KAKPEMETAAN DOKUMEN BAB IXKERANGKA ACUANNo UrutNo E.P.NAMA DOKUMENADATIDAKRTL19.1.1.1KAK program keselamatan pasien/rencana peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien29.1.1.10KAK perencanaan program keselamatan pasien39.1.2.1KAK evaluasi perilaku nakes dalam perbaikan pelayanan49.1.3.2KAK perencanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien59.2.1.4Penyelenggaraan diklat mutu dan keselamatan pasien untuk praktisi klinis69.3.2.1Laporan pencapaian target sebelumnya79.3.2.2Laporan hasil rapat profesi tentang penetapan target89.4.4.2Kerangka acuan sosialisasi dan komunikasi hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

SKPEMETAAN DOKUMEN BAB IXSURAT KEPUTUSAN No UrutNO E.P.NAMA DOKUMENADATIDAKRTL19.1.1.1 SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien. , 2SK penanggung jawab pelayanan klinis3SK evaluasi mutu pelayanaan medis49.1.1.2SK mutu dan keselamatan pasien (termasuk penetapan prioritas, indikator mutu dan keselamatan pasien, penanggungjawab mutu pelayanan klinis, peran serta seluruh tenaga klinis, penyampaian informasi perbaikan dsb)59.1.1.5SK tentang keharusan melakukan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KPC, KNC69.1.1.6SK tentang penanganan KTD, KPC, KNC dan risiko pelayanan klinis79.1.1.8SK tentang penerapan manajemen risiko klinis89.1.2.1SK evaluasi dan perbaikan perilaku pelayanan klinis. 9SK Penanggung jawab pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis109.1.2.2SK tentang penerapan budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan klinis di Puskesmas119.1.2.3SK tentang penyusunan indikator klinis dan indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian layanan klinis dan penilaiannya129.2.1.4SK pelayanan prioritas yang akan diperbaiki139.2.2.1SK tentang standar layanan klinis149.2.2.2SK tentang penyusunan standar 159.2.2.3SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis169.3.1.1SK tentang indikator mutu layanan klinis179.3.1.2SK sasaran keselamatan pasien189.4.1.1SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-masing dalam tim199.4.1.2SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim.209.4.2.4SK Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien219.4.2.6SK penanggung jawab pelaksanaan kegiatan perbaikan yang direncanakan229.4.2.7SKpetugas penanggung jawab pemantau upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 239.4.4.1SK penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

PEDOMANPEMETAAN DOKUMEN BAB IXPEDOMANNo UrutNO E.P.NAMA DOKUMENADATIDAKRTL19.1.1.1Pedoman Keselamatan Pasien/patient safety (Rumah Sakit)29.1.1.8Panduan Manajemen risiko klinis39.1.2.1Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self evaluation, peer review) mutu klinis

DOK EKSPEMETAAN DOKUMEN BAB IXDOKUMEN EKSTERNALNo UrutNO E.P.NAMA DOKUMENADATIDAKRTL19.1.1.2Penilaian kinerja dan perilaku SDM klinis dan rekredensial9.1.1.829.2.2.1PMK No 5 Th 2014 tentang PPK39.3.1.3Pedoman pemeriksaan fisik diagnostik,4Pedoman pemeriksaan penunjang medik5Pedoman pengobatan dasar6Pedoman Pengobatan rasional7Pedoman PPI/Universal Precaution89.3.2.3Pedoman Permenkes penunjang medik

