KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN · PDF file... pada tahun anggaran 2016 akan...

Nomor : 2370/B12.3/DL/2016 Bandung, 20 Juli 2016 Lampiran : 3 berkas Perihal : Undangan Instruktur Nasional Program Guru Pembelajar SMA Angkatan 4 Mata Pelajaran Fisika

Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kab/Kota (terlampir)

di

Tempat

Dengan hormat kami sampaikan bahwa Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan Ilmu Pengetahuan

Alam (PPPPTK IPA) pada tahun anggaran 2016 akan menyelenggarakan Program Guru Pembelajar Paska UKG tahun 2015, dengan moda

Tatap Muka dan Dalam Jaringan (Daring).

Sebagai salah satu tahapan penyelenggaraan akan dilakukan Pelatihan Instruktur Nasional (IN), yang akan melatih peserta Program Guru

Pembelajar di masing-masing kab./kota. Untuk itu, kami meminta bantuan Bapak/Ibu untuk dapat menugaskan dan mengizinkan peserta

terlampir untuk mengikuti kegiatan tersebut secara aktif. Kegiatan Instruktur Nasional Guru Pembelajar SMA Angkatan 4 Mata Pelajaran Fisika

ini akan dilaksanakan pada tanggal 4 s.d 13 Agustus 2016.

Pembukaan kegiatan akan dilaksanakan pada:

Hari/Tanggal : Kamis/4 Agustus 2016

Waktu : 14.00 WIB s.d. selesai

Tempat : Grand Angkasa International Hotel, Jl. Sutomo No. 1 Medan

Penutupan kegiatan akan dilaksanakan pada:

Hari/Tanggal : Sabtu/13 Agustus 2016

Waktu : 10.00 s.d. 11.00 WIB

Tempat : Grand Angkasa International Hotel, Jl. Sutomo No. 1 Medan

Peserta Check in mulai pukul 12.00 WIB dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Peserta membawa:

a. Surat tugas dari Dinas Pendidikan Kab./Kota masing-masing (2 rangkap); b. Pasfoto terbaru ukuran 3 x 4 (1 buah); c. Laptop; d. Mengisi surat pernyataan menjadi Calon Instruktur Nasional; e. Membawa Surat Persetujuan dari Atasan Langsung; f. Membawa Modem dengan nomor dan kuota internet aktif yang bisa digunakan selama Pelatihan.

2. Apabila nama peserta yang datang TIDAK sesuai dengan nama yang tertera dalam surat pemanggilan, maka peserta tersebut akan

dipulangkan dengan biaya sendiri;

3. Peserta WAJIB mengikuti kegiatan sejak pembukaan sampai penutupan dan TIDAK diperkenankan pulang sebelum penutupan;

4. Peserta TIDAK diperkenankan membawa anggota keluarga.

5. Peserta Yang HAMIL tidak diperkenan mengikuti kegiatan.

6. Peserta yang telah MENGIKUTI dan LULUS dalam Pelatihan Narasumber Guru Pembelajar TIDAK diperkenankan untuk mengikuti

kegiatan ini.

Mohon dengan hormat kepada Kepala Dinas untuk bersama-sama melakukan verifikasi agar peserta yang telah mengikuti kegiatan

Narasumber untuk tidak diikutsertakan pada kegiatan ini. Peserta yang BERSEDIA HADIR pada kegiatan ini diharapkan menghubungi Ibu Dea

(081320112979) atau Ibu Diah (082126126800) melalui telepon atau sms/whatsapp. Biaya kegiatan ini dibebankan pada DIPA PPPPTK IPA

tahun anggaran 2016.

Atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami sampaikan terima kasih.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

ILMU PENGETAHUAN ALAM Jalan Diponegoro No. 12 022 4231191 022 4207922 Bandung 40115

Homepage : www.p4tkipa.org Email : [email protected]

Tembusan Yth: 1. Direktur Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan sebagai

laporan; 2. Sekretaris Ditjen GTK sebagai laporan 3. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi (terlampir)

http://www.p4tkipa.org/

1

Lampiran 1. Surat Kepala PPPPTK IPA Nomor : 2370/B12.3/DL/2016 Tanggal : 20 Juli 2016 Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi. Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota.

