Kelengkapan panitia pilkades tingkat desa
-
Upload
bpd-ajakkang -
Category
Government & Nonprofit
-
view
300 -
download
27
Transcript of Kelengkapan panitia pilkades tingkat desa
....................,.................., 20....
HAL : PERMOHONAN PENDAFTARAN
BAKAL CALON KEPALA DESA .......
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA : ...................................................
TEMPAT TANGGAL LAHIR : ...................................................
JENIS KELAMIN : ................................................... AGAMA : ...................................................
PENDIDIKAN TERAKHIR : ...................................................
PEKERJAAN : ...................................................
ALAMAT : ...................................................
...................................................
DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK AGAR KIRANYA DAPAT
DITERIMA SEBAGAI BAKAL CALON KEPALA DESA PERIODE ........... PADA PEMILIHAN
KEPALA DESA ........ KECAMATAN ................ KABUPATEN BARRU TAHUN 20.....
SEBAGAI BAHAN PERTIMBAGAN, BERIKUT INI SAYA LAMPIRKAN :
1. .............................
2. .............................
3. ..............................
4. DST.
DEMIKIAN SURAT PERMOHONAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA
DENGAN HARAPAN PANITIA DAPAT MEMPERTIMBANGKANNYA, SEBELUM DAN
SESUDAHNYA SAYA UCAPKAN TERIMAKASIH.
YANG BERMOHON, MATERAI 6000
.......................................
NAMA LENGKAP
TEMBUSAN DISAMPAIKAN KEPADA YTH ;
1. BUPATI BARRU DI BARRU;
2. ........................................; 3. ........................................;
4. ........................................
5. PERTINGGAL.
KEPADA
YTH . KETUA PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA ..............
DI - ............................
FORMAT LAMPIRAN PERMOHONAN PENDAFTARAN BAKAL CALON
KEPALA DESA
Surat Undangan hal Sosialisasi Tahapan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa
PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
KECAMATAN ......................... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA TINGKAT DESA ...........
Sekretariat : Jl. ……………………………..
...………….,…………..,2016
Nomor : ......../.../Pan. Pilkades/2016 Kepada: Lampiran : - Yth. 1. ………………….. Hal : Sosialisasi Tahapan 2. ........................
Pelaksanaan Pemilihan di Kepala Desa ................
Disampaikan dengan hormat, sesuai Keputusan Ketua Panitia Pemilihan
Kabupaten Nomor………Tahun…….tentang Jadwal Tahapan Pemilihan Kepala Desa Serentak di Kabupaten Barru Tahun 2016, telah ditetapkan jadwal tahapan Pemilihan Kepala Desa. Agar seluruh jadwal tahapan yang telah
ditetapkan sebagaimana dimaksud dapat diketahui oleh seluruh penyelenggara pemilihan kepala desa, kami Panitia Pemilihan Kepala Desa
....... Kecamatan .......... Kabupaten Barru mengundang Bapak/Ibu/Saudara dalam acara Sosialisasi Jadwal Tahapan Pemilihan Kepala Desa Serentak Tahun……. yang akan dilaksanakan pada:
Hari : ....................................................
Tanggal : .................................................... Waktu : ..................................................... Tempat : ............................................................
Mengingat pentingnya acara tersebut, kami mohon agar Bapak/Ibu
dapat hadir tepat pada waktunya.
Demikian, disampaikan atas perhatian dan kehadirannya diucapkan
terimakasih.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …..
KETUA, tanda tangan & stempel
NAMA LENGKAP Tembusan, disampaikan kepada Yth:
1. Ketua Panitia Tingkat Kabupaten di Barru (untuk dihadiri); 2. Camat/Tim Pengawas ....................;
3. Ketua BPD.........................; 4. Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa...............; dst ....................
Surat Undangan hal Penetapan Calon Kepala Desa dan Penentuan Nomor Urut Calon Kepala Desa
PEMERINTAH KABUPATEN BARRU KECAMATAN .........................
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA TINGKAT DESA ..........
Sekretariat : Jl. ……………………………..
...………….,…………..,2016. Nomor : ......../..../Pan.Pilkades/2016
Lampiran : - Hal : Penetapan Calon Kepala Desa
dan Penentuan Nomor Calon Kepala Desa
Dengan hormat, sehubungan telah dilakukannya penelitian kelengkapan dan keabsahan administrasi bakal calon kepala desa dari tanggal ........... s/d ................, maka kami selaku Panitia Pemilihan Kepala Desa
.................Kecamatan ................... Kabupaten Barru Tahun 2016, mengundang Bapak/Ibu/Saudara untuk hadir pada acara penetapan calon
kepala desa dan penentuan nomor urut calon kepala desa yang akan dilaksanakan pada:
Hari : ....................................................
Tangga : .................................................... Waktu : .....................................................
Tempat : .....................................................
Mengingat pentingnya acara tersebut, kami mohon agar
Bapak/Ibu/Saudara dapat hadir tepat pada waktunya dan tidak mewakilkannya.
Demikian, disampaikan atas perhatian dan kehadirannya diucapkan terimakasih.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ….. KETUA,
tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP
Tembusan, disampaikan kepada Yth: 1. Ketua Panitia Tingkat Kabupaten di Barru (untuk dihadiri); 2. Camat/Tim Pengawas ....................;
3. ....................; 4. Ketua BPD.........................;
5. Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa...............; 6. dst ....................
Kepada:
Yth. 1. ......................
2. dst......
di ................
4) Surat Undangan hal Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT)
PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
KECAMATAN ......................... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA TINGKAT DESA ..........
Sekretariat : Jl. ……………………………..
...………….,…………..,2016 Nomor : ...../...../Pan.Pilkades/2016
Lampiran: - Hal : Penetapan Daftar-
Pemilih Tetap (DPT)
Dengan hormat, sehubungan telah dilakukannya penyusunan Daftar
Pemilih Sementara yang sudah diperbaiki pada pemilihan Kepala Desa ......
Kecamatan ...... Kabupaten Barru Tahun......, kami selaku Panitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat Desa ...................... Kecamatan ................... Kabupaten
Barru Tahun 2016, mengundang Bapak/Ibu/Saudara untuk hadir pada acara penetapan daftar pemilih tetap (DPT) yang akan dilaksanakan pada:
Hari : .................................................... Tanggal : ....................................................
Waktu : ..................................................... Tempat : ............................................................
Mengingat pentingnya acara tersebut, kami mohon agar Bapak/Ibu/Saudara dapat hadir tepat pada waktunya dan tidak mewakilkan.
Demikian, disampaikan atas perhatian dan kehadirannya diucapkan terimakasih.
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA ….. KETUA,
tanda tangan & stempel
NAMA LENGKAP
Tembusan, disampaikan kepada Yth: 1. Ketua Panitia Tingkat Kabupaten di Barru (untuk dihadiri);
2. Camat/Tim Pengawas ....................; 3. Ketua BPD.........................; 4. Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa ....;
5. dst ......................
Kepada:
Yth. 1. ......................
2. dst......
di ................
6) Surat Undangan hal Penentuan Jadwal Kampanye Kepala Desa
PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
KECAMATAN ......................... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA TINGKAT DESA ..........
Sekretariat : Jl. ……………………………..
