosis

Mengatasi kecemasanKomunikasi terapeutikF = 3 x semingguI = Pasien ocusT = MotivasiT = 5 menit

Meningkatkan ROMExerciseF = 3 x semingguI = 3-6 x repetisiT = PROMEXT = 3 menit

Meningkatkan kekuatan ototExercise F = 3 x semingguI = 3-5 x repetisi (8 hit.)T = Isometrik exc. T = 2 menit

Mencegah spasmeExerciseF = 3 x semingguI = 10 20 xT = Transversal frictionT = 2 menit

Latihan pernapasanExerciseF = 3 x semingguI = 3-5 x repetisi T = Pursed lip breathingT = 3 menit

Gangguan ADLADL ExerciseF = 3 x semingguI = 3-6 x repetisi T = PNF exc.T = 3 menit

C. EVALUASIProblemParameterPrePost (2x terapi)Ket.

Kecemasan HRS-A20

Keterbatasan ROMGoniometerShoulder jointS = 60.0.90F = 90.0.40T= 80.0.60Phalanges jointS = 45.45.90F = 5.0.0

Kekuatan ototMMTShoulder jointFlexor = 3+Extensor = 4Abduktor = 3+Adduktor = 3+Eksorotasi = 4Endorotasi = 4Phalanges jointFlexor = 5Extensor = 2-Abduktor = 2-Adduktor = 5

Gangguan ADLIndeks KATZB

5Mengkaji program fisioterapi pada gangguan muskuloskeletala. Menentukan program mosdifikasi fisioterapi b. Intervensi fisioterapia. Membuat program modifikasi fisioterapi berdasarkan kebutuhan pasienb. Terampil melakukan intervensi program modifikasi berdasarkan kebutuhan pasienA. MODIFIKASIJika terjadi perubahan patologi ke arah perbaikan, diadakan modifikasi program fisioterapi.

6Berkomunikasi terapeutikc. Menggunakan kosakata yang mudah dimengerti oleh pasien dan keluarga sesuai dengan peruntukannyad. Memahami cara menyajikan informasi sains dengan menggunakan sarana dan sumber yang ada kepada profesi kesehatan lainnyaa. Mengenali jenis data/informasi yang diperolehb. Menggunkan secara tepat kosakata sainstersebut terhadap pasien, keluarga, dan mitra profesi kesehatan c. Memilih informasi yang relevansi untuk disajikan dengan menggunakan sarana sesuai dengan peruntukannyaA. KEMITRAAN Pengembangan kemitraan dapat dilakukan dengan profesi kesehatan lainnya dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan sepenuhnya terhadap kondisi klien. Hal ini dilakukan sesuai dengan kebutuhan klien dan perkembangan patofisiologinya. Dalam memberikan intervensi klien tersebut, fisioterapi bermitra dengan dokter spesialis saraf, dokter spesialis patologi klinik, ahli okupasional, perawat, psikolog, ahli gizi dan pekerja sosial medis lainnya.B. EDUKASI1. Memberikan motivasi agar pasien terus berlatih2. Menganjurkan kepada pasien untuk melakukan gerakan pada regio shoulder joint, dan secara aktif yang sebelumnya diberikan contoh oleh fisioterapi3. Pasien disarankan untuk melakukan breathing exercise.

7Mempelajari tindakan medis secara konservatif dan operatifMengetahui tindakan medis secara konservatif dan operatifMemahami tindakan medis secara konservatif dan operatif1. Prognosis DislokasiTingkat kesembuhan pada kasus dislokasi elbow ini baik jika tidak menimbulkan komplikasi. Adapun komplikasi yang terjadi pada dislokasi adalah berupa kelumpuhan nervus medianus, hal ini kadang terjadi namun prognosis sembuh adalah baik maka dapat diberikan electrical stimulation. Selain itu komplikasi yang mungkin terjadi adalah kerusakan nervus ulnaris, kerusakan arteri brachialis (tetapi jarang terjadi), fraktur caput radii atau processus olecrani, myositis ossifican (kaku tidak bisa digerakkan), recurrent dislokasi, dan deformitas yang menetap (Price, 2010).2. Gambaran Klinis Dislokasi Gambaran klinis dari dislokasi elbow adalah terdapat rasa sakit yang berulang di bagian luar lengan atas, tepat di bawah siku (epycondilus lateral) dan kadang-kadang ada rasa sakit yang menjalar ke lengan bawah menuju pergelangan tangan. Rasa sakit ini disebabkan karena adanya lipatan pada lengan. Rasa sakit ini berlangsung selama 6-12 minggu. Selain itu pasien sulit untuk memperpanjang lengan sepenuhnya karena adanya peradangan pada otot, tendon dan ligamen (Maharta, 2011).

PEMBIMBING

74

107