I. Provinsi Aceh 1. Kab. Aceh Barat 2. Kota Banda Aceh 3. Kota Lhokseumawe 4. Kab. Gayo Luas 5. Kab. Pidie 6. Kota Langsa 7. Kab. Aceh Utara 8. Kab. Aceh Timur 9. Kota Subulussalam 10. Kab. Bener Meriah 11. Kab. Aceh Tamiang 12. Kab. Aceh Tenggara 13. Kota Sabang 14. Kab. Aceh Besar 15. Kab. Aceh Tengah 16. Kab. Aceh Selatan 17. Kab. Bireun 18. Kab. Pidie Jaya 19. Kab. Aceh Nagan Raya

II. Provinsi Kepulauan Riau 1. Kota Batam 2. Kab. Bintan 3. Kab. Karimun 4. Kab. Kepulauan Anambas 5. Kota Tanjung Pinang

III. Provinsi Riau 1. Kab. Rokan Hilir 2. Kab. Rokan Hulu 3. Kota Pekanbaru 4. Kab. Kampar 5. Kab. Bengkalis 6. Kab. Pelalawan

IV. Provinsi Sumatera Barat

1. Kota Solok 2. Kota Padang 3. Kab. Tanah Datar 4. Kota Bukittinggi 5. Kab. Pesisir Selatan 6. Kab. Sijunjung 7. Kab. Pasaman Barat 8. Kab. Padang Pariaman 9. Kota Payakumbuh

V. Provinsi Sumatera Utara 1. Kab. Tapanuli Tengah 2. Kota Medan 3. Kab. Deli Serdang 4. Kab. Toba Samosir 5. Kab. Asahan 6. Kab. Serdang Bedagai 7. Kab. Dairi 8. Kota Gunung Sitoli 9. Kota Pematang Siantar 10. Kab. Humbang Hasundutan 11. Kab. Labuhan Batu Utara 12. Kab. Karo 13. Kab. Simalungun 14. Kab. Mandailing Natal 15. Kab. Langkat 16. Kota Padang Sidempuan 17. Kota Sibolga 18. Kota Binjai

2

Lampiran 2. Surat Kepala PPPPTK IPA Nomor : 2370/B12.3/DL/2016 Tanggal : 20 Juli 2016

Syarat dan Ketentuan 1. Syarat Peserta membawa:

Seluruh kelengkapan dokumen perjalanan (Tiket pulang-pergi dan Boarding pass) sesuai dengan nama peserta;

Surat tugas dari Dinas Pendidikan Kab./Kota masing-masing (2 rangkap);

Pasfoto terbaru ukuran 3 x 4 (1 buah);

Laptop;

Mengisi surat pernyataan menjadi Calon Instruktur Nasional;

Membawa surat persetujuan dari Atasan Langsung.

Membawa modem dengan nomor dan kuota internet aktif yang bisa digunakan selama pelatihan

2. Ketentuan Akomodasi dan Perjalanan

Selama kegiatan, peserta menginap di tempat yang telah ditentukan panitia.

Peserta menginap pada kamar yang telah ditentukan panitia dengan ketentuan 1 kamar terdiri atas 2 orang atau disesuaikan dengan kondisi yang ada.

Waktu Check in dan Check out seperti yang telah ditentukan panitia.

Panitia hanya menanggung biaya penginapan dan makan segala kegiatan. Pengeluaran pribadi seperti laundry, restaurant, room service dan sebagainya adalah tanggung jawab peserta.

Peserta diwajibkan menyerahkan tiket asli (Pulang dan pergi) dan boarding pass. Setiap tiket pesawat dan boarding pass yang diserahkan ke panitia akan dicross check ke maskapai yang bersangkutan.

Apabila terjadi perbedaan harga antara tiket yang diserahkan dengan tiket yang dimanifest, maka yang dipergunakan panitia sebagai dasar penggantian tiket adalah yang tertera dimanifest penerbangan.

Peserta yang berhak mendapat penggantian biaya transportasi perjalanan adalah peserta yang hadir dalam kegiatan.

Pihak panitia hanya akan mengganti tiket pesawat untuk peserta dari daerah asal ke kota tempat kegiatan dan dari kota tempat pelaksanaan kegiatan kembali ke daerah asal dengan ketentuan hanya untuk kelas EKONOMI.

