III. KELAINAN REFRAKSI a. DefinisiKelainan refraksi adalah keadaan dimana bayangan tegas tidak dibentuk pada retina tetapi di bagian depan atau belakang bintik kuning dan tidak terletak pada satu titik yang tajam. Kelainan refraksi dikenal dalam bentuk miopia, hipermetropia dan astigmatisma. Keseimbangan dalam pembiasan sebagian besar ditentukan oleh dataran depan dan kelengkungan kornea serta panjangnya bola mata. Kornea mempunyai daya pembiasan sinar terkuat dibanding media penglihatan mata lainnya. Lensa memegang peranan terutama pada saat melakukan akomodasi atau bila melihat benda yang dekat. Panjang bola mata seseorang berbeda-beda. Bila terdapat kelainan pembiasan sinar oleh kornea (mendatar, mencembung) atau adanya perubahan panjang (lebih panjang, lebih pendek) bola mata, maka sinar normal tidak dapat terfokus pada makula. Keadaan ini disebut sebagai ametropia (Ilyas, 2006). (2)b. EtiologiAmetropia aksial adalah ametropia yang terjadi akibat sumbu optik bola mata lebih panjang atau lebih pendek sehingga bayangan benda difokuskan di depan atau di belakang retina. Pada miopia aksial, fokus akan terletak di depan retina karena bola mata lebih panjang. Sedangkan pada hipermetropia aksial, fokus bayangan terletak di belakang retina.Ametropia indeks refraktif adalah ametropia akibat kelainan indeks refraksi media penglihatan. Sehingga walaupun panjang sumbu mata normal, sinar terfokus di depan (miopia) atau di belakang retina (hipermetropia). Kelainan indeks refraksi ini dapat terletak pada kornea atau pada lensa (cembung, diabetik). Ametropia kurvatur disebabkan kelengkungan kornea atau lensa yang tidak normal sehingga terjadi perubahan pembiasan sinar. Kecembungan kornea yang lebih berat akan mengakibatkan pembiasan lebih kuat sehingga bayangan dalam mata difokuskan di depan bintik kuning sehingga mata ini akan menjadi mata miopia atau rabun jauh. Sedangkan kecembungan kornea yang lebih kurang atau merata (flat) akan mengakibatkan pembiasan menjadi lemah sehingga bayangan dalam mata difokuskan dibelakang bintik kuning dan mata ini menjadi hipermetropia atau rabun dekat (Ilyas, 2006).

c. Manifestasi KlinisGejala umum dari kelainan refraksi adalah sakit kepala terutama didaerah tengkuk atau dahi, mata berair, cepat mengantuk, pegal pada bola mata, penglihatan kabur.(Ilyas, 2006) (2) Selain itu juga dapat disertai dengan mengerutkan dahi secara berlebihan, sering menyipitkan mata, sering menggosok (mengucek) mata, mengantuk, mudah teriritasi pada penggunaan mata yang lama, dan penglihatan ganda (Rudolph, 2007) (2).

d. MiopiaMiopia adalah suatu keadaan mata yang mempunyai kekuatan pembiasan sinar yang berlebihan sehingga sinar yang datang dibiaskan di depan retina atau bintik kuning (Nasrulbintang, 2008) (2). Miopia disebut sebagai rabun jauh akibat berkurangnya kemampuan untuk melihat jauh akan tetapi dapat melihat dekat dengan lebih baik. Secara fisiologis sinar yang difokuskan pada retina terlalu kuat sehingga membentuk bayangan kabur atau tidak jelas pada makula lutea (Ilyas, 2006) (2). Miopia tidak sering pada bayi dan anak prasekolah. Lebih lazim lagi pada bayi prematur dan pada bayi dengan retinopati prematuritas. Juga, ada kecenderungan herediter terhadap miopia, dan anak dengan orangtua miopia harus diperiksakan pada usia awal. Insiden miopia meningkat selama tahun-tahun sekolah, terutama sebelum pada usia sepuluhan. Tingkat miopia semakin tua juga cenderung meningkat selama tahun-tahun pertumbuhan (Nelson, 2000).