DOK PUSKPEMETAAN DOKUMEN BAB IXDOKUMEN PUSKESMASNo UrutNO E.P.NAMA DOKUMENADATIDAKRTL19.1.1.1Notulen pertemuan dl merencanakan mutu pelay dan evaluasi mutu yanis dan peningkatan keselamatan pasien2Daftar hadir pertemuan39.1.1.2Indikator mutu pelayanan klinis, 4Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di Puskesmas berdasarkan sumber daya yang tersedia dan standar pencapaian59.1.1.3Dokumen hasil pengumpulan data (hasil survey)6bukti analisis7pelaporan berkala indikator mutu klinis89.1.1.4Bukti pelaksanaan monitoringx9evaluasi kinerja/mutu klinisx10analisis dan tindak lanjutx119.1.1.5Form dan hasil dokumentasi /pelaporan KTD, KPC, KNC dan KTCx129.1.1.7Dokumen bukti analisis, dan tindak lanjut hasil laporan KTD, KPC dan KNCx139.1.1.8Bukti identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus tiap tahun/ bukti pelaksanaan FMEA)x149.1.1.9Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko layanan (bukti pelaksanaan FMEA)x159.1.1.10Bukti pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjutx169.1.2.1Bukti sosialisasi, hasil evaluasi perilaku tenaga klinis terhadap budaya mutu dan keselamatan pasien, analisis serta tindak lanjutnya x179.1.2.3ceklist perilaku disiplinx189.1.3.1Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber dayax199.1.3.2Bukti pelaksanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, evaluasi dan tindak lanjutnya. Jadwal pertemuan rutin dalam rangka peningkatan mutu layanan klinis.x209.1.3.3Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan laboratorium, obat dan radiodiagnostik. Bukti evaluasi kontrak kerja klinis ( MOU klinis)x219.2.1.1Bukti identfikasi proses prioritas229.2.1.2Bukti pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik239.2.1.4Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis dalam program peningkatan mutu ( Bukti penetapan prioritas perbaikan pelayanan, perencanaan, monitoring dan evaluasi)249.2.1.5Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dalam penyusun rencana259.2.1.6Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti monitoring dalam pelaksanaan 269.2.1.7Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan279.2.2.1Bukti monitoring pelaksanaan standar dan SOP klinis, hasil monitoring dan tindak lanjut289.2.2.5Dokumen SOP layanan klinis di Puskesmas ???299.3.1.3Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis.- Laporan penggunaan antibiotik yang rasional dan tindak lanjut - Laporan kejadian infeksi nosokomial dan tindak lanjutx309.3.1.4Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinisx319.3.2.1Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien329.3.2.2Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di Puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan, laporan pencapaian target sebelumnya339.3.2.3Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis, laporan hasil rapat profesi tentang penetapan target, laporan tentang kesalahan pemeriksaan penunjang medik dan tindak lanjut349.3.3.1Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik , analisis dan pelaporan359.3.3.2Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis, analisis dan pelaporan369.3.3.3Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien379.4.1.3Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota timx389.4.1.4Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasix399.4.2.1Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara periodik, evaluasi kinerja dan tindak lanjutnyax409.4.2.2Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasienx419.4.2.4Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasienx429.4.2.5Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasienx439.4.2.8Bukti pelaksanaan, monitoring, analisis dan tindak lanjut terhadap program /rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasienx449.4.3.1Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan program mutu layanan klinis dan keselamatan pasienx459.4.3.2Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasienx469.4.3.3Bukti tindak lanjut, perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinisx479.4.3.4Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasienx489.4.4.2Kerangka acuan sosialisasi dan komunikasi hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasienx

SOPPEMETAAN DOKUMEN BAB IXSOPNo UrutNO E.P.NAMA DOKUMENADATIDAK ADARTL19.1.1.1SOP tentang evaluasi mutu pelayanan klinis29.1.1.6SOP penanganan KTD, KPC, KNC dan risiko dalam pelayanan klinis39.1.2.2SOP patient safety49.2.1.1SOP untuk memilih fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki, kriteria menetapkan proses prioritas59.2.2.1SOP layanan klinis69.2.2.2 SOP klinis mengacu pada acuan yang jelas79.2.2.4SOP layanan klinis89.4.4.1SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

