KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA

Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.

Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281

Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755Faksimile: (0274) 885752

Laman: www.p4tkmatematika.orgE-mail: p4tkmatematika@yahoo.com

No : 131/J9/PP/2012 14 Agustus 2012 Lamp. : 1 set Hal : Panggilan Diklat Guru Pemandu Matematika SD Tahap II Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan: Kab. Bener Meriah, Aceh Kota Banjar, Jabar Kab. Mojokerto, Jatim Kab. Pelalawan, Riau Kab. Rembang, Jateng Kab. Bojonegoro, Jatim Kab. Tulang Bawang, Lampung Kab. Wonosobo, Jateng Kab. Tuban, Jatim Kab. Solok, Sumatera Barat Kab. Pemalang, Jateng Kab. Bangli, Bali Kab. Bangka Barat, Kep. Babel Kab. Purbalingga, Jateng Kab. Sumbawa, NTB Kab. Kepahiang, Bengkulu Kab. Demak, Jateng Kab. Sekadau, Kalbar Kota Jakarta Utara, DKI Jakarta Kab. Grobogan, Jateng Kab. Barito Kuala, Kalsel Kota Serang, Banten Kab. Tegal, Jateng Kab. Kotawaringin Timur, Kalteng Kab. Bandung Barat, Jabar Kab. Sumenep, Jatim Kab. Sinjai, Sulsel Kab. Indramayu, Jabar Kab. Lumajang, Jatim Kab. Buton Utara, Sultra Kota Sukabumi, Jabar Kota Batu, Jatim Kab. Polewali, Sulbar Kab. Bekasi, Jabar Kota Pasuruan, Jatim Kab. Merauke, Papua

Dengan hormat kami beritahukan bahwa, dalam rangka melaksanakan tugas dan fungsinya sebagai lembaga yang

berperan untuk senantiasa meningkatkan mutu pendidik dan tenaga kependidikan, khususnya mata pelajaran

matematika, Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PPPPTK) Matematika,

akan menyelenggarakan kegiatan Diklat Guru Pemandu Matematika/Diklat Guru Pemandu Matematika SD di

KKG Tahap II Tahun 2012 Angkatan ke-7. Kegiatan tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal 31 Agustus s.d.

12 September 2012 di PPPPTK Matematika Jl. Kaliurang KM. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman,

Daerah Istimewa Yogyakarta.

Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu dapat mengijinkan dan menugaskan guru di lingkup

kewenangan Bapak/Ibu sesuai dengan daftar yang kami kirim. Nama peserta yang sudah tercantum merupakan

alumni Diklat Guru Pemandu Matematika/Diklat Guru Pemandu Matematika SD di KKG Tahap I (jenjang

dasar) tahun-tahun sebelumnya. Oleh karena itu, jika peserta yang kami panggil tersebut berhalangan hadir, maka

kami mohon kerja sama Bapak/Ibu untuk segera menginformasikan ke PPPPTK Matematika melalui nomor

08156818218 a.n. Astuti Waluyati atau 081392975294 a.n. Adi Hutama (pada hari kerja: Senin-Jum’at jam 07.30-

16.00 WIB), sehingga kami dapat memanggil peserta lain sesuai dengan data dan kriteria yang telah ditentukan

PPPPTK Matematika.

Rincian kegiatan sebagai berikut:

Check in : Jum’at, 31 Agustus 2012 mulai pukul 13.00 WIB

Pembukaaan : Jum’at, 31 Agustus 2012 pukul 19.00 WIB

Tempat : Aula PPPPTK Matematika

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA

Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.

Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281

Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755Faksimile: (0274) 885752

Laman: www.p4tkmatematika.orgE-mail: p4tkmatematika@yahoo.com

Peserta diharapkan menyiapkan tiket untuk keberangkatan dan kepulangan, dengan ketentuan:

1. Peserta yang berasal dari provinsi di pulau Jawa menggunakan transportasi darat (bukan carter).

2. Peserta yang berasal dari provinsi di luar pulau Jawa, dapat menggunakan transportasi udara kelas ekonomi,

biaya perjalanan akan diganti setelah selesai kegiatan dengan menyerahkan boarding pass dan airport tax

yang telah digunakan.

Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi nomor-nomor yang sudah kami cantumkan di atas.

Mohon kerja sama Bapak/Ibu untuk menyampaikan panggilan beserta petunjuk kelengkapan bagi calon peserta yang

terdapat pada lampiran surat ini kepada calon peserta yang kami panggil.

Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Kepala,

Tembusan Yth : Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S.

Kepala BPSDMP dan K dan PMP NIP. 196210311989031002

Lampiran surat no. : 131/J9/PP/2012 Tanggal : 14 Agustus 2012

DAFTAR CALON PESERTA DIKLAT GURU PEMANDU MATEMATIKA/

DIKLAT GURU PEMANDU MATEMATIKA SD DI KKG TAHAP II TAHUN 2012 ANGKATAN KE-7 TANGGAL 31 AGUSTUS S.D. 12 SEPTEMBER 2012

DI PPPPTK MATEMATIKA

No Nama Instansi Kab/Kota Provinsi

1 Hasan Basri, S.Pd. SDN 2 Lampahan Kab. Bener Meriah Aceh

2 Sutikto, S.Ag. SDN 003 Sorek Satu Kab. Pelalawan Riau

3 Harwiyati, A.Ma.Pd.SD. SDN 03 DW Tunggal Jaya Kab. Tulang Bawang Lampung

4 Sabdiani Asmara Winda, S.Pd. SDN16 Koto Baru Kab. Solok Sumatera Barat

5 Suryo Hanjono, S.Pd. SDN 27 Jebus Kab. Bangka Barat Kep. Bangka Belitung

6 Siti Rohdiah, S.Pd.SD SDN 09 Kepahiang Kab. Kepahiang Bengkulu

7 Drs. Mulyadi SD Rawa Badak Utara 01 Pagi Kota Jakarta Utara DKI Jakarta

8 Hj. Nani Nurani, S. Pd. SDN Serang 2 Kota Serang Banten

9 Sri Supriyatin, S.Pd. SDN I Cipeundeuy Kab. Bandung Barat

Jawa Barat

10 Bambang Sugiyarto, S.Pd. SDN Rambatan Kulon II Kab. Indramayu

11 Nana Mulyana, M. Pd. SDN Dewi Sartika CBM Kota Sukabumi

12 Tatik Wahyuni, S.Pd. SDN Kebalen 01 Kab. Bekasi

13 Dudu Nurjaman, S.Pd., M.Pd. SDN 4 Banjar Kota Banjar

14 Suparmin, S.Pd. SD Negeri 2 Logede Sumber Kab. Rembang

Jawa Tengah

15 Kristanto Tri Raharjo, S.Pd. SDN 1 Karangrejo Kab. Wonosobo

16 Karsono,A.Ma.Pd.Sd. SDN 01 Kebondalem Kab. Pemalang

17 Agus Tri Rusianto, S.Pd. SDN 1 Bobotsari Kab. Purbalingga

18 Budiyanto, S.Pd. SDN Kuncir 2 Kab. Demak

19 Eko Hernowo, S.Pd.SD. SDN 2 Sugihmanik Kec.Tanggungharjo Kab. Grobogan

20 Sukardi, S.Pd. SDN Slawi Kulon Kab. Tegal

21 Nurut Taufik, S.Pd. SDN Kepanjen Kab. Sumenep

Jawa Timur

22 Mukhamad Subakri, S.Pd. SDN Jambekumbu 01 Kab. Lumajang

23 Srie Muliarti, S.Pd. SDN Pendem 01 Kota Batu

24 Rivai, S.Pd. SDN Petahunan II Kota Pasuruan

25 Ali Mustofa, S.Pd. SDN Kertosari I Kab. Mojokerto

26 Mamik Yuni Prastyani, S.Pd., M.Pd. SDN Growok II Kab. Bojonegoro

27 Suliyo, S.Pd., M.Pd. SDN Cendoro 2, Kec. Palang Kab. Tuban