...………….,…………..,2016 Nomor : ..../..../Pan.Pilkades/2016
Lampiran: - Hal : Penentuan Jadwal Kampanye
Kepala Desa
Dengan hormat, sehubungan akan dilaksanakannya kampanye calon kepala desa, kami selaku Panitia Pemilihan Kepala Desa….................. Kecamatan .................. Kabupaten Barru Tahun ………......, mengundang
Bapak/Ibu/Saudara untuk hadir dalam rapat penentuan jadwal kampanye calon kepala desa, yang akan dilaksanakan pada:
Hari : .................................................... Tanggal : ....................................................
Waktu : .................................................... Tempat : ....................................................
Mengingat pentingnya acara tersebut, kami mohon agar
Bapak/Ibu/Saudara hadir tepat pada waktunya.
Demikian, disampaikan atas perhatian dan kehadirannya diucapkan
terimakasih.
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA ….. KETUA,
tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP
Tembusan, disampaikan kepada Yth: 1. Ketua Panitia Tingkat Kabupaten di Barru (untuk dihadiri); 2. Tim Pengawas ....................;
3. Ketua BPD.........................; 4. Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa ....; 5. dst ......................
Kepada:
Yth. 1. ......................
2. dst......
di ................
B. SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
SURAT PERNYATAAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………… Tempat dan Tanggal Lahir/Umur: ……………………/………..…Tahun Pendidikan Terakhir : ………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………… Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya bertaqwa kepada
Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pencalonan Kepala Desa
......... Kecamatan……….Kabupaten Barru Tahun 20.....
Dibuat di …………………. Pada tanggal ………………
Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp.6000,- ............................... Nama Lengkap
C. SURAT PERNYATAAN MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN
PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA
SURAT PERNYATAAAN
SETIA MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA DAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA 1945, SERTA
MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINEKA TUGGAL IKA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………… Tempat dan Tanggal Lahir/Umur : ………….…………/………..…Tahun Pendidikan Terakhir : ………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………… Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya setia memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pencalonan Kepala Desa
…………….Kecamatan……….Kabupaten Barru Tahun 20....
Dibuat di …………………. Pada tanggal ………………
Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp.6000,-
............................. NAMA LENGKAP
N. SURAT PERNYATAAAN TIDAK SEDANG MENJADI PENGURUS PARTAI POLITIK
SURAT PERNYATAAAN
TIDAK SEDANG MENJADI PENGURUS PARTAI POLITIK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………… Jenis Kelamin : ……………………………………
Tempat dan Tanggal Lahir/Umur :………….……/………..…Tahun Pendidikan Terakhir : ………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………… Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa pada saat pencalonan ini saya tidak menjadi Anggota/Pengurus Partai Politik manapun juga.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pencalonan Kepala Desa
…………….Kecamatan……….Kabupaten Barru Tahun 20.....
Dibuat di …………………. Pada tanggal ………………
Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp.6000,-
………..……………… NAMA LENGKAP
Diketahui
Kepala Badan Kesbangpol Kabupaten Barru
Nama Lengkap Pangkat :
NIP :
F.SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA DESA
SURAT PERNYATAAAN
BERSEDIA MENJADI CALON KEPALA DESA…………. KECAMATAN……………..KABUPATEN BARRU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………… Jenis Kelamin : ……………………………………… Tempat dan Tanggal Lahir/Umur : …….…………/………..…Tahun
Pendidikan Terakhir : ……………………………………… Pekerjaan : ………………………………………
Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya bersedia menjadi
calon Kepala Desa…………….Kecamatan……….Kabupaten Barru dan tidak akan mengundurkan diri sebagai calon terhitung sejak ditetapkan oleh Panitia Pemilihan serta akan mematuhi segala peraturan perundangundangan yang
mengatur pemilihan Kepala Desa.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pencalonan Kepala Desa …………….Kecamatan……….Kabupaten Barru Tahun 20.....
Dibuat di …………………. Pada tanggal ………………
Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp.6000,-
………..……………… NAMA LENGKAP
G. SURAT PERNYATAAAN BERSEDIA BERTEMPAT TINGGAL DAN BERDOMISILI DI DESA
SURAT PERNYATAAAN
BERSEDIA BERTEMPAT TINGGAL DAN BERDOMISILI
DI DESA …………. KECAMATAN…………….. KABUPATEN BARRU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………… Tempat dan Tanggal Lahir/Umur : ………….…………/………..…Tahun
Pendidikan Terakhir : ……………………………………… Pekerjaan : ……………………………………… Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya bersedia
Bertempat tinggal dan Berdomisili di Desa…………….
Kecamatan……….Kabupaten Barru apabila terpilih sebagai kepala Desa ....... terhitung sejak pengucapan sumpah dan pelantikan kepala desa terpilih dan
apabila saya tidak melaksanakan pernyataan yang saya buat ini maka saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pencalonan Kepala Desa
…………….Kecamatan……….Kabupaten Barru Tahun 20.....
Dibuat di …………………. Pada tanggal ………………
Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp.6000,-
………..……………… NAMA LENGKAP
M. SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN SECARA TIDAK HORMAT SEBAGAI KEPALA DESA
PEMERINTAH KABUPATEN BARRU .........................................
................................
Jalan : ...........................................................................
SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN SECARA TIDAK HORMAT
SEBAGAI KEPALA DESA
Nomor : .............................................
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala
............................................... Kabupaten Barru, dengan ini menerangkan
bahwa :
Nama : ………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………… Tempat dan Tanggal Lahir/Umur : ………….…………/………..…Tahun
Pendidikan Terakhir : ……………………………………… Pekerjaan : ……………………………………… Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………
Berdasarkan hasil pemeriksaan catatan administrasi jabatan Kepala
Desa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama tersebut di atas tidak pernah diberhentikan secara tidak hormat Sebagai Kepala Desa.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kepala Desa.................Kecamatan.................Kabupaten Barru Tahun 20.....
Barru, ……….20..... KEPALA DINAS
…………….………………. NAMA LENGKAP NIP …………………….
*) Disesuaikan dengan catatan administrasi Jabatan Kepala Desa ybs.
L. SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH MENJADI KEPALA DESA SELAMA 3 (TIGA) KALI MASA JABATAN
PEMERINTAH KABUPATEN BARRU ....................................... .......................................
Jalan : ...........................................................................
SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH MENJADI KEPALA DESA SELAMA 3 (TIGA) KALI MASA JABATAN
Nomor : ........................................
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala ....................................Kabupaten Barru, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………… Jenis Kelamin : ……………………………………… Tempat dan Tanggal Lahir/Umur : ………….…………/………..…Tahun
Pendidikan Terakhir : ……………………………………… Pekerjaan : ………………………………………
Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………
Berdasarkan hasil pemeriksaan catatan administrasi jabatan Kepala
Desa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama tersebut di atas (tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan baik secara
berturut-turut atau tidak secara berturut-turut atau pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan baik secara berturut-turut atau tidak secara berturut-turut)*)
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kepala
Desa.................Kecamatan.................Kabupaten Barru Tahun 20....
Barru, ……….20.....
KEPALA DINAS,
…………….……………….
NAMA LENGKAP NIP…………………….
6) Surat Pernyataan Pendamping Pemilih (Tuna Netra/Penyandang Cacat/Halangan Fisik lainnya).
SURAT PERNYATAAN PENDAMPING PEMILIH
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ............................................ Tempat Tanggal Lahir : ............................................