Penggantian biaya transportasi yang berhak diperoleh untuk peserta luar kota tempat kegiatan adalah tiket pesawat/kereta/bis/kendaraan umum, airport tax, transportasi dari/ instansi/sekolah – bandara PP dan bandara – hotel tempat kegiatan.

Peserta yang menggunakan transportasi pesawat, untuk perjalanan ke tempat kegiatan menggunakan trasnportasi DAMRI/taksi ke tempat kegiatan.

Peserta yang menggunakan transportasi umum seperti taksi atau angkutan umum lainnya tetapi tidak menyediakan bukti pembayaran resmi, sebagai penggantinya bisa menggunakan kuitansi dengan mencantumkan nomor kendaraan dan biaya yang dibayarkan dengan ditandatangani supir.

Peserta diharapkan mengisi lembar laporan biaya perjalanan yang akan dibagikan pada saat registrasi dan ditandatangani peserta dengan menyerahkan semua bukti biaya perjalanan asli untuk penggantian transportasi (tiket pesawat dan boarding Pass yang telah terpakai dan/atau bukti biaya perjalanan transport lainnya asli PP).

Tanpa dokumen asli, biaya perjalanan tidak dapat diganti.

Penggantian semua biaya transportasi akan diganti secara langsung di akhir kegiatan.