28 Ni Luh Putu Astri Krisna Dewi, S.Pd.,SD. SDN 5 Kawan Kab. Bangli Bali

29 Muhammad Ma'sum, S.Pd. SDN 16 Sumbawa Kab. Sumbawa NTB

30 Sari Retno Dewi, S.Pd.SD. SDN 04 Sungai Ayak Kab. Sekadau Kalimantan Barat

31 Janji SDN Barambai Kolam Kanan 2 Kab. Barito Kuala Kalimantan Selatan

32 Rumyati SDN 2 Sawahan Kab. Kotawaringin Timur Kalimantan Tengah

33 Imran, S.Pd. SDN 216 Pattir Kab. Sinjai Sulawesi Selatan

34 Rusdianto, S.Pd.SD. SDN 13 Kulisusu Kab. Buton Utara Sulawesi Tenggara

35 Anwar, S.Pd. SDN No. 002 Tinambung Kab. Polewali Sulawesi Barat

36 Wiyoto, S.Pd. SD Inp. Tanah Miring VII Kab. Merauke Papua

JUMLAH 36 ORANG Kepala,

Prof. Dr. rer. nat.Widodo, M.S.

NIP. 196210311989031002

Lampiran surat no: 131/J9/PP/2012 Tanggal : 14 Agustus 2012

PETUNJUK BAGI CALON PESERTA DIKLAT GURU PEMANDU MATEMATIKA/

DIKLAT GURU PEMANDU MATEMATIKA SD DI KKG TAHAP II TAHUN 2012 ANGKATAN KE- 7 TANGGAL 31 AGUSTUS S.D. 12 SEPTEMBER 2012

DI PPPPTK MATEMATIKA

A. Persyaratan yang harus diserahkan kepada panitia pada saat check in: 1. Surat Tugas dari Kepala Dinas/Kepala Sekolah terkait 2. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lembar 3. Surat keterangan sehat dari dokter; bagi calon peserta wanita tidak dalam kondisi hamil (apabila peserta

selama mengikuti kegiatan menderita sakit berat bawaan, dirawat inap di rumah sakit, maka biayanya ditanggung oleh instansi pengirim)

4. Surat Perjalanan Dinas (SPD) dari PPPPTK Matematika yang sudah ditandatangani pejabat terkait dan distempel (terlampir, rangkap 3/orang)

5. Untuk perjalanan menggunakan pesawat udara agar menyerahkan tiket pesawat kelas ekonomi yang disertai boarding pass dan airport tax (bagi peserta yang transit, boarding pass dan airport tax bandara awal dan akhir), serta tiket angkutan umum dari instansi ke bandara dan dari bandara menuju PPPPTK Matematika. Apabila tidak menyerahkan, maka panitia tidak dapat mengganti biaya transportasi. Perjalanan dengan transportasi darat, dapat menggunakan kelas eksekutif yang dibuktikan dengan tiket. Semua dokumen yang diserahkan dalam bentuk asli dan atas nama yang bersangkutan

6. Fotokopi tiket untuk kembali ke instansi asal 1 lembar 7. Fotokopi NPWP 1 lembar, jika peserta tidak menyerahkan fotokopi NPWP, maka jumlah pajak yang akan

dibayarkan menjadi lebih besar dan ditanggung oleh peserta yang bersangkutan 8. Biodata yang sudah diisi lengkap, sesuai format terlampir