Alamat : ............................................ Atas Permintaan Pemilih
Nama : .............................................. Nomor Urut DPT : ..............................................
Desa : .............................................. Dusun : .............................................. Kecamatan : ..............................................
menyatakan bersedia membantu mendampingi pemilih sebagaimana
dimaksud di atas dalam memberikan suara pada Pemilihan Kepala Desa .......
Kecamatan ........Kabupaten Barru Tahun 2016 dan bersedia menjaga kerahasiaan pilihan pemilih yang bersangkutan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan
apabila dikemudian hari terbukti melanggar pernyataan ini, saya bersedia
menerima segala tuntutan hukum.
Mengetahui ........., ......................, 2016 Ketua Panitia Pemilihan Yang Membuat Pernyataan Kepala Desa ..............
(.................................) (.................................) NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. IDENTITAS
1. Nama Lengkap
2. Tempat Lahir
3. Tanggal Lahir
4. Jenis Kelamin
5. Agama
6. Status Perkawinan
7. Alamat
a. RT / RW
b. Kampung
c. Desa
d. Kecamatan
8. Tinggi Badan
9. Berat Badan
10. Rambut
11. Bentuk Muka
12. Warna Kulit
13. Ciri-ciri Khas
14. Cacat Tubuh
15. Keterangan
II. PENDIDIKAN
No
Nama dan
Alamat Sekolah
Dari
Tahun s/d
Tahun
Nomor dan
tanggal
Ijazah/STTB
Keterangan
1 2 3 4 5
1.
2.
3.
Dst
III. PENGALAMAN PEKERJAAN
No Jabatan
Pekerjaan
Mulai /
Sampai
Tempat
Bekerja Alamat
Ket
1 2 3 4 5 6
1.
Dibuktikan
dengan Surat
Ket. Dari
Instansi yang
bersangkutan
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
No
Piagam/Nama
Bintang/Penghargaan
Lainnya
Tahun
Perolehan
Instansi
Pemberi
Keterangan
Keterangan
1 2 3 4 5
Dibuktikan
dengan Surat
Ket. Dari
Instansi yang
bersangkutan
V. KETERANGAN KELUARGA/ISTRI/SUAMI
No Nama
Tempat
Lahir
Tanggal
Lahir
Tanggal
Menikah
Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7
1.
Nurmi Ket bukti
surat nikah
VI. ANAK-ANAK
No Nama
Tempat
Lahir
Tanggal
Lahir
Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5 6
1.
2.
3.
dst
Dibuktikan
dengan Kartu
Keluarga dan
Akte
Kelahiran
VII. BAPAK DAN IBU KANDUNG
No Nama
Tempat
Lahir
Tanggal
Lahir
Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5 6
1.
2.
Foto copy
KK/KTP
VIII. BAPAK DAN IBU MERTUA
No Nama
Tempat
Lahir
Tanggal
Lahir
Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5 6
1.
2.
Foto copy
KK/KTP
IX. SAUDARA KANDUNG
No Nama
Tempat
Lahir
Tanggal
Lahir
Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5 6
X. ORGANISASI YANG PERNAH DIIKUTI
No
Nama
Organisasi
Kedudukan
dalam
Organisasi
Dari
Tahun
s/d
Tahun
Tempat
Nama
Pemimpin
Organisasi
Ket.
1 2 3 4 5 6
Dibuktikan
dgn
SK/Surat
Ket. dan
Atau kartu
Tanda
Anggota
yang masi
berlaku
KETERANGAN LAIN-LAIN :
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
Demikian daftar riwayat ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut
dimuka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah.
……………….., ………………..20…
YANG MEMBUAT PERNYATAAN,
Materai 6.000
……………………………
MENGETAHUI
KEPALA DESA ........................,
............................................
NIP :
d. Surat Kuasa Saksi Calon Kepala Desa
SURAT KUASA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini Calon Kepala Desa ............
Kecamatan .......... Kabupaten Barru :
Nama : ……………………………………… Jenis Kelamin : ……………………………………… Tempat dan Tanggal Lahir/Umur : ………….…………/………..…Tahun
Pendidikan Terakhir : ……………………………………… Pekerjaan : ………………………………………
Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………
MEMBERI KUASA
Kepada Nama : ……………………………………… Jenis Kelamin : ………………………………………
Tempat dan Tanggal Lahir/Umur : ………….…………/………..…Tahun Pendidikan Terakhir : ………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………… Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………… No. KTP : ………………………………………
Untuk bertindak atas nama saya sebagai Saksi dalam proses
pelaksanaan persiapan Pemilihan Kepala Desa sampai pelaksanaan pemungutan, penghitungan dan penetapan calon Kepala Desa yang memperoleh suara terbanyak, dengan segala biaya yang diakibatkan oleh
tindakannya dalam rangka mewakili saya menjadi beban saya. Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. ............, .........,2016
Yang diberi kuasa, Yang memberi kuasa, Saksi Calon Kepala Desa Calon Kepala Desa
Materai 6.000
(.................................) (.................................) NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP
FORMAT LAMPIRAN SURAT PEMBERITAHUAN PEMUNGUTAN SUARA KEPADA PEMILIH
PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
KECAMATAN ......................... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA TINGKAT DESA ...........
Sekretariat : Jl. ……………………………..
SURAT PEMBERITAHUAN
WAKTU DAN TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA Pelaksanaan Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa ......... Kecamatan
......... Kabupaten Barru Tahun 2016 diberitahukan kepada : Nama : ................................. No. Urut DPT : ................................. NIK : ................................. Alamat/Dusun : .................................
untuk memberikan suara pada Pemilihan Kepala Desa ..... pada : Hari/Tanggal : ............................................. Pukul : ............................................. Tempat/Alamat TPS : ............................................
.............., ....................... 20....
KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …..
, tanda tangan & stempel
NAMA LENGKAP Catatan: Pemilih penyandang cacat diberi kemudahan dalam memberikan suara. ------------------------------------------------- gunting disini--------------------------------------- Diterima tgl ...................... Yang menyerahkan, Yang Menerima, (..............................) (...............................) Nama Jelas Nama Jelas
PEMERINTAH KABUPATEN BARRU KECAMATAN .........................
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA TINGKAT DESA ...........
Sekretariat : Jl. ……………………………..
SURAT PEMBERITAHUAN
WAKTU DAN TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA Pelaksanaan Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa ......... Kecamatan
......... Kabupaten Barru Tahun 2016 diberitahukan kepada : Nama : ................................. No. Urut DPT : ................................. NIK : ................................. Alamat/Dusun : .................................
untuk memberikan suara pada Pemilihan Kepala Desa ..... pada : Hari/Tanggal : ............................................. Pukul : ............................................. Tempat/Alamat TPS : ............................................
.............., ....................... 20.... KETUA
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ….. ,
tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP
Catatan: Pemilih penyandang cacat diberi kemudahan dalam memberikan suara. ------------------------------------------------- gunting disini--------------------------------------- Diterima tgl ...................... Yang menyerahkan, Yang Menerima, (..............................) (...............................)
Nama Jelas Nama Jelas
FORMAT LAMPIRAN VISI DAN MISI
BAB I PENDAHULUAN
BAB II VISI DAN MISI
BAB III STRATEGI ARAH KEBIJAKAN DAN KEBIJAKAN UMUM
BAB IV PROGRAM STRATEGI
BAB V PENUTUP
BIODATA
PEMERINTAH KABUPATEN BARRU KECAMATAN .........................