(2)Miopia ditentukan dengan ukuran lensa negatif didalam dioptri, dimana 1.00 dioptri merupakan kekuatan lensa yang memfokuskan sinar sejajar pada jarak satu meter. Berdasarkan beratnya miopia dapat diklasifikasikan menjadi: miopia ringan - 3.00 dioptri, miopia sedang - 3.00 - 6.00 dioptri, miopia berat - 6.00 - 9.00 dioptri dan miopia sangat berat - >9.00 dioptri (Ilyas, 2006). (2) Menurut perjalanan penyakit miopia dikenal dalam bentuk: miopia stasioner yaitu miopia yang menetap setelah dewasa; miopia progresif yaitu miopia yang bertambah terus pada usia dewasa akibat bertambah panjangnya bola mata dan miopia maligna yaitu miopia yang berjalan progresif yang dapat mengakibatkan ablasi retina dan kebutaan atau sama dengan miopia pernisiosa = miopia degeneratif (Ilyas, 2004). Sedangakan berdasarkan bentuknya miopi di bagi menjadi : miopia refraktif yaitu bertambahnya indeks bias media penglihatan seperti yang terjadi pada katarak intumesen dimana lensa menjadi lebih cembung sehingga pembiasan lebih kuat; miopia bias atau miopia indeks dimana miopia yang terjadi akibat pembiasan media penglihatan kornea dan lensa yang terlalu kuat; miopia aksial yaitu miopia yang terjadi akibat panjangnya sumbu bola mata dengan kelengkungan kornea dan lensa yang normal (Ilyas 2004). Pembagian miopia berdasarkan kelainan jaringan mata yaitu: miopia simpleks yaitu myopia yang dimulai pada usia 7-9 tahun dan akan bertambah sampai anak berhenti tumbuh kurang lebih pada usai 20 tahun dan berat kelainan refraktif biasanya kurang dari -5D atau -6D; miopia progresif yaitu miopia yang bertambah secara cepat (-4D/tahun), sering terjadi perubahan pada retina dan biasanya terjadi bila miopia lebih dari -6D (Nurrobbi, 2010).Gejala pada myopia berupa penglihatan kabur untuk melihat jauh dan hanya jelas pada jarak yang dekat, selalu ingin melihat dengan mendekatkan benda yang dilihat pada mata, kadang-kadang terlihat bakat untuk menjadi juling bila ia melihat jauh, mengecilkan kelopak untuk mendapatkan efek pinhole sehingga dapat melihat jelas, penderita miopia biasanya menyenangi membaca (Ilyas, 2006). Selain itu dapat pula disertai gejala cepat lelah, pusing dan mengantuk, melihat benda kecil harus dari jarak dekat, pupil medriasis, dan bilik mata depan lebih dalam, retina tipis (Istiqomah, 2005). Banyak menggosok mata, mempunyai kesulitan dalam membaca, memegang buku dekat ke mata, pusing, sakit kepala dan mual (Wong, 2008).Penatalaksanaan myopia berupa koreksi mata dengan memakai lensa minus/negatif yang sesuai untuk mengurangi kekuatan daya pembiasan di dalam mata. Nana. Biasanya pengobatan dengan kaca mata dan lensa kontak. Miopia juga dapat diatasi dengan pembedahan pada kornea antara lain keratotomi radial, keratektomi fotorefraktif (Ilyas, 2006).Komplikasi yang dapat terjadi pada myopia adalah ablatio retina terutama pada miopia tinggi, strabismus (mata juling), ambliopia akibat? Nana !(Nurrobbi, 2010).