3

Lampiran 3. Surat Kepala P4TK IPA

Nomor : 2370/B12.3/DL/2016

Tanggal : 20 Juli 2016

DATA PESERTA

TANGGAL: 4 s.d 13 Agustus 2016

LOKASI: Grand Hotel Angkasa International, Medan

Provinsi Aceh

No. KABUPATEN/KOTA NAMA PESERTA INSTANSI

1 Kab. Aceh Barat Muhammad Arif, S.Pd SMAN 1 Woyla Barat

2 Kab. Aceh Barat Suhartatik SMAN 1 Meulaboh

3 Kota Banda Aceh Afriadi SMA Negeri 10

4 Kota Banda Aceh Khairon SMA Teuku Nyak Arief

5 Kota Banda Aceh Badruddin SMA Negeri 15 Adidarma

6 Kota Banda Aceh Yusnidar SMA Negeri 10

7 Kota Banda Aceh Muhammad Th SMA 1 Banda Aceh.

8 Kota Banda Aceh Lina Nazriana SMA Negeri 6

9 Kota Banda Aceh Syarfati SMA Negeri 2

10 Kota Banda Aceh Nurrizayani SMA Negeri 8

11 Kota Banda Aceh Husna SMA 1 Banda Aceh.

12 Kota Lhokseumawe Muhammad Hanafiah SMA Negeri Arun

13 Kota Lhokseumawe Mudawali SMA Swasta Sukma Bangsa

14 Kota Lhokseumawe Sisca Vitaya SMA Negeri 1 Lhokseumawe

15 Kota Lhokseumawe Mutiara SMA Negeri Arun

16 Kota Lhokseumawe Erliadi SMA Negeri 2 Lhokseumawe

17 Kab. Gayo Luas Kamaruddin SMA Negeri Seribu Bukit

18 Kab. Gayo Luas Muhammad Syamsul, S.Pd SMAN Seribu Bukit

19 Kab. Aceh Barat Daya Suryadi SMA Negeri Unggul Tunas Bangsa

20 Kab. Aceh Barat Daya Yulizar Ermi SMA Negeri 4 Aceh Barat Daya

21 Kab. Aceh Barat Daya Siti Afiah SMA Negeri 2 Aceh Barat Daya

22 Kab. Pidie Razali SMAN 1 Padang Tiji

23 Kab. Pidie Teuku Marwan SMAN Unggul Sigli

24 Kab. Pidie Yenni SMAs Darussa`Adah

25 Kota Langsa Kyky Syafredi SMA N 1 Langsa

26 Kota Langsa Tia Melissa SMA N 1 Langsa

27 Kota Langsa Ade Willi Marisa SMA N 1 Langsa

28 Kab. Aceh Utara Zulkifli SMAN 1 Lhoksukon

29 Kab. Aceh Utara Neni Sukeksih Rahayu SMAN 1 Cot Girek

30 Kab. Aceh Utara Mutiah SMA Negeri 1 Dewantara

31 Kab. Aceh Utara Nurhayati SMAN 1 Matangkuli

32 Kab. Aceh Utara Suryani SMAN 1 Muara Batu

33 Kab. Aceh Utara Junaida H. ISMAil SMAN 1 Matangkuli

4


34 Kab. Aceh Utara Muhammadar SMAN 2 Nisam

35 Kab. Aceh Timur Irlinawati SMAN 1 Pante Bidari

36 Kab. Aceh Timur Azizah SMAN 1 Idi Rayeuk

37 Kab. Aceh Timur Nurhasanah SMAN 1 Peureulak

38 Kab. Aceh Timur Mutia Fishara SMAN 1 Idi Rayeuk

39 Kab. Aceh Timur Syarifah Mastura SMAN 1 Julok

40 Kota Subulussalam Syahri Ramadhan SMA Negeri Unggul Subulussalam

41 Kota Subulussalam Sardi Hendra SMA Negeri 1 Simpang Kiri

42 Kab. Bener Meriah Mira Pitriyani SMAN Unggul Binaan Bm

43 Kab. Aceh Tamiang Ayu Andriani SMA Negeri 4 Kejuruan Muda

44 Kab. Aceh Tamiang Amir Fauzi SMAN 2 Kejuruan Muda

45 Kab. Aceh Tamiang Idawati SMA Negeri 2 Percontohan Karang Baru

46 Kab. Aceh Tamiang Dian Agustina SMAN 1 Karang Baru

47 Kab. Aceh Tamiang Erlinawati SMAN 1 Kejuruan Muda

48 Kab. Aceh Tamiang Yulizarni SMA Negeri 4 Kejuruan Muda

49 Kab. Aceh Tamiang Halwani SMAN 1 Kejuruan Muda

50 Kab. Aceh Tenggara Dosharapan Jaya Sitompul SMAN 1 Lawe Sigala - Gala

51 Kab. Aceh Tenggara Resmiwati Isnaini Sys SMAN 1 Kutacane

52 Kota Sabang Supriadi SMA Negeri 2 Sabang

53 Kota Sabang Jon Darmawan SMA Negeri 2 Sabang

54 Kab. Aceh Besar Herman SMAN 2 Modal Bangsa

55 Kab. Aceh Besar Mukhlisah SMA 1 Baitussalam

56 Kab. Aceh Besar M. Iqbal SMAN 2 Modal Bangsa

57 Kab. Aceh Tengah Ikrami Maisyarah SMAN 4 Takengon

58 Kab. Aceh Tengah Nurmaliah SMAN 1 Takengon

59 Kab. Aceh Tengah Dian Alfia Gayondari SMAN 15 Takengon

60 Kab. Aceh Selatan Arjunaidi SMA Negeri 1 Sawang

61 Kab. Aceh Selatan Sri Nofita Lubis SMAN 1 Tapaktuan

62 Kab. Aceh Selatan Musrin. M SMA Negeri Unggul Darussalam Labuhan Haji

63 Kab. Aceh Selatan Mahmuddin SMAN 1 Sawang

64 Kab. Aceh Selatan Drs. Muzarmi SMAN 1 Samadua

65 Kab. Bireuen Mauliana SMAN 3 Bireuen

66 Kab. Bireuen Rahmati SMAN 2 Samalanga

67 Kab. Bireuen Hidayana SMAN 1 Simpang Mamplam

68 Kab. Pidie Jaya Husna SMAN Unggul Pidie Jaya

69 Kab. Aceh Nagan Raya Noza Mardwina, S. Pd SMAN 6 Darul Makmur

5

Provinsi Kepulauan Riau


1 Kota Batam Djohan Susanto SMAS Kristen Yos Sudarso

2 Kota Batam Itsnaniyah Muthiatush Sholihah SMAN 3 Batam

3 Kota Batam Riza Zulfa SMAN 3 Batam

4 Kota Batam Rabiah Al Adawiyah Anwar SMAN 1 Batam

5 Kota Batam Dina Mariana Pakpahan SMAN 15

6 Kota Batam Adrianto SMAN 4 Batam

7 Kab. Karimun Danci Muliani SMAN 2 Karimun

8 Kab. Karimun Heppy Samosir SMAN 1 Kundur

9 Kab. Karimun Jobta Ginting SMAS Maha Bodhi Karimun

10 Kab. Kepulauan Anambas Vivin Sastika SMAN 1 Palmatak

11 Kab. Kepulauan Anambas Rian Pratama SMAN 1 Palmatak

Daftar Peserta Cadangan Provinsi Kepulauan Riau (Jika nama diatas berhalangan hadir)