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA TINGKAT DESA ...........
Sekretariat : Jl. ……………………………..
BERITA ACARA
HASIL SELEKSI BERKAS
Pada Hari ini ....... Tanggal ........ Bulan ...... Dua Ribu Enam Belas telah dilakukan seleksi Berkas Bakal Calon Kepala Desa ....... dengan rincian sebagai berikut;
N
O
JENIS BERKAS
LENGKAP/
TIDAK LENGKAP
KET.
1. 4 RANGKAP
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8. A.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17
Adapun Daftar nama Bakal Calon Kepala Desa ......... terlampir.
Demikian Berita Acara ini kami buat dan disahkan dengan sepenuh
tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
.................., ..............., 2016
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …..
KETUA,
tanda tangan & stempel
NAMA LENGKAP
Lampiran: Berita Acara Hasil Seleksi Berkas
BERITA ACARA HASIL SELEKSI BERKAS BAKAL CALON KEPALA DESA
DESA .............. KECAMATAN ...................... KABUPATEN BARRU TAHUN 2016
DAFTAR NAMA BAKAL CALON KEPALA DESA ...................
NO. N A M A TEMPAT
TANGGAL LAHIR ALAMAT PEKERJAAN
1.
2.
3.
4.
5.
.................., ..............., 2016
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …..
KETUA,
tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP
LAMPIRAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA (DPS) PEMILIHAN KEPALA DESA .................. KECAMATAN ........................ KABUPATEN BARRU TAHUN 2016
Keterangan: NIK : Nomor Induk Kependudukan
KK : Kartu Keluarga B : Belum Kawin
S : Sudah Kawin P : Pernah Kawin L : Laki-laki
P : Perempuan
Catatan: dibuat 4 (empat) rangkap
HAL. 1 DARI 1
No.
NOMOR PEMILIH
NAMA PEMILIH TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
UMUR/USIA
STATUS PERKAWINAN
(B/S/P)
JENIS KELAMI
N
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
KET
No. KK NIK B S P L P ALAMAT RT DUSUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1.
2
3.d
st.
.......................,.......................20........ PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....
KETUA,
ttd dan stempel
NAMA LENGKAP
PEMERINTAH KABUPATEN BARRU KECAMATAN .........................
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA TINGKAT DESA ...........
Sekretariat : Jl. ……………………………..
PENGUMUMAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA
PEMILIHAN KEPALA DESA ..........KECAMATAN .......
KABUPATEN BARRU TAHUN 2016
Berdasarkan hasil pendataan pemilih yang belum terdaftar dalam Daftar
Pemilih Sementara (DPS) yang dilakukan mulai tanggal …... s.d …...., tercatat jumlah Daftar Pemilih Tambahan untuk Pemilihan Kepala Desa ................. Kecamatan .......... Kabupaten Barru Tahun 2016 ........ sebagai berikut:
1. RT ..... RW ..... Dusun ............ sebanyak ....... (...........) orang; 2. RT ..... RW ..... Dusun ............ sebanyak ....... (...........) orang;
3. RT ..... RW ..... Dusun ............ sebanyak ....... (...........) orang; 4. RT ..... RW ..... Dusun ............ sebanyak ....... (...........) orang;
5. RT ..... RW ..... Dusun ............ sebanyak ....... (...........) orang; 6. RT ..... RW ..... Dusun ............ sebanyak ....... (...........) orang; 7. RT ..... RW ..... Dusun ............ sebanyak ....... (...........) orang;
8. RT ..... RW ..... Dusun ............ sebanyak ....... (...........) orang; 9. RT ..... RW ..... Dusun ............ sebanyak ....... (...........) orang;
10. RT ..... RW ..... Dusun ............ sebanyak ....... (...........) orang; 11. dst …….. Total Daftar Pemilih Tambahan di Desa ........ Kecamatan .... yang terdata dan
tercatat adalah …………. (.............) orang, dengan rincian sebagaimana ercantum dalam Lampiran Pengumuman ini.
Demikian pengumuman ini kami buat, agar setiap orang mengetahuinya.
...................,.......................20........
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..... KETUA,
ttd dan stempel
NAMA LENGKAP
Pengumuman Daftar Pemilih Tetap (DPT)
PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
KECAMATAN ......................... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA TINGKAT DESA ...........
Sekretariat : Jl. ……………………………..
PENGUMUMAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)
PEMILIHAN KEPALA DESA ..........KECAMATAN .......
KABUPATEN BARRU TAHUN 2016
Berdasarkan hasil penyusunan Daftar Pemilih Tetap (DPT) yang sudah
ditetapkan dan diketahui oleh para calon kepala desa atau saksi calon, yang dilaksanakan pada tanggal …... tercatat jumlah Daftar Pemilih Tetap untuk
Pemilihan Kepala Desa .... Kecamatan .......... Kabupaten Barru Tahun 2016 sebagai berikut: 1. RT ..... RW ..... Dusun ............ sebanyak ....... (...........) orang;
2. RT ..... RW ..... Dusun ............ sebanyak ....... (...........) orang; 3. RT ..... RW ..... Dusun ............ sebanyak ....... (...........) orang; 4. RT ..... RW ..... Dusun ............ sebanyak ....... (...........) orang;
5. RT ..... RW ..... Dusun ............ sebanyak ....... (...........) orang; 6. RT ..... RW ..... Dusun ............ sebanyak ....... (...........) orang;
7. RT ..... RW ..... Dusun ............ sebanyak ....... (...........) orang; 8. RT ..... RW ..... Dusun ............ sebanyak ....... (...........) orang; 9. RT ..... RW ..... Dusun ............ sebanyak ....... (...........) orang;
10. RT ..... RW ..... Dusun ............ sebanyak ....... (...........) orang; 11. dst ……..
Total Daftar Pemilih Tetap di Desa ........ Kecamatan .... yang terdata dan tercatat adalah …………. (.............) orang, dengan rincian sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Pengumuman ini. Demikian pengumuman ini kami buat, agar setiap orang mengetahuinya.
.......................,.......................20........ PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....
KETUA,
ttd dan stempel NAMA LENGKAP
LAMPIRAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT) PEMILIHAN KEPALA DESA .................. KECAMATAN ........................ KABUPATEN BARRU TAHUN 2016
Keterangan:
NIK : Nomor Induk Kependudukan KK : Kartu Keluarga
B : Belum Kawin S : Sudah Kawin
P : Pernah Kawin L : Laki-laki P : Perempuan
Catatan: dibuat 4 (empat) rangkap
HAL. 1 DARI 1
No.
NOMOR PEMILIH NAMA
PEMILIH TEMPATLAHIR
TANGGAL LAHIR
UMUR/USIA
STATUS PERKAWINAN
(B/S/P)
JENIS KELAMIN
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
KET
No. KK NIK B S P L P ALAMAT RT DUSUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1.
2
3.d
st.
.......................,.......................20........
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..... KETUA,
ttd dan stempel
NAMA LENGKAP
Berita Acara Penetapan Daftar Pemilih Tambahan (DPTb
PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
KECAMATAN ......................... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA TINGKAT DESA ...........
Sekretariat : Jl. ……………………………..