e. Hipermetropia Hipermetropia juga dikenal dengan istilah hiperopia atau rabun dekat. Hipermetropia merupakan keadaan gangguan kekuatan pembiasan mata dimana sinar sejajar jauh tidak cukup dibiaskan sehingga titik fokusnya terletak di belakang makula lutea (Ilyas, 2004). Hipermetropia adalah keadaan mata yang tidak berakomodasi memfokuskan bayangan di belakang retina. Hipermetropia terjadi jika kekuatan yang tidak sesuai antara bola mata dan kekuatan pembiasan kornea dan lensa lemah sehingga titik fokus sinar terletak di belakang retina (Patu, 2010) (2)Terdapat berbagai gambaran klinik hipermetropia seperti: Hipermetropia manifes yaitu hipermetropia yang dapat dikoreksi dengan kacamata positif maksimal yang memberikan tajam penglihatan normal. Hipermetropia ini terdiri atas hipermetropia absolut dan hipermetropia fakultatif. Hipermetropia manifes didapatkan tanpa siklopegik dan hipermetropia yang dapat dilihat dengan koreksi kacamata maksimal. Hipermetropia fakultatif, dimana kelainan hipermetropia dapat diimbangi dengan akomodasi ataupun dengan kacamata positif. Pasien yang hanya mempunyai hipermetropia fakultatif akan melihat normal tanpa kacamata. Bila diberikan kacamata positif yang memberikan penglihatan normal, maka otot akomodasinya akan mendapatkan istirahat. Hipermetropia manifes yang masih memakai tenaga akomodasi disebut sebagai hipermetropia fakultatif. Hipermetropia absolut, dimana kelainan refraksi tidak diimbangi dengan akomodasi dan memerlukan kacamata positif untuk melihat jauh. Biasanya hipermetropia laten yang ada berakhir dengan hipermetropia absolut ini. Hipermetropia manifes yang tidak memakai tenaga akomodasi sama sekali disebut sebagai hipermetropi absolut. Hipermetropia laten, dimana kelainan hipermetropia tanpa siklopegia (otot yang melemahkan akomodasi) diimbangi seluruhnya dengan akomodasi; Hipermetropia laten hanya dapat diukur bila diberikan siklopegia. Makin muda makin besar komponen hipermetropia laten seseorang.; Hipermetropia total, hipermetropia yang ukurannya didapatkan sesudah diberikan siklopegia nana (Ilyas, 2004).Berdasarkan penyebabnya, hipermetropia dapat dibagi atas : Hipermetropia sumbu atau aksial, merupakan kelainan refraksi akibat bola mata pendek atau sumbu anteroposterior yang pendek. Hipermetropia kurvatur, dimana kelengkungan kornea atau lensa kurang sehingga bayangan difokuskan di belakang retina. Hipermetropia indeks refraktif, dimana terdapat indeks bias yang kurang pada sistem optik mata (Ilyas, 2006).Gejala pada pasien hipermetropia dapat berupa sakit kepala terutama daerah dahi atau frontal, silau, kadang rasa juling atau melihat ganda, mata leleh, penglihatan kabur melihat dekat (Ilyas, 2006). Sering mengantuk, mata berair, pupil agak miosis, dan bilik mata depan lebih dangkal (Istiqomah, 2005).Penatalaksanaan pada hipermetropi berupa koreksi dengan kacamata sferis (+) atau lensa cembung untuk mematahkan sinar lebih kuat kedalam mata. Koreksi hipermetropia adalah di berikan koreksi lensa positif maksimal yang memberikan tajam penglihatan normal. Hipermetropia sebaiknya diberikan kaca mata lensa positif terbesar yang masih memberi tajam penglihatan maksimal (Ilyas, 2006).Penyulit nana

f. AstigmatismaAstigmatisme adalah tajam penglihatan dimana didapatkan bermacam-macam derajat refraksi pada bermacam-macam meredian sehingga sinar sejajar yang datang pada mata akan difokuskan pada tempat yang berbeda (Istiqomah, 2005). Astigmatisme adalah suatu keadaan dimana sinar yang sejajar tidak dibiaskan dengan kekuatan yang sama pada seluruh bidang pembiasan sehingga fokus pada retina tidak pada satu titik (Ilyas, 2006). Astigmatisme juga dapat terjadi akibat jaringan parut pada kornea atau setelah pembedahan mata. Jahitan yang terlalu kuat pada bedah mata dapat mengakibatkan perubahan pada permukaan kornea. Bila dilakukan pengencangan dan pengenduran jahitan pada kornea maka dapat terjadi astigmatisme akibat terjadi perubahan kelengkungan kornea (Ilyas, 2006).Dikenal beberapa bentuk astigmatisme seperti: Astigmatisme regular adalah suatu keadaan refraksi dimana terdapat dua kekuatan pembiasan yang saling tegak lurus pada sistem pembiasan mata. Hal ini diakibatkan kornea yang mempunyai daya bias