KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS NEGERI MAKASSAR

PANITIA PELAKSANA PROGRAM PENDAMPINGAN SMK Jl. Dg. Tata Raya Telp.(0411)-864935 Gedung Tek. 01, Lt.1, Ruang Tim Pengembang FT UNM Makassar, 90224

FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA PROGRAM PENDAMPINGAN SMK TAHAP 3 TAHUN 2014

01 Nama Lengkap

02 Tempat & Tanggal Lahir

03 Fakultas / Jurusan

04 Program Studi

05 Keahlian yang akan diikuti

06 IPK

07 Tahun Masuk / Lulus

08 Jenis Kelamin/Gol. Darah Laki-laki/perempuan *) / O / A / B / AB *)

09 Status Perkawinan Menikah / Lajang *)

10 Alamat Asal

Jalan/RT/RW

Desa/Kelurahan

Kecamatan-Kabupaten

Propinsi

No. Telepon/ HP

11 Alamat di Makassar

Jalan/RT/RW

Desa/Kelurahan

Kecamatan-Kabupaten

Propinsi

No. Telepon/ HP

Menerangkan bahwa calon tersebut Makassar,………………………………. di atas telah memenuhi persyaratan akademis untuk mengikuti Program Pendampingan SMK Tahun 2014 Pembantu Dekan Bid. Akademik Yang bersangkutan Fakultas Teknik UNM

(………………………………………………..) (……………………………..) NIP.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

*) Coret Yang tidak perlu

Lampiran-lampiran: 1. Surat Pernyataan bersedia mematuhi peraturan Pendampingan SMK.

2. Surat Pernyataan Orang Tua/Wali.

3. Pas foto berwarna 3x4 dan 4x6 masing-masing 3 lembar/bukan foto gaya disarankan memakai kemeja dan jas almamater.

4. Foto Copy Berita Acara Yudisium. (bagi alumni baru)

5. Foto Copy Ijazah dan Transkrip Nilai bagi alumni yang dilegalisir oleh Fakultas masing-masing. (bagi alumni)

6. Semua berkas dimasukkan ke dalam Stopmap dengan ketentuan sbb: Merah : Bidang Teknologi dan Rekayasa Biru : Bidang Teknologi Informasi dan Komunikasi Kuning : Bidang Ekonomi dan Administrasi Perkantoran Hijau : Bidang Seni dan Kerajinan

Photo

4 x 6

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS NEGERI MAKASSAR

PANITIA PELAKSANA PROGRAM PENDAMPINGAN SMK Jl. Dg. Tata Raya Telp.(0411)-864935 Gedung Tek. 01, Lt.1, Ruang Tim Pengembang FT UNM Makassar, 90224

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Pekerjaan :

No. Telepon :

Adalah benar orang tua/wali dari:

Nama Pendamping :

Tahun Masuk/ Selesai :

Jurusan :

Kompetensi Keahlian :

Tempat & Tgl. Lahir :

Jenis Kelamin :

Alamat Asal :

Alamat di Makassar :

No. Telp/HP :

Dengan ini menyatakan bahwa menyetujui anak (wali) saya untuk mengikuti Program

Pendampingan SMK tahun 2014 dan siap ditempatkan dimana saja pada daerah yang telah

ditentukan oleh panitia.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

…………………., ……………………….2014

Orang tua/Wali,

(……………………………….)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS NEGERI MAKASSAR

PANITIA PELAKSANA PROGRAM PENDAMPINGAN SMK Jl. Dg. Tata Raya Telp.(0411)-864935 Gedung Tek. 01, Lt.1, Ruang Tim Pengembang FT UNM Makassar, 90224

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pendamping :

NIM/Alumni Tahun :

Jurusan :

Kompetensi Keahlian :

Tempat & Tgl. Lahir :

Jenis Kelamin :

Alamat Asal :

Alamat di Makassar :

No. Telp/HP :

MENYATAKAN

1. Data yang saya isikan dalam formulir ini adalah benar; 2. Bersedia ditempatkan di lokasi manapun yang ditetapkan oleh Panitia Pelaksana Program

Pendampingan SMK; 3. Berjanji akan menjalankan peraturan dan ketentuan yang dikeluarkan oleh Panita Pelaksana

Program Pendampingan SMK FT UNM; 4. Sanggup melaksanakan program pendampingan SMK Tahun 2014 sampai selesai (5 bulan); 5. Menjaga Nama Baik Fakultas Teknik UNM.

Apabila saya terbukti memalsukan data isian formulir serta tidak dapat menjalankan

kewajiban-kewajiban Program Pendampingan SMK tahun 2014, saya sanggup menerima sanksi dari

Panitia Pelaksana Program Pendampingan SMK yakni mengembalikan segala bentuk fasilitas 10 kali

dari jumlah yang telah diterima.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Makassar,

Yang membuat pernyataan,

Dibubuhi materai 6000

(……………………………….) * Foto ditempel sendiri

Foto

4 x 6