BERITA ACARA MUSYAWARAH PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN PADA PEMILIHAN KEPALA DESA........ KECAMATAN .......
KABUPATEN BARRU TAHUN 2016
NOMOR .............................................
Pada hari ini .......... tanggal .......... bulan ......... tahun ............... bertempat di ......................, berdasarkan hasil musyawarah bersama yang dihadiri oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat Desa, Calon Kepala Desa/Saksi Para Calon, BPD dan Kepala Desa atau Penjabat Kepala Desa dengan berpedoman pada Peraturan Daerah Kabupaten Barru Nomor 5 Tahun 2016 tentang Pemilihan Kepala Desa bahwa hasil musyawarah adalah sebagai berikut: 1. Pendataan Daftar Pemilih Tambahan dilaksanakan mulai tanggal..........s/d.......... 2. Penetapan jumlah Daftar Pemilih Tambahan yang terdaftar mempunyai hak pilih dalam Pemilihan Kepala Desa di Desa ................ Kecamatan ................. Kabupaten Barru sebanyak .................... (...........................) orang, dengan rincian sebagaimana terlampir dalam Lampiran Berita Acara ini.
Kami sepakat dan menyetujui bahwa penyusunan Daftar Pemilih Tambahan untuk Pemilihan Kepala Desa di Desa ............... Kecamatan..........Kabupaten Barru Tahun 2016 telah dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
........, .........................2016
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........
NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1. ............................ KETUA 1..............................
2. ............................ WAKIL KETUA 2..............................
CALON KEPALA DESA/SAKSI CALON
1. ..................... 2. ..................... 3. ..................... 4. ..................... 5. .....................
CALON/SAKSI CALON/SAKSI CALON/SAKSI CALON/SAKSI CALON/SAKSI
1.............................. 2.............................. 3.............................. 4.............................. 5..............................
DIKETAHUI KETUA BPD DESA .......
.................................... NAMA LENGKAP
LAMPIRAN BERITA ACARA DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTb) PEMILIHAN KEPALA DESA .................. KECAMATAN ........................ KABUPATEN BARRU TAHUN 2016
Keterangan:
NIK : Nomor Induk Kependudukan KK : Kartu Keluarga B : Belum Kawin
S : Sudah Kawin P : Pernah Kawin
L : Laki-laki P : Perempuan
Catatan: dibuat 4 (empat) rangkap
HAL. 1 DARI 1
No.
NOMOR PEMILIH NAMA
PEMILIH TEMPATLAHIR
TANGGAL LAHIR
UMUR/USIA
STATUS PERKAWINAN
(B/S/P)
JENIS KELAMIN
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
KET
No. KK NIK B S P L P ALAMAT RT DUSUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1.
2
3.d
st.
.......................,.......................20........ PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....
KETUA,
ttd dan stempel
NAMA LENGKAP
Berita Acara Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT)
PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
KECAMATAN ......................... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA TINGKAT DESA ...........
Sekretariat : Jl. ……………………………..
BERITA ACARA PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)
PADA PEMILIHAN KEPALA DESA...............
KECAMATAN............... TAHUN ........
NOMOR ..................................
Pada hari ini .......... tanggal .......... bulan ......... tahun ............... bertempat di ......................, berdasarkan hasil musyawarah bersama yang dihadiri oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat Desa ......., Calon Kepala
Desa/Saksi Para Calon, BPD dan Kepala Desa atau Penjabat Kepala Desa dengan berpedoman pada Peraturan Daerah Kabupaten Barru Nomor 5 Tahun
2016 tentang Pemilihan Kepala Desa bahwa hasil musyawarah adalah sebagai berikut:
Penyusunan Daftar Pemilih Tetap (DPT) dilaksanakan mulai tanggal..........s/d............... Penetapan jumlah Daftar Pemilih Tetap (DPT) yang terdaftar mempunyai Hak Pilih dalam Pemilihan Kepala Desa di Desa
................ Kecamatan ................. Kabupaten Barru sebanyak .................... (...........................) orang, dengan rincian sebagaimana terlampir dalam
Lampiran Berita Acara ini.
Kami sepakat dan menyetujui bahwa penyusunan Daftar Pemilih
Sementara (DPS) yang sudah diperbaiki menjadi Daftar Pemilih Tetap (DPT) untuk Pemilihan Kepala Desa di Desa ............... Kecamatan .......... Kabupaten Barru Tahun 2016 telah dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
........, .........................2016
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........
NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1. ............................ KETUA 1..............................
2. ............................ WAKIL KETUA 2..............................
CALON KEPALA DESA/SAKSI CALON
1 .....................
2 .....................
3 .....................
4 .....................
5 .....................
CALON/SAKSI
CALON/SAKSI
CALON/SAKSI
CALON/SAKSI
CALON/SAKSI
1..............................
2..............................
3..............................
4..............................
5..............................
DIKETAHUI KETUA BPD DESA .......
....................................
NAMA LENGKAP
LAMPIRAN BERITA ACARA DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT) PEMILIHAN KEPALA DESA .................. KECAMATAN ........................ KABUPATEN BARRU TAHUN 2016
Keterangan:
NIK : Nomor Induk Kependudukan KK : Kartu Keluarga B : Belum Kawin
S : Sudah Kawin P : Pernah Kawin
L : Laki-laki P : Perempuan
Catatan: dibuat 4 (empat) rangkap
HAL. 1 DARI 1
No.
NOMOR PEMILIH NAMA
PEMILIH
TEMPAT
LAHIR
TANGGAL LAHIR
UMUR/USIA
STATUS PERKAWINAN
(B/S/P)
JENIS KELAMIN
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
KET
No. KK NIK B S P L P ALAMAT RT DUSUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1.
2
3.d
st.
.......................,.......................20........ PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....
KETUA,
ttd dan stempel
NAMA LENGKAP
LAMPIRAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT) PEMILIHAN KEPALA DESA .................. KECAMATAN ........................ KABUPATEN BARRU TAHUN 2016
Keterangan: NIK : Nomor Induk Kependudukan KK : Kartu Keluarga
B : Belum Kawin S : Sudah Kawin
P : Pernah Kawin L : Laki-laki P : Perempuan
Catatan: dibuat 4 (empat) rangkap
HAL. 1 DARI 1
No.
NOMOR PEMILIH NAMA
PEMILIH TEMPATLAHIR
TANGGAL LAHIR
UMUR/USIA
STATUS PERKAWINAN
(B/S/P)
JENIS KELAMIN
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL
KET
No. KK No. NIK B S P L P ALAMAT RT DUSUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1.
2
3.d
st.
.......................,.......................20........ PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....
KETUA,
ttd dan stempel
NAMA LENGKAP
PEMERINTAH KABUPATEN BARRU KECAMATAN .........................
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA TINGKAT DESA ...........
Sekretariat : Jl. ……………………………..
P E N G U M U M A N
PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA….
KECAMATAN…….. TAHUN…. Nomor : ……………….……..
Yang bertanda tangan di bawah ini, Panitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat Desa
…… yang dibentuk berdasarkan Keputusan Ketua BPD ………… Nomor …………. Tanggal ………… tentang ...........………… Kecamatan…. Tahun 2016 Berdasarkan Penyusunan Jadwal Kegiatan, dengan ini kami umumkan bahwa rencana
pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ……………Kecamatan…. Tahun…..adalah sebagai berikut :
a. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
1. Ketua :…………..…..
2. Sekretaris :………………….. 3. Bendahara :………………….
4. Anggota : 1…………….…… 2…………………..
3………………..… 4…………..……… 5…………………..
