Kasus Asuhan Gizi Klinik 2 Tahun 2015

BAGIAN 1. ASSESSMENT GIZI

A. Anamnesis

1. Identitas Pasien

Nama : Tn. S No RM : 79.54.52Umur : 63 tahun Ruang : Melati Sex : Laki-laki Tanggal Masuk : 30 September 2014Pekerjaan : Wiraswasta Tanggal Kasus : 3 Oktober 2014Pendidikan : SLTP Alamat : Delangu, KlatenAgama : Katolik Diagnosis Medis : DM, Efusi Pleura, Syok

Hipoglikemia

2. Berkaitan dengan Riwayat Penyakit

Keluhan Utama : 3 hari sebelum masuk Rumah Sakit pasien mengeluh sesak, demam (-),batuk (-), muntah (-), diare (-). Tangan dan kaki pasien bengkok kurang lebih 1 minggu. Perut terasa ampeg, nyeri ulu hati. Tekanan darah dan gula darah pasien tinggi

Riwayat Penyakit Sekarang

Syok Hipoglikemi, susp hipoalbunemia dd CH. Efusi Pleurik

Riwayat Penyakit Dahulu

: HT, DM, Stroke

Riwayat Penyakit Keluarga

: keluarga tidak ada yang memiliki penyakit serupa HT (-), DM (-)

3. Berkaitan dengan Riwayat Gizi

Data Sosio Ekonomi Penghasilan : Menengah ke bawah (masuk dengan jamkesmas) Jumlah anggota keluarga : 3 orangSuku : Jawa

Aktifitas Fisik Jumlah Jam kerja : 4-5 jam Jumlah tidur sehari : 8 jamJenis olahraga : badminton Frekuensi olahraga : 2x/minggu

Alergi makanan Makanan : - Penyebab : -Jenis diet khusus : - Alasan : -Yang menganjurkan : -

Masalah Gastrointestinal

Nyeri ulu hati (tidak), Mual (ya), Muntah (ya), Diare (tidak), Konstipasi (ya); Anoreksia (ya); Perubahan pengecapan/penciuman (ya)

Penyakit kronik Jenis penyakit : -Jenis pengobatan :

Kesehatan mulut Sulit menelan (ya), stomatitis (ya), gigi lengkap (ya)Pengobatan Vitamin/mineral/suplemen gizi lain : -

Frekuensi dan jumlah : -Perubahan berat badan

Berkurang : tidak tahu berapa kg lamanya : 10 bulan terakhirDisengaja / tidak disengaja : tidak disengaja

Mempersiapkan makanan

Fasilitas memasak : komporFasilitas menyimpan makanan : lemari makanan

Riwayat/ pola makan Pola makan :2-3x makan utama, selingan : kadang-kadang

1

Kasus Asuhan Gizi Klinik 2 Tahun 2015

Makanan pokok = nasi 2x/hari @ 0,5 centongLauk hewani = ikan dan ayam namun jarang biasanya 2x seminggu @ 2 potongLauk nabati = tahu dan tempe @1potong setiap hariSayuran = suka mengkonsumsi sayur oseng-oseng sawi setiap kali makan (sangat menyukai soto hampir setiap hari dikonsumsi)Buah = tidak suka konsumsi buahMinuman = teh 2x/hari @ 1 sdt gula pasir dan air putih 8-9 gelas/hari

B. Antropometri

Ulna LLA Rentang Lengan25 cm 22 cm 71 cm

C. Pemeriksaan Biokimia

Pemeriksaan Nilai NormalPemeriksaan Awal Kasus

Keterangan

WBC 4,5 -10,3 x 103/UL 10,8 x 103/ULRBC 4 – 5,3 103/µl 4,92HGB 11,5 – 15,5 g/dl 14,3HCT 34 – 40% 44,8MCV 80 – 99 fL 91,1MCH 27 – 31 pg 29,1MCHC 33 – 37 g/dL 31,9MPV 7,2 – 11,1 g/dL 12,3PLT 150 – 450 U/L 118RDW 35 – 45 53,5PDW 9 – 13 18,7CHO 0,0 – 200 mg/dl 129,6HDL 5,0 – 135 mg/dl 23,9LDL 10,0 – 150 mmol/L 48,8TC 10,0 – 150 mmol/L 87,1Ureum 17 – 43 mg/dl 143,01Creatinin 0,60 – 1,30 mg/dl 2,44Bun 7,00 – 18,00 mg/dl 66,79

Pemeriksaan Lab pada tanggal 3 Oktober 2014

No Jam GDS INJEKSI INSULIN

1

2

3

4

12.00

20.00

04.00

12.00

256

210

202

293

8 unit

4 unit

4 unit

8 unit

D. Pemeriksaan Fisik Klinik

1. Kesan Umum : Lemah, apatis

2

Kasus Asuhan Gizi Klinik 2 Tahun 2015

2. Vital Sign :

Pemeriksaan Awal Kasus RS

Tensi 140/90 mmHg

Respirasi 38x/menit

Nadi 80x/menit

Suhu afebris

3. Kepala/ Abdomen / Extremitas :

Thorax PA

E. Asupan Zat Gizi

Hasil recall 24 jam diet rumah sakit

Tanggal : 2 Oktober 2014

Diet RS : Zonde DM via NGT

Implementasi Energi (kcal) Protein (g) Lemak (g) Karbohidrat (g)Asupan enteral 130 8 5,5 7,5Parenteral D 5% 100 25Standar RS 650 40 27,5 37,5Asupan (%)

F. Terapi Medis

Jenis Obat/Tindakan Fungsi Interaksi dengan Zat GiziInfus NaClRanitidinCurcumaLasixD 5%

3