B. Ketentuan lain

1. Peserta diwajibkan hadir tepat waktu dan mengikuti upacara pembukaan 2. Penilaian peserta oleh fasilitator meliputi: penilaian tugas harian, postes dan praktik/unjuk kerja 3. Membawa pakaian sehari-hari (rapi dan sopan, pria berdasi, wanita menyesuaikan) 4. Membawa pakaian batik untuk acara pembukaan dan penutupan diklat 5. Membawa kartu Askes yang masih berlaku 6. Membawa pakaian olahraga 7. Diharapkan membawa laptop dan flash disc 8. Tidak diperkenankan membawa keluarga selama kegiatan diklat berlangsung 9. Konsumsi, akomodasi, dan transportasi ditanggung oleh PPPPTK Matematika 10. Jika peserta yang dikirim tidak sesuai dengan nama yang kami cantumkan, akan dikembalikan

dengan biaya sendiri

Kepala,

Prof. Dr. rer. nat.Widodo, M.S. NIP. 196210311989031002

Nama Diklat : Diklat Guru Pemandu Matematika/

Diklat Guru Pemandu Matematika SD di KKG Tahap II Tahun 2012 Angkatan ke-7

Kode Diklat : -

Jenjang Diklat : Tahap II Angkatan ke : 7

Tanggal : 31 Agustus s.d. 12 September 2012

Tempat : PPPPTK MATEMATIKA

Nama Lengkap & Gelar

Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (NUPTK)

NPWP Sertifikasi Pendidik Ya Tdk (Lingkari yg sesuai) Tempat Lahir Agama

Pangkat/Golongan

Total Masa Kerja Alamat Rumah Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu) Provinsi KP Telepon * HP * Email * * Wajib diisi, jika ada

Nama Sekolah Tempat Mengajar/ Instansi Bekerja Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) Status Sekolah/Instansi (Coret salah satu) Mata Pelajaran yang Diajarkan : ........................................ ................... Jumlah Jam per Minggu : ........................ Alamat Sekolah/Instansi Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu) Provinsi KP

Telepon Faks

NIP

Tgl. Lahir

Jenis Kelamin (Lingkari yg sesuai)

Jabatan/Pekerj.

L P

th bl

Negeri Swasta

PPPPTK Matematika Yogyakarta

Kode Dok : F-DAI-001

Rev. : 2

A. Kegiatan Akademik yang Pernah Diikuti 1. Menulis

No Karya Ilmiah Judul Tahun Dipublikasikan

di

1 2 3 4

Buku Artikel Jurnal Lainnya

2. Riwayat Pendidikan

No Tingkat

Pendidikan Nama

Sekolah/ PT Fak/Jur/Prodi Kab/Kota Tahun Lulus

3. Pengalaman Mengajar Matematika

No Jenjang Lama (Thn)

1 2 3 4 5 6

SD/MI SMP/MTs SMA/MA SMK Perguruan Tinggi Lainnya .......................................

B. Diklat yang Pernah Diikuti

1. Sebagai Peserta

No Nama Diklat Institusi Penyelenggara Lama Bulan, Tahun

Peringkat

2. Sebagai Narasumber, Penyaji

No Nama Diklat Institusi Penyelenggara Lama Bulan, Tahun

............................ , ............................. Foto 3x4

............................................................ (Nama Lengkap)

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) PPPPTK MATEMATIKA YOGYAKARTA Kotak Pos 31 YKBS Yogyakarta 55281

1. SPD ini mohon difotokopi 3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempel di tempat yang

bertanda “” oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain).

2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPD kecuali tanda tangan dan stempel.

3. SPD dicetak menggunakan kertas A4

4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada

5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan)

6. Identitas pejabat yang menandatangani SPD ini sebagai berikut: (mohon diisi)

Nama : ……………………………………………………………………

(lengkap dengan gelar)

NIP : ……………………………………………………………………

Jabatan : ………………………………………………………………

I. Berangkat dari (Tempat Kedudukan)

:

Ke : Pada Tanggal : Kepala :

V

II. Tiba di : Berangkat dari : Pada Tanggal : Ke : Pada Tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari : Pada Tanggal : Ke : Pada Tanggal :

IV. Tiba di (Tempat Kedudukan)

: Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pada Tanggal :

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd NIP. 195905081985032002 NIP. 195905081985032002

V. Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN : PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan

tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

Nomor SPD : Tanggal SPD :

LAMPIRAN I

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 113/PMK.05/2012