6…………..………
b. JADWAL PEMILIHAN KEPALA DESA
..............................................................
c. PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA 1. surat keterangan sebagai bukti warga Negara Indonesia dari
pejabat tingkat Kabupaten yang membidangi Kependudukan (Akte
Kelahiran, Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga) yang telah
dilegalisir;
2. surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang
dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau
bermaterai Rp. 6.000,00 (enam ribu rupiah). sebagaimana
tercantum dalam lampiran peraturan bupati ini;
3. surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan
Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika,
yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau
bermaterai Rp. 6.000,00 (enam ribu rupiah). sebagaimana
tercantum dalam lampiran peraturan bupati ini;
4. ijazah pendidikan formal dari tingkat dasar sampai dengan ijazah
terakhir yang dilegalisisir oleh pejabat yang berwenang;
5. berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun pada saat
mendaftar yang dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk dan
akta kelahiran yang telah dilegalisir oleh pejabat yang membidangi
kependudukan;
6. surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa yang
dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau
bermaterai Rp. 6.000,00 (enam ribu rupiah). sebagaimana
tercantum dalam lampiran peraturan bupati ini;
7. surat pernyataan bersedia bertempat tinggal dan berdomisili di
desa bersangkutan setelah terpilih menjadi kepala desa yang
ditulis tangan dan ditandatangani di atas kertas segel atau
bermaterai Rp. 6.000,00 (enam ribu rupiah). sebagaimana
tercantum dalam lampiran peraturan bupati ini;
8. surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak pernah
dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat
5 (lima) tahun atau lebih, kecuali 5 (lima) tahun setelah selesai
menjalani pidana penjara dan mengumumkan secara jujur dan
terbuka kepada publik bahwa yang bersangkutan pernah dipidana
serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang, dengan
melampirkan Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari Polres
Barru;
9. surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak sedang
dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap;
10. surat keterangan berbadan sehat yang dibuat oleh dokter
pemerintah yang memiliki kompetensi dalam melakukan
pemeriksaan;
11. surat keterangan bebas narkotika, alkohol, Psikotropika dan zat
adiktif lainnya yang dibuat oleh dokter pemerintah yang memiliki
kompetensi dalam melakukan pemeriksaan;
12. surat keterangan dari Pejabat Pemerintah Kabupaten yang
membidangi Pemerintahan Desa bahwa tidak pernah sebagai
Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan bagi calon Kepala
Desa yang pernah menjabat sebagai Kepala Desa sebagaimana
tercantum dalam lampiran peraturan bupati ini;
13. surat keterangan dari Pejabat Pemerintah Kabupaten yang
membidangi Pemerintahan Desa bahwa tidak pernah
diberhentikan secara tidak hormat sebagai Kepala Desa bagi calon
Kepala Desa yang pernah menjabat sebagai Kepala Desa
sebagaimana tercantum dalam lampiran peraturan bupati ini;
14. surat pernyataan tidak sedang menjadi pengurus Partai Politik di
atas kertas segel atau bermaterai Rp. 6.000,00 (enam ribu rupiah),
sebagaimana tercantum dalam lampiran peraturan bupati ini;
15. laporan penyelenggaraan pemerintahan Desa dan laporan kegiatan
pertanggungjawaban akhir masa jabatan Kepala Desa bagi Kepala
Desa yang masih aktif;
16. menyetor visi, misi dan program kerja;
17. menyetor Pas photo berwarna dengan latar belakang merah,
memakai jas berwarna gelap dan berdasi bagi calon pria dan
memakai pakaian kebaya bagi calon wanita dengan ukuran foto
4x6 cm masing-masing sebanyak 6 (enam) lembar.
18. surat keterangan bebas temuan dari Pejabat yang berwenang di
Kabupaten Barru pada akhir masa jabatan Kepala Desa bagi
Kepala Desa yang masih aktif; dan
19. berpengalaman yang dibuktikan dengan daftar riwayat hidup.
20. Surat Rekomendasi dari Bupati Bagi Calon Kepala Desa yang
Berstatus PNS.
21. Surat izin cuti dari Kepala Desa atau Camat, bagi calon dari
Perangkat Desa;
22. Surat Pernyataan Bersedia mengudurkan diri dari jabatan sebagai
perengkat Desa jika terpilih sebagai Kepala Desa.
d. PERSYARATAN CALON PEMILIH
1. Warga Negara Republik Indonesia;
2. Penduduk yang bertempat tinggal di Desa setempat sekurang-
kurangnya 6 (enam) bulan sebelum disahkannya daftar pemilih
sementara yang dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk atau
surat keterangan penduduk dan/atau Kartu Keluarga;
3. penduduk Desa yang pada hari pemungutan suara pemilihan
Kepala Desa sudah berumur 17 (tujuh belas) tahun atau
sudah/pernah menikah ditetapkan sebagai pemilih;
4. nyata-nyata tidak sedang terganggu jiwa/ingatannya; dan
5. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan
pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap.
Pemilih yang telah terdaftar dalam daftar pemilih ternyata tidak lagi
memenuhi syarat tidak dapat menggunakan hak memilih.
e. KETENTUAN LAINNYA 1. Tempat Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa di ……………….
2. Apabila ada perubahan jadwal Tahapan Pemilihan Kepala Desa
akan diumumkan secepatnya.
3. Pendataan Bakal Calon Kepala Desa tidak dipungut biaya.
4. Untuk penjelasan lebih lanjut dapat menghubungi Panitia
Pemilihan.
5. Demikian pengumuman ini kami sampaikan untuk diketahui dan
agar menjadi maklum.
………………….,………………………..20………
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA…………
1. Ketua (……….………………………) (……….…...………) 2. Wakil Ketua (……….………………………) (……….…...………)
3. Sekretaris (……….………………………) (……….…...………) 4. 1. Anggota (……….………………………) (……….…...………) 2. Anggota (……….………………………) (……….…...………)
3. Anggota (……….………………………) (……….…...………) 4. Anggota (……….………………………) (……….…...………)
5. Anggota (……….………………………) (……….…...………) 6. Anggota (……….………………………) (……….…...………)
Mengetahui : Ketua BPD Desa ........
______________________________
PEMERINTAH KABUPATEN BARRU KECAMATAN ........................
DESA .........................
PAKTA INTEGRITAS KETUA DAN ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN TINGKAT DESA............. TAHUN 2016
Pemilihan Kepala Desa .......... Tahun 2016 adalah titik awal strategis bagi perbaikan demokrasi, Proses Pemilihan rentan dengan penyimpangan, godaan dan memiliki potensi dibajak oleh individu-individu yang tidak bertanggungjawab. Pada saat bersamaan ada harapan yang besar dari rakyat agar Pemilihan Kepala Desa ....... Tahun 2016 terselenggara dengan penuh integritas. Demi masa depan demokrasi, negara dan bangsa yang lebih baik, pada hari ini ...... tanggal ....... bulan ....... tahun dua ribu enam belas, bertempat di .........................................., kami Ketua dan Anggota Panitia Pemilihan Tingkat Desa bertekad untuk kerja keras menyelenggarakan Pemilihan Kepala Desa Tahun 2016, dengan ini menyatakan janji kepada masyarakat khususnya masyarakat Desa ......... selama dalam jabatan kami sebagai berikut :
1. Menyelenggarakan Pemilihan Kepala Desa .................. berdasarkan asas langsung, umum bebas, rahasia, jujur dan adil secara profesional, efektif dan efesien.