berbeda-beda pada berbagai meridian permukannya. Astigmatisme ini memperlihatkan kekuatan pembiasan bertambah atau berkurang perlahan-lahan secara teratur dari satu meridian ke meridian berikutnya. Bayangan yang terjadi pada astigmatisme regular dengan bentuk teratur dapat berbentuk garis, lonjong, atau lingkaran. Astigmatisme lazim (astigmat with the rule) adalah suatu keadaan kelainan refraksi astigmatisme regular dimana koreksi dengan silinder negatif dengan sumbu horizontal (45-90 derajat). Keadaan ini lazim didapatkan pada anak atau orang muda akibat perkembangan normal dari serabut-serabut kornea. Astigmatisme tidak lazim (astigmat against the rule) adalah suatu keadaan kelainan refraksi astigmatisme regular dimanana koreksi dengan silinder negatif dilakukan dengan sumbu tegak lurus (60-120 derajat) atau dengan silinder positif sumbu horizontal (30-150 derajat). Keadaan ini terjadi akibat kelengkungan kornea pada meridian horizontal lebih kuat dibandingkan kelengkungan kornea vertikal. Hal ini sering ditemukan pada usia lanjut (Ilyas, 2004). Astigmatisme iregular yaitu astigmatisme yang terjadi tidak mempunyai 2 meridian saling tegak lurus. Astigmatisme ireguler dapat terjadi akibat kelengkungan kornea pada meridian yang sama berbeda sehingga bayangan menjadi iregular. Astigmatisme iregular terjadi akibat infeksi kornea, trauma dan distrofi, atau akibat kelainan pembiasan. Astigmatisme disebabkan akibat bentuk kornea yang oval seperti telur, dapat juga diturunkan atau terjadi sejak lahir, jaringan parut pada kornea seteh pembedahan (Ilyas, 2006), ketidakteraturan lengkung kornea, dan perubahan pada lensa (Nelson, 2000). (2) Akibat dari kurvatura yang tidak sama pada kornea atau lensa yang menyebabkan sinar melengkung dalam arah yang berbeda (Wong, 2008). (2) Pasien dengan astigmatisma dapat mengeluh berupa melihat jauh kabur sedang melihat dekat lebih baik, melihat ganda dengan satu atau kedua mata, melihat benda yang bulat menjadi lonjong, penglihatan akan kabur untuk jauh ataupun dekat, bentuk benda yang dilihat berubah, mengecilkan celah kelopak mata, sakit kepala, mata tegang dan pegal, mata dan fisik lelah , astigmatisme tinggi (48 D) yang selalu melihat kabur sering mengakibatkan ambliopia (Ilyas, 2006), gambar di kornea terlihat tidak teratur (Istiqomah, 2005). (2) Pengobatan denagn lensa kontak keras bila epitel tidak rapuh atau lensa kontak lembek bila disebabkan infeksi, trauma untuk memberikan efek permukaan yang ireguler (Ilyas, 2006). g. Ah. Ai. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan ketajaman pengelihatan (visus)Merupakan pemeriksaan yang subjektif: Pemeriksaan ini dilakukan satu mata bergantian dan biasanya pemeriksaan refraksi dimulai dengan mata kanan kemudian mata kiri, kartu Snellen di letakkan di depan pasien, pasien duduk menghadap kartu Snellen dengan jarak 6 meter, dan satu mata ditutup biasanya mulai dengan menutup mata kiri untuk menguji mata kanan, dengan mata yang terbuka pasien diminta membaca baris terkecil yang masih dapat dibaca, kemudian diletakkan lensa positif + 0,50 untuk menghilangkan akomodasi saat pemeriksaan di depan mata yang dibuka, bila penglihatan tidak tambah baik, berarti pasien tidak hipermetropia, bila bertambah jelas dan dengan kekuatan lensa yang ditambah berlahan-lahan bertambah baik, berarti pasien menderia hipermetropia. Lensa positif yang terkuat yang masih memberikan ketajaman terbaik merupakan ukuran lensa koreksi untuk mata tersebut, bila penglihatan tidak bertambah baik, maka diletakkan lensa negatif. Bila menjadi jelas, berarti pasien menderita miopia. Ukuran lensa koreksi adalah lensa negatif teringan yang memberikan ketajaman penglihatan maksimal, bila penglihatan tidak maksimal pada kedua pemeriksaan Pemeriksaan Kelainan Refraksi PinholeLetakkan pinhole di depan mata yang sedang diuji kemudian minta pasien membaca huruf terakhir yang masih dapat dibaca sebelumnya, bila tidak terjadi perbaikan penglihatan maka mata tidak dapat dikoreksi lebih lanjut karena media penglihatan keruh atau terdapat kelainan pada retina atau saraf optik, bila terjadi perbaikan penglihatan maka ini berarti terdapat kelainan refraksi. RefraksionometerRefraksionometer merupakan alat pengukur anomali