1 Kota Batam Christian Filemon Siahaan SMA Tunas Baru

Provinsi Riau


1 Kab. Rokan Hilir Maidin Situmorang SMAS Bintang Laut

2 Kab. Rokan Hulu Muhamad Hani SMA N 1 Tambusai Utara

3 Kab. Rokan Hulu Solihatul Mungawanah SMA Negeri 8 Pekanbaru

4 Kota Pekanbaru Rudi Sisyanto SMA Negeri 10 Pekanbaru

5 Kota Pekanbaru Robinson SMA PGRI Pekanbaru

6 Kota Pekanbaru Suci Sriwahyuni SMA Negeri 6 Pekanbaru

7 Kota Pekanbaru Elsa Farida SMA Negeri 2 Pekanbaru

8 Kota Pekanbaru Dra. Syiherna SMA Negeri Plus Riau

9 Kota Pekanbaru Drs. Ilyas, M.Pd SMAN Plus Prop Riau

10 Kota Pekanbaru Drs. NelwiSMAN. N, M.Pd SMA As Shofa

11 Kota Pekanbaru Rahma Maidianti SMAN 1 Salo

12 Kab. Kampar Wardialis SMAN 2 Bangkinang Kota

13 Kab. Kampar Yulius Herman SMAN 1 Rumbio Jaya

14 Kab. Kampar Heri Jaka Setiawan SMAN 4 Mandau

15 Kab. Bengkalis Ernita Fitri SMAS Cendana Mandau

16 Kab. Bengkalis Yenni Agus SMAS Cendana Mandau

17 Kab. Bengkalis Hamdi SMAS Cendana Mandau

18 Kab. Bengkalis Rudi Hartono Harianja SMAN 1 Pangkalan Lesung

19 Kab. Pelalawan Susanty Gurning SMAN 1 Pangkalan Kerinci

6

Daftar Peserta Cadangan Provinsi Riau (Jika nama diatas berhalangan hadir)