2. Memenuhi hak konstitusional masyarakat Desa .......... untuk dapat menggunakan hak pilihnya secara baik dan menjaga suara pemilih sebagai mana diatur dalam Undang-undang.
3. Memperlakukan secara adil, imparsial, dan non partisan kepada peserta Pemilihan Kepala Desa .......
4. Membuka partisipasi dan akses publik atas perumusan kebijakan proses penyelenggaraan pemilihan Kepala Desa ........ Tahun 2016 dan berbagai data serta informasi yang terkait dengan pemilihan Kepala Desa ...... sesuai peraturan perundang-undangan
5. Menolak pemberian, permintaan dan perjanjian dalam bentuk apapun baik langsung atau tidak langsung yang memberi harapan dan menyimpang dari prinsip-prinsip Pemilihan Kepala Desa .......... yang jujur dan adil bagi peserta Pemilihan Kepala Desa ..........
6. Mencegah dan tidak melakukan praktek Korupsi, kolusi dan nepotisme. 7. Mencegah terjadinya pelanggaran pemilihan oleh peserta, simpatisan, masyarakat,
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 8. Melakukan pencegahan dan penegakan kode etik terhadap pelanggaran setiap
tahapan penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa ........... 9. Bekerjasama dengan berbagai pihak, untuk mensukseskan dan meningkatkan
kualitas Pemilihan Kepala Desa .........., dengan tetap menjunjung tinggi prinsip kemandirian, imparsialitas, non partisan dan adil.
10. Mengambil kebijakan-kebijakan sebagai Panitia Tingkat Desa secara kolektif dalam rapat pleno.
11. Bekerja sampai berakhirnya mandat jabatan dengan sepenuh hati, jujur dan adil. Apabila melanggar apa yang tercantum dalam Pakta Integritas ini, kami bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi dan di tuntut sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA TNGKAT DESA ..............
KETUA
NAMA & TANDA TANGAN
..............................................
WAKIL KETUA
NAMA & TANDA TANGAN
......................
SEKRETARIS
NAMA & TANDA TANGAN
......................
ANGGOTA
NAMA & TANDA TANGAN
......................
ANGGOTA
NAMA & TANDA TANGAN
......................
ANGGOTA
NAMA & TANDA TANGAN
......................
ANGGOTA
NAMA & TANDA TANGAN
......................
ANGGOTA
NAMA & TANDA TANGAN
......................
ANGGOTA
NAMA & TANDA TANGAN
......................
PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
KECAMATAN .........................
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA TINGKAT DESA ........................
Sekretariat : Jl. ……………………………..
TANDA BUKTI PENDAFTARAN
Nomor : ..................................
Panitia Pemilihan Kepala Desa ....................... Kecamatan ..................... Kabupaten Barru
Tahun 2016, telah melakukan pendaftaran pemilih kepada : Nama : ............................................................ Tempat Tanggal Lahir/Umur:
..................................../.........Tahun Jenis Kelamin : Laki–laki/Perempuan Alamat :
Jl............................ No...... RT ........... Dusun ....................................
Kepada yang bersangkutan berhak menggunakan hak pilih dalam pelaksanaan Pemilihan
Kepala Desa, pada hari dan tanggal yang ditentukan kemudian sesuai dengan undangan Pemilihan Kepala Desa.
...................,.......................2016..
Yang didaftar,
.
............................................
Petugas Pendaftar,
............................................. ------------------------------------------ Gunting disini ) -------------------------------
TANDA BUKTI PENDAFTARAN
Nomor : ..................................
Panitia Pemilihan Kepala Desa ....................... Kecamatan ..................... Kabupaten Barru Tahun 2016, telah melakukan pendaftaran pemilih kepada : Nama :
............................................................ Tempat Tanggal Lahir/Umur:
..................................../.........Tahun Jenis Kelamin : Laki–laki/Perempuan Alamat :
Jl............................ No...... RT ........... Dusun ....................................
Kepada yang bersangkutan berhak menggunakan hak pilih dalam pelaksanaan Pemilihan
Kepala Desa, pada hari dan tanggal yang ditentukan kemudian sesuai dengan undangan Pemilihan Kepala Desa.
...................,.......................2016..
Yang didaftar,
.
............................................
Petugas Pendaftar,
.............................................
PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
KECAMATAN .........................
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA TINGKAT DESA ........................
Sekretariat : Jl. ……………………………..
TANDA BUKTI PENDAFTARAN
Nomor : ..................................
Panitia Pemilihan Kepala Desa ....................... Kecamatan ..................... Kabupaten Barru
Tahun 2016, telah melakukan pendaftaran pemilih kepada : Nama : ............................................................ Tempat Tanggal Lahir/Umur:
..................................../.........Tahun Jenis Kelamin : Laki–laki/Perempuan Alamat :
Jl............................ No...... RT ........... Dusun ....................................
Kepada yang bersangkutan berhak menggunakan hak pilih dalam pelaksanaan Pemilihan
Kepala Desa, pada hari dan tanggal yang ditentukan kemudian sesuai dengan undangan
Pemilihan Kepala Desa. ...................,.......................2016..
Yang didaftar,
.
............................................
Petugas Pendaftar,
............................................. ------------------------------------------ Gunting disini ) -------------------------------
TANDA BUKTI PENDAFTARAN
Nomor : ..................................
Panitia Pemilihan Kepala Desa ....................... Kecamatan ..................... Kabupaten Barru
Tahun 2016, telah melakukan pendaftaran pemilih kepada : Nama : ............................................................ Tempat Tanggal Lahir/Umur:
..................................../.........Tahun Jenis Kelamin : Laki–laki/Perempuan Alamat :
Jl............................ No...... RT ........... Dusun ....................................
Kepada yang bersangkutan berhak menggunakan hak pilih dalam pelaksanaan Pemilihan
Kepala Desa, pada hari dan tanggal yang ditentukan kemudian sesuai dengan undangan
Pemilihan Kepala Desa. ...................,.......................2016..
Yang didaftar,
.
............................................
Petugas Pendaftar,
.............................................
PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
KECAMATAN ......................... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA TINGKAT DESA ........................
Sekretariat : Jl. ……………………………..
BERITA ACARA
PENUTUPAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA PADA PEMILIHAN KEPALA DESA .........................................
KECAMATAN............................ KABUPATEN BARRU TAHUN 2016
Pada hari ini ......................... tanggal..............bulan .......... tahun 2016
bertempat di.......................... , Kami Panitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat Desa
........................, Kecamatan.............................., Kabupaten Barru telah
mengadakan Rapat Penutupan Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa, Pemilihan
Kepala Desa ......................, Kecamatan .........................., Kabupaten Barru,
sesuai ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Barru No 5 Tahun 2016
tentang Pemilihan Kepala Desa dengan hasil sebagai berikut :
Dengan telah berakhirnya waktu pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa
yang dilaksanakan mulai tanggal ....................sampai dengan..................... maka
pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa dinyatakan ditutup.
