Kelengkapan Pemberkasan Cpns 2014
of 8
Transcript of Kelengkapan Pemberkasan Cpns 2014
-
7/23/2019 Kelengkapan Pemberkasan Cpns 2014
1/8
ANAK LAMPIRAN I C KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 Th. 2002
TANGGAL : 17 APRIL 2002
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Len!a"
2 N I P
# Pan!a$ %an &'&nan ()an
* Tem"a$ Lah+( , T'. Lah+(
- en+/ !e'am+n P(+a , Wan+$a
Aama
7 S$a$)/ "e(!a3+nan Be')m !a3+n , Ka3+n , an%a , D)%a
4 A'ama$ R)mah
a. a'an
5. Ke')(ahan , De/a
6. Ke6ama$an
%. Ka5)"a$en , K&$a
e. P(&"+n/+
Ke$e(anan
Ba%an
a. T+n+ 86m
5. Be(a$ 5a%an 8!
6. Ram5)$
%. Ben$)! m)!a
e. Wa(na !)'+$
9. C+(+6+(+ !ha/
. Ca6a$ $)5)h
10 Keema(an 8;&55
-
7/23/2019 Kelengkapan Pemberkasan Cpns 2014
2/8
II. PENDIDIKAN
1. Pen%+%+!an %+ Da'am %an %+ L)a( Nee(+
2. K)(/)/ , La$+han %+ Da'am %an %+ L)a( Nee(+
NO NAMA KURSUS ,LATI;AN
LAMAN=ATGL,BLN,T; S,D
TGL,BLN,T;
IA>A;,TANDA
LULUS,SURATKETERANGAN
TA;UN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 # * -
NO TINGKATNAMA
PENDIDIKANURUSAN
STTB,TANDA
LULUS,IA>A;
TA;UN
TEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLA;,DIREKT
UR,DEKAN,PROM
OTOR
1 2 # * - 7
1 SD
2 SLTP
# SLTA
* D I
- D II
D III , AKADEMI
7 D I?
4 S 1
S 2
10 S #
11 S"e/+a'+/ I
12 S"e/+a'+/ II
1# P(&9e/+
...............................
-
7/23/2019 Kelengkapan Pemberkasan Cpns 2014
3/8
III. RIWA=AT PEKERAAN
1. R+3a
-
7/23/2019 Kelengkapan Pemberkasan Cpns 2014
4/8
NONAMA BINTANG , SAT=A LENCANA
PENG;ARGAAN
TA;UN
PEROLE;AN
NAMA NEGARA , INSTANSI
=ANG MEMBERI
1 2 # *
?. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI
NO N E G A R A TUUAN KUNUNGAN LAMAN=A =ANG MEMBIA=AI
1 2 # * -
?I. KETERANGAN KELUARGA
1. I/$e(+ , S)am+
NO NAMA TEMPATLA;IR
TANGGALLA;IR
TANGGALNIKA;
PEKERAAN KETERANGAN
1 2 # * - 7
2. Ana!
-
7/23/2019 Kelengkapan Pemberkasan Cpns 2014
5/8
NO NAMAENIS
KELAMIN
TEMPAT
LA;IR
TANGGAL
LA;IR
SEKOLA; ,
PEKERAANKETERANGAN
1 2 # * - 7
#. Ba"a! %an I5) !an%)n
NO NAMA TGL. LA;IR,UMUR PEKERAAN KETERANGAN
1 2 # * -
*. Ba"a! %an I5) me($)a
NO NAMA TGL. LA;IR,UMUR PEKERAAN KETERANGAN
1 2 # * -
-. Sa)%a(a Kan%)n
NO NAMAENIS
KELAMIN
TANGGAL
LA;IR , UMURPEKERAAN KETERANGAN
1 2 # * -
?II. KETERANGAN ORGANISASI
1. Sema/a men+!)$+ "en%+%+!an "a%a SLTA !e 5a3ah
-
7/23/2019 Kelengkapan Pemberkasan Cpns 2014
6/8
NONAMA
ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
DALAM T; S,D
T;TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 # * -
2. Sema/a men+!)$+ "en%+%+!an "a%a "e()()an $+n+
NONAMA
ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
DALAM T; S,D
T;TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 # * -
#. Se/)%ah /e'e/a+ "en%+%+!an %an a$a) /e'ama men@a%+ "ea3a+
NONAMA
ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
DALAM T; S,D
T;TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 # * -
?III. KETERANGAN LAIN LAIN
-
7/23/2019 Kelengkapan Pemberkasan Cpns 2014
7/8
NO NAMA KETERANGAN
SURAT KETERANGAN
TANGGAL
PEABAT NOMOR
1 2 # * -
1 KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
2 KETERANGAN SE;AT ASMANI RO;ANI
# KETERANGAN BEBAS NARKOBA
Dem+!+an %a9$a( (+3a
-
7/23/2019 Kelengkapan Pemberkasan Cpns 2014
8/8
ANAK LAMPIRAN I % KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TA;UN 2002
TANGGAL : 17 APRIL 2002
SURAT PERNYATAAN
=an 5e($an%a $anan %+ 5a3ah +n+ :
Nama : ................................................................................................
Tem"a$ %an $ana' 'ah+( : ................................................................................................
Aama : ................................................................................................
A'ama$ : ................................................................................................
Denan +n+ men