1 Kota Pekanbaru Alexius Triharso Kurniadi SMA Kusuma

2 Kota Pekanbaru Widiasrini SMA Cendana Pekanbaru

3 Kab. Indragiri Hulu Abdi Mulia SMAN 1 Pasir Penyu

4 Kota Pekanbaru Djoko SMAs Darma Yudha

5 Kota Dumai Yusnani SMAN Binaan Khusus

8 Kab. Bengkalis Gida Elisa SMAN 4 Mandau

9 Kota Pekanbaru Nurliana SMA Negeri 4 Pekanbaru

10 Kab. Bengkalis Budiman Sirait SMAN 2 Mandau

Provinsi Sumatera Barat


1 Kota Solok Sadiyo SMAN 1 Kota Solok

2 Kab. Solok Despryhati Ningsih SMAN 2 Gunung Talang

3 Kota Padang Esiwati SMAN 4 Padang

4 Kota Padang Taufik SMA Pembangunan Laboratorium Unp

5 Kota Padang Elisabeth Febrianti SMA Katolik Xaverius Padang

6 Kota Padang Gema Eferko Putri SMAN 16 Padang

7 Kota Padang Irwan Khalik SMAN 1 Padang

8 Kota Padang Ishlah Firdaus SMA Adabiah Padang

9 Kota Padang Arnida SMAN 3 Padang

10 Kota Padang Elfiza SMAN 1 Padang

11 Kota Padang Yunida Herawati SMAN 3 Padang

12 Kota Padang Dina Marlini SMAN 9 Padang

13 Kota Padang Prima Desinda SMA Semen Padang

14 Kota Padang Fatma Widya SMA Semen Padang

15 Kab. Tanah Datar Sari Dwi Nugroho SMAN 01 Sungayang

16 Kab. Tanah Datar Ikhwanul Ikhsan SMAN 01 Padang Ganting

17 Kab. Tanah Datar Herlina SMA Nurul Ikhlas

18 Kab. Tanah Datar Yefrison SMA Excellent Nurul Ikhlas

19 Kab. Tanah Datar Febrianto SMAN 3 Batu Sangkar

20 Kota Bukittinggi Muhammad Hernandar SMAN 2 Bukittinggi

21 Kota Bukittinggi Fitri Yati SMAN 1 Unggul Bukittinggi

22 Kota Bukittinggi Eli Noverma SMAN 3 Bukittinggi

23 Kab. Pesisir Selatan Aprinaldi SMAN 1 Batang Kapas

24 Kab. Sijunjung Dewi Murni SMAN 8 Sijunjung

25 Kab. Pasaman Barat Daniel Hizhar SMAN 1 Luhak Nan Duo

26 Kab. Pasaman Barat Rudi Pranata SMAN 1 Lembah Melintang

27 Kab. Pasaman Barat Afni Yendra SMAN 1 Koto Balingka

7


28 Kab. Padang Pariaman Mursida SMAN 01 Lubuk Alung

29 Kota Payakumbuh Wiwi Marlinda SMAN 3 Payakumbuh

Daftar Peserta Cadangan Provinsi Sumatera Barat (Jika nama diatas berhalangan hadir)