Dalam waktu pendaftaran tersebut telah diperoleh Bakal Calon Kepala Desa
yang telah mendaftarkan diri yaitu :
1. Nama : ……………………………………… Jenis Kelamin : ………………………………………
Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………… Pendidikan Terakhir : ………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………… Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………
2. Nama : ……………………………………… Jenis Kelamin : ……………………………………… Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………
Pendidikan Terakhir : ……………………………………… Pekerjaan : ……………………………………… Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………
3. Nama : ……………………………………… Jenis Kelamin : ……………………………………… Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………
Pendidikan Terakhir : ……………………………………… Pekerjaan : ……………………………………… Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………
4. Nama : ……………………………………… Jenis Kelamin : ……………………………………… Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………
Pendidikan Terakhir : ……………………………………… Pekerjaan : ……………………………………… Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………
5. Nama : ………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………… Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………
Pendidikan Terakhir : ……………………………………… Pekerjaan : ……………………………………… Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………
Dengan telah adanya Bakal Calon Kepala Desa yang mendaftarkan diri,
maka tidak perlu dibuka Pengumuman Pendaftaran tahap selanjutnya.
Demikian Berita Acara Penutupan Pendaftaran ini dibuat dengan
sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
.........,..............................., 2016
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA…………
1. Ketua (……….………………………) (……….…...………)
2. Wakil Ketua (……….………………………) (……….…...………)
3. Sekretaris (……….………………………) (……….…...………)
4. 1. Anggota (……….………………………) (……….…...………)
2. Anggota (……….………………………) (……….…...………)
3. Anggota (……….………………………) (……….…...………)
4. Anggota (……….………………………) (……….…...………)
5. Anggota (……….………………………) (……….…...………)
6. Anggota (……….………………………) (……….…...………)
Mengetahui :
Ketua BPD Desa ........
______________________________
PEMERINTAH KABUPATEN BARRU KECAMATAN .........................
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA TINGKAT DESA ........................ Sekretariat : Jl. ……………………………..
KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA TINGKAT DESA .................
KECAMATAN................................. KABUPATEN BARRU NOMOR : ...................................
TENTANG PENETAPAN CALON KEPALA DESA
PADA PEMILIHAN KEPALA DESA ......................
KECAMATAN..................... KABUPATEN BARRU TAHUN 2016
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA TINGKAT DESA ...................,
Menimbang : a. bahwa sesuai dengan Berita Acara Seleksi Penelitian Berkas
Bakal Calon Kepala Desa, Pemilihan Kepala Desa ............... Kecamatan ................. Kabupaten Barru, tanggal ......................., maka Bakal Calon Kepala Desa yang telah
memenuhi persyaratan perlu ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa .............;
b. bahwa penetapan Bakal Calon Kepala Desa sebagaimana
dimaksud dalam huruf a sesuai ketentuan Peraturan Bupati Nomor ...... Tahun …... tentang Tata Cara Pemilihan
Kepala Desa, dipandang perlu menetapkan Calon Kepala Desa dengan menuangkannya dalam Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa;
Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1959 tentang
Pembentukan Daerah Tingkat II di Sulawesi (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 74,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
1822);
3. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang
Penyelenggaraan Negara yang Bersih dan Bebas dari
Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851)
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor
30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak
Pidana Korupsi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2002 Nomor 137, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4250);
4. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5495); 5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 5587), sebagaimana telah diubah
beberapa kali dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5679); 6. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 Tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5539) Sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang
Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014
tentang Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2092);
8. Peraturan Daerah Kabupaten Barru Nomor 5 Tahun 2016 tentang Pemilihan Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Barru Nomor 5 Tahun 2016 Nomor 5, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 35);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA TINGKAT DESA ..... TENTANG PENETAPAN CALON KEPALA DESA PADA PEMILIHAN KEPALA DESA ......................
KECAMATAN..................... KABUPATEN BARRU TAHUN 2016.
KESATU : Menetapkan Calon Kepala Desa ..................... Pemilihan Kepala
Desa ...............Kecamatan................... Kabupaten Barru Tahun
2016; KEDUA : Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada diktum
KESATU keputusan ini adalah:
1. Nama : ……………………………………… Jenis Kelamin : ……………………………………… Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………
Pendidikan Terakhir : ……………………………………… Pekerjaan : ………………………………………
Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………
2. Nama : ………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………… Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………… Pendidikan Terakhir : ………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………… Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………
3. Nama : ………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………
Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………… Pendidikan Terakhir : ………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………… Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………
4. Nama : ……………………………………… Jenis Kelamin : ……………………………………… Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………
Pendidikan Terakhir : ……………………………………… Pekerjaan : ………………………………………
Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………
5. Nama : ………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………
Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………… Pendidikan Terakhir : ……………………………………… Pekerjaan : ………………………………………
Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di.....................................
pada tanggal .....................................
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .............. KETUA,
......................................
Tembusan, disampaikan kepada Yth: 1. Ketua Panitia Tingkat Kabupaten di Barru; 2. Tim Pengawas ....................;
3. Ketua BPD.........................; 4. Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa ....; 5. Pertinggal
PEMERINTAH KABUPATEN BARRU KECAMATAN .........................
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA TINGKAT DESA ........................ Sekretariat : Jl. ……………………………..
BERITA ACARA
UNDIAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA PADA PEMILIHAN KEPALA DESA ...............................
KECAMATAN ............................ KABUPATEN BARRU
Pada hari ini ....................tanggal.................... bulan .................. tahun
.................. bertempat di............................., Kami Panitia Pemilihan Kepala Desa
..................., Kecamatan....................... Kabupaten Barru telah mengadakan
undian nomor urut bagi Calon Kepala Desa pada Pemilihan Kepala Desa
......................, Kecamatan .........................., Kabupaten Barru, sesuai ketentuan
dalam Peraturan Bupati Barru Nomor ....... Tahun 2016.... tentang Tata Cara
Pemilihan Kepala Desa.
Dalam undian nomor urut tersebut dihadiri oleh Panitia Pemilihan, Calon
Kepala Desa, dan BPD, dengan hasil sebagai berikut :
Nama : ……………………………………… Jenis Kelamin : ………………………………………
Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………… Pendidikan Terakhir : ……………………………………… Pekerjaan : ………………………………………
Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………… Dengan Nomor Urut : 1 (Satu)
Nama : ……………………………………… Jenis Kelamin : ………………………………………
Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………… Pendidikan Terakhir : ………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………… Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………… Dengan Nomor Urut : 2 (Dua)
Nama : ……………………………………… Jenis Kelamin : ………………………………………
Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………… Pendidikan Terakhir : ………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………… Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………… Dengan Nomor Urut : 3 (Tiga)
Nama : ………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………… Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………… Pendidikan Terakhir : ………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………… Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………… Dengan Nomor Urut : 4 (Empat)
Nama : ………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………… Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………… Pendidikan Terakhir : ………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………… Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………… Dengan Nomor Urut : 5 (Lima)
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan dengan semestinya.
Ditetapkan di.....................................
pada tanggal .....................................
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .............. KETUA,
......................................
Tembusan, disampaikan kepada Yth: 1. Ketua Panitia Tingkat Kabupaten di Barru; 2. Tim Pengawas ....................;
3. Ketua BPD.........................; 4. Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa ....;
5. Pertinggal