refraksi mata atau refraktor automatik yang dikenal pada masyarakat alat komputer pemeriksaan kelainan refraksi, alat yang diharapkan dapat mengukur dengan tepat kelainan refraksi mata. Retinoskopi Retinoskopi adalah pemeriksaan yang sangat diperlukan pada pasien yang tidak kooperatif untuk pemeriksaan refraksi biasa. Retinoskopi merupakan alat untuk menentukan kelainan refraksi seseorang secara objektif. Retinoskopi dimasukkan ke dalam mata atau pupil pasien. Pada keadaan ini terlihat pantulan sinar dari dalam mata, dan dikenal 2 cara retinoskopi yaitu Spot retinoscopy dengan memakai berkas sinar yang dapat difokuskan dan Streak retinoscopy dengan memakai berkas sinar dengan bentuk celah atau slit (Ilyas, 2006). Uji Fogging Techique (Cara Pengabur)Setelah pasien dikoreksi untuk hipermetropia atau myopia yang ada, maka tajam penglihatannya dikaburkan dengan lensa positif, sehingga tajam penglihatan berkurang 2 baris pada kartu Snellen, misalnya dengan menambah lensa sferis positif 3. Pasien diminta untuk melihat kisi-kisi juring astigmat, dan ditanyakan garis mana yang paling terlihat. Bila garis juring pada 90 derajat yang jelas, maka tegak lurus padanya ditentukan sumbu lensa silinder, atau lensa silinder ditempatkan pada sumbu 180. Perlahan-lahan kekuatan lensa silinder negative ini dinaikkan sampai garis juring kisi-kisi astigmat vertical sama tegasnya atau kaburnya dengan juring horizontal atau semua juring sama jelasnya bila dilihat dengan lensa silinder ditentukan yang ditambahkan. Kemudian pasien diminta melihat kartu Snellen dan perlahan-lahan ditaruh lensa negative sampai pasien melihat jelas pada kartu Snellen Uji Dominan Mata Dominance test, untuk mengetahui mata dominan pada anak. Anak diminta melihat pada satu titik atau benda jauh. Satu mata ditutup kemudian mata yang lainnya. Bila mata yang dominan yang tertutup maka anak tersebut akan menggerakkan kepalanya untuk melihat benda yang matanya yang dominan (Ilyas, 2009). Tes untuk astigmat nanaj. Penatalaksanaan Kaca Mata Kaca mata merupakan alat koreksi yang paling banyak dipergunakan kerena mudah merawatnya dan murah. Kerja kaca mata pada mata adalah minus kuat di perlukan pada mata miopia tinggi akan memberikan kesan pada lensa benda yang dilihat menjadi lebih kecil dari ukuran yang sesungguhnya. Sebaliknya memakai lensa konveks atau plus pada mata hipermetropia akan memberikan kesan lebih besar. Penderita astigmatisme akan mendapatkan perasaan tidak enak bila memakai kaca mata. Keluhan memakai kaca mata yaitu kaca mata tidak selalu bersih, mengurangi kecerahan warna yang dilihat, mengganggu gaya hidup, mudah turun dari pangkal hidung, dan sakit pada telinga. Keuntungan dan kerugian kaca mata kaca dibanding plastik yakni kaca mata kaca mudah berembun dibandingkan kaca mata plastik, kaca mata kaca lebih mudah pecah dibandingkan dengan kaca mata plastik, kaca mata kaca lebih berat dibandingkan kaca mata plastik, dan kaca mata kaca lebih tipis dibandingkan kaca mata plastik. Kerugian memakai kaca mata yaitu menghalangi penglihatan perifer, pemakaian dengan waktu tertentu, membatasi kegiatan tertentu, seperti olah raga dan kaca mata mudah rusak (Ilyas, 2006). Lensa KontakLensa kontak merupakan lensa tipis yang diletakkan didataran depan kornea untuk memperbaiki kelainan refraksi dan pengobatan. Keuntungan pakai lensa kontak yaitu pembesaran yang terjadi tidak banyak berbeda dengan bayangan normal, lapang pandang menjadi lebih luas, tidak membatasi kegiatandan lain-lain, keluhan memakai lensa kontak yaitu sukar dibersihkan, sukar merawat, mata dapat merah dan infeksi, sukar dipakai di lapangan berdebu, dan terbatasnya waktu pemakaiannya, serta kerugian memakai lensa kontak adalah harus bersih, tidak dapat dipergunakan pada silinder berat, alergi, mudah hilang,dan tidak dapat dipakai di daerah berdebu. PembedahanBedah dengan sinar laser, radial keratotomy, karatektomi dan karatoplasti lamelar automated (ALK) (Ilyas, 2006). (3) Bedah keratorefraktif mencakup serangkaian metode untuk mengubah kelengkungan permukaan anterior mata. Efek refraktif yang diinginkan secara umum diperoleh dari hasil-hasil empiris tindakan serupa pada pasien lain dan tidak didasarkan pada perhitungan optis matematis.