1 Kota Payakumbuh Melzarina SMAN 2 Payakumbuh

2 Kota Padang Panjang Rizki Donhery SMAN 1 Sumatera Barat

3 Kab. Lima Puluh Kota Wiwit Joslida SMAN 1 Kec. Payakumbuh

4 Kab. Solok Media Evalina SMAN 1 Kubung

5 Kab. Lima Puluh Kota Syamsir Hidayat SMAN 1 Kec. Bukik Barisan

6 Kota Payakumbuh Nina Salmita SMAN 2 Payakumbuh

7 Kab. Sijunjung Mimid Sujana SMAN 12 Sijunjung

8 Kota Padang Sri Rizani SMAN 7 Padang

9 Kota Padang Panjang Hendra Arinal SMAN 2 Padang Panjang

10 Kab. Padang Pariaman Nining Sayekti SMAN 1 Nan Sabaris

11 Kota Bukittinggi Hotman Parulian Simatupang SMAN 5 Bukittinggi

12 Kab. Sijunjung Heryandora SMAN 2 Sijunjung

13 Kota Sawahlunto Rahimatul Utia SMAN 1 Sawahlunto

14 Kab. Solok Selatan Yesi Purwari SMAN 3 Solok Selatan

15 Kab. Pasaman Redhatul Hayati SMAN 1 Padang Gelugur

16 Kota Padang DeSMAlinda,M.Pd SMAN 10 Padang

17 Kab. Padang Pariaman Aspar SMAN 2 Sungai Limau

18 Kab. Pasaman Erna Dewita SMAN 1 Lubuk Sikaping

19 Kota Pariaman Widya Kurniatul Awalia SMA Negeri 5 Pariaman

20 Kota Padang Feggy Amriani SMA Muhammadiyah 1 Padang

21 Kab. Dharmasraya Vovi Jhonasri SMAN 1 Ix Koto

22 Kota Pariaman Wahidayati Ali SMA Negeri 1 Pariaman

23 Kab. Pasaman Rahmad Wasi Siregar SMAN 1 Padang Gelugur

24 Kota Payakumbuh Elviyanti SMAN 2 Payakumbuh

25 Kota Solok Renny SMAN 1 Kota Solok

26 Kab. Pesisir Selatan SyafwaliheriSMAN SMAN 1 Bayang

27 Kota Solok Trigina Nova Yolanda SMAN 2 Kota Solok

28 Kab. Pasaman Rasna Murni SMAN 1 Lubuk Sikaping

29 Kota Padang Panjang Muslim SMAN 01

30 Kab. Pesisir Selatan Ermalius SMAN 1 Ranah Pesisir

31 Kota Padang Misnawati SMAN 1 Padang

32 Kota Padang Panjang Murnita SMAN 2 Padang Panjang

8

Provinsi Sumatera Utara


1 Kab. Tapanuli Tengah Sugiati SMAN 1 Matauli Pandan

2 Kab. Tapanuli Tengah Hari Supyanto SMAN 1 Matauli Pandan

3 Kab. Tapanuli Tengah Julisa Ismiati SMAN 1 Matauli Pandan

4 Kab. Tapanuli Tengah Murdianto SMAN 1 Matauli Pandan

5 Kab. Tapanuli Tengah Sumarno SMAN 1 Matauli Pandan

6 Kota Medan Halomoan SMA Sutomo 2

7 Kota Medan Iwan Sunarya Iqnasus Panjaitan, S.Pd SMAN 8 Medan

8 Kota Medan Padin Sitanggang SMAN 17 Medan

9 Kota Medan Bobbin Nainggolan SMAN 17 Medan

10 Kota Medan Sangapan Siagian SMA Santo Thomas 3

11 Kota Medan Hotman Arnol SMAN 14 Medan

12 Kota Medan Warisan Gee SMA Methodist 2

13 Kota Medan Juandi Manullang SMAN 11 Medan

14 Kota Medan Hermansyah SMA Plus Shafiyyatul Amaliyyah

15 Kota Medan Irma Afrianti Simanjuntak SMAN 19 Medan

16 Kota Medan Giro Sihombing SMA Katolik Budi Murni 2

17 Kota Medan Riama Silaban SMAN 7 Medan

18 Kota Medan Rajin Pardosi SMA Methodist 3

19 Kota Medan Sri Muliyasih SMA Swasta Al Ulum

20 Kota Medan Tao Nainggolan SMAN 4 Medan

21 Kota Medan Togap Napitupulu SMAN 17 Medan

22 Kota Medan Muhammad Arfan SMA Wiyata Dharma

23 Kota Medan Bonggal Silalahi SMA Sutomo 2

24 Kota Medan Kasdim Lumban Batu SMAN 15 Medan

25 Kota Medan Ferenika Sinaga SMA S Ypn Marisi Medan

26 Kota Medan Eben Eser Mahanda Parhusip SMAN 18 Medan

27 Kab. Deli Serdang Yusri Darma SMA Unggulan Ct Foundation

28 Kab. Deli Serdang Marlon Simanihuruk SMA Swasta Rk Deli Murni Sibolangit

29 Kab. Toba Samosir Argon Situmorang SMA N 2 Balige

30 Kab. Toba Samosir Risdawati Butarbutar SMA N 2 Balige

31 Kab. Toba Samosir Muhamad Ruslanudin SMA Unggul Del

32 Kab. Asahan Frandika Sinambela SMAN 1 TANJUNG BALAI

33 Kab. Asahan Purwoyaji SMA N 4 Kisaran

34 Kab. Asahan Kurnia Sari SMA N 4 Kisaran

35 Kab. Serdang Bedagai Ahyar Batubara SMAN 1 Tebing Tinggi

36 Kab. Dairi Parbuktian Pane SMAN 1 SILAHISABUNGAN

37 Kab. Dairi Sandro Rionaldo Simamora SMAN 2 SIDIKALANG

38 Kab. Dairi Juliman Simarmata SMAN 1 PEGAGAN HILIR

39 Kota Gunung Sitoli Siari Gulo SMA Negeri 3 Gunungsitoli

9


40 Kota Pematang Siantar Monang Hutapea, S.Pd, Mm SMAN 3

41 Kota Pematang Siantar Hasbiansyah SMA Negeri 2 Pematangsiantar

42

Kab. Humbang

Hasundutan Erbin Sitorus SMAN 1 Doloksanggul

43 Kab. Labuhanbatu Utara Sahat Simbolon SMAN 1 Aek Natas

44 Kab. Karo Rajin Sinurat SMA Swasta Katolik Kabanjahe

45 Kab. Simalungun Iriansyah SMAN 1 Dolok Batunanggar

46 Kab. Simalungun Parni Pandiangan SMAN 2 BANDAR

47 Kab. Mandailing Natal Hendri SMA Negeri 2 Plus Panyabungan

48 Kab. Langkat Dodi Maulana SMAN 1 SEI LEPAN

49 Kota Padang Sidempuan Amir Hasan Lubis SMA Negeri 7 Padangsidimpuan

50 Kota Sibolga Monang Mozes Dayan Saragih SMA N 4

51 Kota Sibolga Mila Anzani Barus SMAN 1 Sibolga

52 Kota Binjai Zuki Fitra SMAN 6 Binjai

Daftar Peserta Cadangan Provinsi Sumatera Utara (Jika nama diatas berhalangan hadir)


