KEMENTERIAN AGAMAKANTOR WILAYAH PROVINSI JAWA TIMUR

Jl. Raya Juanda II Telp./Fax. (031) 86g6019

Nomor : Kw. 15.2141PP.041 2t49 120t3Sifat : PentingLampiran: 3 (Tiga) lembar.Hal

TembusanKepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Prov. Jawa Timur.

Surabaya, 25 luni 2013

: Laporan Realisasi Bantuan Siswa Miskin8.06 Tahun Anggaran 2013.

Kepada Yth.,Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/KotaSe Jawa Timur

Menindaklanjuti surat dari Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Nomor:Dt.I.VSIPP.00.ll/38512013 tanggal 20 Juni 2013 sebagaimana pokok surat dan sesuaiInpres Nomor: I Tahun 2010 bahwa Laporan pelaksanaan Bantuan Siswa Miskin(BSM) untuk siswa MI, MTs, dan MA dilaporkan kepada Unit Kerja presidenBidang Pengawasan dan Pengendalian pembangunan (uKpa), maka kami mohonagar Saudara memerintahkan kepada Satker (terutama satker negeri) yang ada diwilayah Saudara untuk menyampaikan Laporan Realisasi Dana Bantuan SiswaMiskin untuk siswa MI, MTs, dan MA Negeri dan Swasta Tahun Anggaran2013 paling lambat diterima tanggal 27 Juni 2013 melalui E-mail ke alamat:b o s d ep a g i at im@v s h o o. c o m.

Penyampaian laporan sesuai dengan Buku Pedoman Pelaksanaan BSM 2013yang didasarkan pada kuota APBN TA 2013 yang tertera pada DIPA Satker masing-masing untuk madrasah negeri dan DIPA Kanwil untuk madrasah swasta (sesuaidaftar kuota penerima BSM Thap I yang telah dikirim). Selanjutnya, format laporanterlampir dengan disertai: (1) Salinan SP2D, (2) Sampling tanda terima dari kantorPos dan atau Rekening dari Bank Penampung dan atau Lbmbaga penerima.

Demikian, atas perhatian dan kerjasama Saudara diucapkan terima kasih.

, M.Ag.130 198703 1 014

Form I

Kabupaten / Kota :

LAPORAN ANGGARAN BANTUAN SISWA MISKINMADRASAH NEGER! TAHUN ANGGARAN 2013

SEMESTER I

NoNama Madrasah

Negeri

MIN MTsN MAN

Kuota (siswa)Paeu (Rpl

Kuota(siswa) Pasu (Rp)

Kuota(siswal Paeu (Rpl

Mengetahui,Kepala Kantor Kementerian AgamaKabupaten/fota

NIP.

@^tr0)o, !a-E

0,

o5

oq,

o)J

co,f.t

c

=.NOLHri,u 3u

z1uIssF

z?>a1_8E>5A-

=Ez,tssots(,w

llt

=

z0,J

0,

o,CL

0,vl!.1

zogllo

=vtzqq,1

I

{!NoFNINoPu)

v,7.?ryio gi ilBiix*Oor=\+LTioi'oa+-ore

3oJ.+o=.OJ)

gaOJ

3OJ

zt

1.lo3

@xc0,

-EOJ

o

oOJ

t"0)Jco=.tc)r.jo6h

ovz

1F

=EL.:16;B=;Ei L>=D;XSZ'tsglP(',r

a

2

zo

zq,J

0,

q,CL

o)tOJJ

zogtlo=.

9.tt{0)

(')q,t,!,0,

=g0,t

{PNoPNINo

(r)

no9Lvt0,tn

7=t

IVtq,

(1OJ

o0,!,J vtz

f,ogt0,1

Ft,

g!,vt

=1'NoNINo

u)

9.t{q,

t10,tl0,o, =z

gOJvtx

PNoPNINoFw

t

7o0,

vt0,1'

7E

7,7,7oJaD>qc q

i;BfrIi\+L

7< O --'Oa0ra

3(D5.+o=.o,J

gqo,3o,

zt