TELUSURPEMETAAN DOKUMEN BAB IXTELUSURNo UrutNO E.P.NAMA DOKUMENADATIDAK ADARTL19.1.1.1Keterlibatan dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien (Pemberi pelayanan klinis)29.1.1.3Pengumpuan data analisis, pelaporan pencapaian indikator mutu klinis39.1.1.4Evaluasi dan tindak lanjut hasil monitoring dan penilaian mutu klinis (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab manajemen mutu klinis Puskesmas)49.1.1.5Pelaksanaan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan KTD, KPC, KNC (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas )59.1.1.7Analisis dan tindak lanjut jika terjadi KTD, KNC (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas )69.1.1.8Pelaksanaan manajemen risiko klinis pada area prioritas di Puskesmas (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas )79.1.1.9Analisis resiko dan upaya meminimalkan resiko89.1.1.10Pelaksanaan program keselamatan pasien (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas )99.1.2.1Pelaksanaan evaluasi dan perbaikan perilaku tenaga klinis terhadap pelayanan klinis (Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab evaluasi perilaku pelayanan)109.1.2.1Bukti sosialisasi budaya mutu dan keselamatan pasien, evaluasi serta tindak lanjut patient safety. (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab manajemen mutu klinis Puskesmas pemberi pelayanan klinis)119.1.2.2Bukti sosialisasi budaya mutu dan keselamatan pasien, evaluasi serta tindak lanjut patient safety. (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab manajemen mutu klinis Puskesmas pemberi pelayanan klinis)129.1.2.2Keterlibatan dalam penyusunan indikator mutu klinis dan indikator perilaku pemberi pelayanan klinis serta peningkatan mutu dan keselamatan pasien139.1.3.1Alokasi dan ketersediaan sumber daya untuk peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, penangung jawab peningkatan mutu pelayanan klinis)149.1.3.2Perencanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu pelayanan klinis)159.1.3.3Bukti pelaksanaan, monitoring, evaluasi dan tindak lanjut program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu pelayanan klinis169.2.1.1Identifikasi proses prioritas, kriteria, proses identifikasi, siapa saja yang terlibat (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien)179.2.1.2Penggalangan komitmen dan sosialisasi mutu klinis dan keselamatan pasien (Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, petugas pemberi pelayanan)189.2.1.3Pemahaman tentang peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien (Petugas pemberi layanan klinis)199.2.1.4Keterlibatan dalam menetapkan prioritas (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, petugas pemberi layanan klinis)209.2.1.5Bukti keterlibatan tenaga klinis dalam penyusunan rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, petugas pemberi layanan klinis)219.2.1.6Bukti pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, petugas pemberi layanan klinis)229.2.1.7Evaluasi dan tindak lanjut peningkatan mutu layanan klinis (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu pelayanan klinis)239.2.2.1Pelaksanaan SOP pelayanan klinis berdasarkan prioritas fungsi dan proses pelayanan (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, pemberi layanan klinis)249.2.2.2Laporan pembahasan SOP layanan klinis di Puskesmas (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, pemberi layanan klinis)259.2.2.4Pemahaman semua pihak yang terlibat dalam penyusunan SOP tentang prosedur penyusunan SOP layanan klinis (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, pemberi layanan klinis )269.2.2.5Proses penyusunan standar dan SOP layanan klinis, mengacu pada prosedur penyusunan yang disepakati (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, pemberi layanan klinis)279.3.1.1Proses menyepakati penetapan indikator mutu layanan klinis (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, pemberi layanan klinis)289.3.1.2Proses menyepakati penetapan sasaran keselamatan pasien (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, pemberi layanan klinis)299.3.1.3Pelaksanaan pengukuran mutu layanan klinis, monitoring, dan tindak lanjut(Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, pemberi layanan klinis)309.3.1.4Pelaksanaan pengukuran sasaran keselamatan pasien, monitoring dan tindak lanjut319.3.2.1Proses penetapan target yang akan dicapai (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu layanan klinis, pemberi layanan klinis)329.3.2.2Proses penetapan target yang akan dicapai: pertimbangan dalam menetapkan target (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu layanan klinis, pemberi layanan klinis)339.3.2.3Proses penetapan target yang akan dicapai: keterlibatan tenaga klinis dalam menetapkan target (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu layanan klinis, pemberi layanan klinis)349.3.3.1Proses pengumpulan data (Pemberi layanan klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, dan Kepala Puskesmas )359.3.3.2Proses dokumentasi data mutu layanan klinis (Pemberi layanan klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, dan Kepala Puskesmas )369.3.3.3Pelaksanaan analisis, penetapan strategi, dan penyusunan rencana peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien)379.4.1.1Tanggung jawab dan uraian tugas, pihak-pihak terlibat dalam peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien(Kepala Puskesmas, Penanggung jawab peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien389.4.1.2Pembentukan tim, penyusunan program kerja, pelakasanaan program kerja (Tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien)399.4.1.3Pemahaman terhadap uraian tugas tim (Tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien)409.4.1.4Pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien yang mengacu pada rencana yang disusun oleh tim (Tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien)419.4.2.2Analisis dan pembahsan berkala hasil monitoring dan evaluasi program peningkatan mutu pelayanan klinis, kesimpulan dan rekomendasi (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Penanggung jawab mutu layanan klinis dan keselamatan pasien)429.4.2.3Pelaksanaan analisis penyebab masalah dan hambatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Penanggung jawab mutu layanan klinis dan keselamatan pasien)439.4.2.4Penyusunan program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien449.4.2.5Pertimbangan dalam menyusun rencana (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Penanggung jawab mutu layanan klinis dan keselamatan pasien)459.4.2.8Pelaksanaan program, monitoring program, analisis dan tindak lanjut monitoring (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelaksanaan kegiatan, Penanggung jawab pemantau kegiatan)469.4.3.2Pelaksanaan evaluasi dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Penanggung jawab mutu layanan klinis dan keselamatan pasien)479.4.3.3Tindak lanjut perbaikan dan perubahan SOP (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Penanggung jawab mutu layanan klinis dan keselamatan pasien)489.4.4.2Bukti sosialisasi dan komunikasi hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien499.4.4.3pelaksanaan evaluasi sosialisasi dan komunikasi