1 Kota Medan Yasnima Eriani Harahap SMAN 1 Medan

2 Kab. Simalungun Benny Leonardo Simamora SMA Asisi

3 Kota Pematang Siantar Elfrida Sinambela SMA Yp Hkbp 1

4 Kab. Tapanuli Tengah M. Yusuf SMAN 1 Matauli Pandan

5 Kota Gunung Sitoli Hezatulo Zega SMA Negeri 2 Gunungsitoli

6 Kab. Labuhan Batu Azhari SMA Swasta Buddhis Jayanti

7 Kab. Tapanuli Utara Marini Tampubolon SMAN 3 Tarutung

8 Kota Pematang Siantar Sabar M. N. Pardede SMAN 1

9 Kab. Samosir Rasi Simbolon SMA Negeri 1 Pangururan

10 Kab. Asahan Pahruddin SMAN 1 Buntu Pane

11 Kab. Toba Samosir Parlindungan Sitanggang SMA N 1 Laguboti

12 Kab. Pakpak Bharat Samson Ginting SMAN 1 Kerajaan

13 Kab. Simalungun Sarina Napitupulu SMAN 1 Sidamanik

14 Kab. Karo Marmoy SMA Negeri 1 Munte

F.06/DATIN/2010

10

17 MARET 2010

BIODATA PESERTA

PELATIHAN INSTRUKTUR NASIONAL BAGI PROGRAM GURU PEMBELAJAR

Tempat :

Tanggal :

N a m a / Jenis kelamin : L / P

Tempat tanggal lahir :

NIP/Pangkat/ Golongan :

NUPTK :

Pendidikan terakhir/ tahun lulus : /

Jurusan / Tempat : /

Agama :

Jabatan :

:

Unit Kerja / Sekolah :

Alamat Unit Kerja / Sekolah :

Desa / Kelurahan :

Kecamatan :

Kab / Kodya :

Propinsi : Kode Pos :

Telp. & Fax Instansi :

Alamat Rumah :

Telepon / HP :

E-mail :

NPWP :

................................, ……………………….. 2016

Peserta,

'…………………………………………………….

3 x 4 atau 4 x 6

11

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN INSTRUKTUR NASIONAL

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ........................................

NIP : ........................................

Jabatan : ........................................

Instansi : ........................................

No. Hp : ........................................

Alamat Email : ........................................

dengan ini menyatakan bersedia/tidak bersedia)* untuk menjadi Instruktur Nasional

kegiatan Guru Pembelajar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan mempertimbangkan

segala konsekuensinya.

..............., ....................... 2016

.................................................

NIP.

*coret yang tidak perlu

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

(SCIENCE EDUCATION DEVELOPMENT AND EMPOWERMENT CENTRE)

Jalan Diponegoro No. 12 022 4231191 022 4207922 Bandung 40115 Homepage :www.p4tkipa.orgEmail : [email protected]


mailto:[email protected]

12

SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………..

NIP : ………………………………..

Jabatan : ………………………………..

Instansi : ………………………………..

No Hp : ………………………………..

Email : ………………………………..

Dengan ini merupakan atasan langsung dari :

Nama : ………………………………..

NIP : ………………………………..

Instansi : ………………………………..

Mengijinkan nama tersebut untuk menjadi Instruktur Nasional pada Kegiatan Guru Pembelajar Tahun 2016. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan mempertimbangkan segala konsekuensinya.

..............., ....................... 2016

.................................................

NIP.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

(SCIENCE EDUCATION DEVELOPMENT AND EMPOWERMENT CENTRE)

Jalan Diponegoro No. 12 022 4231191 022 4207922 Bandung 40115 Homepage :www.p4tkipa.orgEmail : [email protected]


mailto:[email protected]

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN · PDF file... pada tahun anggaran 2016 akan...

Documents

Transcript of KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN · PDF file... pada tahun anggaran 2016 akan...